FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO HENRIQUE OTI SHINOMATA

FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO HENRIQUE OTI SHINOMATA RETORNO SOBRE O INVESTIMENTO DE UM PROGRAMA DE ATENÇÃO DOMICILIAR EM UMA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE SÃO PAULO 2007

HENRIQUE OTI SHINOMATA RETORNO SOBRE O INVESTIMENTO DE UM PROGRAMA DE ATENÇÃO DOMICILIAR EM UMA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE Dissertação apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Administração de Empresas. Área de concentração: Administração e Planejamento em Saúde. Campos de conhecimento: Administração Hospitalar e Sistema de Saúde Orientador: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Júnior. SÃO PAULO 2007

Shinomata, Henrique Oti Retorno sobre o investimento de um programa de atenção domiciliar em uma seguradora especializada em saúde / Henrique Oti Shinomata. - 2007. 82 f. Orientador: Álvaro Escrivão Júnior. Dissertação (MPA) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. 1. Medicina preventiva. 2. Saúde - Administração. 3. Seguro-saúde. 4. Economia da saúde. 5. Atenção domiciliar. I. Escrivão Junior, Álvaro. II. Dissertação (MPA) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. III. Título. CDU 614.41

HENRIQUE OTI SHINOMATA RETORNO SOBRE O INVESTIMENTO DE UM PROGRAMA DE ATENÇÃO DOMICILIAR EM UMA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE Dissertação apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Administração de Empresas. Área de concentração: Administração e Planejamento em Saúde. Campos de Conhecimento: Administração Hospitalar e Sistema de Saúde. Orientador: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Júnior. Data de aprovação: 03/05/2007 Banca examinadora: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Júnior (Orientador) FGV-EAESP Profª. Dra. Ana Maria Malik FGV-EAESP Prof. Dr. Olímpio José Nogueira Viana Bittar Faculdade de Saúde Pública FSP USP SÃO PAULO 2007

Aos meus pais, Aline e Pedro Henrique. Obrigado pela compreensão e pelo amor.

AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, Dr. Álvaro Escrivão Júnior, pela paciência e pela dedicação em compartilhar a sua sapientia durante todo esse período de crescimento intelectual. À Unimed Seguros, pela iniciativa de investir no aprimoramento profissional e intelectual dos seus colaboradores. À Dra. Ana Maria Malik, pelo exemplo de empreendedorismo e cultura, mas, principalmente, pela postura irradiante diante das dificuldades. Ao Professor João Carlos Douat, pela total disponibilidade de ensinar e apoiar, será sempre um modelo de docente para mim. À Dra. Andrea Bancher, nunca te vi, sempre te admirei, muito obrigado! Ao Dr. Marcos Fumio Koyama, pela amizade e pela dedicação. Aos anjos da guarda Vanessa S. Chaer Kishima, Aline Cassi Yukimitsu e Leila Dall Acqua, da FGV, sempre dispostas a levantar os ânimos em todas as situações. Aos meus amigos, colegas e companheiros do MPA, pelo longo caminho percorrido juntos. À minha tia Célia, ao primo Fábio, pela ajuda voluntária inesperada, fiquei muito agradecido. E a todos que torceram para que conseguisse fechar esse ciclo da minha vida.

(...) É Deus quem governa o mundo, não nós. Prestamos-lhe apenas o nosso serviço, por quanto podemos e até onde ele nos dá a força. Mas, fazer tudo o que nos for possível e com a força de que dispomos, tal é o dever que mantém o servo bom de Cristo sempre em movimento (...) Bento XVI, Deus Caritas Est, 2005

RESUMO O objetivo do presente trabalho é apresentar possíveis aplicações de métodos de avaliação financeira em práticas preventivas de uma seguradora especializada em saúde, especificamente na atenção domiciliar, utilizando conceitos de valor presente líquido (VPL), taxa interna de retorno (TIR), retorno sobre o investimento (ROI), retorno sobre o patrimônio (ROE em inglês, return on equity) e valor econômico adicionado (EVA em inglês, economic value added), e, adaptados para uma análise gerencial, não-contábil, para conseguir demonstrar a contribuição destes para atingir uma análise mais consistente da atenção domiciliar estudada. Os resultados obtidos mostraram a viabilidade na aplicação desses indicadores financeiros para analisar os programas de atendimento domiciliar, e são necessários mais estudos para verificar também a aplicabilidade em programas de medicina preventiva. Palavras-chave: Medicina preventiva, Planos de saúde, Saúde-administração, Gestão em saúde, Programas preventivos, ROI Saúde, ROE Saúde, Economia em saúde, Atenção domiciliar.

ABSTRACT The goal of the present work is to show possible applications of methods of financial evaluation in preventive practice of an insurance company specialized in health, specifically in the domiciliary attendance using concepts of net present value (NPV), internal rate of return (IRR), return on investment (ROI), return on equity (ROE) and economic value added (EVA ), and adapted for a managerial analysis, not countable, to demonstrate the contribution of the same ones to reach a more consistent analysis of the studied domiciliary attendance. The results have shown the viability in the application of these financial ratios to analyze the programs of domiciliary attendance, and are necessary more studies to also verify the applicability in programs of preventive medicine. KEYWORDS: Preventive medicine, Preventive plans of health, Health-administration, Management in health, Programs, ROI - Health,.ROE - Health, Health economics, domiciliary attendance, Homecare.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANS BOVESPA CAPM CID DALY DMAA DRE EAP EVA HRA IANs IRR NCCDPHP NPV OMS OPAS P/L QALY RPM ROE ROI SAD TIR VPL WACC WHO YLD YLL Agência Nacional de Saúde Suplementar Bolsa de Valores de São Paulo Capital Asset Pricing Model Classificação Internacional de Doenças Carga de Doença (Disability Adjusted Life of Years) Disease Management of America Demonstrativo do Resultado do Exercício Employee Assistance Program Valor Econômico Adicionado (Economic Value Added) Análise Crítica dos Riscos de Saúde (Health Risk Appraisal) Informações Adicionais nas Informações Anuais Internal Rate of Return National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (Centro Nacional para Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção da Saúde) Net Present Value Organização Mundial de Saúde Organização Panamericana de Saúde Preço/Lucro Quality Adjusted Life Years Remote Patient Monitoring Return on Equity Return on Investment Serviço de Atenção Domiciliar Taxa Interna de Retorno Valor Presente Líquido Weighted Average Cost of Capital World Health Organization Anos de vida vividos com incapacidade (Years Lived with Disability) Anos de vida perdidos por morte prematura (Years of Life Lost)

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 12 2 PROGRAMA E AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA E PRÁTICAS RELACIONADAS... 14 2.1 DEFINIÇÕES E CONCEITOS... 14 2.1.1 A importância da medicina preventiva... 17 2.2 MOTIVAÇÃO PARA INCORPORAÇÃO... 18 2.3 PRINCIPAIS PRÁTICAS NO GERENCIAMENTO DE DOENÇAS... 20 2.4 DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS DE GERENCIAMENTOS DE DOENÇA... 22 2.5 O RELATÓRIO DA OMS (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005) SOBRE DOENÇAS CRÔNICAS... 24 2.5.1 O Brasil no relatório da OMS... 25 2.6 O PASSADO, O PRESENTE E O FUTURO... 26 2.7 NATIONAL CENTER FOR CHRONIC DISEASE PREVENTION AND HEALTH PROMOTION (NCCDPHP) O EXEMPLO AMERICANO NO TRATO DAS DOENÇAS CRÔNICAS... 28 2.8 ATENÇÃO DOMICILIAR (HOMECARE)... 29 2.9 GRANDES TENDÊNCIAS... 31 2.9.1 Métodos para priorizar os gastos com a assistência com saúde... 33 2.9.2 Escala de ponderação de benefícios... 34 2.9.3 Quality Adjusted Life Years (QALY)... 35 2.9.4 Disability Adjusted Life of Years (DALY) Carga de Doença... 36 3 ASPECTOS ECONÔMICOS FINANCEIROS... 38 3.1 DEFINIÇÕES E CONCEITOS... 38 3.2 CUSTO DE CAPITAL... 40 3.3. NOVO MERCADO DA BOVESPA, FUNDOS DE RISCO, FUNDOS DE HEDGE, PRIVATE EQUITY... 44 3.3.1 Fundos de Capital de Risco (Hedge Funds e Private Equity)... 45 3.4 INDICADORES FINANCEIROS... 46 3.4.1 Retorno sobre o investimento (ROI)... 46 3.4.2 Valor Presente Líquido (VPL) ou Net Present Value (NPV)... 49 3.4.3 Taxa Interna de Retorno (TIR) ou Internal Rate of Return (IRR)... 50 3.4.4 Retorno sobre o Patrimônio ou Return On Equity (ROE)... 51

3.4.5 Valor econômico adicionado ou Economic Value Added (EVA)... 51 3.5 RELAÇÃO COM O MERCADO DE SAÚDE... 52 4 OBJETIVO... 53 5 METODOLOGIA... 54 5.1 LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO... 54 5.2 LEVANTAMENTO DAS PRÁTICAS PREVENTIVAS EM UMA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE... 55 5.3 IDENTIFICAÇÃO DOS INDICADORES FINANCEIROS... 56 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 57 6.1 CUSTOS DA AÇÃO PREVENTIVA... 57 6.2 INDICADORES FINANCEIROS... 60 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...64 REFERÊNCIAS... 67 GLOSSÁRIO... 75

12 1 INTRODUÇÃO Este trabalho analisa o uso de alguns conceitos e métodos da teoria e da prática das Finanças Corporativas na análise de programas desenvolvidos nas empresas de saúde. Iniciaremos apontando alguns conceitos de medicina preventiva e de finanças corporativas, depois mostraremos os resultados do programa de atenção domiciliar (Homecare) de uma seguradora especializada em saúde e discutiremos as relações entre esses conceitos com a tomada de decisão estratégica da empresa, com o intuito de estimular o interesse dos investidores e a valorização das empresas. Conscientes do impacto do crescimento dos gastos com o pagamento de serviços prestados aos seus beneficiários, as operadoras de planos estão tentando diminuir as despesas por meio de programas que visam a prevenir a ocorrência de doenças e diminuir o custo dos tratamentos. (BANCHER, 2004). Porém, esses programas também geram custos para as operadoras, que necessitam demonstrar aos seus controladores, acionistas, financiadores, entre outros, a viabilidade financeira destes. Como aponta Sammer (2006): business is not content to simply throw money at the problem; they want to measure the financial return from their wellness programs. Assim, é muito importante que os profissionais da saúde conheçam essa relação e utilizem-na nos aspectos práticos do seu trabalho. Diversos estudos têm demonstrado que, quando algumas ações implantadas melhoram a qualidade de vida dos beneficiários e, conseqüentemente, diminuem a utilização de recursos de saúde, o indicador de retorno do investimento- Return on Investment (ROI) demonstra com facilidade os resultados financeiros (BLASSINGAME, 2004). Um exemplo recente é o trabalho de Curtin (2006), que utilizou o ROI para o cálculo do pagamento de incentivos aos prestadores em um ambiente de remuneração por desempenho (pay for perfomance). Os executivos da saúde aprendem com a experiência a superar as demandas rotineiras, mas também devem ser capazes de responder a outros desafios. A profissionalização da gestão na área de saúde não é mais uma vantagem competitiva entre as instituições, e sim um determinante básico, como na maioria dos outros setores da economia. (ESCRIVÃO, 2003). Para Escrivão e Picchiai (2007), os gestores precisam:

13 ter o conhecimento da estrutura organizacional ideal das operadoras, do perfil dos recursos humanos qualificação e qualidade, dos processos críticos de sucesso, dos fluxos de relacionamento com os demais stakeholders do setor e dos indicadores estratégicos de gestão de desempenho institucional... Nesse cenário, torna-se imprescindível que a gestão das operadoras seja exercida por profissionais e com sólida formação em administração em saúde e competência para utilizar intensamente a tecnologia de informação e adotar formas de gestão inovadoras. Outro aspecto a ser trabalhado pelo gestor é o da qualidade, o que implica, segundo Bittar (2005), demonstrar a efetividade, a eficácia, a produtividade e os custos na provisão de programas, serviços, ações das unidades de saúde. Para serem mais completos, os gestores também precisam entender como se comporta o mercado financeiro em relação às empresas, utilizando conhecimentos presentes na esfera da teoria financeira. Esse conhecimento ajuda a entender o cenário atual da saúde e também a fazer a pergunta certa quando aparecem novos problemas e mudanças na organização para serem analisados. Além disso, aponta os assuntos que não são relevantes. (BREALEY et al, 2006). Ou seja, o uso de conceitos e métodos econômico-financeiros poderá auxiliar a resolução prática de vários problemas de decisão e controle de rentabilidade em uma empresa de saúde. Segundo Howe (2005), são características desejadas desse novo gestor: identificar o conhecimento fundamental aplicável e utilizar métodos científicos para aumentá-lo; validar casos de negócios com proposta de valor que contribui positivamente nos resultados clínicos e financeiros; reconhecer e integrar-se ao sistema de saúde; certificar os profissionais; efetuar a acreditação de organizações; formalizar estudos acadêmicos e programas de educação continuada; normatizar práticas médicas; desenvolver um código de ética para os negócios salientando os assuntos éticos legais únicos para atuar como gestor. Iniciaremos apontando alguns conceitos de medicina preventiva e de finanças corporativas; posteriormente apresentaremos os resultados do programa de Atenção domiciliar (Homecare) da seguradora especializada em saúde e discutiremos as relações desses conceitos com a tomada de decisões estratégicas da empresa, com o intuito de estimular o interesse dos investidores e a valorização das empresas.

14 2 PROGRAMA E AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA E PRÁTICAS RELACIONADAS No presente capítulo, iremos abordar o conceito de Medicina Preventiva e a relevância de alguns de seus programas e práticas relacionadas. A identificação dos fatores de risco responsáveis pelo aumento do custo da saúde é um importante passo para a redução dos custos da assistência à saúde. Embora o retorno do investimento seja difícil de ser mensurado, as empresas que implementaram programas de promoção à saúde tiveram um impacto importante na utilização dos serviços e produtos, bem como nos seus custos. (GONZALEZ, 2007). 2.1 Definições e conceitos Partiremos da obra clássica de Leavell e Clark (1965), Preventive Medicine for the doctor in his community, para definir a medicina preventiva e posicionar alguns programas e práticas relacionadas realizados por empresas de saúde dentro dessa definição. A Medicina Preventiva é a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e promover a saúde física e mental. (LEAVELL; CLARK, 1976, p. 7). A partir deste conceito, esses autores definem um modelo da história natural das doenças para identificar os pontos de intervenção, ou níveis de aplicação das medidas preventivas. O processo saúde-doença é analisado como um sistema evolutivo, no qual existem momentos de atuação preventiva para minimizar a progressão da doença. Apresentam o conceito da tríade ecológica, que representa a interação entre fatores causais relacionados ao agente, ao hospedeiro e ao ambiente, o que explica o processo doença com o conceito de multicasualidade, isto é, existe uma interdependência entre eles para o aparecimento da doença.

15 Inter-relações de fatores ligados ao agente, ao hospedeiro e ao meio ambiente Período de Pré-Patogênese Promoção Saúde da Prevenção Primária Proteção Específica Reação do HOSPEDEIRO ao ESTÍMULO Período de Patogênese Diagnóstico precoce e Pronto-Atendimento Prevenção Secundária Limitação da Invalidez Reabilitaçã o Prevenção Terciária Quadro 1 Níveis de aplicação de medidas preventivas na história natural da doença Fonte: Adaptado de LEAVELL e CLARK (apud BANCHER, 2004). Conforme o quadro 1., o período que antecede a patogênese (doença), se configura Prevenção Primária, no qual aparecem dois níveis: Promoção da Saúde e Proteção Específica. O primeiro nível (Promoção da Saúde) tem ações que promovem o bem-estar geral mais voltado para a manutenção do estado de saúde, sem atuar em uma doença específica. No segundo nível (Proteção Específica) existe um enfoque dirigido a patologias específicas, e aqui incorpora-se o sentido de prevenção de doenças comumente reconhecido pelas pessoas. No período de patogênese, a doença está instalada, e teremos os outros níveis de aplicação de medidas preventivas. Aqui inicia-se a prevenção secundária, com dois processos de aplicação das medidas preventivas: diagnóstico precoce/pronto-atendimento e limitação da invalidez. O primeiro processo é também conhecido como detecção precoce e tratamento imediato, ou como busca ativa de casos, e é constituído de ações de busca ativa de uma doença já instalada, e realizar o melhor tratamento possível para impedir a sua progressão e tentar chegar à sua cura. O objetivo destas ações é o de interromper a evolução da doença com a aplicação de medidas preventivas, visando a limitar a invalidez, o último nível da prevenção secundária. O último nível de prevenção (terciária) é a Reabilitação, que se refere a medidas que previnem as complicações da doença em curso. Esse modelo proposto por Leavell e Clark, apesar de antigo, ainda é importante, pois predomina na formulação de políticas e de programas de intervenção sobre os problemas de saúde na maioria dos países (ESCRIVÃO, 1998, p. 8), embora modificado pela contribuição de outros autores.

16 É possível observar que tal prática tem sido aplicada como forma de promover a qualidade da saúde da população e diminuir a utilização dos serviços oferecidos. Modificando o foco para o gerenciamento de pacientes com doenças crônicas, ressalta-se a obrigatoriedade da inclusão deste grupo de risco como conseqüência da implementação da lei 9656/98 que regulamentou a saúde suplementar. Em relação a isso, o relatório Preventing Chronic Disease: A Vital Investment (Prevenindo Doenças Crônicas: um investimento Vital), apresentado em 2005 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), traz dados concretos sobre o volume dos doentes crônicos no mundo e programas gerados com o intuito de reverter este quadro. O Brasil não se encontra ausente deste relatório, apresentando um quadro em que mais de 60% de todas as mortes no país estão relacionadas às doenças crônicas. No entanto, a referência a este relatório não se limita a apresentar números estritamente negativos, uma vez que nele são identificadas as possibilidades de gerenciamento deste problema. Para tal, serão apresentados dados do National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (NCCDPHP Centro Nacional para Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção da Saúde), com sede nos Estados Unidos, que atua na área de prevenção e controle de doenças crônicas. Outro foco deste capítulo é a Atenção Domiciliar (Homecare) que é definida como termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio (BRASIL, 2006). Como tem essa característica de prevenir e de reabilitar as complicações das doenças, pode-se classificá-la dentro da prevenção terciária proposta por Leavell e Clark, e que Bancher (2004) cita como uma prática relacionada à medicina preventiva. E, por fim, mostrar a sua relevância dentro da saúde suplementar, exemplificando, com a apresentação de um estudo sobre atenção domiciliar realizado em uma seguradora especializada em saúde, no ano de 2005. Trata-se, assim, de um capítulo que trabalha a questão da saúde pela perspectiva preventiva, cujos instrumentos de análise não refletem apenas a saúde da população, mas também a saúde financeira das empresas; tornando-se as

17 práticas preventivas nas empresas uma proposta viável e adequada aos desafios do setor da saúde suplementar. 2.1.1 A importância da medicina preventiva Medicina Preventiva é uma designação que indica uma série de medidas que são tomadas no sentido de se exercer uma valorização da saúde enquanto ela existe, justificando, desta forma, ações tomadas como esforço para sua manutenção. As medidas preventivas utilizadas pelas empresas do setor privado podem ser classificadas: Primárias quando atinge uma população sem doenças, mas que de alguma forma está exposta a algum tipo de risco em tê-las. Trata-se de uma prevenção que se situa na esfera educativa, possibilitando o acesso ao conhecimento da saúde e a fatores de risco que porventura os usuários estejam expostos. É disseminada de diversas formas, podendo ser por orientações médicas, campanhas, folhetos educativos ou outros meios e recursos similares. Trata-se, assim, de um instrumento que motiva o indivíduo a desenvolver hábitos e costumes positivos para sua saúde. Secundárias quando a doença já está instalada, mas ainda há a ausência de manifestações clínicas. Objetiva, desta forma, minimizar o quadro clínico do paciente. Terciárias são voltadas aos doentes crônicos, portadores de quadros complexos de saúde e que necessitam de um acompanhamento constante, o que é feito por equipes médicas e com participação de cuidadores (pessoas do convívio do paciente). Leavell e Clark (1976) denominam este nível como reabilitação. Segundo eles, a Reabilitação corresponde ao último nível de prevenção (terciária), uma vez que as medidas aplicadas visam a prevenir as complicações da doença já instalada. A medicina preventiva recebe, pela dimensão que atinge, nomes como arte e ciência (LEAVELL; CLARK, 1976, p. 7). Sua aplicação e eficácia promovem não apenas o impedimento em relação ao surgimento da doença, mas atuam também evitando, ou até mesmo atrasando, o progresso de determinada doença.

18 Do ponto de vista de sua aplicação, a medicina preventiva tem sido historicamente utilizada pelo poder público como forma de promover a saúde da população e diminuir a utilização dos serviços por ele oferecidos, visando, assim, a oferecer um atendimento de melhor qualidade. É importante ressaltar que medidas de natureza preventiva são também aplicadas pelo próprio indivíduo que, ao adotar iniciativas às vezes simples, apropria-se de uma melhor condição de vida e saúde. 2.2 Motivação para incorporação As principais motivações das empresas de planos de saúde no sentido de atuarem a partir desse modelo de assistência são, segundo Bancher (2004): redução de custos assistenciais, satisfação do cliente, marketing, avaliação externa da qualidade do plano para a acreditação, melhora das condições de saúde da população de beneficiários e competição de mercado. Mas, tudo isso se resume na proposta de valor de cada ação ou prática para os diversos atores do sistema de saúde. Os principais aspectos de valor na saúde são: valor clínico, valor financeiro, valor educacional e valor-satisfação do paciente. Como exemplificado no quadro 2 da página seguinte.

19 Eventos agudos Doença crônica comum Outras doenças Doenças raras Exemplo Clínico Financeiro Educacional Satisfação Pacientes de Coordenação Custo evitado Aprendizado Percepção alto custo do no de cada de toda atendimento, atendimento situação equipe intensa em prontosocorro comunicação entre a equipe Diabetes, -valores dos Total de Habilidades Foco no insuficiência testes clínicos despesas de autogestão paciente; cardíaca, Melhora dos médicas da doença, médicoassistente pneumopatias, sinais e reduzidas redução do doença sintomas pelas risco com bônus coronariana melhores práticas realizadas Dor lombar, Controle dos Total de Conhecimento Foco no hepatite c, sintomas, despesas adquirido e paciente fibrilação atrial, manter estado médicas habilidades osteoporose de saúde reduzidas requeridas pelas para a melhores condição práticas Myasthenia gravis, artrite reumatóide, fibrose cística Triagem Hepatite c, depressão, diabetes, câncer, mamografia, densitometria ossea População Aquisição de exposta conhecimento, triagem por sintomas, aconselhament o de saúde Prevenção primária Uso do cinto de segurança, tabagismo, planejamento familiar, ácido fólico Polimedicação, medicações complexas Controle dos sintomas, manter o estado de saúde, manter resultados dos exames laboratoriais Diagnóstico precoce, estagio da doença Utilização dos recursos de assistência medica Anular eventos clínicos adversos os realizadas Custo das medicações e procedimentos, controle das internações Total de despesas médicas durante um período de 3 a 5 anos Total de despesas médicas durante um período de 3 a 5 anos, ênfase no direcionament o da utilização Custo de eventos específicos de utilização dos recursos de saúde Taxa de aderência por medicação Farmácia Taxa de reações adversas por medicação Quadro 2- Proposição de Valor para o Gerenciamento de doenças Fonte: HOWE, 2005. Monitorament o específico, autogestão da doença Consciência da condição de doença, mensuração do risco evitado Educação geral Tópicos específicos de prevenção primária Educação da medicação especifica Paciente e medicoassistente e possivelme nte de outro integrante da equipe Paciente e empregador Paciente e empregador Paciente e empregador Paciente

20 2.3 Principais práticas no gerenciamento de doenças O gerenciamento de doenças tornou-se uma preocupação efetiva das empresas integrantes do mercado da assistência à saúde suplementar, tendo em vista o novo perfil instalado a partir da entrada em vigor da lei 9.656/98 da ANS que, entre outras coisas, contempla o associado pertencente a este grupo específico com doenças crônicas. O termo gerenciamento de doenças crônicas é geralmente associado a um sistema de comunicação e intervenções coordenadas que melhoram o controle e/ou a prevenção da piora das condições dos pacientes com patologias crônicas (DISEASE MANAGEMENT ASSOCIATION OF AMERICA, 2005). Em geral, incluem atividades de suporte no relacionamento médico/ paciente e cuidados de saúde que previnem eventos agudos e complicações, usando protocolos de medicina baseados em evidências, estratégias de autosuficiência dos pacientes e avaliações clínicas, qualidade de vida, resultados financeiros e o resultado de melhora no status de saúde. (BOLIN et al, 2003). Pacientes que participam desses programas atingem uma melhor condição de saúde, e sua freqüência aos serviços de emergência diminui. (KASH et al, 2005). Reflexões sobre esta questão foram feitas por Koyama (2005), as quais estão presentes em estudos como os de Gama (2003), e que refletem sobre as particularidades seletivas e de risco que rondam este setor. Entre as seletivas, o autor destaca a chamada seleção de risco. Antes da lei 9.656/98, não havia cobertura mínima definida para os planos e seguros de saúde, sendo esta estabelecida unicamente pelos contratos firmados entre a operadora e o beneficiário. Conseqüentemente, o que se observava eram os mais variados tipos de exclusões de cobertura e restrições do acesso a serviços e procedimentos médico-hospitalares. Algumas operadoras excluíam de seus contratos as doenças crônicas e degenerativas, doenças infecciosas, doenças préexistentes, doenças mentais, exames e tratamentos de alto custo, ou apresentavam limitações para a utilização de procedimentos e dias de internação, além de restrições de idade para acesso e permanência no plano. Parte destas restrições são proteções que as operadoras de saúde utilizam para não incorporar os

21 indivíduos de maior risco, cujos gastos esperados são maiores que o previsto, a denominada seleção de risco. (underwritting). Orientação médica por telefone: O gerenciamento de doenças é realizado via telefone, e o maior desafio é envolver o paciente logo no primeiro contato; é uma prática pró-ativa agindo antes do evento, assim a adesão tem que ser efetiva. A segunda chamada telefônica seria a confirmação dos dados, o início da história clínica do paciente e informações das medicações em uso, como, por exemplo, a prescrição, se possui a medicação em casa, se toma regularmente, conhecimento dos efeitos da droga, dosagem, interações com outros medicamentos, entre outros. Além disso, constitui-se um ótimo momento de ensinar maneiras adequadas de cuidados e aspectos da doença. Alguns serviços têm uma lista dos principais problemas que podem ocorrer e a conduta a ser tomada, sendo uma grande oportunidade de uma intervenção efetiva, evitando, por exemplo, a ida desnecessária ao pronto-socorro. Gerenciamento de internações: Existem programas que vão desde orientação profissional (de enfermagem, farmacêutico, médico) até avaliação clínica e reabilitação do paciente internado. O gestor é responsável por aplicar e coordenar os protocolos clínicos que o paciente está recebendo do hospital a partir do momento que necessita de um recurso hospitalar, e o seu seguimento em conjunto com a equipe de saúde assistente até a alta. Também fica responsável pelo aconselhamento de paciente e familiares. (RYAN et al, 1999). Gerenciamento por meio da medicina baseada em evidências: Toda ação parte de uma base clínica, de um conhecimento sobre a doença com o objetivo de melhorar o estado de saúde do paciente. Há uma combinação de pesquisa da literatura acadêmica e da prática médica. Os gestores se utilizam dessas informações para guiar a interação com os seus pacientes, isto é, tomar decisões certas sobre o tratamento destes, tendo em vista que este é o objetivo central da Medicina Baseada em Evidências. O gerenciamento é feito sob quatro aspectos: financeiro, clínico, qualidade de vida e satisfação do paciente. O gestor incorpora a soma de todas essas informações para conhecer a característica

22 do paciente, formular a questão clínica do caso, seguir a melhor intervenção possível e ter o melhor resultado clínico e financeiro. (SACKETT et al, 1991; STEPHENSON et al, 1997; CALVERT, 2001). 2.4 Desenvolvimento de programas de gerenciamentos de doença Em relação ao desenvolvimento adequado de programas de gerenciamento de doenças, deve-se ter uma contínua avaliação daqueles já existentes, no sentido de identificar quais são os melhores para os pacientes e para a empresa. O desenvolvimento de novos programas deve ser uma prática constante em qualquer organização que se propõe a realizar o acompanhamento da população coberta pelo plano de saúde. Os componentes principais seriam a proposição de valor, financiamento, recursos humanos e tecnologia disponível. Aconselhamento e treinamento dos pacientes: O aconselhamento e o treinamento dos pacientes têm como meta melhorar o estado de saúde destes, fazendo que eles entendam melhor sua doença, identificando o que irá prevenir sua saúde ou melhorá-la, conscientizando-os sobre esses pontos. O gestor deverá tomar cuidado na abordagem certa para a situação e também no tempo oportuno. A totalidade do treinamento e do aconselhamento deve seguir uma metodologia, sendo as duas mais comuns: 1) A primeira e também a mais popular é a de tomar a decisão certa informada e compartilhada, isto é, o gestor deve ajudar a pessoa a chegar à conclusão sobre o problema ou a ocorrência da sua saúde. Seria um processo de ajuntar informações relevantes para a tomada de decisão, advindas do seu médico-assistente ou de outra origem clínica ou não clínica. 2) A segunda metodologia é de superação de metas, as quais devem ser atingidas em um determinado período de tempo. Esta prática de aconselhamento e treinamento é muito importante para a aderência do paciente ao programa. (BRISS et al, 2004; U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 1996).