MANUAL DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITAIS E ULS UOFC Manual do Processo de Contratualização Lisboa, Julho 2011 1
ÍNDICE 1 CALENDÁRIO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO... 3 2 PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO... 6 2.1 Fases do Processo... 6 2.2 Plano de Desempenho... 7 2.3 Mapas de Negociação... 9 Objectivos...9 Descrição dos Quadros (Mapas de Negociação)...9 2.4 Mapas Resumo... 11 Objectivos...11 Descrição dos Quadros (Mapas Resumo)...11 2.5 Metodologia para definição de preços e fixação de objectivos... 12 2.6 Simulação de financiamento... 13 2.7 Contrato-programa... 15 2.8 Anexos do Contrato-programa... 16 2.9 monitorização e Acompanhamento... 17 Fluxos de informação...18 Modelo de Monitorização e acompanhamento...20 Objectivos...20 Descrição dos Quadros (Modelo Acompanhamento) MODELO ANÁLISE...21 DESCRIÇÃO DO LAYOUT DO MODELO...21 Workflow do processo de acompanhamento...22 2.10 Avaliação... 23 2.11 Qualidade da informação (uniformização de conceitos/ registo de dados/ erros de registo)... 24 3 ARQUITECTURA DO SISTEMA... 26 3.1 Arquitectura Funcional... 26 3.2 Arquitectura Técnica... 28 ÍNDICE DE FIGURAS.. 31 ÍNDICE DE SIGLAS.... 32 ÍNDICE DE ANEXOS.. 33 1
Nota Prévia Este manual pretende descrever as principais fases do Processo de Contratualização, apresentar os instrumentos de suporte ao processo que decorre entre o Ministério da Saúde, através da ACSS e ARS, e as instituições do SNS, Hospitais, Centros Hospitalares e Unidades Locais de Saúde. Constitui essencialmente um documento de suporte técnico para todos os interlocutores e intervenientes no processo. Neste sentido, o manual apresenta, para além da descrição das respectivas fases, todos os documentos do Processo de Contratualização, em Anexos. 2
1 CALENDÁRIO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO O Processo de Contratualização apresenta desde 2007 uma calendarização de acções que envolvem a ACSS, os Departamentos de Contratualização das Administrações Regionais de Saúde e as instituições hospitalares, traduzido no quadro seguinte (Fig. I). O processo inicia-se com uma fase de estudos e de Planeamento que visa a introdução de melhorias, ajustamentos ao modelo de financiamento hospitalar em função de alterações ocorridas no universo das instituições do SNS (EPE e/ou SPA), orientações políticas e técnicas a que o modelo tenha de dar resposta, actualização de linhas de produção, de preços, do índice de casemix das instituições, etc., assim como de maior fundamentação relativamente à identificação de necessidades em saúde que devem sustentar a compra de serviços pelas Regiões de Saúde. No caso particular das Unidades Locais de Saúde, considerando o seu financiamento numa base populacional. Esta fase comporta também o cálculo das premissas utilizadas no ajustamento do risco da população de cada ULS, mediante a definição de um índice que traduz as características e necessidades em saúde dessas populações. A segunda fase inicia-se com a revisão das matrizes do Plano de Desempenho que é necessário preparar no Sistema de Informação da Contratualização e Acompanhamento SICA em tempo adequado para disponibilização às instituições e seu preenchimento. Este documento permitirá trabalhar e preparar quer os instrumentos de simulação iniciais de distribuição das dotações financeiras por ARS e por instituição quer os documentos que apoiam as reuniões de negociação entre os Departamentos de Contratualização das ARS e as instituições hospitalares. Nesta fase assume igual importância a elaboração ou actualização da Metodologia do Contrato-Programa para o ano seguinte, de acordo com as orientações superiormente emanadas, assim como a preparação do documento que consubstanciará o Contrato-Programa. Realizadas as Negociações, acordadas as quantidades e volumes financeiros de cada um dos contratos, formalizados através de assinatura e posterior homologação e publicitação, inicia-se a fase de Monitorização e Acompanhamento, fase que assume cada vez mais um papel fundamental no controlo orçamental e cumprimento dos cuidados de saúde a realizar no âmbito do Serviço Nacional de Saúde. 3
O processo é suportado por uma aplicação informática Sistema de Informação da Contratualização e Acompanhamento, modelada em função das necessidades de informação que suportam as fases do processo, de modo a receber todos os inputs e emitir os outputs necessários a todo o Processo de Contratualização. 4
Processo de Contratualização Actividade 1. Estudos e aprofundamento metodológico para preparação da Contratualização: Estudos para revisão e aprofundamento do modelo de financiamento dos Hospitais e distribuição das dotações por ARS: Entidade responsável ACSS Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro Junho - revisão e actualização do modelo de financiamento dos hospitais /centros hospitalares, incluindo linhas específicas e outros programas verticais ACSS/ARS Julho Agosto - revisão e actualização dos preços ACSS/ARS Julho Agosto Setembro - actualização dos grupos de financiamento dos hospitais/centros hospitalares e unidades locais de saúde ACSS/ARS Julho Agosto Setembro - aplicação do modelo revisto dos hospitais/centros hospitalares à simulação de financiamento ACSS Setembro Outubro - distribuição da dotação das instituições EPE (HH/CH e ULS) por Região de Saúde ACSS Setembro Outubro 2. Processo de Contratualização: Consensualização da estratégia: ACSS/ARS - definição do calendário de execução ACSS/ARS Junho - revisão do Plano de Desempenho (matrizes) ACSS/ARS Junho - pedido da previsão da produção para a contratualização de 2011 ACSS/ARS de 15 Julho a 31 Agosto - tratamento e análise da produção e Orçamento Económico ACSS/ARS Agosto Setembro - elaboração/revisão da Metodologia do Contrato-Programa ACSS/ARS Setembro Outubro - preparação do Clausulado do Contrato-Programa ACSS/ARS Outubro - elaboração da simulação e dos relatórios para a contratualização ACSS/ARS Setembro Outubro - pedido de autorização do Senhor Sec. de Estado da Saúde dos valores a contratar ACSS/ARS Outubro - reuniões de contratualização dos Depart. Contrat. das ARS com os hospitais ACSS/ARS Outubro Novembro - entrega dos dados finais da contratualização ACSS/ARS Novembro - assinatura dos contratos-programa, homologação e publicitação ACSS/ARS Dezembro - início e definição do modelo de acompanhamento dos contratos-programa e do calendário de reuniões regulares com as instituições ACSS/ARS Janeiro FIG. I CALENDÁRIO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO 5
2 PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO A Contratualização pode ser definida como o relacionamento que se estabelece entre financiadores, compradores e prestadores dos cuidados de saúde, no qual se explicitam os resultados de saúde que se desejam para os níveis de financiamento que se disponibilizam, pressupondo assegurada a autonomia e responsabilidade de todos os interlocutores. Para o efeito, conta com a participação dos diferentes intervenientes; Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), Administrações Regionais (ARS), Ministério da Saúde (MS), Entidades Prestadoras (Hospitais, Centros Hospitalares, Unidades Locais de Saúde). Todo o Processo de Contratualização é suportado pela aplicação SICA (Sistema de Informação para a Contratualização e Acompanhamento). 2.1 FASES DO PROCESSO O Processo de Contratualização inicia-se com o Planeamento de necessidades em saúde e com a definição das prioridades de investimento, seguindo-se a recolha de informação junto das instituições a contratualizar e termina com a avaliação do desempenho dos objectivos contratualizados. Acomoda três fases explícitas, que se diferenciam no essencial, pelos objectivos a que se propõem e que determinam interlocutores e responsabilidades distintas e, pelo horizonte temporal que abrangem. A Fig. II apresenta as fases identificadas neste processo. Planeamento e Avaliação de Necessidades ---------- Plano de Desempenho Negociação ----------- Contrato-Programa Acompanhamento ----------- Avaliação FIGURA II FASES DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO A fase de Contratualização propriamente dita, prevê a Negociação e celebração do Contrato-Programa, em que o objectivo é ajustar as propostas de produção às necessidades em saúde da população, acordando níveis de produção que assegurem os princípios de equidade, efectividade e eficiência do sistema (implica um conhecimento efectivo das necessidades em saúde da população) e bem assim, da sua sustentabilidade económico-financeira. Na fase de Acompanhamento da execução do Contrato-Programa por parte das instituições o objectivo é fazer a recolha sistemática de informação que possibilite a análise comparativa dos desempenhos reais das instituições face 6
ao contratualizado, de forma a promover medidas correctivas ou potenciar bons resultados. Esta fase evidencia aspectos críticos à consecução da finalidade a que se propõe, nomeadamente o contexto de externalidades e a qualidade dos dados reportados. O Processo de Contratualização decorre num horizonte temporal normalmente iniciado a partir do segundo trimestre do ano anterior ao ano para o qual se pretende contratualizar, sendo que a fase de monitorização, pela natureza do exercício em si, decorre durante o ano contratualizado. O processo termina com a avaliação do grau de cumprimento das metas contratadas e objectivos de desempenho alcançados, permitindo determinar as consequências inerentes e aplicar as regras definidas no contrato. Esta fase ocorre após o encerramento do ano para o qual decorreu o Processo de Contratualização, acompanhada do processo de acerto de contas do processo de facturação do Contrato-Programa. Todo este Processo de Contratualização, conta com a interacção de diversos interlocutores na definição de: Suporte documental (Metodologia da definição de preço e fixação de objectivos, Contrato-Programa, Plano de Desempenho) Modelo de Monitorização Workflow do processo Cronograma de execução do processo 2.2 PLANO DE DESEMPENHO O Plano de Desempenho (PD) constitui o documento de suporte à gestão que, no contexto do Processo de Contratualização tem como finalidade principal ajustar os níveis de actividade aos resultados a obter, enquadrados por linhas orientadoras de actividade e desempenho das instituições. É disponibilizado para preenchimento pelas instituições através da Plataforma SICA, possibilitando a recolha de dados das instituições prestadoras ao nível da actividade e estrutura (infra-estruturas, meios técnicos e humanos), sendo composto por diversos quadros que variam de acordo com o tipo de instituição em causa (exemplo de PD Anexo I). Esta diversidade de quadros surge da necessidade de relacionar a actividade previsional com o volume de recursos financeiros, perspectivando a optimização dos meios que lhes estão afectos e a maximização dos resultados em saúde. Reconhecendo que o seu conteúdo extravasa as necessidades de informação estritamente necessárias à celebração do Contrato-Programa e à definição de objectivos, constitui um documento instrumental que para além de servir de suporte ao Processo de Contratualização permite outro tipo de análises, como da capacidade instalada, dos 7
recursos disponíveis, de eficiência, etc., fundamentais para as Regiões de Saúde e para o Ministério da Saúde. Tratando-se de um documento revisto periodicamente, consensualizado com os Departamentos de Contratualização das ARS, permite a recolha de informação sistemática, abrangente e uniforme, de todas as instituições hospitalares e ULS a nível nacional, suportando processos de tomada de decisão. A par deste reconhecimento, o Plano de Desempenho constitui, uma oportunidade única de conhecimento e reflexão da organização sobre si própria contribuindo assim, para reforçar o poder negocial das partes envolvidas. Adicionalmente, constitui ainda a primeira proposta do prestador, que se destina a ser analisada pelo comprador servindo de base ao Processo de Negociação. Esta proposta, a primeira proposta de Plano de Desempenho de Contratualização submetida pelas instituições e aceite pelas ARS, enceta as diligências necessárias à fase de Negociação e constitui a versão Plano de Desempenho Previsto guardada pela base de dados da aplicação SICA. De forma sucinta, o Plano de Desempenho tem como objectivos: Identificar as grandes linhas estratégicas de desenvolvimento da actividade para o ano seguinte (objectivos gerais e específicos); Apresentar a proposta global da actividade (orçamento económico e actividade assistencial); Identificar recursos humanos e capacidade instalada (técnica e física) associados à proposta de actividade; Recolher informação de suporte ao Contrato-Programa (actividade do Serviço Nacional de Saúde); Do ponto de vista de fluxos de informação, a fase de Contratualização caracteriza-se pela recolha de informação necessária à preparação da negociação, através do preenchimento, por parte das instituições prestadoras, de um conjunto de tarefas disponibilizadas na plataforma SICA, e que no seu conjunto, constituem o que se convencionou chamar de Plano de Desempenho. O tratamento e validação desta informação, possibilita, entre outros fins, a disponibilização de informação necessária aos interlocutores da negociação, nomeadamente através da disponibilização dos relatórios standard - Mapas de apoio à Negociação e Mapas Resumo, assim como, possibilitam a selecção e disponibilização de dados necessários à simulação dos montantes de financiamento a atribuir às instituições. Em resumo, para a fase de Contratualização o SICA suporta: o o Integração automática dos dados do Plano de Desempenho anual, feito por cada uma das instituições intervenientes no processo; Consulta central dos dados integrados pelas diversas instituições; 8
o o o Controlo do Processo de Contratualização (dados já integrados, prestadores em falta, alertas para situações de desvio significativo em relação aos dados históricos, etc.); Capacidade de efectuar cenários sobre os dados integrados, com vista a atingir um determinado orçamento (por interveniente e / ou região); Produção de outputs. 2.3 MAPAS DE NEGOCIAÇÃO A fase de Negociação, que no essencial se pode descrever como a aproximação da Oferta à representação da Procura, constitui uma oportunidade única para os compradores influenciarem os prestadores, está circunscrita pelas restrições orçamentais, e culmina com a elaboração do contrato Contrato-Programa. A suportar toda esta fase negocial, o SICA disponibiliza um conjunto vasto de dados, organizados de forma estruturada e coerente, designados Mapas de Negociação (Anexo II). Objectivos O conjunto de quadros denominados Mapas de Negociação tem como objectivo reforçar o conhecimento sobre as instituições e determinantes externas que influenciem o seu contexto, disponibilizando informação de suporte à negociação entre as instituições e a respectiva ARS, que propicie uma análise: abrangente da instituição, através da disponibilização de valores reais e de referência para um conjunto de métricas seleccionadas; direccionada às principais linhas de actividade; sobre produtividade da instituição; relativa à dimensão do Acesso; do desempenho económico, considerando as rubricas de custos e proveitos, custos por linha de actividade e custos com medicamentos para as principais patologias. Descrição dos Quadros (Mapas de Negociação) O modelo de análise sugerido pela ACSS (UOFC) e consensualizado com as ARS (Departamentos de Contratualização), propõe, como resposta ao objectivo identificado em primeiro lugar, o Quadro 01 Análise Global do Hospital, que consiste na selecção de um conjunto de indicadores para avaliação de case-mix, para o universo de episódios da instituição e desagregados por universo cirúrgicos e médicos e, agregados para o conjunto de instituições que integram o mesmo grupo de financiamento, assim como para a totalidade de instituições. Este quadro, inclui ainda um vasto número de indicadores respeitantes ao Internamento, Consulta Externa e Cirurgias, 9
que disponibilizam informação da instituição, do universo de instituições do mesmo grupo de financiamento e agregada a nível nacional, podendo ainda, sempre que se justifique desagregar por actividade cirúrgica e médica. Por fim, e para a dimensão económica, são disponibilizados os valores para custos por linha de actividade, agregados por grupo de financiamento. Adicionalmente, ainda no âmbito de uma análise mais abrangente são disponibilizados valores para indicadores por linha de actividade, agregados para os diferentes grupos de financiamento Quadro 02 Principais Indicadores por Grupo de Referência. A análise da actividade desdobra-se por um conjunto significativo de quadros que considera indicadores para avaliação do Internamento, Consulta Externa, Urgência e Cirurgias, através da disponibilização de valores reais para o triénio e respectivas taxas de crescimento ou, variação para o valor de grupo, a saber: Quadro 03 Hospital por áreas de Actividade Quadro 04 Hospital por Áreas de Actividade Quadro 05 Taxa de Ocupação e Demora Média por Especialidade; Quadro 06 Hospital por Áreas de Actividade Consulta Externa; Quadro 07 % de 1ªs Consultas / Total Consultas (especialidades); Quadro 08 Hospital por Áreas de Actividade - Urgências); Quadro 09 Hospital por Áreas de Actividade Bloco Operatório); Quadro 10 % Cirurgias de Ambulatório / Total Cirurgia Programada. Por fim, disponibiliza-se ainda o Quadro 12 Análise da Produção SNS, que integra os indicadores a monitorizar no âmbito das linhas de produção consideradas para efeitos de Contrato-Programa com os valores reais contratualizados no período homólogo e com os valores propostos para o período em análise relativos ao universo de produção Total e do SNS. Relativamente à análise de produtividade são disponibilizados os Quadro 15 Consultas por Médico por especialidade e Quadro 18 Produtividade Hospital de Dia, com valores referentes ao desempenho da instituição, ao desempenho do grupo de instituições com o mesmo nível de financiamento e com o valor da métrica mas agregado ao nível nacional. Para a dimensão do Acesso, são disponibilizados os Quadro 16 Resolução da Lista de espera da Consulta Externa e Quadro 17 Tempo Médio Cirurgia Convencional por especialidade, com os valores reais da instituição, o valor do Grupo, constituído pelas instituições que integram o mesmo grupo de financiamento e, o valor apurado a nível nacional. Por último e no que respeita à dimensão de Sustentabilidade, são disponibilizados valores sobre custos e proveitos reais para o triénio, Quadro 19 Orçamento Económico Custos e Quadro 20 Orçamento Económico Proveitos, os valores propostos em orçamento de Contratualização e, as taxas de crescimento apurados para os períodos relativos ao ano n e n-1, n+1 e n, e n+1 e n-2, possibilitando desta forma conhecer a variação de crescimento proposta face ao período actual, a que se verificou no ano transacto e a do quadriénio. Ainda para esta 10
dimensão, são apresentados os custos unitários por área, Quadro 21 Evolução dos Custos Unitários por Área com a disponibilização de valores para o triénio e respectivas variações e, a finalizar esta dimensão de análise, o Quadro 22 Medicamentos Dispensados em Ambulatório, por Patologia, com os custos reais da instituição e apurados para o grupo de instituições com o mesmo nível de financiamento, para as principais patologias e para o triénio. 2.4 MAPAS RESUMO Objectivos Os quadros denominados Mapas Resumo são quadros gerados de forma automática e imediatamente disponibilizados aos interlocutores do processo, sempre que se verifica a submissão, às ARS, do PD anual de Contratualização. Consistem num conjunto de quadros que têm como objectivo disponibilizar informação sucinta sobre indicadores que, tendo em conta a realidade proposta, propiciem uma visão integrada e concisa das instituições face a: Principais linhas de produção Actividade assistencial Exercício económico-financeiro Descrição dos Quadros (Mapas Resumo) O modelo de análise operacionalizado na aplicação SICA propõe, como resposta ao objectivo I - informação sobre linhas de produção -, o quadro 5.1.1 Consulta Externa especialidades, onde se disponibiliza informação para o triénio, relativa aos valores para Primeiras Consultas Externas e Subsequentes, assim como valores das respectivas taxas de crescimento. Adicionalmente disponibiliza-se informação relativa a percentagem de Primeiras Consultas Externas no total de Consultas, proporção do Total de Consultas em Espera (Lista de Espera) no total de Primeiras Consultas efectuadas, bem como nº de Médicos ETC no total de Consultas. Relativamente à produção de Hospital de Dia, são disponibilizados valores para Número de Sessões e Nº de Doentes Tratados, para o horizonte temporal do triénio e, são ainda apresentados valores para as variações entre períodos homólogos. De forma similar, a informação relativa à actividade cirúrgica é desagregada por tipo de cirurgia (ambulatória e convencional) e disponibilizada para o triénio. São ainda disponibilizadas as variações entre períodos homólogos. Adicionalmente, e ainda para o triénio, são apresentados valores para Lista de Inscritos Cirurgia e para os rácios de Cirurgias de Ambulatório versus Cirurgia Programada e Lista de Espera versus Total de Cirurgias. Para o Internamento, os quadros 5.2.1, 5.2.2 e 5.2.3 Internamento, considera valores para os indicadores de Nº de Transferências Internas, Taxa de Ocupação, Doentes Saídos, Dias de Internamento, Demora Média e Lotação 11
praticada, para o triénio e, com excepção dos dois primeiros indicadores listados, apresenta ainda, as respectivas taxas de crescimento. No que respeita à análise da actividade assistencial, os indicadores seleccionados abrangem informação de produção, meios humanos e materiais, disponíveis para o efeito. O modelo de análise proposto considera valores para o triénio que antecede o ano a contratualizar, o valor proposto em contratualização e o valor acordado (objectivo), para além das variações entre períodos homólogos. As áreas de actividade abrangidas por estes relatórios incluem as linhas de produção de Consulta Externa, Hospital de Dia, Cuidados Domiciliários, Bloco Operatório, Urgências, GDH (internamento e ambulatório), Internamento e, dentro deste, Internamento de Crónicos. Relativamente à dimensão económico-financeira, os quadros disponibilizados consideram informação relativa aos valores do triénio que antecede o ano a contratualizar, para as rubricas de Custos e Perdas e Proveitos e Ganhos, bem como a projecção do valor de fecho e do valor orçamentado isto é, em proposta de contratualização. Adicionalmente inclui também, valores para indicadores de Orçamento de Compras. Por fim, são ainda disponibilizados valores para indicadores financeiros de Resultados, seguindo o modelo de análise dos indicadores anteriormente identificados. Esta análise no caso das Unidades Locais de Saúde é complementada pelos Departamentos de Contratualização com a análise da actividade e desempenho dos cuidados de saúde primários, com vista à integração de cuidados de saúde dentro da ULS. Actualmente, não estão disponíveis no SICA os mapas referentes à análise dos Cuidados de Saúde Primários, o que se prevê venha a considerar muito brevemente. Concluída a fase de Negociação da proposta de desempenho e determinadas as responsabilidades de cada parte (contratador e prestador), quantidades, objectivos por linha de produção, qualidade da prestação dos serviços e compromissos de sustentabilidade económico-financeira, são disponibilizados pelo SICA, os Anexos ao Contrato- Programa, que constituem a súmula contratual e determinam os montantes de financiamento das instituições. 2.5 METODOLOGIA PARA DEFINIÇÃO DE PREÇOS E FIXAÇÃO DE OBJECTIVOS No seguimento das orientações estratégicas emanadas pelo Ministério da Saúde, que visam obter melhores cuidados de saúde para a população, pressupondo assegurados os princípios de acesso, equidade, efectividade e sustentabilidade do Sistema de Saúde é definida a Metodologia para definição de preços e fixação de objectivos (Anexo III), documento que estabelece os objectivos, pressupostos e condicionalismos que sustentam o Processo de Contratualização com as instituições prestadoras de cuidados de saúde. 12
Neste sentido e no que respeita às instituições hospitalares, a metodologia para definição de preços e fixação de objectivos pretende estabelecer de forma detalhada e clara, as contrapartidas financeiras pelos cuidados prestados em função da produção e resultados, a negociar entre as Administrações Regionais de Saúde e as instituições prestadoras. Pretende ainda consagrar as linhas orientadoras da contratação de serviços e de contenção de custos em sede de Orçamento Económico. Para além do pagamento das linhas de produção progressivamente mais ajustadas à efectividade dos cuidados, é ainda considerado o pagamento de incentivos associados ao cumprimento de objectivos de acessibilidade, qualidade e eficiência económico-financeira e a distribuição de recursos destinados a suportar programas de saúde específicos. A Metodologia tipifica as diferentes linhas de actividade bem como a sua valorização Preço. Para cada uma das linhas de produção, são ainda estabelecidas as condições de pagamento das unidades marginais e as penalizações a aplicar, sempre que se verifiquem incumprimentos dos limiares mínimos estabelecidos. Relativamente às Unidades Locais de Saúde, cujo modelo de financiamento assenta no pagamento de base capitacional, privilegia-se a actividade a desenvolver e os resultados a alcançar, tendo em especial atenção as características e necessidades em saúde da população abrangida, num contexto de prestação integrada dos cuidados de saúde, sustentada nos cuidados de saúde primários e na sua capacidade para gerir o estado de saúde dos utentes promovendo, desta forma, a prestação dos cuidados no nível mais adequado e efectivo. De forma a ajustar o pagamento ao risco previsível e encorajar a prestação de estratégias de prevenção da doença e promoção da saúde, de cuidados de excelência ao nível dos cuidados de saúde primários para as condições mais onerosas, promover a inovação de estratégias de prestação especialmente desenhadas para as pessoas com incapacidade e, evidentemente, reduzir o risco associado à prestação, o financiamento das ULS é construído a partir de um valor per capita nacional, que é depois ajustado às populações das ULS através de um índice, tendo em consideração os determinantes em saúde da despesa e as necessidades de saúde da população. São ainda estabelecidos os indicadores que permitem aferir o desempenho das instituições para garantia dos princípios anteriormente enunciados, os quais têm associadas consequências financeiras. Por último, e no que respeita aos programas de saúde, dado o seu âmbito diferenciado de intervenção, especifico em áreas consideradas prioritárias, os seus objectivos, pressupostos e modus operandi, são alvo de redacção própria, constituindo os denominados Anexos à Metodologia para Definição de Preços e Fixação de Objectivos. 2.6 SIMULAÇÃO DE FINANCIAMENTO 13
Reportada a informação pelas instituições no Plano de Desempenho (PD) e validada pelos Departamentos de Contratualização a Unidade Operacional de Financiamento e Contratualização extrai do SICA os dados contidos no quadro 5.9 do Plano de Desempenho, os proveitos não SNS e os custos operacionais inscritos no Orçamento Económico reportados pelas instituições. Previamente são apurados os valores de índice de case-mix, a proporção de doentes equivalentes de cada instituição, por linha de internamento e de ambulatório (GDH cirúrgicos e médicos), a partir da base de dados nacional de GDH (último ano com dados completos). Os preços do Contrato-Programa são actualizados, caso haja disponibilidade financeira e orientação superior para tal, são recolhidos os valores recebidos pelas instituições no ano anterior em sede de programas específicos e recolhidos, junto da Unidade Operacional de Coordenação e Regulação da Formação Profissional da ACSS, o número de internos do 1.º ano e 2.º ano da especialidade, sua distribuição institucional, assim como os valores remuneratórios a pagar. O exercício de simulação de financiamento é efectuado tendo em conta o montante de financiamento disponível para a Contratualização com as instituições hospitalares e ULS, definido em Orçamento de Estado, e sua afectação por Região de Saúde, determinada por Despacho do Secretário de Estado com a Tutela da área financeira do Ministério da Saúde. Finalizada a fase de Negociação, apurado o volume de actividade e a valoração do contrato de cada instituição por parte de cada Departamento de Contratualização, a UOFC procede ao carregamento do exercício de simulação no SICA para emissão dos anexos do Contrato-Programa, posterior assinatura do documento de compromisso contratual pelas ARS e respectivas instituições e procede, igualmente, ao carregamento do contrato no Sistema de Informação para cada instituição e no SI central de facturação (SCD/GF), com vista a iniciar o processo da facturação do contrato. Neste âmbito, a UOFC emite anualmente Circular Normativa com as regras e pressupostos inerentes à facturação do Contrato-Programa. No caso das Unidades Locais de Saúde o exercício de apuramento do valor a pagar em sede de Contrato-Programa baseia-se numa modalidade de pagamento de base populacional ajustada pelo risco e adequada à integração da prestação de cuidados de saúde primários e secundários, definido, tal como referido no ponto anterior, a partir de um valor per capita nacional ajustado para cada uma das ULS, através de um índice que reflecte os determinantes em saúde, da despesa e as características de saúde da população. 14
2.7 CONTRATO-PROGRAMA O Contrato-Programa é o documento que formaliza o acordo estabelecido entre as Unidades Hospitalares/Unidades Locais de Saúde e as respectivas Administrações Regionais de Saúde, no qual estão definidos os termos e as condições a que as partes se obrigam (Anexo IV). Este documento é constituído por um corpo principal, com vigência trienal, anexos e apêndices, com revisão anual. No corpo do documento encontram-se consagrados, os seguintes aspectos: i. Objecto do contrato; ii. Princípios gerais; iii. Obrigações principais; iv. Princípios de gestão; v. Políticas de melhoria da qualidade; vi. Articulação com os demais prestadores de cuidados; vii. Acesso às prestações de cuidados de saúde; viii. Identificação de utentes e terceiros responsáveis ix. Recursos necessários x. Formação xi. Avaliação de desempenho. Em anexo definem-se: i. Serviços contratados, ii. Remuneração; iii. Objectivos de qualidade e eficiência; iv. Penalizações; v. Pagamentos. Os quais se encontram detalhados nos respectivos apêndices. Através do documento Acordo Modificativo procede-se à revisão do(s) Anexo(s) e respectivos apêndices, ao Contrato-Programa, no 2º e 3º ano da sua vigência. Sempre que se verifiquem circunstâncias supervenientes ao Contrato-Programa ou ao Acordo Modificativo procedese à sua revisão através de Aditamento. A existir a necessidade de contratualizar linhas de produção (Programas específicos) não contempladas no Contrato- Programa ou Acordo Modificativo, procede-se à elaboração de uma Adenda. 15
2.8 ANEXOS DO CONTRATO-PROGRAMA Decorridas as reuniões de negociação, são de novo disponibilizadas as tarefas de recolha de informação (PD), às instituições prestadoras, para ajustamento da proposta inicial de acordo com os compromissos assumidos. Uma vez concluídas as tarefas de ajustamento no PD contratado e na Simulação (versão contratada), a aplicação SICA emite os outputs de produção contratada e remuneração e o Orçamento Económico (Demonstração de Resultados Previsional) que figurarão como Anexos do Contrato-Programa (Anexo V). No âmbito das Unidades Hospitalares e Unidades Locais de Saúde e no que respeita ao Anexo - Produção Contratada e Remuneração, o quadro emitido considera informação relativa às linhas de produção, nomeadamente os valores unitários, as quantidades contratadas e respectiva valorização. Para a produção codificada em GDH (episódios de internamento e ambulatório) é ainda considerado o índice de case-mix (ICM) e a informação respeitante ao cálculo de doente equivalente. Por fim é apresentado o valor total do contrato com o detalhe dos montantes de incentivos institucionais, valor de convergência, caso se aplique, e valor da produção contratada. No que respeita às Unidades Locais de Saúde, o Anexo Produção Contratada e Remuneração não valoriza as linhas de produção uma vez que as contrapartidas financeiras não estão associadas à produção, mas sim, às necessidades em saúde e às características da população. No caso das ULS, existe também o Anexo relativo à produção contratada relativa aos cuidados de saúde primários. Este Anexo apresenta o valor total do contrato, desagregando os montantes a pagar a título de valor Capita, Objectivos Institucionais (Qualidade e Sustentabilidade) e Formação de Internos. Relativamente ao Anexo Orçamento Económico, o quadro emitido considera informação relativa aos valores do ano em curso e do ano a contratualizar, para as rubricas de Custos e Perdas e Proveitos e Ganhos, bem como o crescimento previsto entre estes dois períodos. Para além destes outputs, emitidos pelo SICA, constam ainda os Apêndices referentes a Programas Específicos. Por fim, o SICA disponibiliza às ARS a tarefa de recolha de metas para os objectivos de Qualidade e Eficiência, de âmbito nacional, regional e regional institucional, que deverão figurar no Anexo homónimo Anexo objectivos de Qualidade e Eficiência. Nesta fase, a proposta de Plano de Desempenho sobre a qual decorreram as negociações é actualizada de forma a reflectir o acordo celebrado por Contrato, assegurando a conformidade entre a proposta aceite e contratada e os registos da base de dados do sistema de informação de suporte a este processo SICA. Para o efeito, o SICA 16
disponibiliza novamente o conjunto de tarefas que integram o Plano de Desempenho de Contratualização e que devem ser alvo de actualização pelas instituições. A submissão das tarefas actualizadas pelas instituições e a respectiva aprovação pelos DC das ARS, geram uma nova versão do Plano de Desempenho, denominado Plano de Desempenho Contratualizado. Esta versão, consubstancia toda a informação requerida pelo modelo de dados, e é a versão de dados disponível para as finalidades a que o modelo se propõe (Metas de Reports de Acompanhamento, relatórios ad-hoc, etc). Sempre que se verifiquem circunstâncias supervenientes ao Contrato-Programa ou Acordo Modificativo procede-se à sua revisão através de Aditamento. A contratualização de programas adicionais determinados superiormente como prioritários em termos de política de saúde, dos quais são exemplo o Programa para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade e o Programa para o Melhoria do Acesso ao Diagnóstico e Tratamento da Infertilidade, são também formalizados através de Adenda. Respeitando o calendário definido pelo MS, em regra em Dezembro do ano anterior, em data acordada entre as ARS e as Instituições, é celebrado o Contrato-Programa, corolário de todo o processo negocial. Celebrados os contratos, a ACSS recepciona os documentos originais, procede à sua validação através da confrontação com a simulação de financiamento e procede ao envio dos documentos para efeitos de homologação pela Tutela. Segue-se ainda a publicação do Contrato-Programa no site da ACSS I.P. e, de extracto do Contrato- Programa no Diário da República. Os originais do Contrato-Programa são arquivados na ACSS, recebendo as ARS e as instituições cópias autenticadas. 2.9 MONITORIZAÇÃO E ACOMPANHAMENTO Após a negociação da actividade a desenvolver e dos objectivos de desempenho, fixação de metas a atingir e acordo dos compromissos desejáveis, inicia-se a fase de Monitorização e Acompanhamento. Esta fase, mais longa, é também considerada a mais determinante, uma vez que, a par da definição de objectivos e explicitação de compromissos, acompanhar e avaliar o desempenho das instituições é um aspecto central de todo o processo contratualização. No que respeita à fase de Acompanhamento, identificam-se duas perspectivas de avaliação, em simultâneo. A perspectiva do comprador, que privilegia o acompanhamento do volume de serviços prestados e a qualidade da sua prestação. A perspectiva do accionista, que valoriza a eficiência e efectividade da prestação de cuidados a par do desempenho económico-financeiro. 17
Esta percepção implica a conceptualização e definição de um Modelo de Análise, com a inclusão destas perspectivas isto é, das dimensões de análise capaz de as traduzir, assim como a escolha de indicadores, que de acordo com as dimensões definidas, sejam pertinentes, relevantes e sobretudo operacionais tendo em conta o fim a que se propõem. Decorre do exposto, a necessidade de monitorizar e avaliar o compromisso assumido entre as duas partes pressupondo para o efeito a adequação de um sistema de suporte à decisão. A fase de Monitorização e Acompanhamento, é em si mesma um processo, no qual se pode diferenciar a fase de recolha sistemática de dados necessários à construção de indicadores que reflictam uma imagem instantânea sobre aspectos específicos do desempenho, identificada como Monitorização e, a fase de Acompanhamento, vista como o conjunto de acções necessárias à correcção de desvios e/ou replicação de bons resultados após confrontação do desempenho obtido com o previsto, identificada como Acompanhamento. O Acompanhamento obedece a um calendário acordado e operacionaliza-se a diferentes níveis: Reuniões de acompanhamento entre as Unidades Operacionais da ACSS e os Departamentos de Contratualização das ARS; Reuniões de acompanhamento entre os Departamentos de Contratualização das ARS e as Instituições; Reuniões de acompanhamento ad-hoc, convocadas pelo MS, nas quais estão presentes a ACSS, as ARS e as Instituições. A suportar estas reuniões, o SICA disponibiliza um conjunto de informação, relativa ao acompanhamento do contrato e agregada por região/estatuto. Durante o ano de 2010, este processo de Acompanhamento foi ainda complementado pela elaboração por parte da ACSS de relatórios trimestrais Relatórios Trimestrais de Acompanhamento do Contrato-Programa que, no essencial, constituem uma análise do desempenho das instituições no seu conjunto, sem prejuízo de assinalarem outros aspectos relevantes do Processo de Contratualização que ocorram no período em análise. FLUXOS DE INFORMAÇÃO Do ponto de vista de fluxos de informação, a fase de Acompanhamento caracteriza-se pela recolha de informação necessária à construção dos indicadores integrantes do modelo - reports de Acompanhamento, através do preenchimento, por parte das instituições prestadoras, de um conjunto de tarefas disponibilizadas na plataforma SICA, e que no seu conjunto, constituem o que se convencionou chamar de Plano de Desempenho de Acompanhamento (Anexo VI). Dependendo da periodicidade estipulada para acompanhamento das dimensões de 18
análise, está o número de tarefas disponibilizadas na plataforma. Assim, mensalmente são disponibilizadas tarefas no SICA que possibilitem a recolha de informação para monitorização das dimensões: Produção total e SNS, além dos Objectivos contratualizados. Trimestralmente são ainda disponibilizadas tarefas para recolha de informação relativa às dimensões de Acesso e Qualidade. Por último, e com periodicidade semestral, acrescem as tarefas de recolha de informação das dimensões Produtividade e Eficiência. Para além da informação submetida pelas instituições hospitalares e ULS é também integrado no SICA a informação mensal económico-financeira (Demonstração de Resultados) proveniente do SIEF. O tratamento e consolidação desta informação, possibilita, para além dos relatórios de retorno reports de acompanhamento, publicados mensalmente para consulta das respectivas instituições e ARS, a disponibilização de informação necessária aos diversos níveis da Tutela, ACSS e Departamentos de Contratualização das ARS. A informação disponibilizada pode ser consultada ao nível institucional ou, agregada por níveis regionais e nacional e ainda dentro destes, por grupos de financiamento ou estatuto EPE / SPA. (Anexo VII). Em resumo, para a fase de Monitorização o SICA suporta: o o o o Integração automática dos dados do Plano de Desempenho (tarefas mensal, trimestral e semestral) preenchido por cada uma das instituições intervenientes no processo Consulta central dos dados integrados pelas diversas instituições Controlo do processo de Monitorização (dados já integrados, prestadores em falta, alertas para situações de desvio significativo em relação aos valores contratualizados e de período homólogo, etc.) Produção de relatórios É apresentado de seguida o diagrama que evidencia as relações entre os diversos interlocutores nesta fase do processo, explicitando passo a passo todas as actividades/ responsabilidades inerentes à fase de Monitorização e qual o fluxo de informação. Dada a semelhança no processo para Hospitais e IPO, abordamos estas instituições em conjunto. Nos casos em que o processo poderá divergir, é evidenciada essa diferença. Ciclos # Tarefas Executante Calendarização (para Acomp do mês N) Introdução dos Dados de Acompanhamento 1 Disponibilização dos formulários de Acompanhamento (Planos de Desempenho mensais) para as Instituições SICA Dia 1 do Mês N+1 19