FACULDADE INESP LYGIA MARIA VAZ DE CARVALHO PAULA DANIELA RODRIGUES BUENO

FACULDADE INESP LYGIA MARIA VAZ DE CARVALHO PAULA DANIELA RODRIGUES BUENO IMPORTÂNCIA DA HIGIENE BUCAL PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICOS SÃO PAULO 2012

LYGIA MARIA VAZ DE CARVALHO PAULA DANIELA RODRIGUES BUENO IMPORTÂNCIA DA HIGIENE BUCAL PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICOS Trabalho apresentado ao Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa (INESP) como pré-requisito para obtenção de certificado de conclusão de curso de Pós- Graduação MBA em Gestão de Saúde e Controle de Infecção. Orientador: Prof Dr. Antonio Tadeu Fernandes. SÃO PAULO 2012

C325i CARVALHO, Lygia Maria Vaz de Importância da higiene bucal para prevenção de pneumonia em pacientes pediátricos críticos. Lygia Maria Vaz de Carvalho e Paula Daniela Rodrigues Bueno. Especialistas em MBA em gestão de saúde e controle de infecção. São Paulo:2012. 24p. Orientador: Prof. Dr. Antonio Tadeu Fernandes de Monografia de Conclusão do Curso MBA em Gestão de Saúde e Controle Infecção. (043)616.98

SUMÁRIO Introdução... 5 Objetivo... 8 Metodologia... 9 Desenvolvimento... 10 Considerações Finais... 18 Referências Bibliográficas... 19

RESUMO A falta de higiene bucal, nos pacientes pediátricos críticos, pode levar ao agravamento do quadro sistêmico, uma vez que a presença de biofilme dental pode desencadear a Doença Periodontal e a colonização da orofaringe por microrganismos potencialmente patogênicos, aumentando o risco do desenvolvimento de pneumonia, além do fato de a Doença Periodontal envolver mecanismos imunológicos que podem alterar o curso de várias doenças. Neste aspecto, é de fundamental importância a manutenção da saúde bucal, uma vez que nos pacientes intubados os mecanismos de defesa naturais estão prejudicados, e estes se apresentam parcial ou totalmente dependentes de cuidados. Na prática, o que se observa é a negligência deste cuidado pela equipe de enfermagem, a falta de informação e inexistência de protocolos, aumentando o risco do desenvolvimento de pneumonia nosocomial, elevando o tempo de permanência na UTI, tornando maiores os custos com o tratamento e implicando no aumento da morbimortalidade das crianças em estado crítico. Contudo o que se observou é a quantidade escassa de pesquisas relacionadas aos cuidados específicos de enfermagem nesta área. Palavras-chave: Higiene bucal, pneumonia, infecção hospitalar, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, Cuidados de Enfermagem. ABSTRATIC The lack of oral hygiene in critical pediatric patients, may lead to worsening of the systemic, since the presence of biofilm can trigger periodontal disease and oropharyngeal colonization by potentially pathogenic microorganisms, increasing the risk of developing pneumonia, and the fact that periodontal disease involves immunological mechanisms that can alter the course of various diseases. In this respect it is of fundamental importance to maintaining oral health, since in intubated patients the natural defense mechanisms are impaired, and these are presented partially or totally dependent on care. In practice, what one observes is the neglect of this care by the nursing staff, lack of information and lack of protocols, increasing the risk of developing nosocomial pneumonia, increasing the length of stay in ICU, making it the largest treatment costs and engaging in increased morbidity and mortality of children in critical condition. However what is observed is the scant amount of research related to specific nursing care in this area.

Key words: Oral Hygiene, pneumonia, nosocomial infection, Intensive Care Unit Pediatric Nursing.

5 1. INTRODUÇÃO A pneumonia é uma infecção que afeta os pulmões e pode estar relacionada à patógenos adquiridos na comunidade ou em instituições de saúde. A pneumonia nosocomial é aquela que se desenvolve após 48 horas de internação e é considerada um dos principais fatores complicadores no prognóstico dos pacientes internados, também está relacionada à principal causa de óbito nos pacientes críticos, além do aumento dos custos de internação. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma das patologias mais comuns encontradas em Unidades de Terapia Intensiva, e vários fatores podem levar ao desencadeamento desta morbidade, como à possível aspiração do conteúdo da orofaringe, do conteúdo gástrico, presença de microorganismos nos materiais de intubação ou auxiliares da respiração artificial (CRNICH et al, 2005; SMELTZER e BARE, 2005). Os microorganismos associados à pneumonia nosocomial compreendem os patógenos da espécie: Enterobacter, Escherichia coli, Klebisiella, Proteus, Serratia marcescens, Pesudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (SMELTZER e BARE, 2005). Uma vez que a microbiota bucal apresenta cerca de 400 espécies de microorganismos residentes, a cavidade bucal representa uma possível porta de entrada para infecções. No biofilme dental foram isoladas bactérias pulmonares potencialmente patogênicas, como Staphilococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa (OLIVEIRA et al, 2007; SCANNAPIECCO e ROSSA JUNIOR, 2004; OHARA-NEMOTO et al, 2008). Kusahara et al (2007) ao avaliarem crianças admitidas em uma Unidade de Cuidados Intensivos constataram que as mesmas apresentaram colonização da orofaringe por microrganismos patogênicos, sendo que, a maioria das espécies isoladas eram resistentes à antibióticos. Entre as espécies da flora normal e patológicas isoladas foram encontradas: Streptococcus do grupo viridans, Staphilococcus coagulase negativa, Moraxella spp, Staphilococcus aureus, Acinetobacter baumanii, Klebisiella pneumoniae, Enterobacter spp e Pseudomonas aeruginosa. Além disso, Scannapiecco e Paju (2007) mostram que o biofilme dental pode desencadear uma resposta inflamatória dos tecidos de sustentação do dente

6 (periodonto) que podem influenciar processos patogênicos no trato respiratório, quer pela adesão desses patógenos à superfície das mucosas, quer pelas citocinas presentes na saliva, que quando aspiradas podem deflagrar a sequência de recrutamento de neutrófilos, dano epitelial e infecção pulmonar. Em um estudo descritivo, Munro et al (2006) observaram que os pacientes submetidos à ventilação mecânica apresentam alterações na cavidade bucal, entre elas o aumento visível de placa bacteriana e a diminuição do volume de saliva, que podem influenciar a colonização da orofaringe e traquéia, e teoricamente levar ao desenvolvimento da pneumonia. Scannapiecco e Rossa Junior (2004), assim como Scannapiecco e Paju (2007), deixam evidentes que bactérias presentes na cavidade bucal, higiene bucal deficiente e periodontite têm sido associadas com a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes críticos, submetidos ou não à ventilação mecânica. Desta forma, a higiene bucal assume um papel importante, não só para prevenção e controle das doenças que acometem o dente e seus tecidos de sustentação, mas na prevenção de pneumonia em pacientes suscetíveis, como é o caso de idosos e indivíduos internados em Unidades de Terapia Intensiva, quer sejam eles adultos ou pediátricos. Para Rouquayrol e Almeida Filho (2003), a prevenção é fundamental para se evitar as doenças e os agravos à saúde, e pode ser realizada no período de prépatogênese ou de patogênese, e o domínio das ações preventivas se dá através do conhecimento da história natural da doença. Kahn et al (2008) deixam claro em seu estudo, que a existência de um protocolo de controle de infecção oral nem sempre está presente nos hospitais, quer sejam eles públicos ou privados, o que pode contribuir para um aumento da morbidade ou mortalidade destes pacientes pelo agravamento de condições patológicas bucais previamente existentes. Nos pacientes dependentes, a higiene bucal é realizada por um cuidador ou pela equipe de enfermagem, e muitas vezes esta prática é escassa ou inadequada, geralmente devido à falta de informação (ARAUJO et al, 2009). Assim sendo, torna-se necessário buscar na literatura, a relação entre a falta de cuidados com a higiene bucal pela equipe de enfermagem nos pacientes pediátricos críticos e o agravamento das condições clínicas destes pacientes, com o

7 intuito de tornar evidente a importância deste cuidado de enfermagem, que muitas vezes é negligenciado, para prevenção de pneumonia nosocomial.

8 2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é reunir na literatura as alterações bucais e mostrar a importância do cuidado com a higiene bucal dos pacientes pediátricos críticos para a prevenção de pneumonia nosocomial, assim como a necessidade de se implantar cuidados preventivos, específicos e integrais na cavidade bucal pela Equipe de Enfermagem, com a finalidade de reduzir o risco de infecção nosocomial e agravos à saúde causados por patógenos bucais.

9 3. METODOLOGIA Foram pesquisados através de banco de dados MEDLINE (pub Med: Cumulative Index Medicus), LILACS-BIREME (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), artigos científicos publicados nos últimos 10 anos (2001 a 2011) que abordassem a condição bucal dos pacientes críticos (pediátricos ou não), os cuidados com higiene bucal realizados pela equipe de enfermagem e o desenvolvimento de pneumonia nosocomial e patógenos associados. Na pesquisa bibliográfica foram utilizados, em várias combinações, os seguintes termos de pesquisa (palavras chave e delimitadores): higiene bucal, pneumonia, infecção hospitalar, Unidade Terapia Intensiva Pediátrica e cuidados de enfermagem. As combinações utilizadas e os resultados obtidos foram os seguintes: higiene bucal e pneumonia, 135 artigos obtidos; higiene bucal e pneumonia e infecção hospitalar, 28 artigos obtidos; higiene bucal e pneumonia e infecção hospitalar e Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, 2 artigos obtidos; higiene bucal e cuidados de enfermagem, 74 artigos obtidos; todos os descritores, nenhum artigo obtido. Deste total, foram selecionados 47 artigos que apresentavam relevância com o tema. A pesquisa bibliográfica incluiu livros textos de periodontia, enfermagem, consensos, editoriais, artigos de revisão e casos controles escritos na língua inglesa, portuguesa ou espanhola. Segundo Severino (2007), a pesquisa bibliográfica consiste na realização de uma busca sistemática a partir dos registros disponíveis, decorrentes de pesquisas anteriores, em documentos, impressos, como livros, artigos, teses, entre outros, onde os textos são fontes do tema a ser pesquisado e devidamente registrado. Nela, as contribuições dos outros autores são fontes do tema a ser tratado e é feito um estudo analítico dos textos.

10 4. DESENVOLVIMENTO As infecções respiratórias agudas representam doenças de diversas etiologias e graus de complexidade, que atingem crianças nos diversos períodos do ano e constituem uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo (MONTEIRO et al, 2006). Dentre estas patologias, encontra-se a pneumonia, responsável por grande número de internações nesta faixa etária, podendo estar associada à necessidade de ventilação mecânica. Além das infecções respiratórias, diversas patologias podem estar associadas à necessidade de ventilação mecânica, como quadros neurológicos, pós-operatório, poli traumatizados, entre outros (SMELTZER e BARE, 2005). Este procedimento aumenta as chances de uma infecção nosocomial, e por esta razão a importância da discussão em realizar cuidados que previnam esta ocorrência, dentre eles a adequada higiene bucal, objeto de estudo deste trabalho. Para Coehn e Slavkin (2002) a escovação consistente e efetiva e o uso do fio dental para as regiões de contato entre os dentes são condições para a remoção mecânica da placa bacteriana na superfície dentária. Schneid et al (2007) afirmam que manter uma saúde bucal adequada é um cuidado fundamental com a saúde, pois evita o aparecimento de problemas dentários graves ou outros problemas de saúde e quando se transporta essa reflexão à vivência diária de pacientes internados em unidades hospitalares, o desafio é ainda maior: manter a saúde bucal através de hábitos adequados de higiene durante todo o período de internação, visando à atenção integral. A preocupação em relacionar a pneumonia associada à ventilação mecânica com a condição da higiene bucal tem se tornado mais evidente, uma vez que a principal fonte de contaminação para o desenvolvimento desta patologia é a colonização da orofaringe pela flora bacteriana endógena, os trabalhos de Azarpazhooh e Leake (2006), Holmstrup et al (2003) e Kahn et al (2003) confirmam este fato. Contudo, Crnich et al (2005) salientam que existem outras maneiras de ocorrer pneumonia nosocomial podendo esta ser ocasionada por meio de equipamentos respiratórios contaminados, pelo ar, pelas mãos dos profissionais de saúde ou ainda pela água do hospital. Segundo Crnich et al (2005) os microrganismos podem ter acesso ao trato respiratório por quatro mecanismos principais. O primeiro deles é por meio de

11 aspiração de secreção proveniente diretamente da orofaringe ou por refluxo estomacal na orofaringe, que levam microorganismos para o trato respiratório baixo. O segundo mecanismo é por meio de infecção contígua ao trato respiratório, como infecção do espaço pleural. O terceiro mecanismo se dá por meio da inalação de ar contaminado ou aerossóis. O quarto mecanismo ocorre por via hematogênica, onde microorganismos caem na corrente sanguínea, provenientes de infecções à distância, como por exemplo, infecção relacionada a cateter e infecção urinária. No caso de pacientes submetidos à ventilação mecânica, ocorre um agravante, que é a presença do tubo endotraqueal. Neste dispositivo pode ocorrer a aderência bacteriana e o crescimento de biofilme, que é uma estrutura tridimensional altamente resistente à ação de antibióticos e aos mecanismos de defesa do organismo e representa um sítio de colonização cumulativo e altamente resistente, podendo levar ao desenvolvimento da pneumonia nosocomial (CRNICH et al, 2005; ZIJNGE et al 2010). Segundo Scannapiecco (2004), o biofilme é responsável pela liberação de uma grande variedade de produtos biologicamente ativos, como o lipopolissacarídeo bacteriano (endotoxinas), peptídeos quimiotáticos, toxinas protéicas e ácidos orgânicos que estimulam a liberação de citocinas pelo organismo do hospedeiro, entre as quais encontramos as protaglandinas, Interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-8), fator α de necrose tumoral (TNF-α) e Interferon gama (IFN-γ) que representa um trajeto importante para o desenvolvimento de doenças como a doença periodontal, aterosclerose e outros processos inflamatórios em mucosas. Os trabalhos de El-Solh et al (2004), Souto et al (2006), Oliveira et al (2007) e Amaral et al (2009) mostram que o biofilme dental pode ser um reservatório de microorganismos potencialmente patogênicos, pois foram isolados no seu interior, patógenos respiratórios que poderiam levar ao desenvolvimento de pneumonia. Somando-se a isso, Holmstrup et al (2003) cita a influência da doença periodontal no curso de diversas doenças sistêmicas, entre elas os autores destacam as doenças cardiovasculares, endocardite infecciosa, a pneumonia, artrite reumatóide, diabetes e no caso das gestantes, nascimento prematuro e bebês de baixo peso ao nascer. Kahn et al (2008) observaram que o método mais empregado para o controle do crescimento do biofilme dental nos pacientes internados é o uso de solução

12 antisséptica, no entanto, a remoção mecânica da placa dental é o método mais eficaz para o controle do crescimento do biofilme dental. O estudo de Pedreira et al (2009) descreveu que crianças submetidas à ventilação mecânica internadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) pediátricas receberam higiene bucal de duas formas: uma que consiste no uso de gel de digluconato de clorexidina a 0,12% aplicado com escova dental, e o grupo controle que recebeu apenas a higiene bucal feita com escova dental. Os resultados demonstraram que ambos os grupos apresentaram cultura positiva para microorganismo patogênico e da flora normal. No entanto o grupo que recebeu apenas escovação sem o uso de clorexidina teve um número menor de cultura positiva do que o grupo que associou remoção mecânica do biofilme associado à clorexidina, isto pode estar associado à resistência bacteriana à antibióticos, que reduz a suscetibilidade bacteriana aos agentes antissépticos. A doença periodontal é considerada uma doença multifatorial de origem infecciosa, e de natureza inflamatória, uma vez que seu desenvolvimento está associado à presença de microorganismos e outros fatores associados. Estes deflagram uma resposta inflamatória pelo organismo do hospedeiro, promovendo um aumento significativo na quantidade de imunoglobulinas e mediadores químicos inflamatórios circulantes, que causam destruição local e prejuízos em sítios distantes, o que sugere uma relação positiva entre doença periodontal e doenças sistêmicas (LI et al, 2000; SCANNAPIECCO, 2004; COEHN e SLAVKIN, 2002; SILVEIRA e ALVES, 2009). Nas crianças e adolescentes, a doença periodontal com grande destruição tecidual é mais rara, mas pode ser observada principalmente em crianças em estado imunológico comprometido ou geneticamente suscetível e costuma ser uma doença de rápida evolução com um aumento significativo de citocinas (RAZAEI et al, 2004 ; SILVEIRA e ALVES, 2009). No Brasil, a prevalência de periodontite agressiva entre a população hígida na faixa etária entre 12-19 anos é de 10,3%, o que é considerada alta, e está associada com a falta de cuidado com a higiene bucal (CORRAINE et al, 2009). Cruz et al (2008), ao avaliarem crianças hospitalizadas notaram que as mesmas podem sofrer alterações na mucosa bucal durante o período de internação. Entre elas as mais frequentemente observadas são: língua saburrosa, candidíase pseudomembranosa, infecção herpética recorrente e estomatite aftosa recorrente.

13 Isto mostra que a higiene bucal é posta em segundo plano, uma vez que a língua saburrosa foi a alteração de mucosa bucal mais frequente, o que denota a falta de cuidados. Souza et al (2005) e Hamid et al (2006), realizaram trabalhos avaliando as condições de pacientes portadores de insuficiência renal, e ambos notaram que em geral eles apresentam alterações bucais que se caracterizam por: elevado acúmulo de placa dental (biofilme), tártaro, doença periodontal, diminuição da secreção salivar, hálito urêmico e palidez da mucosa bucal. Jones e Munro (2008) alertam o para o risco de infecção de corrente sanguínea em pacientes submetidos à ventilação mecânica, devido ao acúmulo de biofilme dental, e embora a escovação dentária possa levar a uma bacteremia, quanto maior o acúmulo de biofilme, maior a chance de ela ocorrer. Os autores salientam que Staphilococcus aureus, Sataphilococcus coagulase negativa e Enterococcus sp são as espécies mais envolvidas nos processos sépticos. Kusahara et al (2007) avaliando crianças internadas em Unidade de Terapia Infantil constatou que a orofaringe pode ser colonizada com microorganismos da flora normal (Streptococcus do grupo viridans, Staphilococcus coagulase negativa, Moraxella spp) ou com microorganismos patogênicos (Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Pseudomonas stutezeri, Proteus mirabillis e Morganella morganii), estando associado a um tempo de internação prévio maior e desnutrição, chegando à conclusão de que a composição do biofilme dental pode influenciar a colonização da orofaringe. O estudo de Ewan et al (2010) veio ao encontro desta afirmação, pois detectou patógenos potencialmente patogênicos na cavidade bucal de indivíduos idosos internados. Além disso Oliveira et al (2007) isolaram microrganismos patogênicos no biofilme dental em pacientes portadores de pneumonia nosocomial, portanto existindo a possibilidade de migração destes microrganismos para a orofaringe. Com o aumento do tempo de internação, a flora microbiana traqueal dos pacientes pediátricos internados em UTIs submetidos à ventilação mecânica, sofre alteração, ocorrendo um aumento na porcentagem de pacientes contaminados com Pseudomonas aeruginosas. Desta forma, esses indivíduos ficam mais suscetíveis a desenvolver pneumonia nosocomial, pois a presença deste patógeno está

14 fortemente ligada ao desenvolvimento de pneumonia (WÓJKOWSKA et al, 2005; CARVALHO et al, 2010). Bacera et al (2010) afirmam que os pacientes internados em UTIs estão mais suscetíveis às infecções hospitalares, uma vez que geralmente são submetidos a procedimentos invasivos e seu estado de saúde é mais crítico. Oliveira et al (2010), avaliando 1889 pacientes admitidos no Centro de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário no Brasil, no período de 2 anos e meio, constataram que neste período a taxa de infecção hospitalar foi de 20%, sendo que 13% destes pacientes desenvolveram infecção hospitalar e 10% foram à óbito. As infecções nosocomiais mais frequentemente observadas foram: infecção do trato urinário, pneumonia, sepse, infecção de sítio cirúrgico e outras, sendo que nesta última encontram-se as infecções relacionadas à cavidade bucal. O uso de mecanismos para prevenir o desenvolvimento do biofilme dental representa um importante meio de prevenção para o desenvolvimento de pneumonia e outras doenças sistêmicas (COULTHWAITE e VERRAN, 2007; TOLEDO e CRUZ, 2009). A higiene bucal é uma prática recomendada pelo Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee e o Center for Disease Control and Prevention (CDC) para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (FOGLIA et al, 2007), contudo os trabalhos de Brito et al (2007) e Kahn et al (2008) afirmam que esta prática não é realizada com freqüência pela equipe de enfermagem. Horta (2005) define que a higiene bucal é considerada uma necessidade humana básica relacionada à higiene e Lewis (2009) relata que este cuidado é essencial quando se trata de crianças com necessidades especiais. Apesar disso, a Equipe de Enfermagem e Médica dão pouca importância, pois a maioria deles não orienta ou realiza este procedimento nos pacientes. Poucos conhecem os diferentes métodos para o controle de biofilme dental e qual é o de maior eficácia. Também avaliam que receberam treinamento insuficiente a respeito da higiene bucal (ARAUJO et al, 2009; GANZ et al, 2009; GONÇALVES et al, 2009). Como exemplo do que foi dito, Barbosa et al (2010) avaliaram os conhecimentos e as práticas em saúde bucal nos pacientes pediátricos hospitalizados com câncer, e puderam observar que as práticas com higiene bucal são na sua maioria (90,0%) realizadas por cuidadores, dos quais, apenas 21,4% receberam orientações da equipe de enfermagem ou por um profissional da área.

15 Kahn et al (2010) avaliando o controle de infecção oral em pacientes internados pode constatar que a equipe de saúde das UTIs possui um conhecimento regular sobre a importância da saúde bucal. Grande parte dos médicos, cerca de 70%, tem consciência sobre a possibilidade de a doença periodontal interferir com a saúde sistêmica do paciente, contudo apenas 2,7% dos médicos têm o hábito de questionar seus pacientes sobre a história dental. Pombo et al (2010) analisando o conhecimento dos profissionais de saúde no que diz respeito à prevenção da pneumonia nosocomial, referem que estes profissionais tem conhecimento de que esta morbidade apresenta muitas variáveis para o seu desenvolvimento e tem consciência de que a educação continuada é um fator importante para atualização dos profissionais. Além disso, referem que geralmente não há um setor responsável pelo controle de infecção bucal e de maneira geral, os hospitais não possuem de um protocolo de controle de infecção bucal. Diversos trabalhos mostram que a equipe de enfermagem possui algumas limitações no que diz respeito às práticas de higiene bucal, pois a inexistência de um protocolo a respeito, a falta de informação, de treinamento e de registro, somado a carência de material adequado, muitas vezes levam a uma prática não sistematizada da assistência, o que gera um comprometimento do cuidado (GRAP et al, 2003; HANNEMAN e GUSICK, 2005; SCHNEID et al, 2007; GANZ et al, 2009; MARBOSA et al, 2010). Monterio et al (2006) realizou um estudo transversal, em uma capital da região nordeste, onde estavam envolvidas 78 crianças com até cinco anos de idade, acometidas por infecções respiratórias agudas, internadas em um hospital pediátrico, com o objetivo de levantar os diagnósticos de enfermagem apresentados por estas crianças. Foi identificado um total de 26 diagnósticos de enfermagem, sendo que dentre os diagnósticos de maior proporção estavam: proteção ineficaz e mucosa oral prejudicada. O diagnóstico de proteção ineficaz podendo estar relacionado a perfis sanguíneos anormais nos exames laboratoriais e ao fato de o organismo infantil estar fragilizado pelo acometimento de infecções; e o diagnóstico de mucosa oral prejudicada relacionado ao fato das crianças com infecções respiratórias agudas apresentarem obstrução nasal, dor na garganta, que culminam com uso da respiração labial, além de se submeterem à antibioticoterapia, resultando em imunossupressão e, conseqüentemente, ao surgimento de placas

16 brancas e distúrbios na mucosa oral. Também foram levantados outros diagnósticos associados, como risco de infecção, déficit no autocuidado para banho-higiene, dentição prejudicada e risco para aspiração. Horta (2005) ressalta que é muito importante que o enfermeiro levante os diagnósticos de enfermagem de seus pacientes, pois a prescrição de enfermagem adequada e individualizada só é possível após o levantamento dos mesmos, e pode desta forma estipular a mudança de cuidados com o paciente, não se restringindo ao banho e as medicações, mas levando em consideração tudo que pode afetar seu quadro clínico e estado emocional. Diversos autores concordam que a higiene bucal deve contemplar um mínimo de ações, que consistem na avaliação inicial da cavidade bucal e a cada 12 horas, com registro em prontuário pela equipe de enfermagem. Portanto deve-se avaliar a integridade de toda cavidade bucal; observar as condições de autonomia dos pacientes para a realização da própria higiene bucal ou das condições as quais esta higiene é realizada e sua freqüência, além dos hábitos alimentares. Pacientes pediátricos e adolescentes devem ser muito bem orientados quanto ao procedimento, pois estes consomem uma elevada taxa de açúcar. A escova, o creme e o fio dental devem ser oferecidos àqueles que conseguem realizar sua higienização. E esta deverá ser incentivada e supervisionada até que o mesmo consiga realizá-la com eficiência. No entanto, nos pacientes inconscientes ou impossibilitados de realizar sua própria higiene bucal, esta deverá ser realizada pela equipe de enfermagem. Além disso, os familiares e cuidadores deverão ser orientados à respeito da técnica de escovação. A orientação da equipe de enfermagem deverá evidenciar as técnicas de higienização individualizadas para cada paciente, de acordo com suas necessidades. Após as refeições deverá ser realizada a higienização dos dentes com o uso de escova, creme e fio dental ou caso o paciente esteja sob ventilação mecânica, a realização da escovação deverá ser a cada 12 horas associada ao swab impregnado com solução antisséptica não alcoólica a cada 2 horas (CUTLER e DAVIS, 2005; BRITO et al, 2007; SCHNEID et al, 2007; BERRY et al, 2007). Moraes et al (2006), em uma revisão de literatura, concluiu que nas Unidades de Terapia Intensiva deve haver uma maior integração entre a Odontologia e a Medicina, com a finalidade de se obter um tratamento global do paciente assim como para a prevenção de patologias bucais e doenças sistêmicas relacionadas aos

17 microrganismos presentes no biofilme dental, propiciando desta forma um atendimento mais humanizado para o paciente, podendo até diminuir o tempo de internação e consequentemente a redução de custos.

18 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Muitos fatos demonstram que a pneumonia pode ser adquirida por meio de aspiração do conteúdo da orofaringe, uma vez que a flora bacteriana sofre alterações com o tempo de internação, além de sofrer influência da microbiota bucal pelo crescimento e desenvolvimento do biofilme bucal, que pode estar colonizado com bactérias patogênicas associadas ao desenvolvimento da pneumonia. A higiene bucal dos pacientes pediátricos internados em UTIs nem sempre é considerada uma prioridade pela Equipe de Enfermagem e Médica, mesmo sabendo que a presença do biofilme dental possa desencadear ou agravar patologias e consequentemente o estado geral do paciente pediátrico crítico. Na maioria dos hospitais não existe um protocolo de higiene bucal, e tais cuidados geralmente são negligenciados pela equipe de enfermagem devido à falta de informação ou à falta de recursos. A infecção nosocomial gera o aumento no tempo de permanência do paciente, aumenta os custos com medicamentos e internação, além de poder levar o paciente a apresentar sequelas, ou ainda leva-lo ao óbito. Desta forma se torna necessário uma mudança na conduta dos profissionais, que devem realizar ações integrais ao paciente. Para tanto, uma ação educativa direcionada aos profissionais de saúde, deve ser realizada e em especial à Equipe de Enfermagem, mostrando a importância da execução dos cuidados com a higiene bucal nos pacientes críticos, submetidos ou não à ventilação mecânica. Outra proposta seria a adoção de protocolos para realização de higienização bucal dos pacientes críticos diferenciando a forma e a freqüência deste cuidado de acordo com as suas condições e necessidades. Portanto, devemos cobrar da Equipe de enfermagem a execução e anotação dos procedimentos realizados, uma vez que o registro das ações de Enfermagem é uma obrigatoriedade.

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