O programa de treinamento em cirurgia bariátrica laparoscópica foi desenvolvido a partir de uma parceria entre a Clínica Thuler e a Ethicon Endo-Surgery com o apoio da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, para o treinamento de cirurgiões que já possuem experiência em cirurgia bariátrica aberta e laparoscopia básica. O programa visa a sistematização técnica e o treinamento de habilidades específicas necessárias para a cirurgia, como a endosutura, com o objetivo de diminuir as dificuldades e riscos da curva inicial de aprendizado. O programa é dividido em duas etapas: A primeira etapa compreende dois dias. No primeiro dia será realizado o treinamento prático em caixas brancas e aulas específicas relacionadas à laparoscopia. No segundo dia o acompanhamento de cirurgias ao vivo e discussão de casos. A segunda etapa será realizada na cidade dos participantes com acompanhamento de duas cirurgias com preceptor. É com imenso prazer que recebemos vocês em nossa cidade e esperamos que aproveitem ao máximo a programação. Fabio Thuler
Sistematização Técnica Introdução A cirurgia bariátrica é um procedimento relativamente recente iniciado na década de 50 por Varco da Universidade de Minnesota que realizou a primeira cirurgia para induzir a perda de peso. 1 O By-pass gástrico, que se desenvolveu da observação da perda de peso que as gastrectomias com reconstrução à Billroth II provocavam, começou com Maison em 1966 e se consagrou com Wittgrove e Clarck com o acesso laparoscópico. 2,3 A segurança desse procedimento depende do conhecimento das particularidades dos pacientes obesos e da cirurgia bariátrica propriamente dita. 3,4 A curva de aprendizado é longa, mas pode ser abreviada com uma adequada sistematização técnica e pelo conhecimento das complicações e principalmente de como evitá-las. 5,6 O objetivo deste capítulo é tornar a técnica para realização do Bypass Gástrico para cirurgia bariátrica segura e, principalmente reprodutível. Particularidades anatômicas O conhecimento das particularidades anatômicas aplicadas ao procedimento cirúrgico a ser executado é a base da cirurgia segura. A cirurgia laparoscópica tornou o conhecimento das relações anatômicas entre os órgãos de fundamental importância para prevenir as lesões uma vez que a percepção tátil está diminuída. O estômago está em contato com órgãos e estruturas que muitas vezes são difíceis de serem visualizadas durante a cirurgia do paciente obeso, como o baço, o pâncreas, os vasos do tronco celíaco e o cólon. Em relação ao by-pass gástrico as principais particularidades são as relações com os órgãos vizinhos e portanto a prevenção de potenciais lesões, e a vascularização do ângulo de Hiss, considerado o ponto fraco do by-pass. O estômago é um órgão com uma vascularização
rica possuindo uma intensa rede de anastomoses para nutri-lo, mas é exatamente no ângulo de Hiss, onde as micro anastomoses são mais deficientes, que pode ocorrer isquemia após o grampeamento dessa região. Equipamento e incorporação de tecnologias A segurança do procedimento e a possibilidade de realizá-la por métodos minimamente invasivos, sem dúvida foi viabilizada devido à evolução tecnológica. A utilização desses dispositivos possibilitou que a cirurgia fosse mais reprodutível e não dependesse apenas de cirurgiões extremamente habilidosos e sim de equipes treinadas e sistematizadas com a técnica cirúrgica. É de fundamental importância a utilização desses dispositivos para a realização da cirurgia de forma segura, principalmente para as equipes em fase de treinamento. o Mesa de cirurgia adequada o Equipamento de anestesia o Retaguarda de terapia intensiva o Equipamento de laparoscopia com imagem de boa qualidade e com insuflador adequado o Pinças e trocateres para cirurgia de obesidade o Grampeador laparoscópico o Pinças hemostáticas, ou seja,fontes de energia tipo ultrassônica o Fios de sutura apropriados Entendendo a cirurgia e prevenindo complicações A cirurgia do by-pass gástrico é aceita e estabelecida como um método eficiente para a redução e o controle do peso de paciente com obesidade grave. A combinação da restrição gástrica e saciedade precoce com as alterações fisiológicas provocadas por essa técnica permite que os pacientes consigam de forma duradoura controlar a
quantidade de calorias e de alimento ingeridas com um risco nutricional baixo. Assim, a nosso ver, a via laparoscópica deve ser a preferencial para a realização do by-pass gástrico para o tratamento da obesidade. A padronização e os cuidados técnicos fundamentais para tornar a cirurgia mais segura são descritos abaixo. o Preparo do paciente De importância indiscutível para a segurança da cirurgia o preparo adequado do paciente com a equipe multidisciplinar, o controle das doenças associadas, a identificação de fatores de risco pré-operatórios geral e para a laparoscopia, como hepatomegalia, problemas pulmonares e dificuldades na intubação. O preparo com fisioterapia e exercício físico permitem que se possa atuar e melhorar essas condições antes do procedimento e a perda de pelo menos 10% do peso pré operatório, principalmente para pacientes com IMC acima de 45, facilita o procedimento e sem dúvida diminui o risco operatório. o Posicionamento do paciente e anestesia O posicionamento adequado e a fixação do paciente à mesa com braços e pernas estendidas ou perneira de bota evita acidentes durante a cirurgia. Não utilizamos perneiras comuns devido a compressão da região poplítea e o maior risco de trombose venosa profunda. A equipe anestésica deve estar em sintonia com a equipe cirúrgica e realizar a intubação sem hiperventilação com o paciente anestesiado diminuindo a deglutição do ar e distensão das alças de delgado. O plano anestésico adequado durante todo o procedimento evita a movimentação do paciente e eventuais lesões pelas pinças laparoscópicas.
o Posicionamento da equipe cirúrgica Utiliza-se o método francês com o cirurgião entre as pernas do paciente para a primeira parte da cirurgia, confecção da pequena câmara e gastroenteroanastomose, e muda-se de posição para a confecção da enteroanastomose e fechamento das brechas. A mudança de posição permite uma ergonomia mais adequada, fazendo com que o cirurgião trabalhe sempre de frente para a região a ser abordada. Isso facilita a técnica, principalmente para as equipes que estão em treinamento.
o Passagem dos trocateres Realiza-se a primeira incisão a aproximadamente 15 cm do apêndice xifóide, um pouco lateral à linha média, o que diminui o risco de hérnia incisional. São introduzidos seis trocáteres, preferencialmente sem lâmina para diminuir o risco de sangramento e hérnia, de modo muito semelhante a cardioplastia apenas com uma punção auxiliar adicional no flanco direito. o Posicionamento da sonda de Fouchet A passagem da sonda de Fouchet pelo anestesista deve ser cautelosa com lubrificação e de modo lento e progressivo acompanhado pelo cirurgião com a imagem laparoscópica. Aspira-se o conteúdo de líquido e ar remanescente e mantemos a sonda acima da transição esôfago-gástrica para evitar a tração do estômago para baixo enquanto dissecamos o ângulo de Hiss e a pequena curvatura, evitando assim lesão da parede gástrica.
o Dissecção do ângulo de Hiss Muita atenção na dissecção do ângulo de Hiss em função da já mencionada circulação, a manipulação excessiva de qualquer tecido pode levar a trombose da micro circulação e isquemia. Resseca-se a gordura que recobre o ângulo expondo o pilar diafragmático que já fica preparado para a passagem do goldfinger, instrumento cuja curvatura facilita a dissecção. Atenção também com a manipulação do estômago para que não ocorram lesões esplênicas, dos vasos curtos, da parede gástrica ou do esôfago. o Dissecção da pequena curvatura Nesse ponto a utilização de pinça hemostática tipo ultrassônica facilita a dissecção e diminui o risco de sangramento e lesão dos vasos da pequena curvatura. Abre-se o espaço entre o primeiro e o segundo vaso gástrico até se encontrar a retro cavidade sempre junto ao estômago. O importante nesse momento é evitar a tração dos vasos com dissecção romba e apresentar o estômago de modo que o cirurgião visualize cada ligadura, isso evita o sangramento dos vasos da pequena curvatura e do tronco celíaco. A lesão da parede gástrica pode ocorrer neste momento e passar despercebida, principalmente se a sonda de Fouchet não for tracionada no início da cirurgia. o Grampeamento transversal do estômago O grampeador deve sempre ser conferido pelo cirurgião antes de introduzir na cavidade quanto a seleção da carga e o seu adequado acoplamento. A passagem do grampeador deve ser feita sob visão laparoscópica e principalmente quando se utiliza os grampeadores de 60mm, deve-se ter especial atenção para não lesar o baço e não grampear o estômago muito próximo à transição esôfago-gástrica. Antes do disparo, verifica-se o adequado posicionamento quanto às dimensões da pequena câmara, e a distância entre o ângulo de Hiss e
o final do grampeamento que deve ter aproximadamente 4 cm. Se após o grampeamento houver alguma área de sangramento evitar o uso de eletro coagulação devido a lesão térmica preferindo o uso de clipes ou pontos. o Passagem do goldfinger e calibragem da pequena câmara Passa-se o goldfinger atrás do estômago saindo no ângulo de Hiss para a sua apresentação, evitando-se que a câmara fique muito larga devido à redundância do fundo gástrico ou que o grampeamento fique longe do ângulo de Hiss. Ele permite também que o Fouchet seja posicionado no coto gástrico evitando o grampeamento e lesão do esôfago. Isto faz com que o estômago fique calibrado, que o grampeamento longitudinal possa ser feito com segurança visualizando-se o final do grampeador e a sua distância do esôfago que deve ter pelo menos 1 cm. Não se deve deixar um ângulo agudo no vértice superior da pequena câmara para evitar isquemia. Não é realizado um segundo plano de sutura de rotina, somente se houver sangramento na linha de grampeamento ou dúvida quanto o adequado fechamento dos grampos.
o Divisão do grande omento A divisão do grande omento diminui a tração sobre a anastomose gastrojejunal e possibilita a anastomose pré-cólica e pré-gástrica sem tensão, não sendo necessário como se preconizava anteriormente a passagem da alça transmesocólica e retrogástrica que aumenta a dificuldade e o risco de lesões. Reserva-se este acesso somente para os casos raros onde após a secção do grande omento existe dificuldade para a apresentação da alça e a realização da anastomose. o Posicionamento da alça biliar A apresentação do ângulo de Treitz e sua adequada identificação é feita com tranqüilidade na maioria das vezes, mas existem casos difíceis onde o próprio mesocólon ou algumas aderências impedem a visualização adequada. Nestes casos é preciso correr as alças de delgado e certificar-se da posição antes da realização da gastroenteroanastomose. Após a identificação do ângulo de Treitz deve-se medir 70 cm da alça de jejuno e prepará-la para a anastomose como se fosse uma gastrectomia com reconstrução à Billroth II isoperistáltica. Em todo momento deve haver uma preocupação na manipulação das alças com pinças adequadas para evitar perfurações iatrogênicas e em não introduzir pinças, principalmente as auxiliares, sem adequada visualização.
o Gastroenteroanastomose A gastroenteroanastomose é feita na parede posterior da pequena câmara gástrica com grampeador. O primeiro cuidado é a verificação de que a pá do grampeador esteja dentro do estômago e não no espaço submucoso, o segundo é não cruzar as linhas de grampo e manter uma distância de pelo menos 1 cm entre elas, se isso ocorrer, é prudente a realização de uma sutura invaginante que evita a isquemia e o aparecimento de fístulas tardias. O fechamento da gastroenteroanastomose é finalizado com sutura em plano único moldado com a sonda de Fouchet, sem a necessidade de anastomoses muito estreitas que provoquem estenoses posteriores, a sonda apenas apresenta o correto plano de sutura. O detalhe neste tempo é evitar a manipulação da alça contra a sonda de Fouchet e identificar os dois ângulos da linha de sutura. Após o término da anastomose grampeamos a alça biliar para a confecção do Y de Roux, evitando assim a sua tração durante a entero-enteroanastomose.
o Medida da alça alimentar e enteroanastomose Nesse tempo passa-se a operar do lado direito do paciente com os dois trocateres laterais ficando de frente para o campo operatório. A medida das alças se dá com os mesmos cuidados em termos de manipulação dos tecidos com pinças adequadas. A enteroanastomose é realizada com grampeador à 1 m da anastomose gástrica. Muita atenção para não torcer a alça antes do grampeamento provocando assim uma obstrução da enteroanastomose. Outro cuidado é a visualização direta de toda a extensão do grampeador para que não se grampeie o meso da alça criando assim uma falha no grampeamento. o Fechamento da brecha mesentérica Fecha-se a brecha do mesentério, para a prevenção das hérnias internas, com cuidado em relação aos vasos e hematomas nessa região que normalmente são auto limitados mas podem complicar e serem de difícil correção. Para isso utiliza-se pontos contínuos, mais em extensão do que em profundidade. o Revisão da cirurgia Toda a cirurgia passa por uma revisão final dos grampeamentos, das suturas e do posicionamento das alças, corrigindo eventuais anormalidades e conferindo-se gazes e agulhas. Retira-se os trocateres sob visão laparoscópica principalmente os de 12mm.
Prevenção de algumas complicações: o Hérnia incisional e sangramento da parede A principal prevenção da hérnia incisional é a realização do procedimento via laparoscópica. A utilização de trocateres sem lâmina e o fechamento da aponeurose dos trocateres de 12mm também são medidas adicionais que podem diminuir o risco dessa complicação. 7 o Fístula As fístulas na cirurgia do by-pass gástrico são infreqüentes, na maioria dos serviços de grande volume ocorrem em menos de 1% dos casos chegando a 0,15% como publicado por Agaba et. col. 7,8,9 Apesar de estar relacionado a experiência das equipes cirúrgicas como mostra Wittgrove et col. a adoção de sistematizações técnicas e a seleção dos pacientes nos casos iniciais diminuem os risco das fístulas principalmente na curva de aprendizado. 8,9 Alguns autores relacionam alguns fatores
que podem aumentar o risco de fístula como idade maior do que 60 anos, sexo masculino e comorbidades como o diabetes 10,11,12 o Obstrução intestinal A obstrução intestinal é uma complicação não muito freqüente que pode ocorrer de 1 a 3,5%. 4,14 As causas mais freqüentes são a hérnia interna e a aderência, mas podem ocorrer por dismotilidade, associado ou não a algum fator mecânico. Muitos autores utilizavam de rotina uma gastrostomia que dentre outras coisas servia para prevenir a rotura gástrica nos casos de obstrução. Fobi preconizava a gastrostomia e relatava 5% de grande drenagem nos primeiros dias de cirurgia o que sugeria algum grau de dismotilidade nas suas cirurgias. 15 O fechamento da brecha mesentérica é considerada hoje o principal fator de prevenção das obstruções intestinais. A identificação precoce e sua correção são fundamentais para diminuir a morbidade e a mortalidade dessa afecção. 16,17,18 o Estenoses da anastomose A incidência de estenose da gastroenteroanastomose é relativamente freqüente e provavelmente subestimada devido a sua evolução favorável. Varia de 1 a 11% na literatura e ocorrem mais frequentemente nas anastomoses realizadas manualmente do que nas realizadas com grampeador linear. O tratamento é realizado com a dilatação endoscópica que geralmente resolve a estenose com baixos índices de complicações. 19,20
Comentários Finais O capítulo não pretendeu apresentar inovações técnicas. O objetivo foi apresentar uma sistematização reprodutível com finalidade didática evitando complicações durante a curva de aprendizado. A metodologia mostrada é a que está sendo implantada no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Acreditamos que seja eficiente, com baixa morbidade e facilmente reprodutível.
Treinamento em Sutura para a Cirurgia Bariátrica Laparoscópica O programa de treinamento de sutura do BariLap é voltado para desenvolver a técnica de sutura aplicada às dificuldades e posicionamento da cirurgia bariátrica laparoscópica. Mesmo um cirurgião habituado a dar pontos em laparoscopia pode sentir dificuldade em realizar os fechamentos das brechas devido às suas peculiaridades. O objetivo portanto é simplificar a sutura e sistematizar a técnica para facilitar o aprendizado. O primeiro passo é o treinamento da técnica do nó interno deslizante que consiste das seguintes etapas: 1. Introdução da agulha na cavidade 2. Passagem da agulha pelo tecido
3. Realização do nó com a pinça da direita
4. Realização do nó com a pinça da esquerda
Após este tempo partimos para a execução e treinamento dos fechamentos de dois tipos de brechas dos grampeamentos: a transversal e a longitudinal. 1. Brecha transversal a. Ponto simples no final da brecha à esquerda b. Passagem da agulha nos 2/3 iniciais
c. Passagem da agulha no 1/3 final 2. Brecha longitudinal a. Ponto simples no final da brecha b. Sutura contínua
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