Cova da Beira Novembro 2010
-Diabetes Mellitus introdução breve -Pé diabético Etiopatogenia Definição -Avaliação de risco -Organização de cuidados
OMS (1999) doença metabólica de etiologia múltipla caracterizada por hiperglicémia crónica doença metabólica de etiologia múltipla caracterizada com alteração do metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas por hiperglicémia crónica com alteração do metabolismo resultantes de defeito na secrecção, na acção da insulina ou ambas dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas resultantes de defeito na secrecção, na acção da insulina ou ambas... (1999) Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications, World Health Organisation, Geneva.
Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Outros tipos específicos e.g. pancreatite crónica ou recurrente, MODY, induzida por drogas Gestacional
Tipo 1 do jovem início abrupto carência absoluta de insulina destruição das células ß do pâncreas, por imunidade celular
Tipo 2 do adulto evolução insidiosa data de início desconhecido carência relativa de insulina insulinorresistência
Genética HLA-DR3/4 Factores ambienciais Infecção viral..? InsuliteAutoimmune Glomerulonefrite Graves,Tiroidite Hashimoto Lupus Artrite Reumatóide. Ac célula ß /insulina Destruição célula β Tipo 1 / IDDM deficiência de insulina
Genética / Alteração da célulaβ Obesidade/ Estilo de vida Defeito acção Insulino Resistência DM(IT) Deficit relativo de insulina Exaustão da célula ß DM2/NIDDM
# patients, in millions 20 Diabéticos (milhões) 15 10 5 0 total type Tipo 1 type Tipo 2
Prevalência da diabetes na população adulta (20 a 79 anos) (%) A prevalência da diabetes na Europa prevê-se que aumente até 10,1% da população adulta em 2030. 12 10 8 7.8% 8.6% 10.1% 6 4 2 0 2003 2 2010 1 2030 1 1. The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Fourth Edition (2009). Available at: http://www.diabetesatlas.org/. Accessed: 16 Dec, 2009. 2. The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Second Edition (2006).
Alteração do peso dos adultos e obesidade ao longo do tempo nalguns países Europeus BMI 30 BMI 25-29.9 BMI 25-29.9 BMI 30 EUA 1999-2000 1988-94 Alemanha 2002 1985 Hungria 1992-4 1985-8 Inglaterra 2003 1993 Áustria 1999 1991 Italia (self report) 1999 (self report) 1994 Holanda 1993-7 1976-80 Dinamarca 1992 1982 França (self report) 2003 (self report) 1997 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% International obesity task force. March 2005. Available at: http://ec.europa.eu. Accessed: September 3, 2008.
Milhões Percentagem Aumento no nº de pessoas > 60 anos entre 1950 e 2050 Aumento na proporção de pessoas > 60 anos entre 1950 e 2050. Mundo Regiões mais desenvolvidas Regiões menos desenvolvidas 2000 1600 40 35 30 1200 800 400 25 20 15 10 5 0 1950 1975 2000 2025 2050 0 1950 1975 2000 2025 2050 World Population Ageing:1950-2050 United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division http:/www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/. Accessed: Mar 3, 2010.
O objectivo deste estudo foi determinar a prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2, Anomalia da Glicemia em Jejum AGJ e Tolerância Diminuída à Glucose TDG na população portuguesa entre os 20 e os 79 anos.
Critérios de diagnóstico de diabetes de acordo com os critérios da IDF Diabetes - Glicemia 126 mg/dl AGJ - Glicemia 110 mg/dl e < 126 mg/dl TDG - Gilcemia 140 mg/dl e < 200 mg/dl Normal - Glicemia < 110 mg/dl
Diabéticos 905935 12% Não diabéticos 6752494 88%
DM2 509891 7% DM2 nd 395144 5% N 6752494 88%
625567 8% 970664 13% 186432 2% 905035 12% 4969831 65%
% da população Diabetes 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-44 45-54 55-64 65 Idade (anos) TDG Diabetes tipo 2 não diagnosticada Diabetes tipo 2 diagnosticada Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9
risco de diabetes IMC e Diabetes 45 40 35 30 25 20 15 <23 23-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 >35 10 5 0 <23 23-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 >35 IMC
Resistência à insulina Diabetes tipo 2 Disfunção das células b Concentração da insulina Disfunção das células b Resistência à insulina Euglicémia Normal TDG ± Obesidade Diagnóstico da diabetes tipo 2 Progressão da diabetes tipo 2 DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68
Produção excessiva de glucose Compromisso na utilização da glicose Hiperglicémia Lesão tecidular 1
Organização HbA 1c (%) Glicémia jj (mmol/l) Glicémia pp (mmol/l) ADA-EASD 1 <7 IDF-Europe 2 <6.5 <6.0 (<110*) <8.0 (<145*) AACE 3 6.5 <6.1 (<110*) <7.8 (<140*) NICE 4 <6.5** <8.5 (<153*) DDG 5 <6.5 *mg/dl **<7.5% for people receiving 2 oral glucose-lowering drugs or those requiring insulin FPG: fasting plasma glucose; PPG: postprandial glucose; ADA: American Diabetes Association; IDF: International Diabetes Federation; AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; NICE: National Institute of Clinical Excellence; DDG: Deutschen Diabetes-Gesellschaft (German Diabetes Association) 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30. 2. IDF. Global Guidelines 2005. 3. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2007;13(Suppl. 1):1-68. 4. NICE clinical guideline 87. Quick reference guide. May 2009. 5. Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.
Proportion of T2D patients (%) HbA 1c por países Bom <6.5% Borderline 6.5% a 7.5% Mau>7.5% 100 80 60 40 20 0 BEL FRA GER ITA NED SPA SWE UK Liebl A, et al. Diabetologia. 2002;45:S23-S28.
Contribution (%) HbA 1c = Glucose jejum + Glucose Postprandial Contribuição relativa da hiperglicémia de jejum e pos prandial para (%) conjunto da glicámia diurna 100 Gjj Gpp 80 60 40 20 0 <7.3 n=58 7.3-8.4 n=58 8.5-9.2 n=58 9.3-10.2 n=58 >10.2 n=58 HbA 1c (%) Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.
Hiperglicémia tem efeitos deletérios a longo prazo As causas das complicações ainda não são completamente conhecidas Hiperglicemia causa a ligação da glucose às proteinas ( ex. HbA1c) Quando a glicose se liga as propriedades das proteínas são alteradas Uma vez alteradas estas proteínas podem causar lesões nos vasos sanguíneos As membranas celulares tornam-se espessadas Os vasos perdem elasticidade, tornam-se rígidos e constrictos.
Doença Macrovascular Doença Microvascular Cardiovascular Cerebrovascular Vascular Periférica Retinopatia Nefropatia Neuropatia
Complicações tardias da DM NEUROPATIA RETINOPATIA NEFROPATIA
Em Portugal existem mais de 900.000 diabéticos 15% dos diabéticos sofrerão lesões nos pés DM é a principal causa de amputações não traumáticas dos membros inferiores 85% das AMI são precedidas de úlceras
NEUROPATIA TRAUMA Isquémia Infecção
Neuropatia Teoria Vascular Teoria Metabólica Relacionada com tempo de duração da diabetes controle metabólico
NEUROPATIA Incidência aumenta com a idade do doente o tempo de duração da diabetes a gravidade da hiperglicémia
20 anos de DM - 15% têm neuropatia 25 anos de DM - 50% 50% dos diabéticos com mais de 65 anos
Neuropatia Periférica Sensitiva Motora Autonómica
NEUROPATIA SENSITIVA diminuição da sensibilidade - vibratória - proprioceptiva - táctil - álgica - térmica...
NEUROPATIA SENSITIVA diminuição da sensibilidade risco de agressões inadvertidas - calçado mal adaptado - corpos estranhos - rugas nas meias - calor, frio...
NEUROPATIA SENSITIVA diminuição da sensibilidade
NEUROPATIA MOTORA fraqueza e (atrofia) dos músculos, condicionando deformações que levam ao aparecimento de novos pontos de apoio, sujeitos a hiperpressões
NEUROPATIA MOTORA músculos mais afectados interósseos dedos em gatilho ou martelo diminuição da almofada plantar pressão sob a cabeça dos metatarsos tibial anterior pé pendente - pressão no retro e mediopé
Neuropatia Periférica 0 0 1st 3rd Eas We No Sensitiva Motora
Sensitiva 0 0 1st 3rd Eas We No Motora
Disfunção das fibras simpáticas artérias e arteríolas glândulas sudoríparas músculo erector do pelo
Efeitos da perda do tónus constrictor normal a nível das artérias e arteríolas vasodilatação formação de shunts arteriovenosos aumento da perfusão periférica circulação de alta velocidade enfraquecimento do osso artropatia de Charcot
Artérias e arteríolas Glândulas sudoríparas Perda tónus simpático Anidrose Pele quente, desidratada, espessa, fissurada
Neuropatia Autonómica Pés quentes Ingurgitamento venoso Diminuição da transpiração Pele desidratada Fissuras Osteopénia Fracturas espontâneas Neuroartropatia de Charcot
Diabetes Hipertensão Dislipidémia Tabaco Sedentarismo Obesidade... Doença Vascular Periférica -factores de risco-
DVP na diabetes Mais comum Mais precoce Igual em ambos os sexos Evolução mais rápida Multisegmentar Mais distal
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Doença arterial oclusiva sem sinais clínicos Claudicação intermitente Dor isquémica em repouso Úlcera/Gangrena
Mas, a classificação de Fontaine na diabetes, pode ser imprecisa os doentes podem ter uma isquémia grave em repouso sem sintomas devido à perda de sensibilidade pela coexistência de neuropatia periférica
A Doença Vascular Periférica (DVP) que cause insuficiência arterial é o factor de prognóstico mais importante numa úlcera do pé diabético
INFECÇÃO ameaça importante ao pé ambiente hiperglicémico alteração da função leucocitária alterações da imunidade celular pele seca e fissurada
NEUROPATIA TRAUMA Isquémia Infecção
Factores Intrínsecos Proeminências ósseas Limitações articulares Def. articulares Hiperqueratose Cirurg. prévia do pé Neuroartropatia de Charcot Factores Extrínsecos Calçado desadequado Corpos estranhos Caminhar descalço Quedas e acidentes Níveis de actividade Agressões térmicas
Pé neuropático quente rosado pele seca,fissurada deformações insensível à dor pulsos amplos veias ingurgitadas edemaciado Pé isquémico frio pele fina e brilhante pálido em elevação cianosado com declive com sens dolorosa pulsos ou ausentes tempo de enchimento capilar
2/3 das lesões aparecem em pés predominantemente neuropáticos
Pele quente, rosada desidratada, quebradiça Dedos em martelo Atrofia da almofada plantar Zona de hiperqueratose ulcerada sob cabeça dos metatarsos
Úlcera sob região 5º metatarso
Localização frequente de úlcera dedo em martelo
Pé diabético pode definir-se como um grupo de sindromas em que a neuropatia, isquémia, e infecção levam a lesões tecidulares resultando em morbilidades e possível amputação. ( WHO 1995 )
Qualquer patologia do pé que resulte da diabetes ou das suas complicações tardias Boulton 2002
Pé são Pé de risco Pé ulcerado Pé infectado Pé necrosado
Diabetes Mellitus Autonómica Anidrose Neuropatia Shunts AV Sensitivo motora Diminuição sensibilidade DVP Isquémia Pele desidratada Osso Disfunção motora Trauma Úlcera do pé
Categoria Perfil de risco 0 Sem neuropatia sensitiva 1 Neuropatia sensitiva 2 Neuropatia sensitiva + sinais doença vascular periférica e/ou deformações Frequência de observação Anual 6/6 meses 3/3 meses 3 Úlcera anterior 1-3/1-3 meses
Nível de cuidados Pirâmide de Cuidados Equipa Multi Disciplinar Equipa Especializada Doentes com úlcera Doentes de alto risco Comunidade Doentes em risco Chronic disease management DOH
Modelo Mínimo Modelo Intermédio Modelo Máximo
Modelo Mínimo Exame do Pé e determinação grau de risco Identificação e tratamento das características de alto risco tais como calosidades e hiperqueratoses. Ensino dos cuidados destacando o calçado e prevenção de traumatismos.
Observação Lavar os pés Hidratação Calosidades Unhas
Observação Ver Palpar
Para inspeccionar bem é melhor: estar sentado boa luz natural ou artificial utilizar lupa ou espelho para parte inferior pedir colaboração (visão, mobilidade)
Alterações da coloração Pontos de apoio Calosidades Estado das unhas Localização de feridas Deformações do calçado (Pedir colaboração de familiar ou profissional)
Lavar os pés 2/3 minutos usar sabonete neutro verificar a temperatura da água secar com toalha macia e absorvente secar cuidadosamente cada espaço interdigital massajar com creme hidratante(não entre os dedos) mobilizar suavemente todas as articulações
Zonas de hiperqueratose Usar lixa com frequência Creme hidratante diário Zonas de pressão no calçado
Meias algodão ou lã que não apertem na perna cor clara nunca usar sapatos sem meias
Sapatos Bem adaptados, nº certo sem costuras salientes biqueira larga sem zonas de pressão fechados deformações palmilhas personalizadas ou modelo adaptado
Nunca caminhar descalço Não usar saco de água quente ou lareira
Corrigir factores de risco de doença vascular
Tem mais de 60 anos? Mais de 10 anos de diabetes? Frequentou Curso de diabetes? Disseram-lhe que tem neuropatia? Tem cãibras nos pés de noite? Tem retinopatia? Vê mal ao perto? Disseram-lhe que tem cardiopatia? Sente dor progressiva com a marcha? Esta dor obriga-o a parar? Já teve feridas nos pés? Tem deformações nos dedos? S (2) N (0) S (2) N (0) S (0) N (2) S (4) N (0) S (2) N (0) S (3) N (0) S (3) N (0) S (4) N (0) S (5) N (0) S (6) N(0) S (6) N (0) S (6) N (0)
Já teve infecções nos pés? Tem calosidades? Tem a pele seca? Tem unhas espessas? Tem varizes? Utiliza saco de água quente? Utiliza lareira/aquecedor? Avalia a temperatura da água em que se lava? É fumador? Anda descalço? S (4) N (0) S (4) N (0) S (2) N (0) S (2) N (0) S (2) N (0) S (6) N (0) S (6) N (0) S (0) N (2) S (4) N (0) S (4) N 80)
Pé Diabético
Pé Diabético
Tratamento da patologia não ulcerativa Quiropodia Desidratação Hiperqueratose Micoses ungueais
Modelo Intermédio Tratamento de todos os tipos de úlceras Tratamento da infecção Educação nos cuidados à úlcera e infecção
Modelo Máximo Centro de referência terciário
Estado do Doente Emergência Médica Pé em Alto Risco Pé em risco Pé sem risco Critérios Infecção grave Membro em risco Celulite ascendente Patologia vascular aguda Oclusão arterial Necrose Úlcera Pé infectado Artropatia de Charcot aguda Úlcera anterior Ausência de sensibilidade Isquémia Hiperqueratoses Deformações Doentes diabéticos sem critérios de risco Onde Enviar Urgência Centro referência Pé Diabético Centro Cuidados ao Pé Sessões Educativas Observação anual
22 em 23 doentes amputados acima do joelho afirmam que nunca foram informados de medidas preventivas ou tratamento precoce IWGDF 2003
O efeito da diabetes na cicatrização Existem problemas de neuropatia, isquémia e infecção na causa e no atraso de cicatrização das feridas dos pés das pessoas com diabetes, A diabetes é uma doença que influencia muitas das respostas normais do processo de cicatrização, IWGDF 2003
A actividade dos neutrófilos está comprometida Há alterações da produção e localização dos factores de crescimento Há uma redução da produção de matrix extra celular Há aumento da quantidade de enzimas de degradação na área da ferida IWGDF 2003
Imunopatia Células senescentes Isquémia Neuropatia
Descarga da pressão Cirurgico Hidro Ultrasónico Larvas PTN (Vácuo) Matriz extracelular Terapias celulares Pensos avançados/ tópicos Enxertos PTN Desbridamento Controle perfusão/infecção Promoção granulação/regeneração cicatrização
CODE-2 study (1999) Custo médio anual estimado por doente com diabetes em 8 países Europeus Distribuição dos custos na DM2 Outros medicamentos 21% Hospitalisações 55% Cuidados ambulatórios 18% Antidiabeticos orais 7% Jönsson B. Diabetologia. 2002;45:S5-S12.
Prevenção O exame do pé a todos os diabéticos, pelo menos uma vez por ano ou maior frequência nos de alto risco Identificação dos doentes em risco de úlcera é o passo mais importante na prevenção das amputações
Intervenções chave Aos doentes identificados em risco devem ser proporcionados programas de cuidados aos pés: Educação, cuidados quiropodia, e se necessário calçado protector Todos os doentes a quem apareça úlcera no pé terão intervenção pronta para reduzir o risco de incapacidade e amputação.
Prevenir a 1ª úlcera Prevenir recorrência da úlcera Prevenir amputação Capacitar e educar o doente Melhorar a QoL do doente e familiares Identificar os que mais necessitam de intervenções Maximizar os recursos limitados Minimizar consultas e intervenções desnecessárias
A educação é um passo integrante da prevenção, deve ser simples e repetitiva A educação deve ter por alvo tanto os profissionais de saúde como os doentes
ncandeias2@gmail.com