Cirurgia bariátrica em pacientes diabéticos

Diretrizes SBD 2014-2015 Cirurgia bariátrica em pacientes diabéticos Introdução A palavra bariátrica nasceu no século XX e tem sua raiz etimológica na palavra grega barys ou baras que significa pesado ou pesadez e peso que abruma e, no vocábulo latino, iatria, do grego iatrikos, que significa relativo ao tratamento médico. O termo cirurgia bariátrica foi descrito pelo Dr. Edward Mason, pai da cirurgia bariátrica, The Bariatric Colloquium in Iowa City em 1977, anos após o nascimento da cirurgia para induzir perda de peso, em 1954. A primeira definição de cirurgia metabólica foi feita por Buchwald e Varco (C), em 1978, que a definiram como a manipulação cirúrgica de um órgão ou sistema sem doença com o intuito de atingir um resultado biológico que leve a uma melhora potencial na saúde. 1,2 O procedimento realizado era a exclusão ileal para tratamento da hipercolesterolemia familiar. Essa cirurgia foi posteriormente abandonada por causar efeitos colaterais indesejáveis (B). 3 Tanto a Sociedade Brasileira como a Americana de Cirurgia Bariátrica mudaram sua denominação para Sociedade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. O entendimento atual é que a maioria das cirurgias tem componentes relacionados com a perda de peso por restrição ou disabsorção (bariátrica) e elementos hormonais e metabólicos, que, conjuntamente, 242 levam à reso lução das comorbidades associadas (metabólica). A prevalência global de diabetes está aumentando, o que é atribuível ao incremento de novos casos impulsionados por taxas de obesidade e envelhecimento da população e à mortalidade em declínio (B). 4 Embora a prevalência seja maior em países desenvolvidos, a elevação das taxas de diabetes é maior nos países em desenvolvimento. O envelhecimento está associado ao declínio da função das células β do pâncreas, com baixos níveis de insulina plasmática e aumentada resistência à insulina (C). 5 A obesidade mórbida atualmente é definida pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) americano como um índice de massa corporal (IMC) de 40 kg/m 2, ou 35 kg/m 2 na presença de doenças associadas à obesidade (B). 6 Nos Estados Unidos, entre 1980 e 2004, a prevalência de obesidade dobrou (IMC 30), passando a incluir mais de 30% da população (B). 7 Estima-se que existam 23 milhões de pessoas com IMC 35 kg/m 2 e 8 milhões com IMC 40 kg/m 2 (B). 8 A maioria dos grandes estudos epidemiológicos e a longo prazo indica que a obesidade está associada ao aumento de mortalidade (A) e que a expectativa de vida dos obesos é reduzida em cerca de 5 a 20 anos (B). 9-11 Observa-se, ainda, que a perda de peso associa-se à melhora dos fatores de risco intermediários para doença cardiovascular, indicando que a perda de peso também reduz a mortalidade. 10 Vale a pena destacar outros dois pontos: 1) os demais obesos mórbidos não diabéticos apresentam alto risco de desenvolver diabetes mellitus (DM) durante a vigência da obesidade e da resistência à insulina relacionada a ela; 2) existe um grupo duas vezes maior de obesos grau II (IMC > 35 kg/m 2 ) com DM cuja morbidade pode indicar a discussão da conduta cirúrgica bariátrica. O tratamento da obesidade com terapias comportamentais (dieta e exer cícios) e medicamentos apresenta resultados relativamente ineficazes na manutenção do peso perdido. Na obesidade mórbida, esses resultados são ainda mais desapontadores. A partir de 1991, várias sociedades médicas interna cionais estabeleceram, como critério de recomendação da cirurgia bariátrica, o insucesso do tratamento clínico em pacientes com IMC > 40 kg/ m 2 ou > 35 kg/m 2, nos casos de comorbidades graves associadas à possível reversão, com o emagrecimento induzido pela cirurgia. 6 Somando-se a isso: presença de risco cirúrgico aceitável; esclarecimento do paciente quanto ao seguimento a longo prazo e à manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a vida; realização do procedimento por cirurgião habilitado; possibilidade de avaliação e seguimento com equipe multiprofis-

2014-2015 Diretrizes SBD sional das áreas clínica (endocrinologia), nutricional e psiquiátrica (B). 12 Impacto metabólico da cirurgia bariátrica no diabetes mellitus tipo 2 Uma das primeiras grandes séries de cirurgias em pacientes diabéticos é o estudo de Greenville (B), no qual 165 indivíduos diabéticos foram operados pelo bypass gástrico e 83% permaneceram em remissão do DM em 14 anos de seguimento. 13 Outro importante estudo é o Swedish Obesity Study (SOS) (A), que compara um grupo de pacientes operados com outro de não operados. 10 Após dois anos de seguimento, os dados do SOS indicam prevalência de DM de 8% no grupo-controle e 1% no grupo operado e, após dez anos, 24% no grupo-controle e apenas 7% no operado. Vários outros estudos demonstram remissão entre 70% e 90% dos casos, sendo evidentes menores taxas nos pacientes usuários de insulina, nos quais a capacidade funcional das células β pode estar muito comprometida. Por outro lado, a totalidade dos pacientes que utilizam hipoglicemiantes orais reverte o DM com a cirurgia. O problema desses estudos observacionais é que nenhum deles foi planejado para verificar especificamente o efeito em indivíduos diabéticos (C). 14 Em uma revisão de literatura sistemática, Buchwald et al. mostraram gradação dos efeitos da cirurgia bariátrica na resolução do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de 98,9% para as derivações biliopancreáticas e duodenal switch; de 83,7% para o bypass gastrojejunal; de 71,6% para a gastroplastia; e de 47,9% para a banda gástrica (B). 12 A interposição ileal associada à gastrectomia vertical (II-SG) foi avaliada em 120 pacientes obesos mórbidos após um seguimento médio de 38 meses (25 a 61 meses), determinando resolução do DM2 em 84% deles (C). O estudo SOS mostrou diminuição de mortalidade em 29%, de infarto do miocárdio e de acidente vascular cerebral em 34%. Entretanto, o consumo de bebidas alcóolicas e os problemas relacionados a esse consumo aumentaram mais de cinco vezes no grupo que se submeteu à cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica apresenta resultados favoráveis aos fatores de risco cardiovasculares. Há nítida melhora do perfil lipídico, da hipertensão arterial, da apneia de sono, além de redução da hipertrofia ventricular esquerda e espessamento da camada íntima média das carótidas após a cirurgia. Mingrone et al. 15 mostraram dados de comparação entre o bypass gástrico ou cirurgia de derivação bilio digestiva (DBP) e o tratamento con ven cional. Sessenta pacientes com pelo menos 5 anos de diabetes e IMC acima de 35 eram randomicamente divididos entre os três grupos. Após dois anos de acompanhamento nenhum paciente do grupo de tratamento medicamentoso convencional apresentava remissão do diabetes. A remissão estava presente em 75% do grupo bypass e 95% do grupo DBP. De forma interessante, a remissão relacionada ao bypass foi dependente da perda de peso, fato que não aconteceu na DBP. O grupo de tratamento clínico apresentou um controle pressórico mais adequado. No grupo DBP a diminuição dos lípides (colesterol e triglicérides) foi mais acentuada. 15 Schauer et al. 16 analisaram 150 pacientes com obesidade mórbida e diabetes descompensado. Foram randomicamente divididos em três grupos: tratamento clínico, bypass gástrico ou gastrectomia vertical. Após 12 meses o controle glicêmico medido pela A1c e a perda de peso foram melhores no grupo operado, mas praticamente idêntico entre os dois tipos de cirurgia (A1c bypass 6,4; A1c Gastrectomia 6,6 - Perda de peso bypass 29 kg e Gastrectomia 25 kg). Mecanismos de ação das técnicas cirúrgicas sobre a fisiopatologia do diabetes Cirurgias restritivas As cirurgias puramente restritivas são representadas pela antiga gastroplastia vertical de Mason, uma técnica praticamente abandonada no Brasil de vido ao reganho de peso e por sua inferioridade de resultados ponderais e metabólicos quando em comparação com o bypass gástrico. A versão atual da técnica puramente restritiva é a banda gástrica. O mecanismo de ação dessa técnica sobre o diabetes resumese à redução da resistência à insulina decorrente da perda de peso em si (Figura 1). Embora existam trabalhos publicados que mostram resultados positivos sobre a remissão do diabetes, isso não corresponde à prática encontrada no Brasil. Além disso, há uma tendência natural a não divulgação/ publicação dos resultados insatisfatórios sobre a perda de peso e inferiores na melhora das comorbidades. O SOS demonstra perdas ponderais de 25% do peso corporal após dez anos do bypass gástrico versus 13% na banda gástrica. A redução da insulinemia é de 54% e 25%, respectivamente, mais uma vez indicando a in ferioridade das técnicas puramente restritivas. 243

Diretrizes SBD 2014-2015 Cirurgias disabsortivas Os procedimentos disabsortivos são eficazes para reduzir o peso e melhorar a sensibilidade à insulina. O primeiro procedimento bariátrico utilizado foi a derivação jejunoileal, iniciada em 1954 e caracterizada por perdas maciças de peso, mas associada a altas taxas de complicações, como desnutrição, litíase renal e insuficiência hepática. Essa técnica foi abandonada. A versão atual e eficaz do método disabsortivo é representada pela BPD, cuja perda de peso média é de 80% sobre o peso excessivo inicial, com reversão do diabetes em pelo menos 85% dos casos. O sucesso dessa cirurgia em pacientes diabéticos é reflexo da disabsorção de lipídios (provável redução da lipotoxicidade) e da intensa melhora da sensibilidade à insulina. A BPD melhora a sensibilidade à insulina de forma mais intensa que a cirurgia de Capella (B). 17 Isso, no entanto, não confere superioridade à cirurgia disabsortiva, pois nela as complicações crônicas, em especial a desnutrição, são mais intensas. Cirurgias hormonoincretínicas A cirurgia de gastroplastia vertical com derivação jejunoileal é vista como uma evolução da gastroplastia vertical de Mason. Inicialmente, atribuíram-se resultados superiores à característica restritiva da cirurgia associada a uma disabsorção imposta pela derivação jejunoileal. Além disso, vários trabalhos de observação mostraram melhora do controle glicêmico poucos dias após a cirurgia, não se podendo atribuir esses resultados ao emagrecimento e tampouco à melhora da resistência à insulina (B). 18 Na verdade, atribui-se à intensa redução da ingestão alimentar, acompanhada da paradoxal redução 244 do apetite, à diminuição da produção do hormônio grelina (um orexígeno endógeno) pela exclusão do fundo gástrico do trânsito alimentar (C). 19,20 Essa redução deve ser importante na prevenção do reganho de peso a longo prazo. A reversão do diabetes deve-se a um aumento da sensibilidade à insulina associado à melhora da função das células β (Figura 1), incluindo a recuperação da primeira fase de secreção de insulina (C). 21 Essa recuperação deve-se ao aumento do hormônio gastrintestinal com ação incretínica, peptídio semelhante ao glucagon (GLP-1), secundário à derivação jejunoileal. Ao contrário do GLP-1, demonstrou-se queda do nível do polipeptídio insulinotrópico dependente de glicose (GIP) após cirurgia bariátrica em três estudos e aumento deste em um estudo. Assim, ainda é incerta a participação desse hormônio na melhora da resis tência insulínica após cirurgia bariátrica (C). 22 Com exceção de algumas situações específicas, qualquer perda de peso determina melhora na sensibilidade insulínica. Essa melhora é diretamente proporcional à perda de peso, em especial quando a gordura envolvida é a visceral, uma vez que a gordura subcutânea apresenta sensibilidade menor à insulina. A gordura ectópica acumulada em vísceras, musculoesquelético e fígado está especificamente relacionada com a resistência à insulina. Alguns pontos devem ser considerados na análise da melhora na sensibilidade insulínica induzida pela perda de peso: A qualidade e a localização da gordura são tão importantes quanto a quantidade que foi adquirida ou perdida. O gasto energético se correlaciona com a ação da insulina independentemente das mudanças de peso. A atividade endócrina do tecido adiposo pode interferir na relação entre mudanças na adiposidade e na sensibilidade à insulina. Mudanças no peso corporal e sensibilidade à insulina podem variar entre indivíduos diabéticos e não diabéticos. Anormalidades metabólicas idênticas podem acometer indivíduos com IMC e etnias diferentes. Especificamente para a cirurgia bariátrica, a compreensão de como o trânsito gastrintestinal é alterado pela operação pode ser a chave para interpretar os efeitos metabólicos para determinada perda de peso. A cirurgia bariátrica consistentemente determina mudanças na função da célula β (B). 23 Observam-se diminuição da concentração de insulina em jejum e secreção de insulina em resposta à glicose intravenosa, oral ou refeições mistas. Há estreita correlação entre as alterações da função da célula β e a melhora na sensibilidade à insulina depois da perda de peso. Após banda gástrica (BG) e significativa perda de peso, observou-se aumento da secreção de insulina. A resposta aguda da insulina e o índice insulinogênico melhoram após bypass gástrico. Demonstrou-se aumento significativo da resposta insulínica aguda após teste venoso de tolerância à glicose (IVGTT) e BPD em obesos mórbidos diabéticos em fases precoces (um mês). Estudos mostram que o comprometimento da primeira fase da secreção de insulina foi revertido após BPD em obesos mórbidos com DM2 e após II-GV em pacientes com DM2 não obesos mórbidos (A). 24 A melhora da sensibilidade insulínica é superior com as técnicas de BPD e II-GV em relação ao bypass e desse

2014-2015 Diretrizes SBD Banda gástrica Gastrectomia vertical Bypass gástrico Derivação biliopancreática Balão intragástrico possibilidade de melhora ou reversão, indica-se cirurgia bariátrica. Esse critério se aplica aos diabéticos do tipo 2. Uma discussão em aberto refere-se a pacientes diabéticos do tipo 2 com IMC > 32 kg/m 2. Alguns autores advogam a indicação cirúrgica em casos selecionados. Um argumento favorável a essa discussão é que alguns pacientes mal controlados metabolicamente com IMC < 35 kg/m 2 atingirão esses valores ao serem mais bem controlados, p. ex., com insulina, passando a preencher o critério vigente. Pacientes e médicos escla- Interposição ileal Quadro 1 Indicações e contraindicações da cirurgia bariátrica em pacientes obesos diabéticos Indicação sugerida a pacientes diabéticos do tipo 2 Neuromodulação IMC > 35 kg/m 2 Figura 1 Cirurgias antiobesidade. último em relação à banda. Nessas duas últimas técnicas, a melhora na sensibilidade insulínica é proporcional e dependente da perda de peso, mostrando limitação no mecanismo hormonometabólico. Estudos com teste oral de tolerância à glicose (TTOG) reforçam a similaridade da resposta entre as técnicas BPD e II-GV, com melhora na produção total de insulina, no fator de potenciação, na sensibilidade da célula β à glicose, no índice de sensibilidade oral (OGIS) e no chamado rate sensitivity; porém, na II-GV, esses resultados foram independentes da perda de peso, ocorrendo na mesma 50 cm magnitude em pacientes diabéticos com peso normal, sobrepeso ou obesos (B). 24,25 Seleção de pacientes O primeiro consenso de indicação da cirurgia bariátrica foi desenvolvido em 1986. Acrescentou-se o critério de IMC > 40 kg/m 2 à necessidade de consentimento livre e informado detalhando as complicações possíveis e à exigência de atendimento e seguimento multidisciplinar a longo prazo. Para pacientes com IMC > 35 kg/m 2, na presença de comorbidades significativas com Pacientes mais jovens (< 60 anos) Diagnóstico recente Falência de tratamentos clínicos para perda de peso Motivação elevada Outros componentes da síndrome metabólica Risco anestésico/cirúrgico aceitável Pacientes com cuidados especiais ou contraindicações Doença arterial coronariana Nefropatia avançada Compulsões alimentares Alcoolismo e drogas Baixa motivação Suporte social inadequado Indicações a se definirem Obesidade grau I (IMC = 30 a 35 kg/m 2 ) Obesidade dos idosos (idade > 60 anos) Diabetes do tipo 2 em adolescentes 245

Diretrizes SBD 2014-2015 recidos sobre os riscos e benefícios potenciais devem tomar tal decisão. Na dúvida, deve-se seguir o critério de seleção recomendado (Quadro 1). Embora a cirurgia seja segura, com taxas de mortalidade < 1% no período perioperatório, alguns pacientes apresentarão riscos adicionais atribuíveis às complicações crônicas, micro e macrovasculares. Deve-se concentrar atenção especial na avaliação do risco cardiovascular nesses pacientes. Considerações finais e recomendações Deve-se considerar a obesidade uma doença neuroquímica, crônica e recidivante. Assim, seu tratamento deve incluir abordagens a longo prazo. A aceitação do tratamento cirúrgico dos pacientes diabéticos depende da percepção destes e dos médicos, da influência da obesidade na fisiopatologia da doença e da possibilidade de intervenção duradoura sobre a obesidade. A cirurgia bariátrica, que promove prevenção e reversão a longo prazo da doença, pode alterar essa percepção. De modo geral, após todas as cirurgias bariátricas ou metabólicas, as doenças associadas como diabetes, hipertensão e dislipidemias obtiveram altas taxas de resolução, ficando a diferença principal entre elas no enfoque na perda de peso (bariátrica) ou em mudanças hormonais que melhoram alterações metabólicas (metabólica). Tem-se apontado a redução de 5% a 10% do peso corporal como eficaz em melhorar o controle do diabetes ou promover a reversão da doença nas suas fases iniciais. No entanto, esses dados referem-se a pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I. Nos casos de obesidade grau III e na 246 superobesidade (IMC > 50 kg/m 2 ), essa redução, embora útil, é muito modesta para atingir os objetivos do tratamento de diabetes. Além disso, caso se considere o diabetes uma doença relacionada com a disfunção do eixo enteroinsular, a diminuição de peso deixa de ser o foco único, sendo acrescida da modulação da produção prandial de insulina. Pode-se alcançar essa modulação ao menos pela técnica de Capella. Da parte dos pacientes, há o medo e a ansiedade gerados pela ideia de cirurgias chamadas radicais. Da parte dos diabetologistas, não há dúvida de que o diabetes é uma doença crônica que deve ser radicalmente tratada, a fim de evitar complicações crônicas. Vários estudos indicam melhora geral da qualidade de vida, mesmo diante de restrições dietéticas impostas pela cirurgia. A reversão ou melhora do diabetes e as alterações metabólicas associadas são acrescidas da melhora da aparência física e das oportunidades sociais e econômicas. Portanto, a potencial reversão do diabetes nesses pacientes faz com que a cirurgia bariátrica seja considerada uma opção terapêutica para todos os pacientes obesos mórbidos diabéticos. As técnicas de gastroplastia com derivação gastrojejunal (conhecida como cirurgia de Fobi-Capella), derivação biliopancreática (cirurgia de Scopinaro/duodenal switch) e gastrectomia vertical foram aprovadas pelos órgãos regulatórios brasileiros e internacionais, são eficazes e têm seu perfil de segurança bem definido em curto e longo prazos. Qualquer nova proposta cirúrgica como um protocolo de pesquisa acadêmico e ético deve, em primeiro lugar, demonstrar resultados similares aos das técnicas vigentes antes de ser regulamentada e utilizada em larga escala. Referências 1. Buchwald H. Lowering of cholesterol absorption and blood levels by ileal exclusion: Experimental basis and preliminary clinical report. Circulation. 1964;29:713-20. 2. Buchwald H, Varco RL. Metabolic surgery. Nova York: Grune and Stratton. 1978. 3. Buchwald H, Varco RL, Matts JP. Effect of partial ileal bypass surgery on mortality and morbidity from coronary heart disease in patients with hypercholesterolemia: Report of the Program in the Surgical Control of the Hyperlipidemias (POSCH). N Engl J Med. 1990;323:946-55. 4. Lipscombe LL, Hux JE. Trends in diabetes prevalence, incidence and mortality in Ontario, Canada 1995-2005: A population-based study. Lancet. 2007;369:750-6. 5. Hornick T, Aron DC. Managing diabetes in the elderly: Go easy, individualize. Clev Clin J Med. 2008;75:70-8. 6. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Gastrintestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med. 1991;115:956-61. 7. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295:1549-55. 8. Freedman DM, Ron E, Ballard-Barbash R, Doody MM, Linet MS. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int J Obes (Lond). 2006;30:822-9. 9. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355:763-78. 10. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgereson J, Bouchard C, Carlsson B

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