Guia de Orientação ao Usuário HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (CID 10: I27.0; I27.2; I27.8) 1. Medicamento Sildenafila 20 mg comprimidos; Iloprosta 10 mcg ampola com 1 ml de solução para nebulização; Ambrisentana 5mg e 10 mg comprimidos; Bosentana 62,5 mg e 125 mg comprimidos. 2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia) 2.1. Documentos pessoais ( ) Carteira de Identidade RG ( ) Cadastro de Pessoa Física CPF ( ) Cartão Nacional de Saúde CNS ( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência) ( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos 2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico ( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica; ( ) Notificação de Receita, com posologia para 1 (um) mês de tratamento, logo deverá apresentar a receita mensalmente ( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e diagnóstico; ( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade. Obs.: Para pacientes em terapia combinada apresentar: ( ) Laudo médico descrevendo: evolução clínica do paciente; classificação clínica da hipertensão pulmonar de Nice (2013); descrição da classe funcional da HAP segundo OMS em uso e os já utilizados. 2.3. Exames Para Bosentana: (Cópia) AST/TGO); ( ) B-HCG sérico para mulhres em idade fértil. Para Ambrisentana: (Cópia) AST/TGO). ( ) B-HCG sérico para mulheres em idade fértil; Para Sildenafila: (Cópia) ( ) Laudo de reatividade vascular; ( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos. Renovação a cada 3 (três) meses ( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica; ( ) Notificação de Receita, com posologia para 1 (um) mês de tratamento, logo deverá apresentar a receita mensalmente ( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente, em caso de alteração da terapêutica. Obs.: Para pacientes em terapia combinada apresentar: ( ) Laudo médico descrevendo: evolução clínica do paciente; classificação clínica da hipertensão pulmonar de Nice (2013); descrição da classe funcional da HAP segundo OMS em uso e os já utilizados. Renovação: Para todos os medicamentos apresentar na 1ª Renovação: (Cópia) ( ) Laudo do Ecocardiograma; ( ) Laudo do teste de caminhada de 6 minutos Para todos os medicamentos apresentar a cada 3 meses, na renovação: (Cópia) AST/TGO); ( ) Hemograma completo;
Para Iloprosta: (Cópia) ( ) B-HCG sérico para mulhres em idade fértil. ( ) Laudo de reatividade vascular. Farmácia de Pernambuco 3. Serviços de Referência Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente à patologia de que trate este documento, regularizadas no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e credenciadas à Farmácia de Pernambuco. 4. Para Receber os Medicamentos O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de documento de identificação com foto e Cartão do Usuário. 5. Observações: 1- A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias; 2- Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias; 3- Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente; 4-. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS nº. 1554, de 07/2013 e SAS/MS nº. 35, de 16/01/2014 que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento de Hipertensão Arterial Pulmonar. Fonte PCDT/MS 16/01/2014 Atualizado 31/03/2015 Veruska
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE Iloprosta, sildenafila, ambrisentana e bosentana. Eu, (nome do(a) paciente),declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) iloprosta, sildenafila, ambrisentana e bosentana, indicados para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar.os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico (nome do médico que prescreve). Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhorias: - melhora na capacidade de exercício; - melhora da qualidade de vida; - diminuição da pressão da artéria do pulmão. Fui também claramente informado a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos: - não se sabe ao certo os riscos do uso de iloprosta na gravidez, portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente ao meu médico; - não existem estudos bem adequados da sildenafila em mulheres grávidas, embora estudos em animais não tenham demonstrado efeitos prejudiciais do uso deste medicamento na gravidez, não deve ser usado em mulheres grávidas sem orientação médica; - não existem estudos bem adequados sobre a ambrisentana ou bosentana em mulheres grávidas; entretanto estudos realizados em animais demonstraram efeitos prejudiciais para reprodução (teratogenicidade, embriotoxicidade); - os efeitos adversos mais comumente relatados para iloprosta incluem vasodilatação, dores de cabeça, tosse e insônia. Eventos adversos sérios relatados em uma taxa de menos de 3% incluíram dor no peito, aumento dos batimentos do coração, falta de ar, inchaço nas pernas e braços e problemas nos rins; - os efeitos adversos mais comumente relatados para sildenafila incluem vermelhidão, dores de cabeça, dificuldade de digestão de alimentos, diarreia e dor nos braços e pernas, gripe, febre, tosse, visão turva e dificuldade para dormir; - os efeitos adversos mais comumente relatados para ambrisentana incluem anemia (diminuição de hemoglobina ou do hematócrito); cefaleia, palpitações, rubor, congestão nasal, sinusite, nasofaringite (a incidência de congestão nasal foi relacionada à dose durante o tratamento com a ambrisentana), dor abdominal, constipação; retenção hídrica e edema periférico; - os efeitos adversos mais comumente relatados para bosentana incluem alteração da função hepática, nasofaringite, rubor, edema de membros inferiores, hipotensão, palpitação, dispepsia, fadiga e prurido. As reações adversas menos frequentes são anemia, refluxo gastroesofagiano e hemorragia retal. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não Meu tratamento constará do seguinte medicamento: ( ) sildenafila ( ) iloprosta ( ) ambrisentana ( ) bosentana
Local: Data: Nome do paciente: Cartão Nacional de Saúde: Nome do responsável legal: Documento de identificação do responsável legal: Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável: CRM: UF: Assinatura e carimbo do médico Data: