ORIENTAÇÃO TÉCNICA N.º 019/2016 - CESAU Salvador, 18 de fevereiro de 2016 OBJETO: Parecer. - Centro de Apoio Operacional de Defesa da Saúde- CESAU REFERÊNCIA: Promotoria de Justiça de Serrina / Dispensação de Enoxaparina Sódica para gestante. Os aspectos imunológicos envolvidos na reprodução da espécie humana têm sido cada vez mais estudados nas últimas décadas. A intensidade e a qualidade da resposta do sistema imune materno tem sido considerada por muitos especialistas como de grande importância para determinar o sucesso ou não de uma gestação. O estabelecimento da gestação configura uma singular relação do tipo enxerto-hospedeiro, na qual o embrião representa um imenso patrimônio antigênico estranho ao organismo materno. Neste contexto, uma simples ativação imunológica direcionada a antígenos estranhos poderia levar à destruição do enxerto, impossibilitando a reprodução da espécie. Acredita-se que o sistema imune materno possua mecanismos para reconhecimento da carga genética diferente de um feto, e com isso, consiga protegê-lo contra a destruição. Haveria, assim, a produção dos chamados anticorpos bloqueadores que protegeriam o embrião recém-implantado no
útero. Este tipo de resposta recebe o nome de aloimunidade. Quando não existe grande variabilidade genética entre o homem e a mulher, mesmo que eles não sejam parentes, tais anticorpos não são produzidos, deixando o embrião susceptível ao ataque do sistema imune. Portanto, se existe certo grau de semelhança entre o HLA (Antígenos Antileucocitários Humanos) materno e paterno, tais anticorpos bloqueadores não serão produzidos. Sendo assim, o embrião tem maior chance de ser destruído pelo sistema imune da mãe e o quadro clínico em tais casos poderá ser reconhecido como abortamento de repetição. A avaliação da presença de tais anticorpos é feita com um exame denominado Cross-Match, que pesquisa a existência de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Sendo o Cross-Match negativo, a terapêutica indicada seria a utilização de vacinas, elaboradas a partir de leucócitos do companheiro, prevenindo o óbito fetal e a consequente interrupção da gestação. A cidadã, tendo cursado com óbitos fetais de repetição, tem indicação médica de utilização de Clexane (nome comercial da droga Enoxaparina sódica). Segundo relatório médico, após avaliação imunológica através de prova cruzada (Crossmatch 1 de 27/05/15) positiva, contraindicando possível tratamento com vacinas elaboradas a partir de leucócitos do marido para prevenção de futuras interrupções da gravidez. Entretanto, a paciente apresentaria, segundo relatório médico, autoanticorpo antifosfatidiletanolamina IgG positivo. Esses anticorpos pertencem à classe dos anticorpos antifosfolípides. O contexto clínico é o da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), que se traduz basicamente por episódios tromboembólicos de repetição e perdas fetais recorrentes. 1
Em seu relatório médicos, cita o Dr.: Estes resultados elevam o risco de trombose placentária e resultados reprodutivos adversos durante a gravidez. A paciente deverá fazer uso de anticoagulante profilático para reduzir chances de complicações obstétricas. Foi fornecida prescrição de Clexane (Enoxaparina Sódica) 01 ampola por via subcutânea até 24 horas antes do parto. O termo trombofilia tem sido utilizado para descrever anormalidades hereditárias e adquiridas do sistema hemostático, que predispõem a eventos trombóticos. Tais alterações interagem de forma complexa e, juntas, recebem a denominação genérica de fatores de risco. As apresentações clínicas mais comuns são a trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores e o tromboembolismo pulmonar (TEP), ainda que o evento vaso-oclusivo possa, mais raramente, ocorrer em outros locais (veias retinianas, mesentéricas, supra-hepáticas, cerebrais, de membros superiores e veias superficiais) ou, até mesmo, acometer o território arterial. As trombofilias podem também se manifestar por perdas gestacionais recorrentes e outras complicações durante a gravidez. 2 CLEXANE ou VERSA (nomes comerciais): Tem como substância ativa a enoxaparina sódica (heparina de baixo peso molecular), São medicamentos que tem registro Agência Nacional de Vigilância Sanitária-Anvisa para as seguintes finalidades: 2 http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2201/identificacao_clinica_e_tratamento _das_sindromes_trombofilicas.htm
Tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar; Tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem onda Q, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico; Tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea; Profilaxia do tromboembolismo venoso, em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados, devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca, falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas; Prevenção da formação de trombo no circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise. Não encontramos na bula da medicação indicação específica de utilização de Enoxaparina Sódica para prevenção de abortos recorrentes, entretanto trata-se de tratamento amplamente difundido no meio médico, havendo inclusive protocolo da DASF (Diretoria de Assistência Farmacêutica)/SESAB para dispensação da referida droga para gestantes com trombofilia. O sucesso gestacional depende de uma adequada circulação útero-placentária. Anormalidades nessa rede vascular se relacionam com várias patologias gestacionais, entre elas: abortos, óbito fetal, RCIU, pré-eclampsia, DPP... (Dr. Ricardo Barini) Grifo nosso
É importante colocar não ser a Enoxaparina, a única opção terapêutica para o tratamento da trombofilia 3. Entretanto, devido à gestação da paciente, algumas observações técnicas se fazem necessárias: Varfarina é contraindicada, uma vez que a mesma atravessa a barreira placentária e pode causar sérias deformações fetais; Enoxaparina é um medicamento muito utilizado para a tromboprofilaxia e tratamento de trombose venosa profunda em gestantes de risco. Contudo, esse medicamento não está contido na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais-RENAME-2013. Algumas cidades, porém, adotam protocolos clínicos onde há a previsão de dispensação desse medicamento. outra opção terapêutica prevista na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais-2013 é a heparina de concentração 5.000 UI/ ml. Há que se considerar o fato de que para utilização da heparina de concentração 5.000 UI/ml em domicílio é necessária orientação de preparo de dosagem, bem como de cuidados sanitários adequados, contraindicando o uso domiciliar de rotina (Exceto em paciente em homecare com acompanhamento profissional). A enoxaparina sódica, por sua vez, tem apresentação em seringas com doses individuais, representando maior comodidade e segurança no seu uso, sendo portanto, mais adequada para uso domiciliar por pessoas sem formação 3 As Trombofilias são caracterizadas por promoverem alterações na coagulação sanguínea que resultam em um maior risco para trombose.
na área de saúde. Entendemos, portanto, ser pertinente a solicitação da cidadã, devendo ser atendida de forma urgente, a fim de serem evitadas possíveis complicações da gravidez. É importante ressaltar que o princípio ativo do medicamento solicitado é a Enoxaparina Sódica e que os nomes CLEXANE e VERSA são comerciais, podendo a paciente utilizar qualquer das apresentações, desde que contendo o princípio ativo Enoxaparina Sódica, segundo orientação médica. Não encontramos, dentro das justificativas encaminhadas através do ofício DASF nº 0831/2015, razões para o não fornecimento da medicação solicitada e chamamos à atenção para o fato do supracitado ofício referir-se a outra paciente (Leiliane de Andrade Santos Silva) que não a Sra Adeane Campos da Silva. Dra. Ana Paula Mattos Cremeb 11208 MPE/CESAU Matrícula 353616