FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG KELIS REGINA GOTTARDO

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG KELIS REGINA GOTTARDO ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3 CASCAVEL 2005

KELIS REGINA GOTTARDO ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3 Trabalho de conclusão de curso, apresentado como requisito parcial para obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz. Orientador: Profº Alexandre Badke CASCAVEL 2005

KELIS REGINA GOTTARDO ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3 Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito parcial para a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz. BANCA AVALIADORA Profº. Esp. Alexandre Badke Orientador FAG Profª. Ms. Helenara Salvati Bertolossi Moreira Avaliador - FAG Profº. Esp. Cristina Hamerski Romero Avaliador - FAG

Aos meus pais, pelo incentivo, dedicação e confiança que mantiveram durante toda esta jornada.

AGRADECIMENTOS A Deus pela companhia nestes anos todos, por suas palavras e generosidades. A meus pais, Mario e Inêz que sempre lutaram muito, pelos momentos que estive ausente quando precisaram de meu apoio e minha colaboração, mas hoje me vêem vencendo mais um obstáculo. E como foram importantes suas palavras de estímulo, frente ao desânimo pelo esforço diário, vocês foram a força que me impulsionou, fazendo acreditar que a realização do sonho era possível. A minha irmã que colaborou com esta vitória mesmo estando longe, pelo apoio e colaboração em momentos difíceis. Ao meu namorado Fernando pelo tempo em que estive ausente obrigado pela compreensão, pelo estímulo nas horas de desânimo e por toda a ajuda nesta reta final. Ao professor orientador Alexandre Badke, pelo incansável apoio, confiança e amizade em todos os momentos desta caminhada. Ao paciente e sua esposa que sempre estiveram dispostos a colaborar com a realização deste trabalho. Ao Dr. Eduardo, fisioterapeuta da Globoaves, pelo empréstimo do dinamômetro analógico que foi utilizado para avaliação inicial e final do tratamento. Aos amigos que por vezes foram deixados de lado por causa dos estudos, estágios e monografias, mas que puderam compreender esta fase, obrigado, pela força, pela confiança e pela paciência. E por todas aquelas pessoas que de uma forma ou outra contribuíram para a realização deste trabalho de conclusão de curso, por toda a história acadêmica, para o crescimento pessoal e profissional.

A essência da reabilitação do homem lesado medular é desenvolver seus talentos conhecidos e despertar e fazer crescer aqueles até então adormecidos. Sir Ludwig Guttman

RESUMO O propósito deste trabalho de conclusão de curso foi avaliar o fortalecimento muscular de tronco em paciente com traumatismo raquimedular, utilizando-se o método Bad Ragaz. A amostra contou com paciente lesado medular em nível neurológico T3, sexo masculino, com idade de 38 anos, tempo de lesão de 8 anos, com excludente de úlceras de pressão e infecção urinária. Realizou-se avaliação em solo com dinamômetro adaptado em Step e paciente em prancha ortostática, para a verificação de força muscular de tronco. Em seguida, iniciou-se o tratamento com o programa de hidrocinesioterapia, em piscina térmica com temperatura entre 34 e 35ºC e com profundidade em processo xifóide do terapeuta (quadril e pernas semi flexionadas), utilizando-se o método de Bad Ragaz por um período de 15 (quize) atendimentos, onde houve interrupção devido a intercorrências como infecção urinária e período de chuva que impossibilitou o deslocamento até a Clínica FAG. Após o tratamento houve a reavaliação do paciente em solo. Nos resultados obteve-se diferenças estatísticas significativas, podendo-se concluir que o método Bad Ragaz produziu efeito positivo e significativo no fortalecimento muscular de tronco neste paciente. Palavras chave: hidrocinesioterapia, método Bad Ragaz, fortalecimento de tronco.

ABSTRACT The purpose of this conclusion course paper is to evaluate the trunk's muscular strength of a patient with raquimedular trauma, using the Bad Ragaz method. The sample had a patient with medular damage in a neurological level T3, male, 38 years old, lesion time of 8 years, without pressure ulcer or urinary tract infection. An evaluation was made on the ground with an adapted dynamometer on a Step and the patient on an ortostatic board, to check the trunk's muscular strength. Next, the treatment with a program of hidrocinesiotherapy, inside a thermal pool with temperature between 34 and 35 degrees Celsius and with a depth in a xifóide process of the therapist (hips and legs half-bent), using the Bad Ragaz method during a period of 15 (fifteen) sessions, there was interruptions due to problems such as urinary tract infection or impossibility to go to the FAG's Clinic because of the weather. After the treatment was done, a new patient evaluation was made on the ground. The obtained results were significant statistic differences, leading to conclude that the Bad Ragaz method produced positive and significant effects on this patient's trunk's muscular strength. Key words: hidrocinesiotherapy, method Bad Ragaz, trunk's muscular strength.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Ligamentos vertebrais da região lombar vista lateral esquerda... 23 Figura 2 Ligamentos vertebrais da região lombosacral vista lateral esquerda... 25 Figura 3 Parede anterior do tórax... 26 Figura 4 Músculos do dorso camada intermediária... 28 Figura 5 Coluna vertebral... 32 Figura 6 Medula espinhal in situ... 35 Figura 7 Relação das raízes nervosas com as vértebras... 41 Gráfico 1 Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro analógico 4 segundos... 63 Gráfico 2 Evolução em percentual ente avaliação inicial e final, dinamômetro 4 seg... 63 Gráfico 3 Percentual avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único tronco... 64 Gráfico 4 Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único tronco... 64

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...13 1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...15 1.1 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À LESÃO MEDULAR...18 1.1.1 Hipotensão ortostática...18 1.1.2 Bexiga neurogênica...19 1.1.3 Disreflexia autonômica...19 1.1.4 Ossificação heterotópica...20 1.1.5 Trombose venosa profunda...20 1.1.6 Osteoporose...21 1.1.7 Tônus muscular aumentado...21 1.1.8 Úlceras de pressão...22 1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS...23 1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior...23 1.2.2 Ligamento amarelo e interespinhais...24 1.2.3 Ligamento supra-espinal...24 1.3 MÚSCULOS QUE SÃO AFETADOS E PRODUZEM OS MOVIMENTOS DO TRONCO E DO TÓRAX...25 1.3.1 Reto do abdome, psoas menor e eretor da espinha...27 1.3.2 Oblíquo externo, interno do abdome e interespinhais...29 1.3.3 Quadrado lombar e intertransversário...30 1.4 ESTRUTURA ÓSSEA...31 1.4.1 Articulações entre os corpos vertebrais...32 1.5 NEUROANATOMIA...33 1.5.1 Considerações anatomoclínicas sobre a medula...35

1.5.2 Sinapse...37 1.5.3 Neurônio motor...39 1.6 DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS...39 1.6.1 Divisão sensorial...39 1.6.2 Divisão motora os efetores...40 1.7 TRANSMISSÃO DOS CINESTÉSICOS NOS NERVOS PERIFÉRICOS (TRANSMISSÃO DA SENSIBILIDADE)...41 1.7.1 Transmissão dos nervos autônomos...43 1.7.2 Nervos simpáticos...43 1.7.3 Nervos parassimpáticos...44 1.8 HIDROCINESIOTERAPIA...45 1.8.1 Densidade e densidade relativa...46 1.8.2 Flutuação e pressão hidrostática...47 1.8.3 Tensão superficial...48 1.8.4 Refração...48 1.8.5 Viscosidade...49 1.8.6 Fluxo laminar e turbulento...49 1.8.7 Temperatura...50 1.8.8 Calor específico...51 1.8.9 Coeficiente de arrasto...51 1.9 MÉTODO BAD RAGAZ...52 2. METODOLOGIA...55 2.1 MATERIAIS...55 2.2 MÉTODOS...56 2.3 PROCEDIMENTO...57 2.3.1 Alongamento passivo de tronco...58 2.3.2 Flexão lateral isométrica de tronco com o tronco neutro...58 2.3.3 Flexão isométrica...59

2.3.4 Extensão isométrica de tronco...59 2.3.5 Rotação isométrica de tronco...60 2.3.6 Flexão lateral isométrica de tronco com tronco em posição neutra...60 2.3.7 Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco...61 2.3.8 Rotação isométrica de tronco com extensão de tronco...61 2.3.9 Flexão lateral isocinética de tronco...61 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO...62 CONSIDERAÇÕES FINAIS...66 REFERÊNCIAS...67 APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido...70 APENDICE B - Termo de consentimento para divulgação de imagem...72 APÊNDICE C - Ficha de avaliação...74 APÊNDICE D - Raio - x paciente...76 APÊNDICE E - Fotos avaliação com dinamômetro....77 APÊNDICE F - Fotos posicionamento durante tratamento em piscina terapêutica....79 ANEXO...82

13 INTRODUÇÃO As lesões medulares trazem como conseqüência a paralisia dos segmentos e alterações sensitivas superficiais e profundas abaixo do nível lesionado, disfunções vasomotoras, alterações esfincterianas com deficiência para esvaziamento vesical e intestinal e disfunção sexual. No processo de reabilitação aquática os efeitos fisiológicos da água quente, os princípios da turbulência como forma de resistência e o uso da flutuabilidade auxiliando os músculos fracos, ajudam o paciente com lesão medular a alcançar um reajuste físico e psicológico, readquirindo seu controle de tronco, sua capacidade de viver e trabalhar independente, melhorando desta forma as atividades de vida diárias. A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda, sendo que a maioria das lesões na medula resultam de forças indiretas geradas pelo movimento da cabeça e do tronco, raramente serão resultados de forças diretas sobre a vértebra. Deve-se considerar, o mecanismo de lesão, pois este permitirá que se discuta quanto à estabilidade ou instabilidade potencial da lesão espinhal. Este trabalho propôs o tratamento em piscina terapêutica, para paciente portador de lesão raquimedular, acreditando no método Bad Ragaz e nos princípios físicos da água, não encontrando-se muitos estudos sobre o assunto. O uso do método Bad Ragaz tem por objetivo o fortalecimento de musculatura de tronco e objetivos específicos tais como: o aumento da amplitude de movimento das articulações, aumento do condicionamento cardiovascular, prevenção de contraturas e deformidades, reeducação dos padrões de movimento, restabelecimento e estímulo do equilíbrio, da coordenação e reações de endireitamento, onde

14 o terapeuta fornecerá estabilidade para o paciente realizando-se exercícios isométricos, isotônicos e isocinéticos.

15 1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes, constituindo-se em um verdadeiro desafio para a reabilitação. Tal dificuldade decorre da importância da medula espinhal, que não é apenas uma via de impulsos aferentes e eferentes entre as diversas partes do corpo e o cérebro, como também um centro regulador que controla importantes funções como a respiração, a circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade sexual. (LIANZA, 1993) A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA), como sendo uma diminuição ou perda da função motora e / ou sensorial e / ou anatômica, podendo ser total ou parcial, por trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral. (CITADINI et al., 2003) A lesão de medula espinhal danifica uma rede neural complexa implicada na transmissão, modificação e coordenação motora e sensorial, e no controle autônomo dos sistemas de órgãos. Na verdade, a disfunção pós-traumática da medula espinhal provoca a perda de mecanismos homeostáticos de adaptação que mantêm as pessoas naturalmente saudáveis. As avaliações motoras e sensoriais da American Spinal Injury Association (ASIA) são utilizadas para estabelecer o nível da lesão. (STOKES, 2000) A preocupação inicial do paciente com lesão medular é a independência e a locomoção, porém as complicações ocasionadas pelas alterações da fisiologia nervosa são controladas pelo médico com o intuito da reintegração familiar dentro das possibilidades físicas e funcionais. (CASALIS et al., 2001) Umphred (1994), relata que nos Estado Unidos ocorrem aproximadamente 11000 novos casos de lesão medular, onde 7000 a 8000 são resultados de trauma na medula espinhal e o restante são comprometimentos medulares resultantes de doenças e anomalias congênitas. Já para Rowland (2002), a incidência anual de lesões da medula espinhal é de 30 a 40 casos a cada 1000000 de pessoas, com cerca de 10000 novos casos por ano. O índice de óbito é

16 estimado em 48% e aproximadamente 80% das mortes ocorre no local do acidente e após a admissão hospitalar entre 4 e 17%. A incapacidade resultante de agressão à medula espinhal ocorre mais freqüentemente em jovens e tem como resultado traumatismo forçado. Portanto, o trauma é resultado de forças de impacto em alta velocidade, sendo a maioria das lesões ocorridas de forma indireta geradas por movimento de cabeça e tronco, excetuando-se pelos ferimentos com arma de fogo e armas penetrantes. Umphred (1994), esclarece que o traumatismo geralmente envolve a flexão forçada ou extensão em combinação com rotação, compressão, cisalhamento ou separação das vértebras. Já o mecanismo não traumático tem-se comprometimento circulatório em forma de embolia, trombose ou hemorragia; compressões da medula por subluxação vertebral devido artrite degenerativa e reumatóide; neoplasmas primários ou secundários; prolapso de disco intervertebral; infecções; doença de Paget. As disfunções medulares ainda podem ser causadas por doenças desmielinizantes, processos inflamatórios e malformações congênitas. Entre os traumas à medula espinhal, 65% dos pacientes acometidos tem menos de 35 anos, sendo que a maior incidência ocorre entre 20 e 24 anos e de 55 a 59 anos de idade, onde a proporção entre homens e mulheres é de pelo menos 3:1 ocorrendo com maior freqüência durante os meses de verão e finais de semana. (MAROTTA, 2002) Acidentes causados por veículos motorizados respondem por 40% dos casos. Uma porcentagem de 25% é resultado de violência, 21% vem de quedas, 10% devido mergulho, 4% acidente de trabalho ou relacionados ao esporte. Em relação a faixa etária, 60% acontecem entre as idades de 16 a 30 anos, sendo mais freqüentes na idade de 19 anos e 60% são do sexo masculino. (CARDOSO, VILLA, CALINI, 2001) Outras causas freqüentes de fratura são as quedas de altura, mergulho em águas rasas e ferimentos por projéteis de arma de fogo. O sexo masculino é o mais acometido na

17 proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma, cerca de 2/3 das lesões medulares estão localizadas no segmento cervical, 10% na coluna torácica e 4% na coluna tóraco lombar. (PEIXOTO et al., 2003) A região cervical e tóraco - lombar nas fraturas de coluna vertebral são os segmentos mais acometidos, onde o segmento torácico superior e médio (T1 T10) tem incidência de aproximadamente 17% e dentro deste percentual destacam-se 53% com quadro de lesão medular completa. (FALAVIGNA et al., 2004) Nas lesões acima do segmento medular de T1 tem-se tetraplegia ou quadriplegia, o termo paraplegia, portanto, será para identificar o acometimento de segmentos medulares abaixo do nível de T1. Quanto mais alta a lesão, maior é a perda das funções motora, sensitiva e autônoma, ocorrendo também as maiores alterações metabólicas do organismo. (CASALIS et al., 2001) Stokes (2000), refere que a paraplegia acomete função motora e/ou sensorial nos segmentos torácicos, lombar ou sacral da medula espinhal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos. A tetraplegia apresenta, perda motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais da medula espinhal, afetando assim, os membros inferiores, tronco e órgãos pélvicos. O meio mais comum e internacional recomendado para descrever a lesão medular é dizer se ela é completa ou incompleta e em um determinado nível da coluna vertebral. O nível determinado é definido como nível vertebral lesado seguido do segmento medular não comprometido mais distal. Após a lesão pode ocorrer um distúrbio transitório da função da medula espinhal demonstrando sinais iniciais se interrupção completa ou parcial da função da medula espinhal ou da cauda eqüina, mas resulta em completa recuperação poucas horas após o trauma, esse estado é descrito como concussão medular por compressão muito rápida

18 devido aumento do líquido dentro do canal espinhal, leve pressão de tecidos moles ou óssea. Já o choque espinhal tem-se como sintoma as leves parestesias, formigamentos ou perda generalizada da função neurológica abaixo do nível da lesão, podendo ocorrer hiperreflexia sem espasticidade, podendo haver recuperação sem tratamento ou podendo ser necessário descompressão cirúrgica rápida, evitando destruição neurológica secundária. (UMPHRED, 1994) Para Stokes (2000), as lesões incompletas preservam uma mistura de função motora e sensitiva, a maioria não apresenta padrões definidos de recuperação, podem apresentar combinações de síndromes em vez de danos isolados, normalmente os sintomas associam-se às regiões anatômicas afetadas na medula espinhal. Umphred (1994), explica que na lesão completa não existe função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão, havendo arreflexia e sendo esta constatada em 24 horas considera-se lesão completa. Esta lesão pode ser completamente transeccionada, gravemente comprimida por invasão de osso ou tecido mole e/ou edema hemorrágico, ou ainda por deficiência na circulação da medula. 1.1 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À LESÃO MEDULAR 1.1.1 Hipotensão ortostática Em lesões acima do nível médio torácico, a perda do controle simpático da atividade vasoconstritora periférica leva a hipotensão, pode-se também ser observado a perda de tônus

19 muscular associado ao acúmulo de sangue nos leitos venosos periféricos e viscerais. Há também redução extrema na pressão arterial quando assume posição ereta, decorrente de vasoconstrição simpática, combinada à perda da ação de bombeamento dos músculos para o retorno do sangue. (UMPHRED, 1994) 1.1.2 Bexiga neurogênica Casalis (2001), explica que esta fase manifestará o comportamento futuro, dependendo do nível da lesão, em moto neurônio superior será não inibida e reflexa e em moto neurônio inferior autônoma, paralítico sensitiva e paralítico motora. 1.1.3 Disreflexia autonômica Síndrome aguda de homeostase autonômica desordenada encontrada em lesões completas e incompletas acima de T6, manifestando-se primariamente por reflexos autonômicos em massa sem inibição. Desencadeados por estímulos nociceptivos aferentes da pele e vísceras abaixo do nível da lesão medular, resultando em ampla variedade de respostas simpáticas e parassimpáticas. As principais causas são a distensão da bexiga e espasmos e irrigação do cateter, têm-se também as impactações intestinais e estimulação retal. (UMPHRED, 1994)

20 1.1.4 Ossificação heterotópica É a calcificação dos músculos desnervados ou com perturbações no neurônio motor superior. Inicialmente apresenta edema, alterações da cor da pele e maior temperatura, relacionados com a articulação. Sua progressão será o osso maduro no interior do tecido, visível em radiografia. (STOKES, 2000) Castro & Greve (2003), explicam que o diagnóstico pode ser precoce já nas primeiras semanas após o trauma, porém geralmente ocorre do primeiro ao quarto mês pós lesão e as articulações mais acometidas são os quadris, seguidos pelos joelhos e ombros e raramente os cotovelos. A incidência varia de 13 a 81% nos pacientes com lesão medular e somente 10 a 20% apresentam manifestações clínicas, podendo ter evolução assintomática. 1.1.5 Trombose venosa profunda O lesado medular resultante de trauma tem predisposição ao desenvolvimento de trombose venosa profunda nos membros inferiores com possível desenvolvimento secundário de embolia pulmonar ou em lesões cervicais altas. Normalmente ocorre logo após a lesão ou até 3 meses depois, com incidência de até 40% dos casos em lesão medular aguda. (UMPHRED, 1994)

21 1.1.6 Osteoporose É a perda de massa óssea, sem alteração da proporção entre a matriz mineral e orgânica, pode ser ocasionada pela imobilização por longos períodos e vida sedentária, aumentando assim a reabsorção óssea. Desenvolve-se rapidamente, estudos mostram que há redução de densidade óssea significativa em membros inferiores até dois anos após a lesão e a coluna vertebral pode ainda ser preservada. (STOKES, 2000) Postula-se comprometimento do mecanismo normal o qual vai constantemente formando novo osso pelos osteoblastos, sendo absorvidos pelos osteoclastos. O sinal inicial de osteoporose é o aumento de cálcio na urina, pode ser detectada por radiografia de 2 a 6 meses após a lesão. As complicações da osteoporose são as formações de cálculos em bexiga e rins, hipercalciúria e fraturas, aumento dos níveis séricos de cálcio ou hipercalcemia, erosão marginal em costelas mais comum em quadriplégicos. (UMPHRED, 1994) 1.1.7 Tônus muscular aumentado Mas lesões completas de medula espinhal, torna-se aparente após algumas semanas depois do final do choque da coluna vertebral ou até 3 meses, tendendo a atingir pico máximo entre 6 a 12 meses, passando a diminuir após. Já nas lesões medulares incompletas, depende do padrão, onde a espasticidade ocorre mais cedo, estando presente praticamente desde o início da lesão. A espasticidade é o aumento do tônus muscular podendo em algumas vezes,

22 quando em grau moderado, auxiliar nas transferências em posição ortostática e prevenir a osteoporose. (STOKES, 2000) 1.1.8 Úlceras de pressão A perda sensitiva afeta a percepção geral, essa diminuição da função sensorial envolve os estímulos proprioceptivos pela pressão prolongada sobre a pele, esses estímulos são normalmente envolvidos nas transferências de peso, que impedirão a isquemia e anoxia tissular que leva ao desenvolvimento de escaras de pressão. As úlceras são ameaça à estabilidade funcional das pessoas com lesão medular. As causas da formação de úlceras podem ser extrínsecas ou intrínsecas. As intrínsecas incluem a perda do controle vasomotor, má nutrição, infecção sistêmica, idade avançada, más condições de pele e distúrbios da capacidade metabólica. Os fatores extrínsecos são a quantidade e duração de pressão prolongada na pele, essa pressão pode ter forma de compressão direta, forças de atrito e estiramento do tecido subcutâneo. (UMPHRED, 1994)

23 1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS 1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior O ligamento longitudinal anterior estende-se da região cervical (no tubérculo anterior do atlas) até a superfície do sacro. É uma faixa bastante ampla de tecido espesso, com fibras longitudinais distribuídas em várias camadas, as mais profundas unem vértebras adjacentes e as superficiais se estendem por duas à quatro vértebras. As funções deste ligamento são conter a separação anterior dos corpos vertebrais durante a extensão. Já o ligamento longitudinal posterior estreita-se no sentido de sua inserção no sacro. Figura 1: Ligamentos vertebrais da região lombar vista lateral esquerda Fonte: NETTER, 2003. Tem aparência denteada, estreitando-se atrás de cada corpo vertebral e dilatando-se ao redor dos discos onde se funde com o ânulo fibroso. É inserido frouxamente nas margens dos corpos vertebrais, separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. A separação

24 das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento. (GARDNER, 1988) 1.2.2 Ligamento amarelo e interespinhais O ligamento amarelo conecta as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. Algumas fibras dispõem-se na face anterior da lâmina. Lateralmente cada ligamento flavo se estende à cápsula da juntura entre as facetas e por esta razão contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Estes ligamentos têm alta proporção de fibras elásticas, permitindo a separação das lâminas durante a flexão e resistindo a uma grande separação. Outra função é auxiliar o retorno à posição de repouso da coluna quando fletida, devido a sua elasticidade. Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde suas bases até seus ápices, eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e com os supra-espinais posteriormente, sendo mais desenvolvidos na região lombar. (GARDNER, 1988) 1.2.3 Ligamento supra-espinal Conecta as pontas dos processos espinhosos, terminando entre L4 e L5, abaixo do processo espinhoso de L5, onde as fibras da fáscia toracolombar se intercruzam. Ele é pouco desenvolvido na região lombar inferior. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra-

25 espinhais se opõem à separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna vertebral, porém eles não atuam até que seja atingida metade da amplitude total de flexão. A menor resistência desses ligamentos ocorre durante os movimentos de torção. (GARDNER, 1988) Figura 2: Ligamentos vertebrais da região lombosacral vista lateral esquerda Fonte: NETTER, 2003. 1.3 MÚSCULOS QUE SÃO AFETADOS E PRODUZEM OS MOVIMENTOS DO TRONCO E DO TÓRAX A musculatura da coluna vertebral desempenha importante função na manutenção de sua estabilidade, equilíbrio e ainda auxilia na movimentação dos membros. Ela também

26 participa nos mecanismos de absorção dos impactos, aliviando a coluna de grandes sobrecargas, além de proteger contra traumatismos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral, sendo necessária a compreensão da função de cada grupo muscular e a sua sincronia durante a realização de diversos movimentos. (GARDNER, 1988) Para Palastagna et al. (2000), o tronco incluí as partes torácica e lombar da coluna vertebral, sendo os movimentos destas duas regiões considerados em conjunto, pois um pequeno grau de movimento possível entre as vértebras adjacentes quando combinados através dos segmentos são capazes de produzir uma amplitude considerável de flexão, extensão, flexão lateral ou rotação de tronco. Figura 3: Parede anterior do tórax Fonte: NETTER, 2003. A flexão do tronco ocorre quando as partes lombar e torácica da coluna vertebral se curvam para frente, sendo que o movimento de direção oposta será a extensão, participando da flexão e extensão do quadril. A flexão lateral do tronco ocorre quando o nível dos ombros torna-se inclinado em relação ao da pelve ocorrendo dos lados direito e esquerdo. A rotação de tronco é realizada pela soma de movimentos vertebrais individuais que capacitam o tronco

27 a ser torcido para a direita ou para a esquerda, enquanto os ombros são mantidos horizontais, a rotação do ombro pode ser aumentada devido a rotação da pelve em torno da articulação do quadril. (GARDNER, 1988) 1.3.1 Reto do abdome, psoas menor e eretor da espinha Ocorre verticalmente na frente do abdome, encerrado dentro da bainha do reto. Origina-se na frente da sínfise púbica e da crista púbica, por meio de dois tendões, fixando-se nas superfícies anteriores do processo xifóide e das cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas. (GARDNER, 1988) Palastagna et al. (2000), relata que o reto do abdome é suprido pelos ramos primários anteriores dos seis ou sete nervos torácicos inferiores (T6, T7 a T12) e a pele sobre o músculo é suprida por nervos com valores de raízes de T4 a L1. Na palpação os dois músculos retos do abdome podem ser facilmente palpados. O psoas menor é um músculo fraco, nem sempre presente, porém quando presente, ele se origina dos lados da décima segunda vértebra torácica e a primeira lombar e do disco intervertebral interveniente, é suprido pelo ramo primário anterior de L1 e atua como um flexor fraco da coluna lombar. (GARDNER, 1988) O eretor da espinha é uma grande massa complexa e poderosa de músculo que consiste em várias partes correndo ao longo do comprimento nos lados da coluna vertebral. Palastagna et al. (2000), refere que na região lombar o músculo possui um ventre largo, com um bordo lateral bem definido, quando se estende para cima divide-se em três colunas paralelas. Origina-se inferiormente de um forte tendão grosso achatado e fixado ao longo de

28 uma linha em forma de U, em torno do multifídio. O ramo medial vem dos processos espinhosos de T11 a L5 e se espalham pelos ligamentos supra-espinhosos e a crista sacra mediana, já o ramo lateral irá fixar-se na crista sacra lateral, nos ligamentos sacrotuberosos, sacrococcígeo, sacroilíaco posterior e na parte posterior da crista ilíaca medial ao oblíquo interno. Estende as colunas lombar, torácica e cervical, bem como a cabeça sobre o pescoço. É o principal extensor do tronco, e também controla a flexão de tronco. Quando as colunas musculares de um dos lados atuam juntas, produzem flexão lateral e rotação combinadas para o mesmo lado. Quando em pé numa perna, a parte inferior do eretor da espinha sobre o lado não apoiado trabalha fortemente para impedir a pelve de cair e finalmente durante a marcha contrai-se alternadamente para firmar a coluna vertebral sobre a pelve. Ele é responsável também em manter a curvatura lombar secundária quando sentado e em pé. (GARDNER, 1988) Figura 4: Músculos do dorso camada intermediária Fonte: NETTER, 2003.

29 Os eretores da espinha pode ser palpado e visto como colunas de músculo em cada lado da coluna lombar, durante a extensão. Pode ser sentido contraindo-se quando se fica em pé alternadamente sobre uma perna e depois sobre a outra. (PALASTAGNA et al., 2000) 1.3.2 Oblíquo externo, interno do abdome e interespinhais O oblíquo externo do abdome está situado na face ântero-lateral da parede abdominal e tem suas fibras correndo para baixo e para o meio a partir das costelas para a linha mediana, é o mais superficial, sua fixação superior ocorre nos bordos externos das oito costelas inferiores e cartilagens costais. Interdigita com o serrátil anterior acima e o grande dorsal abaixo. Algumas fibras dão origem a uma grande aponeurose, sendo mais larga embaixo do que em cima. Estas varrem cruzando o reto do abdome, participando na formação da bainha do reto em direção à linha mediana. O bordo inferior que está livre da aponeurose estira-se entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca ântero superior e forma o ligamento inguinal. Ele é suprido pelos ramos primários dos seis nervos torácicos inferiores, T7 a T12. A pele sobre o músculo é suprida pelas mesmas raízes nervosas. (GARDNER, 1988) O músculo oblíquo interno situa-se profundo ao oblíquo externo é a do meio das três lâminas de músculos abdominais. As fibras musculares originam-se dos dois terços laterais do ligamento inguinal, dos dois terços anteriores da linha intermediária da crista ilíaca e da fáscia toracolombar. A partir desta fixação, as fibras abrem-se em leque para fora, com as fibras mais posteriores passando quase verticalmente para fixar-se nos bordos inferiores das quatro costelas inferiores. As fibras mais anteriores e inferiores passam para cima e medialmente, cedendo cada vez a uma aponeurose ao longo de uma linha da décima cartilagem costal até o corpo do púbis. (PALASTAGNA et al., 2000). O suprimento do oblíquo interno se dá pelos ramos primários anteriores e dos seis nervos torácicos inferiores T7 a T12 e também o primeiro nervo lombar L1. Palastagna et al.