Curso de Fisioterapia. Monique Fernandes Teixeira A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL

0 Curso de Fisioterapia Monique Fernandes Teixeira A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL Rio de Janeiro 2008.2

1 MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profº Othon Luiz Rio de Janeiro 2008.2

2 MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2008. Banca Examinadora: Profª. Drª. Ione Moézia Professora da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Drº. João Carlos Moreno de Azevedo Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Drº. Othon Luiz Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau:.

Dedico, em especial, a Deus por ter permitido que eu chegasse até aqui, sem Ele jamais teria conseguido. À minha família, que é extremamente importante e essencial na minha vida, principalmente ao meu pai Carlos, que sempre se esforçou e me incentivou para que eu terminasse o curso e pudesse estar aqui concluindo este lindo trabalho, à minha mãe Márcia por ter me apoiado em todas as decisões que tomei ao longo do curso, pelos conselhos e por ter acreditado em mim e aos meus irmãos Rafael e Douglas, por terem contribuído e compreendido os momentos de aflição durante o término do trabalho. Dedico também a todos os meus amigos, os quais a faculdade me apresentou, pois sempre se mostraram dispostos a ajudar e estiveram presentes nessa longa caminhada de realizações. 3

4 AGRADECIMENTOS Ao meu ilustre e querido orientador, Professor Othon Luiz, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.

Eterno, é tudo aquilo que dura uma fração de segundos, mas com tamanha intensidade que se petrifica, e nenhuma força jamais o resgata. - Carlos Drummond de Andrade - 5

6 RESUMO Apesar dos avanços tecnológicos nas áreas biomédicas, a amputação continua sendo utilizada como opção terapêutica em situações traumáticas e de doenças. Complicações do diabetes mellitus e doenças vasculares periféricas, podendo ser combinadas ou não, ainda são as principais causas de amputações de membros inferiores. Um tratamento preventivo do diabetes mellitus seria uma das soluções para a diminuição da taxa de amputações. A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril e representa uma desvantagem muito grande comparada com as amputações abaixo do joelho, pois, perde duas articulações importantes para a realização da marcha: a articulação do joelho e tornozelo. Quando se torna inevitável a amputação, uma equipe multidisciplinar deve trabalhar junta na reabilitação desse paciente, habilitando-o a exercer funções que, antes do ato cirúrgico, eram exercidas pelos mesmos e possibilitando ao retorno do seu papel social e produtivo perante a sociedade. Cabe aos profissionais da área de fisioterapia, preparar um programa de tratamento, pós- cirurgia, pré e pós- protetização, adequado a cada tipo de paciente, respeitando a idade, etiologia, nível de amputação e condição clínica. O tratamento pós- cirúrgico é indispensável na reabilitação do amputado transfemoral, permitindo a utilização da prótese mais futuramente. Palavras-chave: amputação, transfemoral, fisioterapia.

7 ABSTRACT Despite technological advances in biomedical fields, amputation is still used as a therapeutic option in trauma and disease. Complications of diabetes mellitus and peripheral vascular diseases and can be combined or not, are still the main causes of lower limb amputations. A preventive treatment of diabetes mellitus is one of the keys to reducing the rate of amputations. The transfemoral amputation is performed between the dislocation of the hip and knee and is a very big disadvantage compared with amputations below the knee, therefore, loses two joints important for the realization of movement: the knee joint and ankle. When it becomes inevitable to amputation, a multidisciplinary team must work together in the rehabilitation of the patient, enabling him to act as that before the surgery, were performed by them and allowing the return of their social and productive role towards society. It is for professionals in the area of physiotherapy, prepare a program of treatment, post-surgery, pre and postprosthesicion, appropriate to each type of patient, respecting the age, etiology, level of amputation and clinical condition. The post-surgical treatment is essential in the rehabilitation of transfemoral amputee, allowing the use of the prosthesis more in the future. Key words: amputation, transfemoral, physiotherapy.

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 11 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA COXA E ARTICULAÇÃO DO QUADRIL... 14 1.1 ESTRUTURA ÓSSEA DA COXA... 14 1.2 ESTRUTURA ÓSSEA DO ACETÁBULO... 15 1.3 MÚSCULOS QUE ATUAM NA COXA... 16 1.3.1 Músculos da região anterior e medial da coxa... 16 1.3.2 Músculos da região glútea... 17 1.3.3 Músculos da região posterior da coxa... 18 1.4 LIGAMENTOS DA COXOFEMORAL... 19 1.5 SUPRIMENTO SANGÜÍNEO... 20 1.5.1 Artéria... 20 1.5.2 Veias... 21 1.6 NERVOS... 22 1.6.1 Nervos terminais do plexo lombo- sacral... 22 CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA COXOFEMORAL... 24 2.1 REVISÃO ANATÔMICA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL... 24 2.2 MOVIMENTOS ARTICULARES... 26 2.2.1 Movimento de flexão do quadril... 26 2.2.2 Movimento de extensão do quadril... 27 2.2.3 Movimento de abdução do quadril... 27 2.2.4 Movimento de adução do quadril... 28 2.2.5 Movimento de rotação externa ou lateral do quadril... 28 2.2.6 Movimento de rotação interna ou medial do quadril... 29 CAPÍTULO 3 NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES... 30 3.1 AMPUTAÇÃO INTERFALANGIANA... 31 3.2 AMPUTAÇÃO METATARSO FALANGIANA... 31 3.3 AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSIANA... 31 3.4 AMPUTAÇÃO DE LISFRANC... 31 3.5 AMPUTAÇÃO DE CHOPART... 31 3.6 AMPUTAÇÃO DE SYME... 32 3.7 AMPUTAÇÃO PIROGOFF... 32 3.8 AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL... 32 3.9 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO... 33 3.10 AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL... 33 3.11 DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL... 34 3.12 HEMIPELVECTOMIA... 34 CAPÍTULO 4 ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES... 35 4.1 AMPUTAÇÕES POR PATOLOGIAS VASCULARES... 35 4.2 AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS... 36 4.3 AMPUTAÇÕES TUMORAIS... 37 4.4 AMPUTAÇÕES INFECCIOSAS... 37 4.5 AMPUTAÇÕES POR ANOMALIAS CONGÊNITAS... 37

9 CAPÍTULO 5 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES... 38 5.1 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES CIRCULATÓRIAS... 39 5.1.1 Necrose... 39 5.1.2 Edema... 39 5.1.3 Isquemia... 39 5.2 PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NEUROLÓGICA... 40 5.2.1 Neuroma... 40 5.3 OUTRAS COMPLICAÇÕES... 40 5.3.1 Infecção... 40 5.3.2 Espículas ósseas... 40 5.3.3 Retrações musculares... 41 5.3.4 Sensação fantasma e dor fantasma... 41 CAPÍTULO 6 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR... 44 6.1 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA... 46 6.1.1 Coleta de Dados... 46 6.1.2 Exame físico... 47 6.1.3 As condições do coto... 48 6.1.3.1 Cicatrização do coto... 49 6.1.3.2 Edema... 49 6.1.3.3 Infecção... 50 6.1.3.4 Enxertos cutâneos... 50 6.1.3.5 Neuroma... 50 6.1.3.6 Dor fantasma... 50 6.1.3.7 Coxim terminal... 51 6.1.3.8 Espículas ósseas... 51 6.1.4 Avaliação da capacidade física... 51 CAPÍTULO 7 REABILITAÇÃO NOS PACIENTES COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL... 53 7.1 PÓS- OPERATÓRIO... 53 7.2 PRÉ- PROTETIZAÇÃO... 55 7.2.1 Neuromas... 56 7.2.2 Edemas... 56 7.2.3 Deformidades e contraturas... 57 7.2.4 Dor e sensação fanstasma... 57 7.2.5 Cicatrização... 57 7.2.6 Dessensibilização... 58 7.2.7 Tratamento global... 58 7.3 MARCHA E DEAMBULAÇÃO... 59 7.3.1 Análise da marcha nos amputados transfemorais... 59 7.4 PÓS- PROTETIZAÇÃO... 60 7.4.1 Equilíbrio... 61 7.4.2 Transferências... 62 7.4.3 Marcha e dissociação de cintura... 62

10 CAPÍTULO 8 PRÓTESES PARA AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL... 63 8.1 TIPOS DE PRÓTESES... 63 8.2 ENCAIXES... 64 CONCLUSÃO... 65 REFERÊNCIAS... 66 ANEXOS... 73

11 INTRODUÇÃO As amputações de membros são tão antigas quanto à própria humanidade (Carvalho 2003). A ablação ou amputação de um membro constitui um processo altamente agressivo para a pessoa que a sofre, agressão que padece tanto no plano físico quanto no psíquico ao modificar-se o esquema corporal do indivíduo, o que gera uma situação de estresse diante da necessidade deste enfrentar a atualidade e o futuro com uma deficiência evidente (Gabriel et al. 2001). Amputação é uma palavra temida, cujo significado é terror, mutilação e derrota (Boccolini 2000). A amputação não deve ser considerada como fim, e sim como o início de uma nova fase, que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente (Carvalho et al. 2005). Segundo dados do CENSO (IBGE 2000), revelou a existência de 24,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência, o que representa 14,5% da população brasileira, sendo que 5,31% apresenta falta de um membro ou parte dele. Estima-se que a incidência de amputações seja de 13,9 por 100000 habitantes/ano (Spichler et al. 2004). Na literatura mundial, há controvérsias quanto ao número de amputações, variando de 2,8 a 43,9 por 100000 habitantes/ano, sendo mais significantes em pacientes patológicos vasculares (Group 2000). A insuficiência vascular periférica é responsável por 80% de todas amputações de membros inferiores em indivíduos adultos. Os traumatismos são responsáveis por 10,6% das amputações ocorridas em membros inferiores (Carvalho et al. 2005). As taxas de mortalidade associadas às amputações de membros em pacientes vasculares (6% a 17%), em particular as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade deste paciente (Luccia; Silva 2003). Entre os níveis de amputações de membro inferior, temos a amputação transfemoral que é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril (Carvalho 2003). Embora este nível de amputação seja bastante comum, nada é simples na adaptação à vida após a cirurgia. O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigências para aumentar a energia, problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). A amputação

12 transfemoral primária é indicada em pacientes nos quais grandes complicações com as lesões não podem ser toleradas (Consenso Internacional sobre o Pé Diabético/DF 2001). Segundo Spichler et al. (2004), através de um estudo realizado em 4.818 amputações maiores de membros inferiores devido a doença arterial periférica e diabetes mellitus no município do Rio de Janeiro entre 1990 e 2000, estimou- se que a incidência das amputações maiores de membros inferiores primárias representaram 97,7% e as secundárias representaram 2,3%. Nos 43 hospitais incluídos no estudo, 56,3% das amputações foram causadas por doença arterial periférica e 43,7% por diabetes melittus. A média de idade foi de 64,89 para o diabetes mellitus e 66,36 para a doença arterial periférica. As amputações maiores de membros inferiores primárias na coxa foram 71,8%, sendo 59,9% por doença arterial periférica e 40,1% por diabetes melittus. A presença de alterações nas condições gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso ótimo de cada uma das fases da reabilitação (Lima et al. 2006). As principais causas de complicações no coto são: edema, suturas, dor fantasma, ulceração do coto, inflamações, infecções, retração cicatricial, neuromas e espículas ósseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda à terceira semana, após o ato cirúrgico (Friedmann 1994). O paciente amputado tem à sua frente uma grande mudança ao seu estilo de vida, além de incertezas quanto às suas capacidades e às atitudes de familiares e amigos. Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento, que são: impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (Gottschalk apud Brito et al. 2005). O objetivo de qualquer programa de reabilitação é ajudar as pessoas amputadas, desde o momento da cirurgia até um protético com êxito o mais rápido possível e sem complicações (Gailey 2001). Quanto mais precoce o início da fisioterapia, maior o potencial de sucesso. Quanto maior o retardo, provavelmente haverá maior desenvolvimento de complicações secundárias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). O objetivo final em um programa de reabilitação pré- protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese; preparar o coto de amputação para que possa ser

13 protetizado; e desenvolver programas de alongamento, transferências de peso, equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura. A reabilitação pósprotética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado, é responsável pela independência, pelo sucesso e pela reintegração social do nosso paciente (Carvalho 2003). O presente trabalho tem como objetivo mostrar a importância da atuação da fisioterapia precoce no paciente com amputação transfemoral unilateral e os benefícios que o tratamento, tanto pós- operatório quanto pré- protético, pode proporcionar a esse paciente no momento da protetização.

14 1. ANATOMIA DA COXA E ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 1.1. Estrutura óssea da coxa O fêmur, que forma o esqueleto da coxa, é o mais longo osso do corpo humano (Spence 1991). O fêmur transmite o peso a partir do ílio para a extremidade superior da tíbia (Palastanga et al. 2000). Sua forma é projetada para suportar o peso do corpo e transmitir as forças de reação do solo (Colby; Kisner 2005). O fêmur não está numa linha vertical com o eixo do corpo quando ereto. Em vez disto, posiciona-se num ângulo inclinado para baixo e para dentro (Jacob et al. 1982). Por ser um osso longo, apresenta duas epífises, proximal e distal, e um corpo, ou diáfise. O fêmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade distal com a tíbia (Dangelo; Fattini 2000). Apresenta uma cabeça proeminente e arredondada e um colo bem definido, ambos se localizam no ângulo oblíquo ao eixo do fêmur (Seely et al. 1997). A cabeça do fêmur é esférica e articula-se com o acetábulo do osso do quadril. Ela se caracteriza por uma depressão não- articular (fóvea da cabeça do fêmur) em sua superfície medial para a fixação do ligamento da cabeça do fêmur (Drake et al. 2005). A superfície da cabeça é lisa, exceto pela presença de uma pequena depressão chamada fóvea da cabeça do fêmur. Uma região estreitada, o colo do fêmur, articula a cabeça com o corpo do osso e faz ângulo reto com o corpo (Spence 1991). Muitos vasos de pequeno calibre penetram no colo do fêmur e constituem a fonte mais importante de irrigação da cabeça do fêmur (Dangelo; Fattini 2000). O eixo longitudinal apresenta duas tuberosidades: o trocânter maior, lateral ao colo e o trocânter menor, inferior e posterior ao colo (Seely et al. 1997). O trocânter maior é um processo quadrilátero que possui um bordo superior marcado por uma depressão e os bordos posterior e inferior enrugados pela fixação muscular (Palastanga et al. 2000). O trocânter menor é logicamente menor que o trocânter maior e possui um formato cônico rombo. Ele se projeta pósteromedialmente da diáfise do fêmur, imediatamente inferior à junção com o colo (Drake et al. 2005). Na face posterior do longo eixo localiza-se uma linha áspera, que é a área de inserção para diversos músculos

15 do quadril (Jacob et al. 1982). Na sua extremidade distal, a linha áspera se divide em linhas supracondilares lateral e medial, que englobam uma área triangular achatada entre elas, chamada face poplítea (Spence 1991). Em vista anterior, mostra uma linha saliente, a linha intertrocantérica (Dangelo; Fattini 2000). A crista intertrocantérica localiza-se na superfície posterior do fêmur e desce medialmente através do osso da margem posterior do trocânter maior para a base do trocanter menor (Drake et al. 2005). A superfície superior da diáfise é marcada centralmente pela estreita linha pectínea vertical, enquanto o bordo truncado lateral é contínuo para cima com o bordo posterior do trocânter maior para formar a tuberosidade glútea. O resto da diáfise é ligeiramente achatado nas suas faces anterior, potro medial e potro lateral (Palastanga et al. 2000). A extremidade inferior do fêmur é alargada no côndilo lateral, e mais ainda no côndilo medial, separados pela fossa intercondilar. O fêmur articula-se distalmente com a tíbia (Jacob et al. 1982). Os côndilos medial e lateral do fêmur estão unidos anteriormente numa superfície lisa chamada, face patelar, para receber a patela. Ambos os côndilos apresentam pequena projeção nas suas superfícies não articulares, denominadas epicôndilos medial e lateral (Dangelo; Fattini 2000). A face patelar se articula com a patela quando a perna é estendida (Spence 1991). 1.2. Estrutura óssea do acetábulo O acetábulo do osso do quadril é formado pela união dos três ossos pélvicos, o ílio, o ísquio e o púbis (Rasch 1991). O acetábulo é uma cavidade hemisférica localizada na face lateral da pelve. Apresenta uma margem, sendo esta, revestida por fibrocartilagem, denominada lábio do acetábulo criando então um suporte mais profundo para estabilizar a cabeça femoral em seu interior (Konin 2006). A grossa parede do acetábulo consiste em uma parte de cartilagem semilunar, coberta com cartilagem hialina, aberta embaixo, e uma parte não- articular central profunda, a fossa acetabular (Palastanga et al. 2000). O acetábulo envolve quase que completamente a cabeça hemisférica do fêmur e contribui substancialmente para a estabilidade articular. Exceto para a fóvea, a cabeça do fêmur também é coberta por cartilagem hialina (Drake et al. 2005). Tanto a cabeça do fêmur quanto o acetábulo têm

16 grandes quantidades de osso esponjoso trabecular, facilitando a distribuição das forças absorvidas pela articulação do quadril (Hamill; Knutzen 1999). 1.3. Músculos que atuam na coxa A maioria dos músculos que agem no fêmur, têm origem na pelve (Spence 1991). Esta grande quantidade de músculos que atuam na estabilização e mobilidade da juntura do quadril é necessária, em virtude das condições funcionais particulares desta articulação (Dangelo; Fattini 2000). Os músculos do presente trabalho serão descritos por região: 1.3.1. Músculos da região anterior e medial da coxa O músculo sartório é o mais superior no compartimento anterior da coxa (Drake et al. 2005). É um músculo parecido com uma correia (Jacob 1982). O músculo sartório cruza obliquamente a coxa, látero- medialmente (Dangelo; Fattini 2000). Tem origem na espinha ilíaca ântero superior (Konin 2006). Insere-se na face proximal medial da tíbia, abaixo da tuberosidade (Spence 1991). O iliopsoas, tem duas porções, o músculo psoas maior, originando-se da região lombar da coluna vertebral e o músculo ilíaco originando-se do ílio (Jacob et al. 1982). O psoas e o ilíaco, cujos, tendões, unidos, se fixam no trocanter, estão classificados como alguns dos músculos mais importantes na flexão do quadril (Kapandji 2000). Pelo fato de o músculo psoas maior ter uma origem comum e agir sinergeticamente com o músculo ilíaco, os dois músculos são freqüentemente referidos como músculo iliopsoas (Spence 1991). O músculo quadríceps da coxa constitui a maior parte da massa muscular da região anterior e medial da coxa. Como o nome indica, apresenta quatro cabeças de origem: vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e reto da coxa (Dangelo; Fattini 2000). Os vastos se inserem nas margens da patela e no tendão quadríceps femoral. Têm origem no fêmur, enquanto o músculo reto femoral se origina no osso do quadril (Drake et al. 2005). Funcionalmente, as quatro cabeças do quadríceps, se inserem na tuberosidade da tíbia (Spence 1991). Os músculos adutores são indispensáveis para o equilíbrio da pelve em apoio unilateral (Kapandji 2000). O pectíneo é um músculo quadrilátero situado na parte

17 superior e medial da coxa, profundamente na virilha. O adutor magno é o maior e mais posterior do grupo. O adutor longo é um músculo longo e delgado, triangular, situado na face medial da coxa. O adutor curto é também um músculo triangular, sua parte superior é posterior ao pectíneo e a inferior, posterior ao adutor longo (Palastanga et al. 2000). Todos esses músculos adutores originam-se no púbis e estão inseridos na face posterior do fêmur (Spence 1991). O adutor longo e o pectíneo são mais superficiais, enquanto o grácil é o mais medial. Os músculos pectíneo, adutor longo, adutor curto e grácil são inervados pelo ramo anterior do nervo obturatório. O músculo adutor magno recebe inervação da porção adutora pelo ramo posterior do plexo obturatório e da porção extensora pelo nervo isquiático (Dangelo; Fattini 2000). Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve (Hamill; Knutzen 1999). 1.3.2. Músculos da região glútea Três largos músculos glúteos dão forma às nádegas e servem como poderosos motores da articulação do quadril (Spence 1991). Está constituída, principalmente pelos músculos glúteos, máximo, médio e mínimo, nesta ordem e partindo no plano superficial para o profundo. O glúteo máximo também recobre os músculos curtos desta região: piriforme, obturatório interno, gêmeos superior e inferior, quadrado da coxa e obturatório externo (Dangelo; Fattini 2000). Músculo glúteo máximo é o músculo maior e mais superficial das nádegas, é um extensor da articulação do quadril (Jacob 1982). O glúteo máximo é o músculo mais potente do corpo, também é o mais forte (Kapandji 2000). Este músculo cobre o terço posterior do glúteo médio que é bem menor. O largo tendão do glúteo máximo passa atrás da articulação do quadril (Spence 1991). Possui forma quadrilátera, dando à sua superfície uma aparência grosseira. Acima, ele se fixa na superfície glútea do ílio e também se origina do lado do cóccix e da face posterior do sacro. Suas fibras superiores fixam- se na aponeurose do sacroespinhal, enquanto suas fibras anteriores profundas vêm da fáscia que cobre o glúteo médio (Palastanga et al. 2000). Os músculos glúteos médio e mínimo, agindo na pelve fixada, podem abduzir a coxa (Jacob 1982). Os dois músculos são inervados pelo nervo glúteo superior do plexo lombosacral. Ambos são particularmente importantes na deambulação (Dangelo; Fattini

18 2000). O glúteo médio e mínimo se originam no ílio e se inserem no trocânter maior (Konin 2006). Os músculos piriforme, obturatório interno, obturatório externo, gêmeos superior e inferior, quadrado da coxa são músculos rotadores externos do quadril. Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). O obturatório interno, gêmeo inferior e superior e o piriforme contribuem para a rotação externa quando a coxa é estendida (Hamill; Knutzen 1999). Os músculos piriforme, obturatório interno, quadrado da coxa e gêmeos superior e inferior são inervados por ramos do plexo lombo- sacral que levam seus nomes. O músculo obturatório externo é inervado pelo ramo posterior do nervo obturatório (Dangelo; Fattini 2000). O piriforme é encontrado posterior à articulação do quadril estando no mesmo plano que o glúteo médio. O obturador interno situa-se parcialmente na pelve e parcialmente na região glútea posterior à articulação do quadril. O obturador externo tem sua base muscular fixada na superfície externa da membrana obturadora (Palastanga et al. 2000). Os gêmeos superior e inferior são par de músculos triangulares associados às margens superior e inferior do tendão obturador interno. O quadrado femoral (quadrado da coxa) é um músculo mais inferior do grupo muscular profundo na região glútea (Drake et al. 2005). Como a maioria desses músculos inserem-se na região anterior da pelve, eles também exercem controle considerável sobre a pelve e o sacro (Hamill; Knutzen 1999). Embora seja um músculo anterolateral e proximal da coxa, o músculo tensor da fáscia lata, pertence ao grupo glúteo, como indica sua inervação realizado pelo nervo glúteo superior (Dangelo; Fattini 2000). É um músculo lateral da coxa que se insere numa forte faixa de tecido conjuntivo chamada trato iliotibial da fáscia- lata e reveste todos os músculos da coxa (Spence 1991). Origina-se na face lateral da crista ilíaca, entre a espinha ilíaca ântero- superior e o tubérculo ilíaco e se insere no trato iliotibial da fáscia lata (Drake et al. 2005). 1.3.3. Músculos da região posterior da coxa São conhecidos em conjunto como músculos do jarrete e cruzam, posteriormente as articulações do quadril e joelho (Dangelo; Fattini 2000). Participam desse grupo, o

19 músculo semimembranoso, o músculo semitendinoso e a porção longa do bíceps femoral e tem um importante componente adutor (Kapandji 2000). Os músculos semitendinoso e semimembranoso têm origem pela tuberosidade isquiática, enquanto o bíceps femoral cabeça longa apresenta sua origem pela tuberosidade isquiática e o bíceps femoral cabeça curta pelo lábio lateral da linha áspera do fêmur (Konin 2006). 1.4. Ligamentos da coxofemoral Fortes ligamentos reforçam a cápsula articular em todos os lados (Smith et al. 1997). Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetábulo (Lee 2001) Os ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral são ligamentos capsulares, já os ligamentos redondo e transverso do acetábulo são ligamentos intracapsulares (Palastanga et al. 2000). O ligamento iliofemoral, também conhecido como ligamento Y, é um feixe resistente localizado anteriormente. Fixa-se à espinha ilíaca ântero- inferior e à margem do acetábulo e se estende até a linha intertrocantérica do fêmur (Konin 2006). O ligamento iliofemoral cobre a articulação do quadril anteriormente e superiormente, sendo o principal estabilizador do quadril na posição ortostática (Smith et al. 1997). Na face posterior existe um único ligamento, o ligamento isquiofemoral: a sua inserção interna ocupa a parte posterior do rebordo e da orla cotilóides e suas fibras fixam-se na face interna do trocânter maior pela frente da fossa digital (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral reforça a cápsula articular anteriormente (Spence 1991). Possui um formato triangular, com sua base presa medialmente à eminência iliopúbica, ao osso adjacente e à membrana obturadora (Drake et al 2005). O ligamento transverso do acetábulo estende-se, a maneira de ponte, na incisura do acetábulo (Dangelo; Fattini 2000). A deficiência inferior no rebordo acetabular é completada pelo ligamento transverso. A borda superficial do ligamento é rente ao rebordo acetabular (Palastanga et al. 2000). O ligamento redondo une-se lateralmente à parte ântero-superior da fóvea da cabeça do fêmur, medialmente através das três faixas às duas extremidades da face semilunar do acetábulo e inferiormente à margem superior do ligamento transverso do acetábulo (Lee 2001). Está envolvido por um prolongamento da membrana sinovial e através dele chegam alguns vasos à cabeça do fêmur (Dangelo; Fattini 2000).

20 1.5. Suprimento sangüíneo 1.5.1. Artérias A articulação do quadril recebe o seu suprimento sanguíneo das artérias circunflexas femorais medial e lateral, a artéria obturadora e as artérias glúteas superior e inferior, as quais em conjunto formam uma anastomose periarticular. A adequação da anastomose periarticular é de importância crítica para a nutrição do osso (Palastanga et al 2000). O sistema circulatório compreende, como se sabe, um sistema fechado de tubos, os vasos, e um órgão central, o coração. Ao coração chegam os vasos aferentes, as veias, e dele saem vasos aferentes, as artérias. O maior dos vasos aferentes é a aorta que se divide nos seus dois ramos terminais, as artérias ilíacas comuns que, por sua vez, se dividem em artérias ilíacas externa e interna (Dangelo; Fattini 2000). A artéria ilíaca interna (hipogástrica) penetra na cavidade pélvica e fornece ramos para irrigação dos músculos da região glútea e região lombar. A artéria ilíaca externa é considerada a continuação da artéria ilíaca comum. Após penetrar na coxa, a artéria ilíaca externa e se torna artéria femoral (Spence 1991). Três artérias entram na coxa: a artéria femoral, a artéria obturatória e a artéria glútea inferior. Destas, a artéria femoral é a maior e supre a maior parte do membro inferior (Drake et al. 2005). A artéria femoral origina-se da aorta abdominal por intermédio da artéria ilíaca comum. Ela entra na coxa por baixo do ligamento inguinal, sendo contida em um prolongamento afunilado da fáscia abdominal, chamado bainha femoral (Palastanga et al. 2000). Na superfície proximal, a artéria femoral origina três pequenas artérias: epigástrica superficial, circunflexa superficial do ílio e pudenda externa. Os outros ramos da artéria femoral são: artéria femoral profunda e artéria descendente do joelho (Dangelo; Fattini 2000). A artéria profunda da coxa se dirige posteriormente para irrigar os músculos do compartimento posterior da coxa (Spence 1991). A profunda da coxa dá vários ramos logo depois do seu começo: a artéria femoral circunflexa lateral, que dá ramos ascendentes, transverso e descendentes, que suprem a região glútea e a articulação do

21 quadril; a femoral circunflexa medial, que se anastomosa com a femoral circunflexa lateral, dando ramos que suprem áreas semelhantes (Palastanga et al. 2000). A artéria profunda da coxa também possui três ramos perfurantes: a primeira origina- se acima do músculo, a segunda origina- se anteriormente ao músculo, e a terceira origina- se abaixo do músculo. Todas a três penetram através do adutor magno (Drake et al. 2005). A artéria obturatória atravessa o forame obturado, supre os músculos adjacentes e dá ramos que constituem a principal fonte de irrigação para a cabeça do fêmur. As artérias glúteas superior e inferior, nascem na pelve, diretamente na ilíaca interna (Dangelo; Fattini 2000). A artéria glútea inferior origina-se no tronco anterior da artéria ilíaca interna, na cavidade pélvica, enquanto a artéria glútea superior origina-se no tronco posterior. Ambas suprem a região glútea e deixam a pelve através do forame isquiático maior, sendo, a artéria glútea superior acima do piriforme e a glútea inferior, abaixo do piriforme (Drake et. al. 2005). 1.5.2. Veias Uma vez que as veias tendem a ser mais amplas e mais numerosas que as artérias, a capacidade do sistema venoso é maior do que a do sistema arterial. As veias profundas caminham ao lado das artérias (Spence 1991). As veias usualmente são descritas como sendo superficiais e profundas, as veias superficiais sendo maiores e situadas na fáscia superficial, enquanto as veias profundas são normalmente dois pequenos vasos que acompanham as artérias e estão situadas na profundidade do membro (Palastanga et al. 2000) Não é possível estabelecer um padrão rígido quanto à sua distribuição das veias superficiais, sendo constantes as variações, inclusive de um membro para o outro no mesmo indivíduo (Dangelo; Fattini 2000). A maior das veias superficiais da coxa é a veia safena magna que se origina na face dorsal do pé e ascende ao longo da face medial do membro inferior para a região proximal da coxa (Drake et al 2005). A veia safena magna seu une com a veia femoral, logo abaixo do ligamento inguinal (Spence 1991).

22 A veia femoral ascende no canal adutor para entrar no triângulo femoral, onde ela termina tornando-se a veia ilíaca externa. Durante seu trajeto, ela recebe as veias profundas da coxa e safena longa (Palastanga et al. 2000). A veia safena parva origina- se na extremidade lateral do arco venoso dorsal do pé, situando-se posteriormente ao maléolo lateral. Ao nível da fossa poplítea, irá perfurar a fáscia profunda e desemboca na veia poplítea, sendo freqüentes as variações de desembocadura. Uma delas é: ascender até um terço distal da coxa antes de perfurar a fáscia profunda (Dangelo; Fattini 2000). 1.6. Nervos Existem trinta e um pares de nervos espinhais, entre eles estão cinco pares lombares e cinco pares sacrais. Os nervos espinhais são formados a partir da união das raízes ventral e dorsal que deixam ou entram na medula espinhal (Spence 1991). A inervação dos membros inferiores é feita pelos ramos ventrais de nervos espinhais lombares e sacrais. O plexo lombo- sacral é constituído pelos ramos ventrais dos nervos espinhais L2 a S4 (Dangelo; Fattini 2000). O tronco lombo- sacro passa sobre a asa do sacro para juntar- se aos ramos ventrais do primeiro, segundo, terceiro e parte superior do quarto nervos sacros a fim de formar o plexo lombo- sacro (lombo- sacral) (Palastanga et al. 2000). 1.6.1. Nervos terminais do plexo lombo- sacral Os principais nervos que se originam no plexo lombo sacral e deixam o abdome e a pelve para entrar no membro inferior incluem os nervos femoral, obturatório, isquiático, glúteo superior e glúteo inferior (Drake et al. 2005). O nervo femoral passa inferiormente ao ligamento inguinal para inervar os músculos da região anterior da coxa (Spence 1991). Quase imediatamente o nervo femoral se divide em ramos que são musculares e cutâneos. Na coxa, os ramos musculares inervam os músculos sartório e quadríceps da coxa, já os ramos cutâneos inervam a pele da região anterior e medial da coxa (Dangelo; Fattini 2000). O nervo obturador (obturatório) cruza a articulação sacroilíaca e o obturador interno para entrar no canal obturador. Ao deixar o canal, o nervo situa- se acima do

23 obturador externo e divide- se em ramos anterior, enviando ramos ao adutor longo e adutor curto e grácil, e posterior, suprindo o obturador externo e o adutor magno (Palastanga et al. 2000). O nervo isquiático é o maior nervo do corpo e transporta contribuições de L4 a S3. Ele deixa a pelve através do forame isquiático maior, entrando e passando através da região glútea, depois penetrando no compartimento posterior da coxa. Também inerva uma grande área de pele no membro inferior (Drake et al. 2005). O nervo isquiático é, na verdade, o conjunto de dois nervos envolvidos em uma bainha comum. Na porção inferior da coxa, esses dois nervos se separam em um nervo fibular comum e um nervo tibial (Spence 1991). O nervo glúteo superior atravessa o forame isquiático maior e acompanha os ramos da artéria glútea superior. Inerva o glúteo médio, mínimo e o tensor da fáscia lata, além de enviar ramos para a articulação do quadril (Dangelo; Fattini 2000). O nervo glúteo inferior origina- se das divisões posteriores de L5, S1 e S2. Deixa a pelve por baixo do músculo piriforme superficial ao nervo ciático (isquiático) e passa diretamente para dentro da superfície profunda do glúteo máximo, suprindo-o (Palastanga et al. 2000).

24 2. BIOMECÂNICA DA COXOFEMORAL 2.1. Revisão anatômica da articulação do quadril A cabeça do fêmur articula-se com os ossos do quadril, encaixando-se no acetábulo para constituir uma juntura sinovial de tipo esferóide, triaxial, denominada articulação do quadril (Dangelo; Fattini 2000). É a última articulação no complexo da cintura pélvica e apresenta formato tipo bola- e- soquete com grau três de liberdade, apesar de ser muito estável, embora o acetábulo não seja profundo o suficiente para cobrir toda a cabeça do fêmur (Hamill; Knutzen 1999). A coxofemoral é formada pelo encaixamento da cabeça do fêmur no acetábulo do osso do quadril, que por sua vez é formado pela união dos três ossos pélvicos, o ílio, o ísquio e o púbis (Rasch 1991). O acetábulo é uma cavidade hemisférica localizada na face lateral da pelve. Apresenta uma margem, sendo esta, revestida por fibrocartilagem, denominada lábio do acetábulo criando então um suporte mais profundo para estabilizar a cabeça femoral em seu interior (Konin 2006). A cabeça do fêmur é coberta por cartilagem articular e se fixa ao colo do fêmur, que se continue na diáfise femoral. O fêmur cria um braço de alavanca para os músculos e permite movimento na articulação do quadril (Konin 2006). O colo do fêmur por ser formado por osso trabecular esponjoso, apresenta uma fina camada cortical de reforço e seu ângulo no plano transverso é denominado ângulo de anteroversão (Hamill; Knutzen 1999). Existem diferenças relacionadas ao sexo na geometria da pelve humana. Além das diferenças bem conhecidas na largura e altura da pelve entre homens e mulheres, a cabeça do fêmur é significativamente menor (cerca de 30%) nestas. O lábio do acetábulo desempenha um papel crucial na articulação do quadril feminino reduzindo a força na articulação provocada por uma tensão maior causada pela pequena cabeça do fêmur (Rasch 1991). Um ligamento único chamado ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento redondo estende-se através da cavidade articular desde a fóvea da cabeça do fêmur até a

25 incisura da porção inferior do lábio do acetábulo. A cápsula articular, que se estende da margem do acetábulo até o colo anatômico do fêmur, envolve completamente a articulação (Spence 1991). A cápsula articular é extremamente forte e densa. Na frente, onde a maior resistência é necessária, a cápsula é bem mais espessa do que atrás, onde é fina e frouxa (Rasch 1991). A cápsula é revestida anteriormente pelos ligamentos iliofemoral e pubofemoral, e na superfície posterior a cápsula é reforçada pelo ligamento isquifemoral (Spence 1991). A vascularização da articulação coxo-femoral é levada a cabo pela artéria ilíaca primitiva, que tem origem na aorta abdominal, subdividindo-se ao nível do osso ilíaco e dando origem às artérias ilíaca externa e interna. A enervação da articulação depende de três nervos importantes: o obturador e o femoral, emergem do plexo lombar e o ciático que emerge do plexo sagrado (Seeley et al. 1997). Os três ligamentos que se unem com a cápsula e recebem nutrição da articulação. O ligamento iliofemoral é forte e suporta a articulação anterior do quadril na postura em pé (Hamill; Knutzen 1999). Refreia a extensão do quadril e também limita a rotação do fêmur em torno do seu eixo longitudinal (Rasch 1991). Situa-se na face anterior da articulação coxo- femoral, cujo seu vértice se insere no bordo anterior do osso ilíaco ou ílio e a base se adere ao fêmur (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral fortalece as porções anterior e inferior da cápsula articular do quadril e é tensionado durante a extensão e abdução do mesmo (Konin 2006). O ligamento se insere acima, na região anterior da iminência ílio- pectínea e a orla anterior da corredeira infrapúbica. Abaixo se fixa na região anterior da fossa prétrocanteriana (Kapandji 2000). Resiste primariamente à abdução do quadril, bem como a extensão e rotação lateral (Rasch 1991). O último e único ligamento na região externa da articulação é o ligamento isquiofemoral (Hamill; Knutzen 1999). Este ligamento cruza o debrum cotiloideu na sua porção inferior e o colo femoral, na sua porção superior (Seeley et al. 1997). O ligamento isquiofemoral se estende durante a adução e entra em tensão durante a abdução (Kapandji 2000). Limita a rotação medial do quadril (Rasch 1991).

26 2.2. Movimentos articulares O quadril é uma articulação proximal do membro inferior e tem como função orientar- lhe em todas as direções do espaço (Kapandji 2000). Por ser uma articulação proximal, é significante a sua importância para a tomada de peso durante a realização da marcha. A coxofemoral possui três eixos, sendo possível apresentar três graus de liberdade para realizações dos movimentos permitidos pelo quadril, descritos com referência ao fêmur (Settineri 1988). Os movimentos realizados pela articulação incluem a flexão e extensão que ocorrem no plano frontal sobre o eixo transversal. No eixo vertical que se confunde com o eixo longitudinal do membro inferior quando o quadril está numa posição de alinhamento, este eixo permite os movimentos de rotação medial e rotação lateral (Kapandji 2000). A abdução e adução do quadril, ocorrem no plano frontal sobre o eixo ânteroposterior (Konin 2006). 2.2.1. Movimento de flexão do quadril Vinte e dois músculos atuam sobre a articulação do quadril, dando contribuições importantes para cada uma das ações possíveis na articulação da coxo- femoral. Os músculos que realizam a flexão do quadril, incluem o psoas maior e menor, o ilíaco e os agonistas primários, e o reto da coxa (Rasch 1991). O reto femoral é outro flexor de quadril cuja contribuição depende do posicionamento da articulação do joelho, já que também age como um extensor da articulação do joelho (Hamill; Knutzen 1999). A flexão do quadril é realizada devido ao contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as porções remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulação, situando-se por diante dela (Kapandji 2000). A cabeça do fêmur deve deslizar para trás e para baixo para completar o movimento de flexão (Konin 2006). Sua maior amplitude de movimento acontece no plano sagital, onde o músculo ilíaco, assim como o psoas, desempenha um papel predominante na flexão do quadril (Rasch 1991).

27 A amplitude da flexão varia dependendo se for uma flexão ativa onde o grau de movimento é menor do que na flexão passiva do quadril. A posição do joelho também interfere na amplitude. Quando o joelho está estendido, a amplitude vai de 0 e não passa dos 90, ao passo que quando o joelho está flexionado, atinge ou ultrapassa os 120 de flexão (Kapandji 2000). 2.2.2. Movimento de extensão do quadril A extensão da coxa é importante no suporte do peso corporal no apoio na medida em que mantém e controla as ações da articulação do quadril em resposta à tração gravitacional para baixo (Hamill; Knutzen 1999). A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. (Kapandji 2000). Os músculos extensor do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação e tem a função de estabilizar a pelve no sentido ântero-posterior (Settineri 1988). O grupo extensor do quadril inclui os músculos semimembranáceo, semitendíneo e cabeça longa do bíceps da coxa, O músculo glúteo máximo também é um forte extensor durante esforços pesados ou moderados (Rasch 1991). Quando há o tensionamento do ligamento ílio-femoral, a extensão ativa é menos ampla que a passiva (Settineri 1988). Quando o joelho está estendido, a extensão é 20 mais ampla do que quando está flexionado. Isso se deve ao fato do músculo ísquiostibiais perderem a sua eficiência enquanto realizam a extensão do quadril, pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexão do joelho. Na extensão passiva a amplitude é de apenas 20 no passo para diante (Kapandji 2000). 2.2.3. Movimento de abdução do quadril A abdução leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). A abdução da coxa e os músculos abdutores são importantes, principalmente em seu papel como estabilizadores da pelve e da coxa durante a marcha. Os abdutores podem levantar a coxa lateralmente no plano frontal, ou se o pé estiver no solo, podem mover a pelve sobre o fêmur no plano frontal. O principal abdutor da coxa na

28 articulação coxo- femoral é o glúteo médio, sua efetividade é determinada por sua vantagem mecânica (Hamill; Knutzen 1999). O músculo glúteo médio é considerado agonista para esta ação (Rasch 1991). O glúteo mínimo, o tensor da fáscia lata e o piriforme também contribuem para a abdução da coxa, com o glúteo mínimo sendo o mais ativo dos três (Hamill; Knutzen 1999). A abdução está limitada pelo impacto ósseo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide, porém antes que isso aconteça, intervém os músculos adutores e os ligamentos iliofemoral e pubofemoral. Apresentando assim uma amplitude máxima de abdução de quadril de 45. Com o exercício e treinamento adequados, é possível aumentar notavelmente a amplitude de abdução, podendo chegar aos 120 de abdução ativa (Kapandji 2000). 2.2.4. Movimento de adução do quadril A adução leva o membro inferior para dentro do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve. Os abdutores de um lado da pelve, trabalham com adutores contralaterais para manter o posicionamento pélvico e impedir a inclinação (Hamill; Knutzen 1999). Os músculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulação (Kapandji 2000). O grupo adutor do quadril é composto pelo grácil, adutor longo, adutor curto, adutor magno e pectíneo. Situados na face medial da coxa, os adutores formam a maior parte da massa muscular nesta área (Rasch 1991). Existem movimentos de adução combinada com extensão do quadril e movimentos de adução combinada com flexão do quadril. Em todos estes movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução apresentada é de 30 (Kapandji 2000). 2.2.5. Movimento de rotação externa ou lateral do quadril Os movimentos de rotação longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecânico do membro inferior. A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto que a rotação interna leva a ponta do pé para dentro (Kapandji

29 2000). Para realização da rotação externa ou lateral, deve haver uma combinação com um deslizamento anterior da cabeça do fêmur com o acetábulo (Konin 2006). Os rotadores externos do quadril são numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). Os músculos primariamente responsáveis pela rotação externa são o glúteo máximo, obturador externo e quadríceps femoral. O obturador interno, o gêmeo inferior e superior e o piriforme, contribuem para a rotação externa quando a coxa está em extensão (Hamill; Knutzen 1999). A amplitude máxima na rotação externa do quadril, em decúbito ventral, é de 60. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelhos flexionados em ângulo reto, a amplitude da rotação externa pode ser maior que na posição anterior (Kapandji 2000). 2.2.6. Movimento de rotação interna ou medial do quadril É o resultado da combinação do acetábulo com deslizamento posterior da cabeça do fêmur (Konin 2006). A rotação interna da coxa é um movimento secundário de todos os músculos que se contraem para produzir a ação articular. Como os rotadores internos perdem efetividade no decúbito dorsal estendido, eles definitivamente devem ser exercitados na orientação sentada (Hamill; Knutzen 1999). Os glúteos médio e mínimo, tensor da fáscia lata, adutores longo e magno e grácil podem servir à rotação medial do fêmur (Rasch 1991). Os músculos rotadores internos são menos numerosos que os externos e sua potência é três vezes menor. A trajetória desses músculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. A rotação interna varia de 30 a 40 (Kapandji 2000).

30 3. NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES Não se aceita mais a idéia de que a amputação é o procedimento final em um paciente vasculopata. O adequado acompanhamento clínico especializado do paciente com indicação de amputação determinará o melhor nível de secção, bem como a maior adaptação psicológica à idéia de mutilação que está associada ao ato operatório (Santos; Nascimento 2003). Atualmente, experientes cirurgiões ortopédicos e vasculares dedicam-se às amputações para eliminar tecidos moles e ossos irremediavelmente lesados e, em um segundo momento, reconstruir as partes ósseas, musculares e cutâneas, de modo que proporcionem ao coto, adequada capacidade de sustentação e mobilidade (Boccolini 2000). Apenas a preservação do comprimento pode não garantir a funcionalidade da extremidade, ou seja, sua utilidade para a marcha do paciente. O diagnóstico precoce da inviabilidade da extremidade é decisivo no planejamento do nível da amputação para beneficiar e salvar o doente, reduzindo sua morbidade (Luccia 2003). Só faz sentido falar em nível de amputação quando se considera o potencial de reabilitação que o mesmo oferece. Caso contrário, qualquer ponto do membro é passível de ser um nível de amputação (Lianza 2001). O nível da amputação está subordinado à causa, sendo que nem sempre é possível modificá-lo ou o nível ótimo pode ser indicado. O conceito atual de nível ótimo está dentro de certo limite, o de que é o nível que melhor se preste para a aplicação de uma prótese funcional, atendendo à etiologia e à necessidade de amputação (Brandão et al. 2005). Tanto na extremidade inferior como na superior consideram-se níveis ótimos os terços médios das diáfises dos ossos longos, já que permitem um bom braço de alavanca, ale de apresentarem um recobrimento muscular suficiente (Gabriel et al. 2001). Os níveis de amputação se alteraram sensivelmente desde os primeiros tempos e continuam a sofrer alterações conforme o progresso e desenvolvimento das próteses (Boccolini 2000).

31 3.1. Amputação interfalangiana A amputação interfalangiana geralmente não apresenta problemas funcionais e estéticos ao paciente. Essas amputações não alteram o equilíbrio e a deambulação dos pacientes (Carvalho 2003). 3.2. Amputação metatarsofalangiana Significa a retirada total do artelho (Azevedo; Fonseca 2002). As amputações interfalangianas quando não é possível suturar a pele sem tendão, pode-se também optar por esse nível de amputação (Carvalho 2003). 3.3. Amputação transmetatarsiana É a amputação através do metatarso, razão pela qual a parte posterior do pé fica intacta (Gabriel et al. 2001). Amputações transmetatarsianas clássicas, apesar de preservarem revestimento cutâneo de pele plantar, passam a ter descarga de peso na região diafisária dos metatarsianos, o que freqüentemente pode causar ulcerações (Luccia 2003). 3.4. Amputação de Lisfranc A articulação de Lisfranc é formada pelas bases dos cinco metatarsianos, com os três cuneiformes e com o cubóide. O médico francês Jacques Lisfranc propunha amputação ao nível tarsometatarsiano, para as lesões decorrentes de traumatismos fechados do pé, com receio de necrose vascular e tecidual (Alves et al 1998). 3.5. Amputação de Chopart Conhecida como amputação do retropé. A amputação de Chopart também é uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo, respectivamente (Carvalho 2003). A amputação tipo Chopart pode proporcionar bons resultados, mas o ideal é tenha revestimento adequado de pele plantar e a manutenção do calcâneo paralelo ao solo para