WWW.MMCUIDADOSINTENSIVOS.COM.BR Acesso Venoso Profundo A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.a cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância da nutrição parenteral total. A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional, menor a possibilidade de complicações. Fonte: www.webcir.org Dr. Sven-Ivor Seldinger ( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres ). ACESSO VENOSO CENTRAL Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger ) Veia Subclávia ( técnica de Seldinger) Femoral ( técnica de Seldinger ) Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia) Basílica ( dissecção) Cefálica ( dissecção)

INDICAÇÕES: Monitorização hemodinamica Nutrição parenteral Colocação de cabo de Marca-passo temporário Inacessibilidade de veias periféricas Hemodiálise Manejo volêmico Administração de soluções irritantes e concentradas CONTRA-INDICAÇÕES: Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia, com anomalias congênitas e/ou traumáticas JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA: Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica Pacientes com terapêutica com anticoagulantes Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%). Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escalenocostoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.

Abordagem Infraclavicular: Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros. Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula. Preparar pele e colocar campos estéreis. Anestesiar pele e tecido subcutâneo. Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter. Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo. Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo. Fixar cateter com sutura Realizar curativo Elevar cabeceira da cama. Fonte: www. es.123rf.com COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA. Específicas da cateterização Pneumotórax Hemotórax Punção arterial Arritmia cardíaca Lesão do ducto torácico

Inespecíficas da cateterização Infecção Trombose venosa profunda Embolia gasosa Secção do cateter Cuidados gerais pós-procedimento 1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico 2. Solicitar radiografia de tórax 3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter. 4. Realizar troca diária do curativo POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos: JUNÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR Subclavia ÁREA MEDIA DO MANÚBRIO Veia inonimada JUNÇÃO MANUBRIO-ESTERNAL Cava superior 5CM BAIXO DO ÂNGULO DE LOUIS Átrio direito

PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA Veia jugular interna A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico. VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE ). Indicações Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular

Contra-indicações Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular Lesões traumáticas e queimaduras cervicais. COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização Não progressão do cateter Punção da artéria carótida Punção de outras estruturas Pacientes com distúrbios de coagulação (sangramento) Punção da jugular interna " TÉCNICAS " Mais utilizadas a medial e posterior. Abordagem Medial: Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção. Colocar coxim sob ombros.

Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida. Preparar pele e colocar campo estéril. Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.

Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 5 ml, introduzir com a mesma inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas. Passe o fio guia. Passe o dilatador

Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia Fixar cateter à pele usando sutura Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue. Realizar curativo

Abordagem Posterior: Mesmo posicionamento da punção medial Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida Preparar pele e colocar campo estéril. Anestesia da pele com lidocaina. Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter. Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo. Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo. PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL Indicação Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.

Contra-indicações Semelhante ao acesso da veia jugular interna. COMPLICAÇÕES Especificas da cateterização Punção de artéria femoral comum. Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos. Inespecíficas da cateterização Semelhante ao acesso da veia jugular interna Rx MOSTRANDO POSICIONAMENTO CATETER

Referência Bibliográfica Junior e cols. Manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,editora Atheneu TAKAOKA,Flávio e cols;anestesiologia.página.265.são Paulo.SAESP. Nancy H. Diepenbrock. Cuidados Intensivos. 1 ed.rio de Janeiro:LAB,2005. VISITE NOSSA PÁGINA NO FACEBOOK: MMCUIDADOSINTENSIVOS.COM.BR O conteúdo publicado neste site possui caráter meramente informativo. As informações aqui publicadas não devem ser usadas para a execução de diagnósticos, procedimentos ou tratamentos sem prévia orientação médica. Consulte sempre o seu médico. Somente um médico pode diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. Marcelo Marinho