TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Leonardo F. Fontenelle Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (MSM/UFF) Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria (IPUB/UFRJ)

Charles Darwin (1809-1882) The Expression of the Emotions in Man and Animals (1872) Primeiro enfoque biológico da Ansiedade

Nenhum transtorno mental era cogitado na presença de queixas somáticas. Freud (1910): Neurose de Ansiedade Transtornos de Ansiedade (DSM-III, 1980) Secúlo XX

Ansiedade normal vs. patológica: lei de Yerkes-Dodson

Diagnóstico em medicina Sinais e sintomas Síndromes Doenças

Diagnóstico em psiquiatria Sinais e sintomas Síndromes SÍNDROMES DE CURSOS ESPECÍFICOS E ETIOLOGIAS MÉDICA OU NEUROLÓGICA INCERTAS Transtornos mentais Doenças

Síndromes ansiosas Sintomas afetivos Sintomas cognitivos Sinais e sintomas psicomotores Sintomas somáticos

Síndromes ansiosas Instalação Superaguda: Ataques de pânico Pico máximo em 10 minutos P.ex.: Transtorno do pânico e outros transtornos de ansiedade (fobia específica, fobia social,...) Aguda (< 2 semanas) e subaguda (< 2 meses) P.ex.: Depressão ansiosa Crônica (> 2 meses): Free-floating anxiety Eu sempre fui assim! P.ex: Transtorno de ansiedade generalizada

Ataque de pânico Um período distinto de intenso temor ou desconforto no qual 4 ou mais dos seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcançam um pico de intensidade em 10 minutos 1. Palpitação 2. Sudorese 3. Tremores 4. Falta de ar 5. Sensação de asfixia 6. Dor torácica 7. Náusea ou desconforto abdominal 8. Tonteira, instabilidade, vertigem ou desmaio 9. Parestesias 10. Calafrios ou ondas de calor 11. Desrealização/ despersonalização 12. Medo de morrer 13. Medo de perder o controle/ enlouquecer

Ataque de pânico Três tipos Inesperados (não evocados) P.ex: Transtorno do pânico Ligados à situações (evocados) P. ex: Outros transtornos de ansiedade Predispostos por uma situação P. Ex: Outros transtornos de ansiedade American Psychiatric Association; 2000.

Transtornos de ansiedade Grupo de transtornos psiquiátricos mais comuns na população em geral Prevalência anual = 18.1% Tipos Transtorno do pânico Fobia social Fobia específica Transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno do estresse pós-traumático Transtorno de ansiedade generalizada Kessler et al. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 617-27.

Correlatos neurobiológicos Estudos genéticos Estudos familiares Concordância entre gêmeos MZ e DZ Estudos neuroquímicos NE 5HT GABA DA Estudos de neuroimagem Lobos temporais Amígdala Hipocampo Lobos frontais Cortex orbitofrontal Núcleos da base Núcleo caudado

Fatores a Considerar - Concomitância Depressão - Ansiedade Depressão & Ansiedade coexistem > 70% dos casos Humor deprimido Anedonia Alt. apetite Alt. Libido Desmotivação Ideação suicida Dor crônica Sintomas GI Agitação Dificuldade de concentração Transtorno do sono Fadiga Medo Apreensão Hiperexcitabilidade Agorafobia Rituais compulsivos Depressão Sartorius et al 1996 Ansiedade

TRANSTORNO DO PÂNICO

Epidemiologia do transtorno do pânico 2.7 % da população > freqüência em mulheres Idade de início entre 25 e 44 anos Padrão de comorbidades Agorafobia Depressão maior Hipocondria Abuso de álcool Kessler et al. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 617-27.

Quadro clínico e diagnóstico (DSM-IV-TR) Pelo menos 2 ataques de pânico Pelo menos 1 ataque de pânico seguido de 1 mês ou mais de alguma das seguintes características: Preocupação persistente sobre um novo ataque Preocupação com as implicações de um novo ataque Mudança significativa no comportamento INESPERADOS!!! Os ataques de pânico não pode ser devido a uma substância Os ataques de pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental American Psychiatric Association; 2000.

Diagnóstico diferencial do transtorno do pânico Transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral (e.g. feocromocitoma) Transtorno de ansiedade induzido por substâncias (e.g. cocaína) Transtornos mentais que têm ataques de pânico como característica associada Fobias social e específica Transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno de estresse pós-traumático

FOBIA SOCIAL

Epidemiologia da fobia social 6.8% da populacão > freqüência em mulheres na população em geral e em homens em ambientes clínicos Idade de início precoce (adolescência) Padrão de comorbidades Depressão maior Outros transtornos de ansiedade Abuso de álcool Kessler et al. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 617-27.

Quadro clínico e diagnóstico (DSM-IV-TR) A. Medo de uma ou mais situações sociais e/ou de desempenho nas quais o indivíduo é exposto a estranhos ou à avaliação dos outros. B. A exposição à situação temida provoca ansiedade C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional D. As situações são evitadas ou suportadas com sofrimento E. Interferência no funcionamento habitual D. Se idade < 18 anos, duração > que 6 meses F. Não é explicado por substância, condição médica geral ou outro transtorno mental. Na presença de algum destes, o critério A não está relacionado a ele. American Psychiatric Association; 2000.

Quadro clínico e diagnóstico (DSM-IV-TR) A. Medo de uma ou mais situações sociais e/ou de desempenho nas quais o indivíduo é exposto a estranhos ou à avaliação dos outros. Subtipos: 1) Circunscrito 2) Generalizado American Psychiatric Association; 2000.

Diagnóstico diferencial da fobia social Timidez Transtorno de pânico Transtorno de personalidade esquizóide

FOBIA ESPECÍFICA

Epidemiologia da fobia específica 8.7 % da população > freqüência em mulheres (mas 1/1 no subtipo S-I-F) Idade de início variável conforme subtipo Padrão de comorbidades Outros transtornos de ansiedade Depressão maior Kessler et al. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 617-27.

Subtipos de fobia específica Tipo animal Tipo ambiente natural (e.g. altura, tempestada, água) Idade de início precoce Tipo sangue-injeção-ferimentos Idade de início precoce Familial Resposta vaso-vagal Tipo situacional (e.g. andar em transportes coletivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir) Idade de início bimodal Semelhante ao transtorno de pânico Outros tipos (e.g. de engasgar, espaço, ) American Psychiatric Association; 2000.

Diagnóstico diferencial da fobia específica Transtorno de pânico Agorafobia Fobia social Hipocondria Transtorno obsessivo-compulsivo

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Transtorno obsessivo-compulsivo Prevalência em 1 mês 0.3 a 3.1% Idade Curva de início bimodal Sexo Razão F/M = 1 Demora de até 17 anos para obtenção de um diagnóstico correto Fontenelle et al. The descriptive epidemiology of OCD. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006; 30(3):327-37. Fontenelle and Hasler. The analytical epidemiology of OCD. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008; 32(1):1-15.!

Diagnóstico de TOC (DSM-IV-TR) (A) Obsessões e/ou compulsões (B) Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconhece que as obsessões/compulsões são irracionais. Nota: Isto não se aplica a crianças. (C) As obsessões/compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos habituais do indivíduo American Psychiatric Association; 2000.

Diagnóstico de TOC (DSM-IV-TR) (D) Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões/compulsões não é restrito a ele (E) a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso) ou de uma condição médica geral. Especificar se: Com Insight pobre: se na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões/compulsões são irracionais. American Psychiatric Association; 2000.

Obsessions Compulsions Aggressive Sexual Religious Somatic Factor 1 Checking Symmetry Factor 2 Ordering Counting Redoing

Obsessions Compulsions Contamination Factor 3 Washing Saving Factor 4 Hoarding

Early and late-onset obsessive-compulsive disorder: an exploratory clinical and therapeutic study... pacientes com TOC de início precoce (N=33), quando comparados aos de início tardio (N=33), se caracterizaram por: predominância do gênero masculino maior número de obsessões e compulsões clinicamente significativas, maior freqüência de rituais de repetição maior gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos na avaliação inicial maior número de tentativas terapêuticas durante o seguimento Fontenelle et al. J Psychiatr Res 2003; 37 (2): 127-133.

Comorbidade em pacientes com transtorno obsessivocompulsivo Transtorno depressivo maior 55% Fobia específica 27% Fobia social 23% Transtorno do pânico 21% Transtorno de ansiedade generalizada 21% Abuso/ dependência de álcool 17% Distimia 14% Abuso/substância de substâncias 13% Agorafobia 10% LaSalle et al. Depress Anxiety. 2004;19(3):163-73.

Diagnóstico diferencial do TOC Ruminações depressivas Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno do Estresse Pós-Traumático Esquizofrenia

TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Epidemiologia do TEPT NCS 50 % da população tem história de exposição a um evento traumático 3.5 % com TEPT ao longo da vida > freqüência em mulheres (2/1) Padrão de comorbidades Depressão maior Outros transtornos de ansiedade Abuso de substância Kessler et al. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 617-27.

TEPT-DSM-IV Critério referente ao evento traumático Evento no qual a pessoa experimentou, testemunhou ou tomou conhecimento de morte ou ferimentos graves Resposta associada de intenso medo, impotência ou horror American Psychiatric Association; 2000.

3 Dimensões centrais do TEPT 1 2 3 American Psychiatric Association; 2000.

TEPT: Revivescência (1 sint) Memórias intrusivas Sonhos aflitivos e recorrentes Flashbacks Sofrimento psicológico intenso ao lembrar Reatividade fisiológica às lembranças American Psychiatric Association; 2000.

TEPT: Evitação e entorpecimento (3 sint) Evita pensamentos/sentimentos/conversas Evita atividades, locais, pessoas Incapacidade de recordar Interesse reduzido por atividades Sensação de distanciamento das pessoas Restrição do afeto entorpecimento emocional Sentimento de futuro abreviado American Psychiatric Association; 2000.

TEPT: Hiperexcitabilidade (2 sint) Dificuldades com o sono Irritabilidade Diminuição da concentração Hipervigilância Sobressalto exagerado American Psychiatric Association; 2000.

Critérios DSM-IV TEPT American Psychiatric Association; 2000.

Diagnóstico diferencial do TEPT Transtorno de ajustamento Transtorno obsessivo-compulsivo Transtornos psicóticos Simulação

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Epidemiologia do TAG 3.1% da população > freqüência em mulheres (2/1) Idade de início muito precoce ( temperamento ansioso ) Padrão de comorbidades: em até 90% Depressão maior e distimia Outros transtornos de ansiedade Abuso de substâncias Kessler et al. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 617-27.

Quadro clínico e diagnóstico Sintoma central Preocupações excessivas Sintomas associados (p.ex. somáticos) Pelo menos 6 meses de duração American Psychiatric Association; 2000.

Sintomas associados Irritabilidade Inquietação Tensão muscular Cansaço físico Dificuldade de concentração ( brancos ) Insônia American Psychiatric Association; 2000.

Diagnóstico diferencial do TAG Transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral ou induzido por substância Outros transtornos psiquiátricos caracterizados por preocupações excessivas Transtorno obsessivo-compulsivo

Tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade Transtorno do pânico e fobia social ISRS Benzodiazepínicos IMAO Transtorno do pânico Também tricíclicos Fobia social Também beta-bloqueadores

Tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade TOC e TEPT ISRS Antipsicóticos atípicos TOC Tríciclico serotoninérgico TEPT Também lamotrigina Também clonidina

Tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade TAG ISRS, Venlafaxina, Benzodiazepínicos Tricíclicos, Buspirona

Tratamento psicoterápico dos transtornos de ansiedade Psicoeducação, Psicoterapia Cognitivo- Comportamental, Psicoterapia Psicanalítica, Psicoterapia Familiar, Grupos de Auto-ajuda, Terapias alternativas,