AMPUTAÇÕES. Principais tipos de amputação para membro inferior. Falangectomia. Amputação transmetatársica (diáfise do metatarso).

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1 AMPUTAÇÕES 1. Indicações. Uma perda irreparável do aporte sanguíneo de um membro doente ou lesionado é a única indicação absoluta para a amputação, independentemente de todas as outras circunstancias. As amputações ainda podem ser indicadas quando uma lesão que não afeta a circulação de um membro é tão grave que seu funcionamento não pode ser restaurado, ou haveria melhor função após a amputação e uso de uma prótese. Algumas vezes a amputação é necessária para salvação da vida do paciente, quando a infecção num membro é incontrolável ou como tratamento de tumores malignos. Ocasionalmente a amputação está indicada para remoção de parte, ou de todo um membro congenitamente anormal, para a melhoria de seu funcionamento com ou sem uma prótese. Principais indicações para amputações: Doenças vasculares periféricas. Trauma Infecções Tumores. Anomalias congênitas. Congelamento. 2. Níveis de amputação: A amputação deve se dar através de tecidos que cicatrizarão satisfatoriamente e num nível que removerá a parte doente ou anormal. A regra fundamental é a preservação do máximo comprimento compatível com o bom julgamento cirúrgico. Aproximadamente 85% das amputações ocorrem em membro inferior, por este motivo será descrito os principais tipos de amputações para membros inferiores. Principais tipos de amputação para membro inferior Falangectomia. Amputação transmetatársica (diáfise do metatarso). 1

2 Amputação de Chopart (desarticulação entre o retro pé e o médio pé). Amputação de Lisfranc (desarticulação tarso-metatarso) Amputação de Pirogoff (ressecção bímaleolar e de todos os ossos do pé com exceção do calcâneo que é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e artrodesado-o a tíbia após uma rotação superior de 90 graus). Amputação de Boyd (ressecção de todos os ossos do pé com exceção do calcâneo que é seccionado verticalmente) Amputação de Syme (desarticulação do tornozelo com ressecção bimaleolar). Amputação abaixo do joelho (transtibial). 2

3 Amputação através do joelho (desarticulação do joelho). Amputação acima do joelho (transfemoral). Amputação através do quadril (desarticulação do quadril) OBS: As amputações de Chopart e de Lisfranc raramente são utilizadas pois causam deformidade em eqüinovaro e eqüino respectivamente. Isto ocorre porque os músculos antagonistas (dorsiflexores) pendem suas inserções. 3

4 Principais níveis de amputação para membros superiores Próteses para membros superiores: São próteses não funcionais (próteses estéticas ou passivas). 3. Complicações das amputações: Edema A colocação de drenos no pós-operatório deve minimizas a formação dos hematomas. Um hematoma pode retardas a cicatrização da ferida, servindo como meio de cultura de bactérias. O uso de enfaixamentos compressivos também ajudam a minimizar o aparecimento dos hematomas. Infecções São complicações de qualquer procedimento cirúrgico, mais são mais freqüentes em doenças vasculares. Necrose Ocorre geralmente nas bordas da pele e pode retardar a cicatrização. Contraturas Podem ser evitadas através do posicionamento adequado do coto. Neuromas Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo seccionado. Os neuromas doloridos podem dificultar a adaptação da prótese, devendo ser tratado cirurgicamente. Dor fantasma e sensação fantasma Após a amputação,o paciente percebe uma sensação de que a parte amputada está ainda presente (sensação fantasma). Esta sensação pode ser perturbadora e dolorosa, o paciente pode relatar dor em um segmento que não existe (dor fantasma). Comumente tal sensação desaparece, principalmente se a prótese for usada com freqüência. Na maioria das vezes a dor pode ser aliviada com a excisão de neuromas do coto (deve ser tratado com TENS e dessensibilização). 4

5 4. Técnica de bandagem do coto. A bandagem é um método controverso de controlar o edema do coto, particularmente nos pacientes vasculares, onde a má colocação da bandagem pode prejudicar o coto. A bandagem geralmente começa quando as suturas são removidas. O paciente e os familiares devem aprender a colocá-las. A bandagem deve ser reaplicada pelo menos 3 vezes por dia e usada dia e noite, mais deve ser removida ao usar a prótese. Técnica de bandagem para amputações abaixo e acima do joelho. 5. Cuidados no pós-operatório. Posicionamento Uma das principais metas de início do programa pós-operatório é a prevenção de complicações secundárias, como as contraturas de articulações adjacentes. As contraturas podem surgir em decorrência do desequilíbrio muscular,ou como resultado de alguma posição inadequada, como a posição sentada por períodos longos. Orientar Quanto ao Posicionamento Adequado no Leito : evitar o posicionamento inadequado no leito de flexão, abdução, rotação externa de coxa e flexão de joelho quando amputado de perna(transtibial); manter o membro inferior alinhado ; não colocar travesseiro em baixo do coto e entre as pernas, pois evitará contraturas musculares; evitar ficar na cama com o coto fletido; 5

6 evitar flexionar o joelho em amputações transtibiais quando estiver sentado ; não apoiar o coto sobre a muleta. Exame Físico O terapeuta deve medir e registrar os atributos físicos do paciente, como as amplitudes de movimento ativos e passivos de todas as articulações dos membros inferiores de ambos os membros. Contraturas em flexão do joelho e quadril comprometem o alinhamento e o aspecto protéticos. A analise do coto de amputação é fundamental neste processo ambulatorial. A cicatriz cirúrgica deve ser examinada, observando se está aderida ou sem aderência e de que forma se apresenta, se é terminal, anterior, posterior, caso esteja aberta deve ser relatado. O neuroma pode estar presente através, de formigamentos ou pontadas na extremidade do coto. Dessensibilização Definição: são estímulos sensitivos que são realizados na extremidade distal do coto que irão levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas, visando uma normalização da sensibilidade local. Objetivo: alcançar a diminuição da hipersensibilidade local para que seja suportável a adaptação à prótese, através de movimentos lentos e graduais, começando do estimulo mais fino para o mais áspero, sendo passado de uma fase para outra à medida que o próprio paciente relate não ser mais um incomodo o estimulo realizado pelo terapeuta. Etapas de Dessensibilização : 1º - Algodão 2º - Esponja de face fina 3º - Esponja de face grossa 4º - Lixa fina 5º - Lixa grossa 6º - Calor superficial pode ser utilizado, com o objetivo pré-cinético Fortalecimento : Restabelecimento Físico Geral : Visamos a melhora do amputado, isto é, sua força, resistência, coordenação motora, respiração, etc. A cinesioterapia deve ser intensificada também de forma progressiva para potencializar toda sua musculatura que será necessária durante a reeducação de marcha com prótese. Cinesioterapia geral : É trabalhado todo o corpo através da cinesioterapia respiratória, fortalecimento abdominal, quadrado lombar, os membros superiores para utilização de muletas e priorizar o fortalecimento no membro não amputado para aumentar sua potência, resistência e equilíbrio. 6

7 6. Modelos ultrapassados de prótese Tipos de prótese para amputações abaixo do joelho (1) PTB Temporária. (2) AcJAJ temporárias. (3) PTB definitiva. (4) Apoio com carga isquiática definitiva. Obs: Na prótese PTB a carga é tomada através do tendão patelar e na prótese AcJAJ a carga é tomada através do ísquio. Tipos de prótese para amputações acima do joelho. (1) AcJ temporária. (2) AcJ definitiva com pequena alavanca no joelho. (3) AcJ definitiva com mecanismos de rodas. (4) AcJ definitiva com alavanca alta no joelho. Obs: Na prótese AcJ temporária tem 1-2 cm a menos do que o membro remanescente, isto porque o mecanismo do joelho é travado durante a marcha e liberado para sentar. 7

8 7. Modelos modernos de prótese 8. Tipos de próteses para membros inferiores Existem basicamente dois tipos de próteses: Próteses convencionais: São feitas em resina ou com componentes em plástico e madeira. São indicadas para todos os níveis de amputação com exceção da desarticulação do joelho. As próteses convencionais não são utilizadas acima do joelho devido seu peso excessivo acarretando dificuldades graves na deambulação, ocorrendo desistência de utilização pelo paciente, o que dificilmente ocorre nas próteses modulares. Próteses convencionais ou exoesqueléticas Próteses modulares: Também chamada de prótese endoesquelética com revestimento cosmético em espuma, este sistema foi lançado em 1969, pela OTTO BOCK, sendo desde então constantemente aperfeiçoado, podem ser utilizadas em todos os níveis de amputação de membro inferior. São constituídas por vários módulos ajustáveis e intercambiais entre si, mais leves e estéticas por serem revestidas de espuma cosmética, seus componentes podem ser em aço, 8

9 titânio (metal extremamente leve e resistente), alumínio e fibra de carbono. Essas próteses oferecem ampla linha de opções para uma protetização eficaz. Próteses endoesqueléticas Próteses endoesqueléticas com revestimento cosmético. TIPOS DE ENCAIXE 1. Amputação transtibial PTB (Patellar Tendon Bearing) modelo ultrapassado. PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) utilizado em pacientes com coto curto. Esteticamente é pior que a KBM, pois a borda ântero-superior fica extremamente saliente com joelho flexionado. KBM (Kondylen Bettung Munster) é o mais utilizado, pois a patela fica livre e esteticamente não produz saliência. OBS: O encaixe nas próteses PTS e KBN devem ser feitos com pinos de fixação. Prótese KBM. Prótese PTB Prótese PTS Meia de silicone com pinos de fixação 9

10 2. Desarticulação do joelho Encaixe deve der feito em um cartucho em polifórmio com suspensão supracondilar. Encaixe para desarticulação do joelho visão interna. 3. Amputação transfemoral. Encaixe quadrilateral é mais antigo e utilizado em pacientes com músculos flácidos ou em cotos curtos, a descarga de peso é feita sobre o ísquio. Tem a desvantagem de não ficar bem adaptado como o CAT-CAM e gerar uma grande pressão sobre o ísquio. Encaixe CAT-CAM (Contenção Isquiática) é indicado para a maioria dos pacientes, pois fica bem adaptado e a descarga de peso é distribuída entre o ísquio e a musculatura da região glútea. Este tipo de encaixe permite maior conforto e melhor função. OBS: Estas próteses são fixadas por pressão, através de uma válvula de sucção localizada distalmente no encaixe protético. Os cintos pélvicos foram muito utilizados no passado, porém já estão ultrapassados. O sistema ACS (Air Contact System) de encaixe é usado em situação temporárias de fixação, como durante atividades desportivas. Encaixe quadrilateral Encaixe CAT-CAM visão posterior (1) Diferença do quadrilateral e CAT-CAM 10

11 TIPOS DE JOELHOS 1) Joelhos mecânicos - controlado das fases de apoio e de balanço por fricção e/ou elasticos com travamento automatico na extenção. Joelho policêntrico adulto Joelho monocêntrico adulto Joelho policêntrico criança. 2) Joelho Pneumático - controlado das fases de apoio e de balanço por diferença de pressão do ar. 3) Joelho Hidráulico - controlado das fases de apoio e de balanço por óleo. 4) Joelho computadorizado - controlado por microprocessador com fases de apoio e de balanço, oferecendo estabilidade, confiança e funções sem precedentes. 11

12 TIPOS DE PÉ Pés não articulados são conhecidos como pés SACH Pés articulados (monoaxial) permite flexão plantar de 15 graus e dorsal de 5 graus. Pés multiaxial facilita a deambulação em terrenos acidentados. Pés de resposta dinâmica usado apenas por atletas de corrida. Esquema da resposta dinâmica do pé Pés computadorizados. OBS: Revestimento cosmético dos pés 12

13 Referências: Barnes, R. W. & Cox, B., Amputação Manual Ilustrado, Ed. Revinter; Rio de Janeiro; Carvalho, J. A., Amputações de Membros Inferiores em Busca da Plena Reabilitação, Ed. Manole; São Paulo; Crenshaw, A. H., Cirurgia Ortopédica de Campbell, Ed. Manole; Rio de Janeiro; Hebert S. & Xavier R., Ortopedia e Traumatologia Principio e Prática, Ed. Artmed; São Paulo; Thompson, A., Skinner, A. & Piercy J., Fisioterapia de TIDY, Ed. Santos; São Paulo; Ilustrações: Polior Produtos Ortopédicos 13