CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FISSURA LÁBIO-PALATAL E ALEITAMENTO MATERNO VIVIAN NOGUEIRA CAVALHERI Monografia de Conclusão de Curso de Especialização em Motricidade Oral. Orientadora: Mirian Goldenberg CURITIBA 1999
RESUMO O presente estudo tem por objetivo discutir a questão do aleitamento materno em crianças portadoras de fissura lábio-palatal, considerando os fatores que interferem na realização desta prática, a importância das orientações iniciais aos pais e a forma mais adequada de alimentação destes bebês, quando na impossibilidade da amamentação natural. Os dados foram coletados através de entrevistas realizadas individualmente, com 36 mães de crianças com fissura lábio-palatal, nascidas em Joinville SC, no período de 1990 à 1996. Os resultados obtidos permitem concluir que a malformação lábio-palatal interfere no aleitamento materno, de acordo com a sua complexidade. A orientação precoce aos pais tem papel decisivo para o estabelecimento de uma alimentação adequada, assegurando o bom desenvolvimento do bebê e proporcionando apoio e segurança aos familiares. Com relação a outros métodos de alimentação do bebê, observa-se que a mamadeira foi o artifício mais utilizado, com bicos de forma e orifício variáveis.
DEDICATÓRIA A os pacientes por tudo que me ensinam. À minha avó Elza pela ajuda e carinho. A os meus pais pelo apoio e incentivo dispensado em todos os momentos. A o meu filho Ricardo por ter lhe privado da atenção que merece. E especialmente ao meu marido Alencar pela ajuda e exemplo de integridade e amor à profissão.
AGRADECIMENTO À toda equipe do Núcleo de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio- Palatares de Joinville que a todo tempo me incentivaram e ajudaram no resultado fina deste trabalho.
RESUMO O BEBÊ PORTADOR DE FISSURA LÁBIO-PALATAL MANIFESTA LOGO APÓS O NASCIMENTO, UMA SUCÇÃO DIFICULTADA PELAS CONDIÇÕES BUCAIS INERENTES À ESTE TIPO DE MALFORMAÇÃO. BUSCANDO CONHECER MELHOR OS FATORES QUE INTERFEREM NA PRÁTICA DO ALEITAMENTO MATERNO, FOI REALIZADA EXTENSA REVISÃO DE LITERATURA E PESQUISA ATRAVÉS DE 36 ENTREVISTAS REALIZADAS COM AS MÃES DE CRIANÇAS PORTADORAS DE FISSURA LÁBIO-PALATAL DE JOINVILLE-SC. Alguns métodos foram citados como forma de alimentação destes bebês, quando na impossibilidade da amamentação. Os dados neste estudo permitem concluir que a fissura labiopalatina interfere no aleitamento materno de acordo com sua complexidade.
SUMÁRIO I INTRODUÇÃO...1 II DISCUSSÃO TEÓRICA...6 III ANÁLISE DOS RESULTADOS...31 A) METODOLOGIA...31 B) DESCRIÇÃO DO LOCAL...31 C) RESULTADOS...32 VI CONSIDERAÇÕES FINAIS...46 V REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...49 ANEXO QUESTIONÁRIO DA PESQUISA...52
I INTRODUÇÃO As fissuras congênitas de lábio e palato são as mais freqüentes malformações faciais. Ocorrem no período embrionário e início do fetal e resultam da deficiência da fusão dos processos maxilares e médio nasal, impedindo o completo crescimento dessas estruturas. Assim, a influência de qualquer agente teratogênico, falhas de estruturas ósseas e tecidual que comprometam o desenvolvimento embrionário poderá originar uma fissura de lábio e/ou palato. A etiologia das fissuras labiopalatinas é controvertida, não sendo ainda possível isolar um fator causal específico. Os estudos mostram que fatores ambientais, genéticos, ou ambos, podem determinar o aparecimento das fissuras. A incidência de indivíduos que nascem com malformações congênitas lábio-palatais é relativamente alta. No Brasil a prevalência é de 1 em cada 650 nascimentos. As fissuras podem atingir o lábio e/ou palato de forma completa ou incompleta, uni ou bilateralmente. Este tipo de malformação destaca-se pela complexidade de seus efeitos estéticos e funcionais. A dificuldade na alimentação do bebê fissurado surge logo após o nascimento devido a prejuízos no mecanismo de sucção e deglutição, decorrentes da falta de integridade anatômica. Porém, sabe-se que a sucção é uma função inata, já experimentada pelo feto em vida intra-uterina, de modo a capacitar a musculatura intra e extrabucal. Este mecanismo não ocorre de forma diferente para o fissurado. Portanto, acredita-se que esta criança tem condições de se adaptar às condições anatômicas, desde que os pais sejam orientados adequadamente. Diante disso, torna- 1
se imprescindível a intervenção precoce iniciada na maternidade, assegurando um bom desenvolvimento da estrutura facial através de uma sucção efetiva. O Núcleo de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais de Joinville é um serviço criado pela Secretaria Municipal de Saúde, que presta assistência às crianças e adultos portadores de fissura de lábio e/ou palato, através de uma equipe multidisciplinar nas áreas de Serviço Social, Genética, Psicologia, Pediatria, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Odontologia, Ortodontia e Cirurgia Plástica. Os setores de Pediatria e Fonoaudiologia, entre outras funções, orientam os pais quanto à forma de alimentação. Desde 1990, quando o Núcleo iniciou suas atividades, os bebês encaminhados àquele serviço apresentavam uma forma inadequada de alimentação. As mães, em sua grande maioria, relatavam que não foram orientadas sobre a possibilidade do aleitamento materno ou do uso de um bico de mamadeira adequado. Outras, por sua vez, alimentavam seus filhos com colher, seringa ou conta-gotas. Alguns bebês ainda faziam uso de sonda nasogástrica. Considerando a ansiedade das mães e a adaptação do bebê àquelas formas de alimentação, tornava-se difícil reverter este quadro. A partir de então, sentiu-se a necessidade de intervir mais precocemente. Após um trabalho de divulgação e orientação junto aos hospitais-maternidade da cidade, em 1992, tornou-se rotina a presença de profissionais do Núcleo naquelas instituições, logo após o nascimento de um bebê fissurado. Rotina de orientação às mães dos recém-nascidos: a) Importância do aleitamento materno; b) Paciência por parte dos pais, pois a mamada deste bebê é demorada 2
devido ao grande esforço que despende para sugar, causando cansaço e interrupções freqüentes durante as mamadas; c) Posição ereta da criança para eructação, devido à grande ingestão de ar no momento da alimentação; d) Não evitar o lado da fissura, a fim de estimular a musculatura afetada; e) Manter a criança em posição semi-sentada para uma adequada deglutição; f) Se a criança não tivesse condições de sugar ao seio, orientava-se o uso de mamadeira com bico ortodôntico; g) Orifício do bico de mamadeira de tamanho normal (1 mm) para controle do fluxo de leite; h) Importância da sucção no desenvolvimento da musculatura afetada. Na ocasião deste contato, era entregue à mãe um par de bico ortodôntico para ser utilizado caso o bebê não se adaptasse ao seio ou se a alimentação fosse complementada na mamadeira. O objetivo era o de evitar o uso de um bico inadequado. A partir de 1993, a maior maternidade da cidade, recebeu o título de Hospital Amigo da Criança, concedido pela UNICEF e OMS. Esta iniciativa visa à promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno através de mobilização de todos os profissionais envolvidos direta ou indiretamente com a saúde de mães e bebês. Para isso estabeleceu-se os Dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Diante do cumprimento destas normas, a referida instituição solicitou uma modificação nas orientações realizadas pela equipe do núcleo, na ocasião do primeiro contato na 3
maternidade. Passou-se, então, a excluir das orientações os itens f e g citados na rotina anterior e os pais não mais recebiam os bico ortodôntico nesta ocasião. O objetivo desse primeiro contato, além da orientação alimentar, é o de permitir um apoio emocional aos familiares e esclarecer dúvidas sobre os aspectos gerais do tratamento. Portanto, além do fonoaudiólogo, a presença do psicólogo e assistente social é de grande importância neste atendimento precoce. Partindo-se do princípio que o leite materno é o alimento ideal para todas as crianças e que a sucção ao seio produz benefícios no desenvolvimento da face, acredita-se na importância dessa prática. A sucção inadequada, as regurgitações nasais e o tempo prolongado das mamadas apresentam-se como as principais dificuldades na obtenção de uma boa alimentação dos bebês fissurados. O estado nutritivo destes bebês além de determinar o desenvolvimento como um todo, proporciona condições para realização das cirurgias. A iniciativa da realização deste trabalho surgiu mediante a dificuldade encontrada na manutenção do aleitamento materno em bebês portadores de fissuras lábio-palatais, atendidos no Núcleo de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio- Palatais de Joinville. A pesquisa será desenvolvida através de revisão bibliográfica e pesquisa em campo com 36 crianças portadoras de fissura de lábio e/ou palato nascidas em Joinville no período de 1990 à 1996. Os dados serão obtidos através de entrevista com as mães. O objetivo deste estudo é discutir a questão do aleitamento materno em crianças portadoras de fissura lábio-palatal. Ao analisar esta questão pergunta-se: 4
Quais os fatores que influenciam na realização ou não da prática do aleitamento materno? Na impossibilidade do aleitamento materno, qual a forma mais adequada de alimentar estas crianças? Como e por quem devem ser realizadas as primeiras orientações aos pais? Espera-se que esta contribuição científica beneficie todos os serviços e profissionais envolvidos na reabilitação de crianças portadoras desta malformação, em especial os profissionais que prestam assistência neonatal, que com o devido conhecimento das alterações anatomofuncionais decorrentes da fissura, possam realizar uma orientação segura e adequada aos pais de forma a prevenir ou minimizar as seqüelas normalmente encontrada nestes casos. 5
II DISCUSSÃO TEÓRICA Esta discussão abordará primeiramente as considerações gerais da fissura lábio-palatal tais como sua embriologia, etiologia, incidência e classificação. O aleitamento materno será discutido em seu aspecto psicossocial e a importância desta prática no desenvolvimento global do bebê. O principal enfoque desta discussão será a alimentação do bebê portador desta malformação, considerando os fatores que interferem no processo alimentar, e as técnicas de alimentação descrita pelos autores. A fissura lábio-palatal é definida por Capelozza Filho e Silva Filho (1994), pela ruptura do lábio, palato ou ambos, representando a mais comum malformação craniofacial. Capelozza Filho et al (1987) acrescentam que das malformações de cabeça e face, as fissuras são as que têm merecido maior atenção dos pesquisadores e clínicos. A embriologia das fissuras palatinas é descrita por Altmann (1992) como erro de fusão dos processos embrionários devido a uma alteração da velocidade migratória das células da crista neural, encarregada de comandar o fenômeno de fusão das proeminências. Tabith (1986) detalha que as fissuras de lábio são resultantes da falha de fusão entre os processos fronto-nasal e maxilar por volta da 6ª semana do desenvolvimento embrionário e que as fissuras de palato resultam na falha de fusão das placas palatinas do processo maxilar, que ocorre por volta da 9ª semana de desenvolvimento. Vicente et al (1994) referem que qualquer desvio que possa ocorrer no processo de formação e desenvolvimento dos seres humanos determinará malformação de causas diversas. No caso das estruturas craniofaciais, as fissuras que acometem as estruturas do palato primário ou secundário ou ambos são as mais 6
freqüentemente encontradas. Em relação à etiologia destas malformações, Modolin e Cerqueira (1994) acreditam na ocorrência do padrão hereditário multifatorial nos erros de desenvolvimento e subdividem as deformidades em congênitas, quando há influência ambiental, e hereditárias, quando caracteriza-se o estigma genético. Entre os fatores ambientais mencionam os relacionados com à mãe, ao estresse, as infecções e medicamentos, às carências alimentares e às irradiações. Tabith (1986) cita como fator etiológico a ocorrência de fatores mecânicos obstruindo a união dos tecidos embriogênicos, a possibilidade de um punho ou dedo penetrar na área oral durante o período crítico do desenvolvimento e assim manter os tecidos separados. Modolin e Cerqueira (1994) relatam ainda que os fatores ambientais, associados à ocorrência da deformidade, foram identificados por informação dos familiares de portadores de fissura labiopalatinas e confirmado em estudos experimentais em animais cujo comportamento embriológico é semelhante ao do homem no início da morfogênese. Entre estes fatores, vários estão relacionados à mãe, ao estresse, às infecções e medicamentos, às carências alimentares e às irradiações. Capelozza Filho et al (1988) acrescentam que a hereditariedade é considerada fator etiológico das fissuras labiopalatinas apenas em 25 a 30% dos casos. Dos casos em que os fatores genéticos parecem intervir, apenas 5 a 10% do total se adaptam aos conhecidos modelos mendelianos de hereditariedade, sendo geralmente acompanhados de síndromes. A maioria dos casos de fissuras em que não aparece um modelo genético como fator causal é considerada como tendo um etiologia multifatorial. Capelozza Filho e Silva Filho (1994), referem que as fissuras lábio-palatais acometem todos os grupos raciais e étnicos, independente de sexo e classe sócio- 7
econômica e que as fissuras que aparecem com maior freqüência são as que envolvem lábio e palato unilateral do lado esquerdo. Quanto ao sexo, de um modo geral as fissuras ocorrem com maior freqüência no masculino. No entanto, nas fissuras isoladas do palato, há uma predileção pelo sexo feminino. Entre as raças, o amarelo, mais especificamente o japonês, exibe maior suscetibilidade. Capelozza Filho et al (1987) confirmam que a maior incidência ocorre na raça amarela e a menor na raça negra; enquanto a raça branca apresenta uma incidência intermediária. Aproximadamente 60% das fissuras ocorrem no sexo masculino. As fissuras palatais tem maior prevalência no sexo feminino, enquanto as fissuras labio-palatais ocorrem mais freqüentemente no masculino. A maioria das fissuras unilaterais acometem o lado esquerdo do paciente. Quanto à classificação das fissuras, Davis e Ritchie (1923), usaram o rebordo alveolar como referencial anatômico para distinguir os três grupos de fissuras: Grupo I fissuras pré-alveolares, unilaterais, medianas e bilaterais; Grupo II fissuras pósalveolares, sendo as submucosas registradas neste grupo; Grupo III fissuras alveolares completas, com subdivisão para as unilaterais e bilaterais. Na classificação de Veau (1971), as fissuras foram agrupadas aleatoriamente em quatro grupos: Grupo I fissura do palato mole; Grupo II fissura do palato mole e duro, podendo estenderse até o forame incisivo; e os Grupos III e IV que representavam as fissuras completas (lábio, rebordo alveolar e palato) unilaterais e bilaterais respectivamente. Considerando a diversidade morfológica das fissuras, Silva Filho et al (1992), enfatizam a dificuldade de reunir em um único sistema de classificação todas as possíveis manifestações destes defeitos. Acreditam que um bom sistema de classificação deve incluir uma terminologia simples, clara e precisa, facilidade para 8
comunicação entre os profissionais e uma linguagem universal que permite análise e compreensão de diferentes centros de reabilitação. Baseados na literatura, os referidos autores elegem a classificação de Spina como a mais objetiva e de melhor terminologia. Trata-se de um sistema de classificação de base embriológica que usa como ponto de referência o forame incisivo. 9
CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LÁBIO-PALATAIS SEGUNDO GRUPO I FISSURAS PRÉ-FORAME INCISIVO GRUPO II FISSURAS TRANSFORME INCISIVO GRUPO III FISSURAS PÓS-FORAME INCISIVO GRUPO IV FISSURAS RARAS DA FACE A) B) C) A) B) A) B) direit esquerd complet incomplet complet incomplet direit esquerd complet incomplet complet incomplet 10
GRUPO I Fissura Pré-forame unilateral completa GRUPO I Pré-forame unilateral incompleta 11
GRUPO I Pré-forame bilateral incompleta GRUPO I Pré-forame bilateral completa GRUPO I Pré-forame mediana 12
GRUPO II Transforame incisivo unilateral GRUPO II Transforame incisivo bilateral 13
GRUPO III Pós-forame completa GRUPO III Pós-forame incompleta GRUPO IV FISSURAS RARAS DA FACE Fonte: http://www.centrinho.usp.br/palato/palato.htm 14
A amamentação natural tem sido objeto de estudo de profissionais de diversas áreas, pelas suas nítidas vantagens, tanto no aspecto nutricional, de imunização, como pelas necessidades psicológica e de adequada estimulação oral. Giugliani (1994) acredita que a promoção do aleitamento materno deve ser vista como uma ação prioritária, para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das crianças e de suas famílias. As estratégias de promoção da amamentação devem variar de acordo com a população, sua cultura, seus hábitos, suas crenças, sua posição sócio-econômica, entre outras características. A mesma autora acrescenta que as atitudes positivas com relação ao aleitamento materno são muito importantes para sua promoção, bem como o adequado conhecimento do assunto. De acordo com a OMS (1965), o ato de mamar é uma cooperação mútua entre o filho e a mãe e o desenvolvimento harmônico, desse ato, depende do comportamento de ambos. As mulheres que têm um comportamento positivo e que se comprometem a dar o peito a seus filhos, podem obter melhores resultados. Além disso, fatores que podem influir muito na atitude da mulher ante a lactação natural e contribuir para seu êxito ou fracasso, estão ligados às experiências vividas durante a gestação e o parto e, também, no decorrer das lactações anteriores. Conforme documento da UNICEF (1978), a importância do suporte emocional, das orientações e esclarecimentos quanto às dúvidas e do aprendizado da mulher quanto à amamentação, são fatores relevantes para o êxito da mesma, uma vez que dificuldades psicológicas, culturais e sociais são fatores que, com grande freqüência, levam a puérpera a posicionar-se, desfavoravelmente, frente ao aleitamento natural. Winnicott (1982) afirma que a mãe, que, por uma ou outra razão, estiver impossibilitada de aleitar o seu bebê ao peito, é capaz de estabelecer e propiciar uma 15
gratificação instintiva mediante o uso da mamadeira. Todavia, de modo geral, as mães aptas a aleitarem seus filhos ao peito são capazes de encontrar uma experiência mais rica, no ato de amamentar, que contribui para estabelecer, desde cedo, uma relação entre dois seres humanos. A atitude global da mãe é de suprema importância para o bebê. O autor acrescenta que um bebê pode ser incapaz de aceitar o seio materno por causa de alguma interferência na capacidade da mãe para adaptar-se às necessidades do bebê. Os conselhos errôneos para insistir na amamentação, são notoriamente desastrosos. Acredita, ainda, que uma transferência para a mamadeira produz alívio e acontece, freqüentemente, que um bebê anteriormente em dificuldade, não demonstra qualquer novo desconforto após a transferência do seio materno para o método mais impessoal, ou seja, com a intervenção da mamadeira. Para esses bebês, a riqueza da experiência do aconchego ao colo era perturbada pelas angústias ou depressões maternas que acabavam por falsear a experiência. Newton (1967) mostra as conseqüências dos distúrbios emocionais da mãe e diz que os efeitos dos estímulos da sucção e ejeção do leite, ajudam a explicar porque o aleitamento materno parece ser tão sensível às diferenças psicológicas e sociais. Quanto ao aspecto nutricional, destacam-se variações nas composições do leite humano, comparado ao de vaca, considerando-se as diferentes necessidades nutritivas de cada espécie para o crescimento e desenvolvimento adequados, além das propriedades antiinfecciosas, do primeiro, com relação às crianças até os seis meses de vida, segundo afirma Pernetta (1969). Martins Filho (1984) enfatiza, ainda, as vantagens psicológicas da amamentação ao seio, tanto para a criança como para a mãe, uma vez que a troca de estímulos afetivos é facilitada pelo contato obrigatório, além de dar continuidade à ligação mãe - filho. Xavier (1998) entende a alimentação 16
como um processo complexo, que inclui estado de alerta, cognição, desenvolvimentos motor e neurológico, interação materna e maturação de todo sistema. Acredita que qualquer alteração em alguma das áreas, durante e/ou após o nascimento, poderá ocasionar problemas alimentares. A mesma autora acrescenta que é extremamente aflitivo para uma mãe não conseguir alimentar seu filho, pois o leite, o seio, ou até a mamadeira, representam não apenas a nutrição em si, mas, também, todo o amor e ligação da mãe com o seu bebê; portanto, uma dificuldade inicial no processo de alimentação pode tornar-se abrangente, se não for bem trabalhada, e, assim, prejudicar todo o desenvolvimento da relação mãe RN; e, a partir daí, o desenvolvimento global do bebê. A amamentação materna promove um melhor desenvolvimento da estrutura facial e cria condições para que a mandíbula cresça favoravelmente eliminando seu prognatismo em relação à maxila, é o que afirmam Pernetta et al (1981). Faltin et al (1983) concordam com a importância do aleitamento materno para que a mandíbula tenha um desenvolvimento mais acentuado do seu retrognatismo natural em relação à maxila, peculiar a todo recém-nascido; refere, ainda, que a amamentação natural constitui verdadeira ginástica mandibular, através da qual a criança ordenha o mamilo materno. Camargo (1998) ressalta que no processo de amamentação natural, uma composição de músculos trabalha no sentido de estimular o crescimento e desenvolvimento, ósseos, que influenciam a forma da face e harmonia dos dentes. A autora afirma que a amamentação natural é um excelente exercício muscular, e, ainda, um excelente exercício respiratório: a criança sincroniza respiração com atividade muscular. Para ser amamentada, ela vai acoplar seu lábios perfeitamente na aréola da mama, vedando o sistema, ou seja, não permitindo a passagem do ar. 17
A sucção é destacada, por Barbosa e Schnonberger (1996), como o exercício mais eficaz e natural para que a criança possa desenvolver sua linguagem oral e que o esforço realizado pela musculatura perioral do recém-nascido, é bem maior quando este suga o seio materno do que a forma com que suga o bico de uma mamadeira. Limongi (1987), acrescenta, ainda, que a alimentação através da mamadeira provoca uma desarmonia no crescimento da mandíbula e maxila, devida à ausência dos movimentos mandibulares propulsivos. A mesma autora acredita que uma maneira de se abrandar essa quebra na movimentação harmoniosa, típica da amamentação natural, é o uso do bico ortodôntico. Por apresentar, em sua forma, características aproximadas às do mamilo, sua manipulação favorece movimentos adequados dos órgãos fonoarticulatórios durante a sucção. Altmann et al (1994) concordam que o crescimento e o desenvolvimento normais da face, podem ser prejudicados pela forma dos bicos de mamadeira utilizados, já que a maioria, dentre os disponíveis no mercado, não foi desenhada de modo a preservar a fisiologia do aleitamento. Xavier (1998) acredita que a utilização de mamadeiras, com seus variados bicos e furos, assim como a introdução precoce de alimentação pastosa, utilizando colheres em bebês que ainda necessitam exercitar a sucção, podem interferir em todo processo de desenvolvimento das habilidades de alimentação. Enfatiza que os programas específicos visando o aleitamento materno são de grande importância para o desenvolvimento dos bebês, não só a nível funcional, mas também nutricional, principalmente considerando a população de baixa renda. Por outro lado, alerta que alguns outros fatores podem levar a mãe a parar de amamentar. Portanto, acredita que cabe, aos profissionais envolvidos, sugerir e orientar formas adequadas de alimentação, para o desenvolvimento dos bebês sempre tendo como base as fases de 18
desenvolvimento global da criança. O bebê portador de fissura lábio-palatal, manifesta, logo após o nascimento, uma sucção dificultada pelas condições bucais inerentes à este tipo de má formação. Alguns estudos têm sido realizados abordando as dificuldades alimentares de crianças com fissura de lábio e/ou palato, com o objetivo de proporcionar-lhes adequadas condições de crescimento e desenvolvimento, além de sugerir técnicas e métodos pelos quais elas melhor se adaptem às próprias limitações. Os objetivos a serem alcançados, na alimentação do bebê com fissura labiopalatina, são os mesmos de um bebê normal. Altmann et al (1994) relatam que as crianças, portadoras de fissura pré-forame incisivo, não têm problemas alimentares; porém, aquelas com fissura pós-forame ou transforame, podem apresentar dificuldades alimentares por não conseguirem uma pressão intra-oral adequada. Consideram então que a primeira prioridade do bebê fissurado está relacionada à manutenção da nutrição; e, a segunda, à uma técnica de alimentação que se aproxime o máximo possível do normal. Nóbrega (1981) destaca que a desnutrição torna-se o grande fantasma da criança portadora de fissura lábio-palatal, pelas dificuldades próprias da lesão, tais como sucção insuficiente, deglutição excessiva de ar com reflexos nasais e engasgos, fadiga para alimentar-se, com conseqüente ingestão inadequada. Capelozza Filhos e Silva Filho (1994), concordam que a sucção dificultada pelas condições bucais inerentes à fissura, aliada à desorientação da mãe para alimentar a criança, pode conduzir a graus variados de má nutrição. Muitos bebês nascidos com palato fendido, com ou sem lábio fendido, têm baixo desenvolvimento (crescimento) e estórias de dificuldade na alimentação. Com freqüência, o ganho de peso mensal, tem sido, em média, inferior a 500 gr, durante 19
os primeiros meses de vida. Uma das principais causas da dificuldade na alimentação é a incapacidade de gerar uma sucção oral efetiva. Esse problema se deve às modificações anatômicas intra-orais, criadas pela presença da fissura no palato, que conduz à uma comunicação direta entre cavidade oral e nasal, é o que afirmam Pashayan e Mc Nab (1979). Capelozza Filho e Silva Filho(1994), consideram que a falta de integridade anatômica e a continuidade entre as cavidades bucal e nasal, pela ausência de parte do palato, opõem-se à sucção em si e favorecem o regurgitamento do leite para a cavidade nasal, a excessiva deglutição de ar e a aspiração durante as mamadas, com engasgos freqüentes e vômitos; porém, acreditam que, desde que os pais sejam bem orientados, a criança se adapta rapidamente às condições anatômicas sem qualquer tipo de dispositivo intrabucal, de tal forma que a fissura deixa de representar um empecilho para uma boa alimentação. Os autores enfatizam ainda o incentivo ao aleitamento materno como orientação básica; entretanto, caso este ideal não seja possível, orientam a mãe para o uso da mamadeira de bico ortodôntico, contendo válvula capaz de impedir a saída de leite, caso a criança não esteja sugando. Pernetta (1969) cita a fissura labiopalatina como um dos fatores impeditivos à amamentação, pelo fato dessas crianças não poderem sugar satisfatoriamente. Hemingway (1972) discute o aleitamento materno, em crianças com fissura de palato; cita um caso, com esse tipo de má-formação, em que o bebê foi amamentado no peito por mais de seis meses com auxílio de uma placa protética. Enfatiza que o empenho da mãe é fator imprescindível para o sucesso da amamentação, uma vez que a criança portadora de fissura lábio-palatal, leva de dois a três meses para alimentar-se com eficácia. Recomenda que os profissionais de saúde, que atendem 20
essas mães, proporcionem-lhes total apoio à prática do aleitamento materno, desde que elas tenham demonstrado desejo nesse sentido. Chol et al (1991) afirmam que a sucção é adquirida através da combinação de tarefas e da geração de pressão negativa intra-oral, produzindo uma movimentação muscular intra-oral efetiva. A pressão negativa é realizada pelo selamento da cavidade oral e expansão da cavidade intra-oral, e, ainda, através da contração da língua e pela movimentação da mandíbula. Quando a integridade da cavidade oral é prejudicada pela fenda do lábio, alvéolo ou palato, os bebês não podem executar os movimentos de sucção. Os autores citam que alguns centros favorecem o uso de placas de alimentação e um bico especial para favorecer a alimentação; porém, notam que não existem dados, publicados, sobre o efeito de sugar com placa ortopédica precoce e poucos dados sobre a eficiência de bicos em bebês com fissura de lábio e palato. Altmann et al (1994) acreditam que a alimentação do fissurado labiopalatino é muitas vezes difícil, sobretudo quando a família ainda não foi orientada. Os problemas mais freqüentes, referidos pela autora são: sucção inadequada por falta de pressão intraoral, tempo de mamada prolongada e regurgitação. Holdsworth (1970) ressalta que se pode tentar o aleitamento materno para uma criança portadora de fissura; porém, se não for bem sucedido, o leite deve ser ordenhado e oferecido por outros métodos. Acredita na importância da sucção e deglutição para o desenvolvimento da musculatura do lábio e palato. Dessa forma, estimula a utilização de mamadeira de plástico, que possa ser comprimida, para auxiliar a sucção, dotada de bico de borracha mole e orifício amplo. O autor contraindica o uso da colher e da sonda nasogástrica, por prejudicarem os reflexos de sucção e deglutição; e, também, dos obturadores de acrílico ou borracha, pelo 21
desconforto causado à criança e pela dificuldade de higienização dos mesmos. Além disso, cita que o reflexo nasal do leite pode existir, tanto quando a alimentação é oferecida pela mamadeira como com a colher, e acrescenta que isso pode ser evitado mantendo-se a criança com a cabeça elevada no momento da alimentação. Pachi (1994) relata que, no período neonatal e durante pelo menos os seis primeiros meses de vida, os esforços devem ser concentrados na amamentação ao seio materno. Entretanto, a freqüente impossibilidade de ter a criança consigo, desde as primeiras horas de vida, e a angústia gerada pelo nascimento de uma criança, na família, com defeito físico inesperado, aliados ao desconhecimento dos profissionais acerca de mecanismos passíveis de serem empregados poucas horas após o nascimento, com o objetivo de incentivar a sucção e a deglutição de maneira natural, tornam escassos os relatos da literatura. O mesmo se constata na prática, nos casos em que se consegue o ideal nestas ocasiões, ou seja, a amamentação natural. O mesmo autor acrescenta que, na alimentação administrada por via oral, em crianças com fissura labiopalatina, deve-se utilizar artefatos que propiciem sucção e deglutição eficazes, como bico de mamadeira ortodôntico, com orifício planejado para dar vazão ao leite pela própria força de sucção da criança. As tentativas de aumentar, demasiadamente, o tamanho dos orifícios dos bicos, podem ocasionar regurgitações, engasgos e aspirações de leite, devendo, portanto, ser evitadas. Almeida e Passerotti (1986) realizaram um estudo em crianças fissuradas, de zero a um ano de idade, que foram amamentadas ao seio. Verificaram que 21,58% mamaram no peito. Destas, 50% foram aleitadas ao seio até três meses. As causas, citadas para o desmame, foram: ingestão insuficiente (com conseqüente complementação, levando ao desmame), insegurança, instabilidade emocional e 22
ansiedade dos pais quanto à estética de seus filhos. Este último fator agrava e precipita o desmame, tão logo os pais tomam conhecimento de que é rotina, do serviço,o primeiro ato cirúrgico (queiloplastia), realizável a partir do terceiro mês com aleitamento artificial. Verificaram, ainda, que, de acordo com o tempo de amamentação para cada tipo de fissura, o maior êxito ocorreu em crianças com fissura pós-forame. O êxito das crianças com fissuras transforame foi intermediário. Concluem, então, que é possível o aleitamento materno, de forma satisfatória, naquelas portadoras de fissuras menos complexas. De acordo com Altmann et al (1994), a primeira orientação a ser dada, às mães, é com relação ao aleitamento materno. Porém, acreditam que a maioria das crianças não conseguem o suprimento de leite necessário apenas com o aleitamento natural. Assim, recomendam que o bebê seja colocado, por cinco minutos, em cada seio, para estimular a descida do leite e reforçar o contato mãe-filho. Após esse tempo, deve-se oferecer o leite da própria mãe ordenhado em mamadeira com bico ortodôntico e furo para cima. Caso a mãe não tenha leite suficiente para ser ordenhado, o pediatra orientará quanto ao tipo de leite que será utilizado para completar a mamada. Capelozza Filho e Silva Filho (1994) concordam com as orientações citadas por Altmann et al (1994) e acrescentam que a sucção eficiente, que precede a queiloplastia, tem papel importante na musculatura orbicular, favorecendo o prognóstico cirúrgico. Lifton (1956), em seu trabalho sobre métodos para a alimentação de crianças com fissuras de palato, refere que estas permanecem em situação desvantajosa, perante as demais, por apresentarem um palato anatomicamente deficiente. Recomenda o uso de mamadeira com bico grande, de borracha, cujo orifício seja de tamanho suficiente para permitir um fluxo adequado de 23
líquido, sem que flua em corrente continua. A criança pode empurrar o bico contra o segmento palatal ósseo e, com sua língua, pressioná-lo e obter o leite da mamadeira. Podem,também, evitar que os líquidos entrem na fossa nasal. Quanto à posição, recomenda a vertical ou semi-vertical, para que o ar seja expelido durante o processo de alimentação. Dunning (1986) afirma que ao escolher um método de alimentação para um bebê fissurado, alguns fatores devem ser considerados: 1. A preferência da mãe e de outros membros da família. 2. O tipo de fissura. 3. O custo e a praticidade do dispositivo para alimentação. 4. Alguma outra anomalia física, ou doença no bebê. 5. A preferência do cirurgião plástico. A preferência da mãe pode ser seguida, quando possível; porém, uma mãe que deseja usar o leite do peito, pode ter que ordenhá-lo e, somente então, alimentar o bebê, usando método artificial; isto pode levar mais de uma hora e meia, para cada alimentação, tornando-se desgastante e inviável, se houver outras crianças para atender. A autora enfatiza que o estabelecimento da alimentação levará algum tempo e será variável, de bebê para bebê; mas, dado o devido tempo, o bebê freqüentemente aprende a mamar no peito com a língua e a parte intacta do alvéolo. Se a amamentação não for suficiente, ou provar ser muito lenta, uma combinação de métodos pode ser usada. Se a amamentação falhar completamente, a mãe pode ainda, dar-lhe seu próprio leite, tirando do peito e dando por outro método. Para 24
alimentar na mamadeira um bebê com fissura unilateral, recomenda utilizar um bico normal com furo alongado. Se necessário, o furo pode ser mais alargado, com um entalhe em cruz, na ponta do bico. Para o bebê com fissura bilateral, sugere-se o uso de um bico longo, com uma covinha lateral. A covinha previne a fricção na pré-maxila exposta, que está propensa a fazer ferida. Este bebê normalmente precisa também, de um corte cruzado no bico. A autora ressalta, ainda, que os bebês variam em suas habilidades na alimentação, e alguns nunca usarão uma mamadeira. Estes bebês podem ser alimentados com colher ou, em casos mais raros, com um conta-gotas. Estes métodos, embora mais rápidos e fáceis do que amamentar ou alimentar usando mamadeira, tem muitas desvantagens. Primeiro, os músculos da face e do palato não são exercitados e não se desenvolverão bem. Segundo, usando estes artifícios, incomuns, para a alimentação, pode enfatizar, para a mãe, a anomalia do bebê. Por esta razão, acredita que estes métodos somente devem ser usados como último recurso, ou como suplementos de outros métodos. Enquanto os músculos do bebê se desenvolvem, a alimentação vai se tornando, gradativamente, mais fácil. Lang et al (1994) citam a alimentação com xícara, definindo-a como um método de administrar leite a um bebê através de vidro ou plástico sem bico (ou rebordo). Os bebês lambem, enfiando sua língua no leite para obter pequenos bolos, os quais são mantidos por algum tempo dentro da boca antes de serem deglutidos. Este método, conforme os autores, é recomendado para uso em bebês doentes e de baixo peso ao nascer, pelas publicações da Organização Mundial de Saúde e UNICEF, entre outros itens da iniciativa Hospital Amigo da Criança. Após um ano de experimentação, do referido método, os autores evidenciam que a alimentação com xícara é apropriada para alguns grupos; dentre eles, bebês com fenda labial e/ou 25
palatina, cujas mães desejavam estabelecer a amamentação, mas para os quais se revelava provável a necessidade de um método adicional de alimentação até que fosse feita a reparação cirúrgica do defeito. Altmann et al (1994) contra-indicam o uso de sonda nasogástrica. Explicam que as seis primeiras horas de vida representam um período importante para adaptação do reflexo de alimentação. Isso significa que, se a criança fissurada for bloqueada, através do uso de sonda, após o nascimento, os seus mecanismos próprios para realizar os movimentos de sucção e deglutição, serão prejudicados. Pachi (1994) cita outras desvantagens da alimentação por sondas, naso ou orogástricas. Além do comprometimento da habilidade de sucção, já citada pela autora anterior, refere a interferência pela interposição da sonda na narina, nos mecanismos normais de respiração no período neonatal, que dependem do reflexo nasoalveolar; e a dificuldade para o fechamento adequado da boca, devida à permanência da sonda, fator indutor de regurgitações. O autor considera que o uso de sondas, para alimentação, em crianças com fissuras labiopalatinas, deve ser restrito àqueles casos em que não se obtém sucesso nas tentativas de proceder à alimentação por via oral, o que acaba ocorrendo em poucos casos e sem relação com o defeito em si, mas, sim, com déficits neurológicos sobrepostos. Portanto, acredita que a alimentação, via oral, deve ser iniciada já no berçário. Para isto enfatiza que se deve contar, de imediato, com a atuação de nutricionistas, fonoaudiólogos, enfermeiras e neonatologistas, procurando, o quanto antes, proporcionar a satisfação das necessidades que o recém-nascido requer para a manutenção da vida e crescimento adequado. Acrescenta que as estratégias de tratamento devem ser traçados logo após o nascimento, incluindo a avaliação das integridades neurológica e 26
anatômica, no que tange aos mecanismos de sucção e deglutição, proporcionando dados que orientem na escolha da abordagem alimentar mais adequada à capacidade do recém-nascido. Face a estas observações, o autor considera indispensável o apoio de um fonoaudiólogo, que avalie a possibilidade de se tentar colocar o recém-nascido ao seio, assim que suas condições clínicas estejam equilibradas. Refere, ainda, que, na avaliação do recém-nascido com fissura labiopalatina e sua capacidade de deglutir, é fundamental uma abordagem diagnóstica; e que esta deve ser realizada, já no berçário, por um fonoaudiólogo, que é o profissional melhor habilitado para definir e orientar a estratégia a ser empregada na alimentação. Kelly (1971) recomenda transmitir orientações precoces sobre a alimentação, o tratamento corretivo, o desenvolvimento da criança e outras preocupações dos pais. Elster (1981) acredita que a função dos enfermeiros não deve ser limitada aos cuidados básicos com a criança, mas estender-se ao papel de educadores. Hemingway (1972) recomenda que os profissionais de saúde, que atendem às mães de bebês portadores de fissura, proporcionem-lhes total apoio para a prática do aleitamento materno. Pressland (1973) refere também a importância do apoio das equipes médicas e de enfermagem à mãe, logo após o nascimento de um filho com fissura lábio-palatal. Almeida & Passerotti (1986) acrescentam que o êxito da amamentação da criança com essa deformidade depende da atuação dos profissionais de saúde com relação ao incentivo, persistência, orientação e apoio às mães. Seger (1988) enfatiza que, no primeiro momento de apoio inicial à família, deve-se começar com uma entrevista, com a mãe ou responsável. Nesta, serão abordados temas que vão desde explicações do que tem a criança, a nível físico até 27
instruções de como proceder para obter uma alimentação de forma correta ( pois esta requer procedimento especial, devido a um comprometimento na função), explicações sobre a necessidade de cirurgias etc.todas essas informações somente serão possíveis com um tratamento dispensado por uma equipe integrada. Pachi (1994) conclui que a complexidade do contexto, em que se insere o recém-nascido portador de fissura lábio-palatal, exige, de todos; família e profissionais da saúde envolvidos no caso; conhecimento, determinação, entendimento e paciência, para que se possa alcançar o fim comum: obter um indivíduo feliz e integrado à uma sociedade cada vez mais exigente quanto ao desempenho de seus componentes. O nascimento de uma criança malformada é origem de reações psicológicas complexas. O impacto emocional da mãe influência na interação inicial e no estabelecimento de um vínculo adequado mãe-bebê, o que pode, entre outras coisas prejudicar o aleitamento. Maldonado (1988) define vínculo como uma relação afetiva singular e duradoura entre duas pessoas, tendo como indicadores comportamentos como: acariciar, beijar, tocar e olhar com a finalidade de manter contato e demonstrar afeto. Cunha (1991) acrescenta que o vínculo afetivo é a perspectiva da mãe e do pai em relação ao bebê. Afirma ainda que muitos bebês podem ter uma experiência de amor incompleta e as cicatrizes desse danos iniciais ao censo de ser amado, podem determinar sentimentos de insegurança, baixa auto-estima e funcionar como uma barreira para o desenvolvimento. Mazet & Stoleru (1990), referem que a reação dos pais e sua maior ou menor dificuldade em se apegar a criança variam segundo a malformação e principalmente ao fato de que ela seja ou não visível, que ameace ou não a vida da criança, que outros 28
membros da família sejam ou não afetados e que implique ou não em hospitalizações repetidas. Acrescentam que os pais são confrontados com o trabalho psíquico de aceitar que a criança idealizada foi substituída por uma criança malformada. Os autores enfatizam ainda que o primeiro período, logo após o nascimento, é um período de choque psicológico, podendo ocorrer sentimentos intensos de aflição, confusão e necessidade de fuga diante da situação. Segundo Buscaglia (1993) o nascimento de uma criança para maior parte das famílias é um momento de alegria e de orgulho. Para outras famílias, o nascimento de um criança, ao contrário, representa um momento de lágrimas, desespero, confusão e medo. O autor acredita que o processo de elaboração da realidade e aceitação é determinado por fatos importantes, como: O sentimento de total incapacidade para mudar a situação, gerando medo, culpa, ansiedade e dor. É normal, a princípio, questionar, culpar, rejeitar e até mesmo odiar a si mesmos e a criança. É esperado um período de autopiedade e lamento, pois, a realidade representa a morte do sonho alimentado de uma criança perfeita. Sentimentos intensos de culpa, vergonha, de medo relacionados ao que é diferente são muito reais. Nas diferenças físicas sentem necessidade de esconder das pessoas temendo ser rotulados de estranhos e esquisitos. Tentando evitar a dor, negam sua existência. Os pais poderão sentir-se sufocados pelas exigências impostas nos cuidados necessários à criança. Sentirão aprisionados e amarrados em relação ao filho e a doença. 29
Sentirão impotentes, experiência nova de cuidar deste filho. Kelly (1971) concorda que a fissura de lábio e/ou palato causa impacto emocional imediato sobre os familiares, bem como sentimentos de culpa ou censura, desilusão e depressão materna. Gibs (1973) acrescenta que a aparência da criança malformada não é a única causa de sentimentos negativos. Cita que a preocupação com relação a saúde de seus filhos é outro fator relevante que gera ansiedade nos pais. Maldonado (1994) afirma que as emoções afetam a lactação por mecanismo psicossomático específico, sendo que, calma, confiança e tranqüilidade, favorecem um bom aleitamento, por outro lado, medo, depressão, tensão, dor, fadiga e ansiedade tendem a provocar o fracasso da amamentação. O mesmo autor enfatiza que embora o leite materno seja o único perfeitamente adequado ao organismo do bebê, amamentar ao seio é uma opção da mãe e não uma obrigação. Acrescenta que a mulher pode ser boa mãe, seja dando o seio, seja dando mamadeira. O importante é que as mulheres que desejam amamentar disponham de informações e de apoio necessário para que consigam boa lactação. Gomes e Mélega (1994) concluem que as fissuras labiopalatinas trazem transtornos psicológicos importantes, porém, acreditam que quando abordadas com habilidade, criatividade e oportunidade, convertem-se numa pequena lembrança do passado. 30
III ANÁLISE DOS RESULTADOS A) METODOLOGIA O presente estudo baseia-se na revisão bibliográfica e nas respostas obtidas através de 36 entrevistas à mães de crianças portadoras de fissura de lábio e/ou palato, de ambos os sexos, nascidas na cidade de Joinville-SC, no período de 1990 à 1996. A amostra deste estudo consiste em crianças atendidas no Núcleo de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais de Joinville. O formulário utilizado na pesquisa foi elaborado através de experiência vivenciada pelo pesquisador em suas atividades diárias com crianças portadoras deste tipo de malformação. B) DESCRIÇÃO DO LOCAL O Núcleo de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais é um serviço criado através de um convênio firmado entre a Prefeitura Municipal de Joinville e o Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais USP, Bauru - SP. O serviço funciona há 9 anos e caracteriza-se pela assistência global aos portadores de malformação congênitas de lábio e/ou palato. Visto que a recuperação total (funcional, estética e psicológica) destes pacientes, depende de tratamento complexo e integrado, torna-se necessário a atuação de uma equipe multiprofissional. 31
O Núcleo de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais é referência estadual neste tipo de assistência. Possui 1061 pacientes cadastrados, sendo de 449 Joinville. (números obtidos ao término de 1998) C) RESULTADOS A amostra utilizada nesta pesquisa foi de 36 pacientes, sendo 17 do sexo feminino e 19 do sexo masculino. GRÁFICO 1- SEXO FEMININO MASCULINO 17 19 Com relação aos tipos de fissura, optou-se por classificá-las em pré e transforame, uni ou bilaterais e pós-forame total ou parcial, devido à correlação que a complexidade das mesmas possam ter com o grau de dificuldade da criança na 32
alimentação. GRÁFICO 2 TIPO DE FISSURA PRÉ-FORAME UNILATERAL BILATERAL 1 TRANSFORAME UNILATERAL BILATERAL 4 6 13 PÓS-FORAME TOTAL PARCIAL 3 9 Das 36 crianças analisadas, 7 eram portadoras de fissura pré-forame, 6 apresentaram a lesão unilateral e 1 bilateral. Nas fissuras transforame, 13 eram unilaterais e 4 bilaterais. Já nos bebês portadores de fissura pós-forame, 9 foram classificados como total e 3 parcial. Os dados analisados acima confirmam a citação de Capelozza Filho e Silva Filho (1994) que referem o aparecimento mais freqüente das fissuras que envolvem unilateralmente, o lábio e o palato. 33
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GRÁFICO 3 RELAÇÃO SEXO/FISSURA 4 12 4 PRÉ-FORAME PÓS-FORAME TRANSFORAME Os dados acima assemelham-se aos de Capelozza Filho et al (1987), que mostram a prevalência das fissuras transforame no sexo masculino, e, as pós-forame no sexo feminino. GRÁFICO 4 DADOS DE AMAMENTAÇÃO ANTERIOR A experiência anterior com a amamentação de outros filhos, é considerada positiva por Thomé (1990). Já a Organização Mundial de Saúde (1965) cita que experiências vividas durante lactações anteriores, podem contribuir para êxito ou fracasso da amamentação. Os dados obtidos nesta pesquisa mostram que. das 36 mães entrevistadas, 16 relataram ter amamentado anteriormente outro(s) filho(s), 20 não tiveram a mesma experiência, como mostra o gráfico abaixo. 16 Amamentaram outro(s) filho(s) anteriormente Não tiveram experiência anterior 20 35
GRÁFICO 5 FORMA DE ALIMENTAÇÃO DOS BEBÊS DURANTE A PERMANÊNCIA NO HOSPITAL. Durante a permanência no hospital, 8 crianças fizeram uso de sonda nasogástrica, 11 foram amamentados ao seio, 6 utilizaram copinho, 3 colher, 7 mamadeira e 1 fez uso de conta-gotas. No mesmo grupo, 9 mães não souberam relatar a forma de alimentação dos seus bebês nesse período. Nesta questão algumas mães citaram mais de uma forma de alimentação. 12 11 10 8 6 6 7 8 9 4 3 2 1 0 CONTA-GOTAS COLHER COPINHO MAMADEIRA SONDA NÃO LEMBRA / NÃO SABE INFORMAR SEIO Hemingway (1972) afirma que é possível amamentação ao seio mesmo diante de lesão completa. Enfatiza que o empenho da mãe é fator imprescindível para o sucesso da amamentação, uma vez que a criança com fissura lábio-palatal leva de dois a três meses para alimentar-se com eficácia. Segundo Thomé (1990) quanto mais 36
precoce for a primeira mamada, maiores as chances de sucesso da amamentação. Já Pernetta (1969) cita a fissura labiopalatina como um dos fatores impeditivos à amamentação. Holdswort (1970) e Pachi (1994) contra-indicam o uso da colher e da sonda nasogástrica. Justificam que estes métodos prejudicam os reflexos de sucção e deglutição. Dunning (1986) refere que o uso de colher, e/ ou conta-gotas, embora constituam formas mais rápidas e fáceis de alimentação prejudicam o desenvolvimento dos músculos da face e do palato, podendo enfatizar para a mãe a anomalia do bebê. Acredita-se então, que estes métodos devem ser utilizados como último recurso. Lang et al (1994) afirmam que a alimentação em copinho é apropriada para bebês com fenda labial e/ou palatina, nos casos em que as mães desejavam amamentar, mas que necessitavam de um método adicional de alimentação até a realização da cirurgia. 37