AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DO PACIENTE COM DOR Dr. João Paulo C. Solano Equipe de Controle da Dor ICHC-FMUSP
Quando indicar avaliação Pq? Suspeita de presença de sintomas emocionais, comportamentais ou transtornos psiquiátricos atuais (por ex., depressão, ansiedade, somatizações, hipocondria, estresse, uso de drogas etc) História de transtornos psiquiátricos ou de tentativas de suicídio Sintomas /queixas são maiores que os esperados Pacientes com uso excessivo do sistema de saúde Sintomas / dores que persistem por muitos anos Suspeita de uso abusivo de analgésicos opioides (Adaptado de Angelotti & Sardá Jr., 2005)
Principais comorbidades psiquiátricas da dor crônica depressão ansiedade transtornos somatoformes - transtorno de somatização - hipocondria - transtorno doloroso somatoforme persistente transtornos de personalidade - Borderline - Narcisista - Antissocial histeria transtorno factício simulação traços de personalidade que levam a desadaptações (como catastrofismo, comportamento doloroso crônico, autovitimização e histrionismo crônicos)
DOR: experiência subjetiva resultante de múltiplas influências Tipo de lesão e área lesada Integridade das vias de neuromodulação Experiências prévias com eventos dolorosos História familiar e relações atuais com o ambiente Estado de humor (depressão, ansiedade, medo) Ganhos primário e secundário
DOIS DADOS INTERESSANTES: Por que qualquer médico precisa de uma boa anamnese? Num período de 6 m, 60% dos pacientes com transtornos psiquiátricos consultamse com não-psiquiatras. Pacientes com transtornos psiquiátricos têm uma tendência 2x maior de se consultarem com clínicos gerais, em comparação com pacientes nãopsiquiátricos.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA gr. Anámnésis: 'ação de trazer à memória, recordação'; Identificação Encaminhamento QD HPMA ISDA
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HPMA abrangente início e a evolução da dor alterações prévias ou concomitantes na vida associações com fatores estressores tratamentos/intervenções já feitos e relacionados com a dor consequências dos sintomas sobre o pragmatismo global atitude do paciente frente ao problema da dor atitude dos familiares coincidentes à condição
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AP Psiquiátricos (incluindo tentativas de suicídio) Neurológicos Clínicos: doenças da infância, doenças transmissíveis e sequelas, imunizações, reações alérgicas e medicamentosas, doenças crônicas (DM, HAS, auto-imunes), idiopáticas, de transmissão genética, neoplasias, Aids, doenças com aspectos psicossomáticos relevantes Cirúrgicos: cirurgias, acidentes, traumatismos, lesões graves, internações, etc Medicações já utilizadas: uso prescrito ou nãoprescrito, abuso, dependência
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AF Doenças na família: inquirir antecedentes psiquiátricos, neurológicos, clínicos, cirúrgicos, etc. Medicamentos usados na casa. Hábitos familiares.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HISTÓRIA SOCIAL Condições de vida e moradia. Nível educacional. Características culturais. História ocupacional. Situação trabalhista ou previdenciária Ambiente social. Constituição do núcleo familiar atual: idade e estado de saúde do cônjuge, filhos e agregados.
Anamnese objetiva ou subjetiva? Objetiva: feita com familiares ou amigos do paciente Subjetiva: feita com o próprio paciente AMBAS SÃO NECESSÁRIAS!!!
Comunicação verbal e não verbal
Relação médico-paciente e a escuta ativa Comunicação verbal vs não verbal As contradições entre ambas Comunicação não verbal: o que observar? - expressão facial - movimento e desvios dos olhos - movimentos da cabeça - movimentos do corpo/postura - voz: volume, entoação, ritmo, velocidade - aparências
Rapport: Relação médico-paciente e a escuta ativa - compreensão; - entendimento; - aproximação entre duas pessoas com vistas a um entrelaçamento de experiências (ou ao estabelecimento de uma relação em que há igualdade de condições para a discussão).
Rapport Rapport é a capacidade de entrar no mundo de alguém, fazê-lo sentir que você o entende e que vocês têm um forte laço em comum. É a capacidade de ir totalmente do seu mapa do mundo para o mapa do mundo dele. É a essência da comunicação bem-sucedida (Anthony Robbins, autor de livros nas áreas de negócios e administração)
Relação médico-paciente e a escuta ativa Estabelecer um rápido rapport: lugar / momento / apresentações nominais Começar com perguntas abertas (se necessário) Atitude do médico: interessada, não-crítica, envolvida, gentil. Interrupções à entrevista: espaço físico, telefone, anotações, música. Hum... ; Ah, sim... ; E o que mais?... (facilitação verbal e não verbal) Evitar linguagem técnica demais
15 dicas para um bom rapport 1. Priorizar a fala espontânea inicial do paciente 2. Não interromper o paciente até que o rapport esteja estabelecido 3. Interromper somente para clarificar (durante todo o contato) 4. Evitar mudanças de assunto 5. Não fingir que está compreendendo o relato (não fingir em momento nenhum...) 6. Explorar mais as áreas de interesse do paciente e aquelas que o abalaram emocionalmente 7. Não escrever durante a entrevista (impossibilita observação de expressões faciais: choro, irritação, nojo, alegria, interesse, gratificação) 8. Observar mudanças bruscas de humor, de tom e volume da voz, desvios do olhar etc 9. Permitir ao paciente expressão de suas emoções sem demonstrar surpresa, espanto, reações irônicas 10. Evitar interromper bruscamente o relato em busca de informações que faltam 11. Evitar julgamentos morais (suas opiniões sobre religião e política também não interessam) 12. Evitar discussões, evitar mostrar-se ansioso, impaciente ou irritado 13. Evitar perguntas que envolvam mais de um tema simultaneamente (cuidado com as anamneses feitas em grupo) 14. Deixar as perguntas fechadas (objetivas) para o final 15. Lembrar que a avaliação inicial não precisa ser completada no primeiro encontro
Além da anamnese detalhada, o que mais faz o psiquiatra? Exame Psíquico Apresentação Atitude Contato Consciência Atenção Orientação Memória Senso-percepção Pensamento Inteligência Linguagem Humor e Afeto Volição e Pragmatismo Psico-motricidade Juízo crítico
Alternativas: Desenho da relação corpo-dor Comunicação não-verbal: choro, gemidos, agitação, observação do comportamento (sono e apetite, inclusive), mímica, padrão respiratório de desconforto Dificuldades para a avaliação objetiva Confusão mental Demência Deficits intelectivos Quadros psicóticos
Transtornos depressivo-ansiosos e dor crônica 65% dos pacientes com depressão relatam uma ou mais queixas de dor 5-85% dos pacientes com dor podem apresentar depressão 30% dos pacientes com dor intratável têm transtornos ansiosos
F45.0 - Transtorno de somatização Mais comum em mulheres Queixas físicas múltiplas, recorrentes e usualmente mutáveis, que ocorrem por um período de vários anos (mínimo de 2 a) Resulta em longa e complicada história de tratamentos médicos e investigações / intervenções infrutíferas Sintomas comuns: Trato GI; sensações cutâneas (prurido, sensibilidade, erupções/manchas, parestesias); queixas sexuais; queixas menstruais Curso crônico e flutuante Paciente geralmente nega causação não-médica Prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo
F45.2 Hipocondria Preocupação persistente com a possibilidade de ter um ou mais transtornos físicos sérios e progressivos causando os sintomas Preocupações persistentes com supostas deformações e desfiguramentos Recusa em aceitar reasseguramentos por parte dos médicos de que os sintomas não têm base física Pacientes aceitam mal encaminhamento ao psiquiatra Histrionismo Duração mínima para o diagnóstico: 6 meses
F 45.4 - Transtorno doloroso somatoforme persistente Dor persistente, grave e angustiante, sem bases etiológicas orgânicas Comportamento histriônico Associação causal com conflitos emocionais ou problemas psicossociais Exemplos: lombalgia psicogênica; fibromialgias obscuras etc
Catastrofismo Tipo de viés cognitivo em que o paciente interpreta distorcidamente a experiência de dor Está relacionado à cronificação da dor Ruminações sobre a sensação álgica Amplificação da intensidade e/ou duração da dor Sentimentos de desesperança Tendência viciosa à autovitimização Em pacientes com dor crônica, é preditor de intensidade da dor, grau de incapacidade e carga de sintomas psicológicos, independente do tipo de dor (de Boer MJ et al., 2012, Eur J Pain 16: 1044 52; Severeijns R et al., 2001, Clin J Pain 17, 165 72.)
Um bom rapport entre médico e paciente é o prenúncio da cura ou do alívio dos sintomas - Lown, Bernard. A Arte Perdida de Curar. 3a. Ed, Plantarum, 2009. A confiança em seu médico é, muitas vezes, o primeiro e mais poderoso comprimido de remédio que o paciente irá experimentar em todo o tratamento.