Cadernos de Saúde N Ú M E R O E S P E C I A L Infecção Associada à Prática de Cuidados de Saúde VOLUME 3, 2010 Publicação Semestral
Índice Editorial 7 Fernando Mena Ferreira Martins Etiologia y resistencia antibiótica en neumonía asociada a cuidados de salud 13 Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and antimicrobial resistances José Prieto; M. J. Giménez; L. Aguilar Infecção em cuidados de saúde Perspectiva actual 17 Health care infection an overview Henrique Lecour Epidemiologia da infecção hospitalar 25 Epidemiology of healthcare-associated infection Luís Marques Lito Introdução à Mesa-Redonda sobre Prevenção e controlo das infecções associadas 33 à prestação de cuidados de saúde Prevention and control of health care associated infections António Sarmento Infecção do aparelho urinário 35 Urinary infection associated to health-care Alexandre Carvalho Introdução à Mesa-Redonda sobre Ambiente, condicionantes sociais e infecção 39 Environment, social conditions and infection Torcato de Freitas
O ambiente na transmissão da infecção 41 The role of environment in the transmission of infection Manuela Pintado Alterações climáticas e patologia infecciosa 47 Climate change and infectious diseases Rosas Vieira Infecções em cuidados continuados Saúde Mental 53 Infections in integrated continuous care units mental health Álvaro Ferreira da Silva Transmissão da infecção em infantários e jardins-de-infância 59 Infectious diseases transmission in nurseries José Carlos Cidrais Rodrigues Introdução à Mesa-Redonda sobre Infecção em cuidados de saúde 61 Health-care Infections Rui Sarmento Tuberculose epidemiologia e estratégias de prevenção 63 Tuberculosis epidemiology and prevention strategies Ana Horta Feridas crónicas Fisiopatologia e tratamento 69 Chronic wounds physiopathology and management Aníbal Justiniano Metodologia das comissões de controlo da infecção 77 Infection control commissions methodologies Rui Bastos Introdução à Mesa-Redonda sobre Resistência aos antibacterianos 85 e infecção associada aos cuidados de saúde Antimicrobial resistance and healthcare associated infections Professor Melo Cristino Resistência em bactérias de Gram-positivo 87 Antimicrobial resistance in gram-positive bacteria Mário Ramirez Resistência em bactérias de Gram-negativo 93 Gram-negative antibiotic resistance Helena Ramos Profilaxia antibiótica 101 Antibiotic prophylaxis Carlos de Vasconcelos; António José Polónia
Bacteriófagos no tratamento de feridas 107 Bacteriophages for wound treatment Joana Flores, Pilar Baylina, Victor Balcão, Paul A. Gibbs e Aníbal Justiniano Controlo de surto por pseudomonas aeruginosa num serviço de neonatologia 109 Outbreak of Pseudomonas aeruginosa in the Intensive Care Neonatal and Pediatric Unit of Santo António Hospital Carlos Vasconcelos, Ernestina Aires e Alexandra Fernandes Tiragem molecular de pseudomonas aeruginosa pelo Sistema Diversilab 113 P. aeruginosa molecular typing using DiversiLab System Sandra João Fernandes, Ana Constança Mendes, Cláudia Santos, Ana Cristina Braga e Helena Ramos Agentes etiológicos em infecções do tracto urinário e sua susceptibilidade aos antimicrobianos 117 Etiologic agents of urinary tract infections and its antimicrobial susceptibility Carlos Correia; Elísio Costa
Editorial Fernando Mena Ferreira Martins Os Cadernos de Saúde do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa foram criados em 2008 com o objectivo de divulgar investigação original em todas as áreas das Ciências da Saúde e da Vida, realizada não só na Universidade Católica Portuguesa, mas também pela Comunidade Científica Nacional e Internacional. Mas como como não só investigando se ensina e se aprende missões primordiais da Universidadade convidámos os mais destacados elementos da Comunidade Científica para colaborar connosco, quer através de artigos de opinião, quer através de Revisões / Estado da Arte sobre assuntos porventura mais importantes ou polémicos, de interesse para os nossos leitores. Considerámos também a possibillidade de publicar Números / Edições Especiais, sempre que a relevância dos temas, a qualidade dos textos e dos autores e dimensão do público alvo o justificasse. Assim, publicámos já duas edições especiais: a primeira em 2008, relatando o Congresso de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária de Viseu; a segunda dedicada à Língua Gestual, com os procedimentos da conferência internacional Sign Languages Around the World realizada em Lisboa em 2009. Neste terceiro número especial editamos as conferências, mesas-redondas e as melhores comunicações apresentadas na reunião sobre Infecção Associada à Prática de Cuidados de Saúde, organizada em conjunto pelo Instituto de Ciências de Saúde e pelo Hospital da Prelada, no Porto, em 2009. Pensamos que a importância e actualidade dos temas debatidos, a sua qualidade intrínseca, e o sentido pedagógico que enformou a sua apresentação, resultado de um empenhamento sem reservas de autores de referência, justificam plenamente a aposta do Instituto de Ciências da Saúde nesta Edição Especial dos Cadernos de Saúde. Gostaríamos que fosse também essa a opinião dos nossos leitores.
Programa do Congresso Infecção Associada à Prática dos Cuidados de Saúde CONFERÊNCIAS I Etiologia y resistencia antibiótica en neumonía asociada a cuidados de salud. Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and antimicrobial resistances Professor José Prieto Universidade Complutense, Madrid II Infecção em cuidados de saúde Perspectiva actual Health-care infection an overview Professor Henrique Lecour Instituto de Ciências da Saúde, Porto III Epidemiologia da infecção hospitalar Epidemiology health-care-associated infection Dr. Luís Marques Lito Hospital de Santa Maria, Lisboa MESAS REDONDAS I Prevenção e controlo das infecções associadas à prestação de cuidados de saúde Prevention and control of health-care associated infections Moderador: Professor António Sarmento Hospital de São João 1. Pneumonia associada ao ventilador Professor Jorge Pimentel Hospitais da Universidade de Coimbra 2. Infecção associada a cateteres vasculares Dr. Edgar Lopes Hospital da Prelada 3. Infecção do aparelho urinário Urinary infection associated to health-care Dr. Alexandre Carvalho Hospital de São Marcos 4. Infecção associada a artoplastia Dr. Rosmaninho Seabra Hospital da Prelada
10 C a d e r n o s d e S a ú d e Vo l. 3 N ú m e r o e s p e c i a l I n f e c çã o A s s o c i a d a à Prá t i ca d e C u i d a d o s d e S a ú d e II Ambiente, condicionantes sociais e infecção Environment, social conditions and infection Moderador: Dr. Torcato de Freitas Hospital da Prelada 1. O ambiente na transmissão da infecção The role of environment in the transmission of infection Professora Manuela Pintado Escola Superior de Biotecnologia. Universidade Católica Portuguesa 2. Alterações climáticas e patologia infecciosa Climate change and infectious diseases Dr. Rosas Vieira Hospital Santos Silva 3. Infecções em cuidados continuados Saúde Mental Infections in integrated continuous care units mental health Dr. Álvaro Ferreira da Silva Santa Casa da Misericórdia do Porto 4. Transmissão da infecção em infantários e jardins-de-infância Infectious diseases transmission in nurseries Dr. José Carlos Cidrais Rodrigues Hospital de Pedro Hispano III Infecção em cuidados de saúde Health-care Infections Moderador: Professor Rui Sarmento Hospital de Joaquim Urbano 1. Tuberculose epidemiologia e estratégias de prevenção Tuberculosis epidemiology and prevention strategies Drª Ana Horta Hospital de Joaquim Urbano 2. Feridas crónicas Fisiopatologia e tratamento Chronic wounds physiopathology and management Dr. Aníbal Justiniano Instituto de Ciências da Saúde, Porto. Universidade Católica Portuguesa 3. Metodologia para a avaliação de custos da infecção nosocomial Dr. Luís Castanheira Hospital da Prelada 4. Metodologia das comissões de controlo da infecção Infection control commissions methodologies Enfermeiro Rui Bastos Hospital da Prelada IV Resistência aos antibacterianos e infecção associada aos cuidados de saúde Antimicrobial resistance and health-care associated infections Moderador: Professor Melo Cristino Faculdade de Medicina de Lisboa 1. Resistência em bactérias de Gram-positivo Antimicrobial resistance in gram positive bacteria Professor Mário Ramirez Faculdade de Medicina de Lisboa 2. Resistência em bactérias de Gram-negativo Gram-negative antibiotic resistance Professora Helena Ramos Hospital de Santo António
Programa do Congresso 11 3. Profilaxia antibiótica Antibiotic prophylaxis Professor Carlos de Vasconcelos Hospital de Santo António 4. Como prescrever antibacterianos empiricamente Professor Saraiva da Cunha Hospitais da Universidade de Coimbra COMUNICAÇÕES APRESENTADAS EM FORMA DE CARTAZ Bacteriófagos no tratamento de feridas Bacteriophages for wound treatment Drs. Joana Flores, Pilar Baylina, Victor Balcão, Paul A. Gibbs e Aníbal Justiniano InnoPhage, Lda; Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto, Instituto Politécnico do Porto; Universidade Fernando Pessoa; Instituto para a Biotecnologia e a Bioengenharia, Universidade do Minho; Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa; Escola Superior de Biotecnologia, Universidade Católica Portuguesa Controlo de surto por pseudomonas aeruginosa num serviço de neonatologia Outbreak of Pseudomonas aeruginosa in the Intensive Care Neonatal and Pediatric Unit of Santo António Hospital Drs. Carlos Vasconcelos, Ernestina Aires e Alexandra Fernandes Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo António Tiragem molecular de pseudomonas aeruginosa pelo Sistema DiversiLab P. aeruginosa molecular typing using DiversiLab System Drs. Sandra João Fernandes, Ana Constança Mendes, Cláudia Santos, Ana Cristina Braga e Helena Ramos Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo António; Centro Hospitalar do Porto Maternidade Júlio Dinis. Agentes etiológicos em infecções do tracto urinário e sua susceptibilidade aos antimicrobianos Etiologic agents of urinary tract infections and its antimicrobial susceptibility Drs. Carlos Correia, Elisa Nobre, Elisabete Diegues, Graça Pombo e Elísio Costa CESAM & Departamento de Biologia da Universidade de Aveiro; Serviço de Patologia Clínica do Centro Hospitalar do Nordeste, Unidade Hospitalar de Bragança; Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa.
Etiologia y resistencia antibiótica en neumonía asociada a cuidados de salud Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and antimicrobial resistances J. Prieto, M. J. Giménez, L. Aguilar* Departamento de Microbiología Facultad de Medicina Universidad Complutense Resumen Con el envejecimiento de la población aumenta la prevalencia de la neumonía asociada a cuidados de salud (HCAP), y dentro de ella, la neumonía adquirida en residencias sanitarias. La magnitud del problema viene reflejada por el dato de que en los próximos 30 años hasta un total del 40% de los adultos residirá en los últimos años de su vida en estas residencias sanitarias. Actualmente ya es un problema ya que el 10-18% de los pacientes que ingresan con neumonía en el hospital proceden de residencias sanitarias. Desde el punto de vista clínico y de pronóstico se sitúa entre la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía nosocomial, pero con una duración de estancia hospitalaria superior a ambas. El principal problema para su tratamiento reside en los fenotipos de resistencia presentes en los gram-positivos y gram-negativos responsables de su etiología, presentando una prevalencia de multirresistencia superior a la de la neumonía adquirida en la comunidad. Palabras clave: Neumonía asociada a cuidados de salud, Neumonía adquirida en residencias sanitarias, multirresistencia Abstract The prevalence of Health-care associated pneumonia (HCAP), and within this entity the prevalence of Nursing-home acquired pneumonia (N-HAP), increases in parallel to the aging of the human population. The magnitude of the problem is reflected by the fact that in the foreseen 30 years, up to 40% adults will live their last years in nursing homes. HCAP is currently a problem since 10-18% patients admitted to hospitals due to pneumonia come from nursing homes. From the clinical and prognosis points of view, HCAP can be placed between the community acquired pneumonia and the nosocomial pneumonia, but with longer hospital stay than both. The main problem for its treatment is based on the antibiotic resistant phenotypes present in gram-positives and gram-negatives microorganisms responsible of its etiology, showing a prevalence of multiresistance higher than that of the community acquired pneumonia. Introducción En el devenir del tiempo las definiciones de neumonía desde el punto de vista clínico-epidemiológico han variado, existiendo en la actualidad una auténtica sopa de letras en este campo. Así se puede distinguir la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la neumonía adquirida en el hospital o neumonía nosocomial (NN), la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), y finalmente como último término aceptado, la neumonía asociada a cuidados de salud (o en inglés Health-care associated pneumonia HCAP). Usando una definición excluyente podemos definir la CAP como la neumonía que no cumple los criterios de NN, NAVM o HCAP, definiendo NN como neumonía desarrollada tras al menos 48 horas de ingreso en el hospital en un paciente no intubado y NAVM como aquella que ocurre en el mismo plazo de tiempo en el paciente ingresado e intubado (1). Finalmente el último término acuñado es el de HCAP que se define como la neumonía que ocurre en (1): 1) Pacientes que han sufrido hospitalización durante al menos 2 días en los 90 días anteriores al inicio de la neumonía, 2) pacientes sometidos a hemodiálisis, 3) pacientes sometidos a tratamiento intravenoso, antibiótico o inmunosupresor o a cuidados de * e-mail: jprieto@med.ucm.es Cadernos de Saúde Vol. 3 Número especial Infecção Associada à Prática de Cuidados de Saúde pp. 13-16
14 C a d e r n o s d e S a ú d e Vo l. 3 N ú m e r o e s p e c i a l I n f e c çã o A s s o c i a d a à Prá t i ca d e C u i d a d o s d e S a ú d e herida en los 30 días anteriores al inicio de la neumonía, o 4) pacientes residentes en residencias sanitarias (ancianos, casas de salud ). Características de la HCAP (Figura 1) Como se ve en la definición de HCAP pueden distinguirse dos grandes grupos dentro de la misma: la HCAP asociada a los tres primeros puntos en la definición anterior (fundamentalmente la asociada a hemodiálisis y/o terapia intravenosa domiciliaria y/o cuidados de heridas crónicas) por una parte, y la denominada Neumonía adquirida en residencias sanitarias (N-HAP o Nursing-home acquired pneumonia ). La importancia de esta última reside en el hecho de que actualmente representa el 50% de las HCAP y en que la neumonía es la segunda infección más frecuente en residencias sanitarias y la primera causa de muerte y traslado al hospital (2,3). Mientras la incidencia anual de NAC es de 12/1.000 habitantes, y la de NAC en mayores de 75 años es de 34/1000 habitantes, la de HCAP es de 365/1.000 habitantes (3). La edad y la comorbilidad (inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal crónica y enfermedad cardiovascular) de la HCAP son superiores a la de la NAC, la mortalidad es también superior a la de la NAC, similar a la de la NN y menor que la de la NAVM. Por último la duración de la estancia hospitalaria de la HCAP es superior a la de las otras tres (NAC, NN y NAVM) (1). Etiología de la HCAP (Figura 2) En las HCAP, además de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila como en toda neumonía grave que requiere ingreso hospitalario, hay que sospechar distintos agentes etiológicos dependiendo del tipo de HCAP. Así en las N-HAP (la adquirida en residencias sanitarias) han de tenerse en cuenta los bacilos gram-negativos y Staphylococcus aureus, en las asociadas a inmunodepresión los bacilos gram- -negativos (en este caso incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y hongos, en la asociada a hemodiálisis los bacilos gram-negativos (incluyendo P. aeruginosa), y por último en la neumonía asociada a tratamiento intravenoso y/o cuidados domiciliarios S. aureus (con sus fenotipos de resistencia específicos) (4). Cade resaltar que en el caso de las HCAP asociadas a hemodiálisis, a pesar de las altas tasas de colonización por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en estos pacientes, este microorganismo es causa infrecuente de HCAP. Resistencia a los antimicrobianos en HCAP La HCAP, junto con tratamiento antibiótico en los 90 días previos, la hospitalización durante más de cinco días, la frecuencia de resistencia en la comunidad o la unidad hospitalaria y la inmunodepresión, son factores de riesgo para la presencia de organismos multirresistentes en la neumonía (5). Así la prevalencia de cepas multirresistentes sigue un gradiente creciente desde la NAC, pasando por HCAP y NN, alcanzándose el máximo en NAVM (6). Dentro de la HCAP el riesgo de la multirresistencia viene dado por (2): 1 La prevalencia de la multirresistencia en la comunidad 2 El consumo de antibióticos en la comunidad, y el uso en el propio paciente como selectores de resistencia 3 El traslado temprano de los pacientes desde los servicios de salud institucionales (hospitalarios) a los servicios comunitarios 4 La utilización de técnicas médicas invasivas en residencias sanitarias en la comunidad
Etiologia y resistencia antibiótica en neumonía asociada a cuidados de salud 15 Considerando el punto 1 en este listado, los datos de prevalencia de resistencia a los antimicrobianos en los agentes etiológicos que se han asociado a la HCAP proporciona una idea de la problemática de multirresistencia en esta entidad. 1 Problemática de los microorganismos gram- -positivos En S. pneumoniae, aunque la resistencia a la penicilina está disminuyendo en España, en el grupo de aislados resistentes a la penicilina son muy altas las tasas de no susceptibilidad a aminopenicilinas (36,9%) y macrólidos (56%) y crecientes, aunque aún bajas, a las nuevas quinolonas como levofloxacino (<8% que se indicaba a ciprofloxacino en el estudio SAUCE) (7). Las bacteriemias por S. pneumoniae que ocurren tras el ingreso suelen ocurrir después de un periodo relativamente prolongado de hospitalización, habiéndose descrito un 45% de no susceptibilidad a la penicilina y un 9% de resistencia a cefotaxima en los aislamientos obtenidos en un estudio realizado en dos hospitales españoles (8). En S. aureus, la resistencia a la meticilina está presente en alrededor el 30% de los aislados (SARM) (9) y está estabilizada desde el año 2002 al 2006 según datos del Grupo Español para el estudio de estafilococos (10). La resistencia a la meticilina en los estafilococos coagulasa negativo se sitúa alrededor del 65% (10). En este estudio realizado en España no se detectaron aislamientos con susceptibilidad disminuida a glucopéptidos, aunque se conocen distintos fenotipos de sensibilidad disminuida a la vancomicina aparecidos probablemente debido al incremento en la utilización de este antibiótico en los años 90 por la diseminación de los SARM. De acuerdo con publicaciones de otros países, la prevalencia de heterorresistencia intermedia (h-visa) varía entre el 0% y más del 50% (11), sugiriéndose incluso en cepas sensibles a vancomicina con CMIs cercanas al límite de sensibilidad como explicación de la menor respuesta clínica a este antibiótico (12). Además la tolerancia (definida como CMB/CMI 16) está presente en el 75% de los h-visa y en el 15% de los SARM sensibles a vancomicina (13). 2 Problemática de los microorganismos gram- -negativos La multirresistencia es un problema creciente en gram-negativos debido a la presencia de enzimas inactivantes de antibióticos como mecanismo de reasistencia fundamental de difusión creciente, a veces en combinación con bombas de eflujo y déficit de porinas. La multirresistencia incluye resistencia a carbapenámicos, ceftazidima y aminoglucósidos en aproximadamente el 15%, 15% y 25%, respectivamente, de P. aeruginosa, mientras que la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos en enterobacterias se sitúa entre el 10% y el 20% de los aislados (14). Con respecto a las enzimas inactivantes de β-lactámicos cabe distinguir tres grupos: β-lactamasas de espectro extendido (BLEEs), AmpC y metalobetalactamasas (MBLs). Las BLEEs se encuentran en alrededor del 25% de los aislados europeos y de EEUU de Klebsiella spp. y Escherichia coli (15) y confieren resistencia a penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación y aztreonam (pero no a carbapenámicos). La presencia de las β-lactamasas cromosómicas inducibles AmpC debe presuponerse en todos los aislados de los géneros Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella y Providencia. A pesar de la aparente susceptibilidad de los aislados a cefalosporinas de 3ª generación, cuando éstas se utilizan en la clínica se induce la producción de la enzima, pudiéndose seleccionar mutantes desreprimidas, con el consiguiente fracaso clínico (16). Por último las carbapenemasas se presentan, aunque todavía no de manera muy prevalente, en aislados de Pseudomonas y Acinetobacter, coexistiendo con otros determinantes de resistencia. Características diferenciales de NAC y HCAP: Descripción de un estudio de campo en neumonía grave En un estudio retrospectivo caso-control recientemente publicado (17) por el grupo SCAPE (Severe Community Acquired Pneumonia with Ertapenem) en el que se evaluó la utilización hospitalaria de ertapenem versus otros antibióticos parenterales en el tratamiento de la NAC grave que requería hospitalización en siete hospitales españoles, se analizó el subgrupo de pacientes procedentes de residencias sanitarias. El estudio incluyó un total de 202 pacientes con una edad media de 80.5 ± 11.8 años (el 75% de los pacientes presentaba más de 75 años) de los que un 35.1% (71 pacientes) procedía de residencias sanitarias. Los antibióticos parenterales controles fueron cefalosporinas de 3ª generación, fluoroquinolonas, amoxicilina/clavulánico y macrólidos solos o en combinación. Analizando la severidad de los pacientes mediante el Pneumonia Severity Index (PSI), ésta fue sig-
16 C a d e r n o s d e S a ú d e Vo l. 3 N ú m e r o e s p e c i a l I n f e c çã o A s s o c i a d a à Prá t i ca d e C u i d a d o s d e S a ú d e nificativamente mayor (p<0.0001) en los pacientes procedentes de residencias: PSI V en el 77.5% de los pacientes procedentes de residencias versus en 16.8% de los que no procedían de residencias. La evolución en los pacientes con HCAP fue peor que en los pacientes con NAC, aunque la diferencia en la respuesta clínica (74.6% en los pacientes procedentes de residencias versus 84.7% en los pacientes no procedentes de residencias) no fue estadísticamente significativa (p= 0.08). Sin embargo cuando se analizó el subgrupo de pacientes tratados con el carbapenámico (vs. antibióticos parenterales controles), mientras no se encontraron diferencias entre los pacientes que no provenían de residencias (85.4% con ertapenem vs. 84.5% con controles), sí se encontraron diferencias significativas en el subgrupo de pacientes residentes en residencias sanitarias (95.8% con ertapenem vs. 63.8% con controles; p= 0.0034; OR= 13.03; IC95%= 1.61-105.23), probablemente ligado a la mayor cobertura con el carbapenámico de los fenotipos de resistencia presentes en los microorganismos gram-negativos responsables de la HCAP, y a la ausencia de resistencia a carbapenámicos en S. pneumoniae. Conclusión La HCAP es un término relativamente reciente. Su importancia reside en el creciente número de pacientes que presentan este cuadro ligado a los cuidados de salud y como consecuencia del envejecimiento de la población. Sus características clínicas (edad, comorbilidad, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad) la sitúan entre la NAC y la NN. Su etiología es dependiente del cuidado de salud recibido, por lo que han de considerarse los fenotipos de resistencia no sólo de S. pneumoniae sino también los de bacilos gram-negativos y, en el caso específico de tratamiento intravenoso y cuidado domiciliario, de S. aureus. La HCAP es un factor de riesgo de multirresistencia y todos estos agentes etiológicos pueden presentarla. Esto unido al envejecimiento de la población sitúa a la HCAP como un problema cada vez más prevalente, agravado como ha sugerido Urban y colaboradores por el hecho de que El control de los patógenos multirresistentes emergentes puede resultar complicado en residencias sanitarias debido a la ausencia en las mismas de laboratorios de microbiología, especialistas en enfermedades infecciosas, farmacéuticos y limitada conciencia del problema por parte de los responsables del control de infecciones (18). Bibliografía 1. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest 2005; 128: 3854-3862. 2. Abrahamian FM, DeBlieux PM, Emerman CL et al. Health care associated pneumonia: identification and initial management in the ED. Am J Emerg Med 2008; 26 (Supplement 1): 1-11 3. Polverino E, Torres A. Current perspective of the HCAP problem: is it CAP or is it HAP?. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 239-248. 4. Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP et al. Health care associated pneumonia (HCAP): A critical appraisal to improve identification, management, and outcomes Proceedings of the HCAP Summit. Clin Infect Dis 2008; 46 (Suppl. 4): S296-S334. 5. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. 6. Craven, Donald E. What is healthcare-associated pneumonia, and how should it be treated. Curr Opin Infect Dis 19:153-160. 7. Pérez-Trallero E, García-de-la-Fuente C, García-Rey C et al. Geographical and ecological analysis of resistance, coresistance, and coupled resistance to antimicrobials in respiratory pathogenic bacteria in Spain. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 1965-1972. 8. Bouza E, Pintado V, Rivera S et al. Nosocomial bloodstream infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-924. 9. Cuevas O, Cercenado E, Bouza E et al. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Spain: a multicentre prevalence study (2002).Clin Microbiol Infect 2007; 13: 250-256. 10. Cuevas O, Cercenado E, Goyanes MJ et al. Staphylococcus spp. En España: situación actual y evolución de la resistencia a antimicrobianos (1986-2006). Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 269-277. 11. Giménez MJ, García-Rey C, Barberán J et al. Clinical experience with tigecycline in the treatment of nosocomial infections caused by isolates exhibiting prevalent resistance mechanisms. [Article in Spanish]. Rev Esp Quimioter 2009; 22: 48-56. 12. Soriano A, Marco F, Martínez JA et al. Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteriemia. Clin Infect Dis. 2008; 46: 193-200. 13. Jones RN. Microbiological features of vancomycin in the 21st century: minimum inhibitory concentration creep, bactericidal/static activity, and applied breakpoints to predict clinical outcomes or detect resistant strains. Clin Infect Dis. 2006; 42 (Suppl 1): S13-S24. 14. Souli M, Galani I, Giamarellou H. Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe. Euro Surveill 2008; 13 (47). pii: 19045. 15. Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L et al. Bacteremia due to extended-spectrum beta -lactamase-producing Escherichia coli in the CTX-M era: a new clinical challenge. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1407-1414. 16. Livermore DM, Brown DF. Detection of beta-lactamase-mediated resistance. J Antimicrob Chemother 2001; 48 (Suppl 1): 59-64. 17. Murcia JM, González-Comeche J, Marín A et al. Clinical response to ertapenem in severe community-acquired pneumonia: a retrospective series in an elderly population. Clin Microbiol Infect 2009 Jun 22. 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Infecção em cuidados de saúde Perspectiva actual Health care infection an overview Henrique Lecour* Instituto de Ciências da Saúde, Centro Regional do Porto da Universidade Católica Portuguesa Resumo Após uma breve resenha sobre a história da infecção nosocomial e sobre seu conceito actual, é chamada atenção para a relevância que a infecção associada à prestação de cuidados de saúde actualmente assume, mostrando-se a sua prevalência em países ocidentais, de elevado nível de desenvolvimento, onde a infecção nosocomial mostra valores preocupantes, com graves consequências sociais e económicas, pelo aumento da morbilidade e da mortalidade que condiciona, e naturalmente maior sofrimento humano. A instituição de normas de prevenção adequadas e o seu cumprimento estrito podem reduzir a taxa de infecção nosocomial, cujo âmbito é hoje mais vasto, pois abrange toda a infecção que resulte da prestação de cuidados de saúde, qualquer que seja o local em que sejam praticados. Referem-se o tipo de infecções mais comuns, bem como os factores que podem propiciar a sua ocorrência. De igual modo se realça a crescente eclosão das resistências microbianas e as normas que devem ser seguidas na prescrição de antibióticos. É chamada a atenção para a importância das funções que competem às Comissões de Controlo da Infecção, pilar fulcral nessa luta. A situação vivida em Portugal e a análise dos vários inquéritos realizados pela Direcção Geral da Saúde são também focadas. Palavras-chave: infecção nosocomial; infecção hospitalar; infecção associada a cuidados de saúde Abstract After a short review on the history of nosocomial infection and its current concept, the relevance assumed nowadays by healthcare-associated infections is enhanced. Worrying nosocomial infection rates are registered in developed Western Countries, with serious socio-economics repercussions, as a consequence of the increase in morbidity and mortality rates. Programmes for the prevention of nosocomial infection and their strict compliance can reduce its rate. The scope of nosocomial infection is greater nowadays, as it covers all healthcare-associated infections independently of the location where the healthcare is rendered, including health centres and nursing homes. The more common nosocomial infections and their etiologic agents, as well as the conditions which can favour their occurrence are pointed out. The increase of antimicrobial resistance and the need of guidelines for a correct use of antibiotics are also enhanced. The fundamental role of the Health Services for Infection Control is noted.. Finally, the Portuguese situation and the national surveys on nosocomial infection prevalence, carried out by the Directorate-General of Health, are also analyzed. Key words: nosocomial infection; hospital-acquired infection; healthcare associated infection Os avanços registados na prestação dos cuidados de saúde registados a partir da segunda metade do século passado, aliados à melhoria das condições de vida das populações, levaram a que nos países desenvolvidos, com um padrão económico elevado, a esperança de vida e o nível de saúde alcançassem valores nunca anteriormente atingidos. Mas simultaneamente a essa evolução verificou-se a ocorrência de uma taxa de infecções associadas à prestação de cuidados de saúde cada vez mais comum, levantando por isso novas e sérias preocupações entre os prestadores desses cuidados, já que isso era razão de taxas de morbilidade e de mortalidade crescentes, além de sofrimento humano e de custos económicos elevados. A prescrição inadequada e exagerada de medicação antibiótica, a utilização cada vez mais comum de fármacos depressores da imunidade e de técnicas * henrique.lecour@netcabo.pt Cadernos de Saúde Vol. 3 Número especial Infecção Associada à Prática de Cuidados de Saúde pp. 17-23
18 C a d e r n o s d e S a ú d e Vo l. 3 N ú m e r o e s p e c i a l I n f e c çã o A s s o c i a d a à Prá t i ca d e C u i d a d o s d e S a ú d e invasivas de diagnóstico e tratamento, aliados ao envelhecimento da população, constituem no seu todo os principais factores contribuintes para o incremento dessas situações, ao possibilitarem a criação de condições para que muitos agentes microbianos assumissem um papel patogénico, sendo por isso denominados de agentes oportunistas. Desde tempos imemoriais era conhecido que a arte de cuidar doentes poderia ser causa de outras doenças, conceito já mencionado, quer na literatura médica oriental, quer posteriormente, nos tratados escritos por Hipócrates e por Galeno. Mas foi com Semmweiss, médico húngaro e professor da Escola Médica de Viena, que em meados do século XIX, foi pela primeira vez demonstrado o risco de infecção em cuidados de saúde. Semmweiss notou que as parturientes internadas na 1ª Clínica Obstétrica do Hospital Geral de Viena tinham uma taxa de mortalidade por infecção puerperal muito superior à das parturientes internadas na 2ª Clínica Obstétrica, onde apenas se fazia o ensino das parteiras, enquanto na 1ª Clínica se fazia o ensino médico, facto que o levou a atribuir à circunstância de os médicos e os alunos de Medicina virem para a enfermaria após procederem a autópsias sem cuidados de assepsia. Ordenou então que antes de iniciarem o seu trabalho na enfermaria, os médicos e os alunos teriam de lavar as suas mãos com uma solução clorada, o que teve como consequência uma baixa notória da taxa de mortalidade por infecção puerperal. Embora essa medida de higiene hospitalar tomada em 1847 se revestisse de um evidente benefício, ela não foi bem aceite pelos médicos da sua Escola, só anos mais tarde sendo divulgada por discípulos seus em outros centro europeus. Florence Nightingale, figura maior da Enfermagem, no seu livro Notes on Hospitals, publicado em 1860, deu conta de maior mortalidade nos doentes tratados nos hospitais, em comparação com a mortalidade pelo mesmo tipo de doenças registada nos doentes tratados fora dos hospitais, fruto das condições aí existentes. As suas conclusões foram evidenciadas com a representação gráfica dos dados obtidos, sendo pois pioneira na utilização da estatística para demonstração dos resultados, fruto do interesse que sempre teve pela matemática. A importância das medidas sanitárias a implementar nos hospitais era assim evidenciada. Pasteur, um dos grandes nomes da história da Bacteriologia, provou a importância da esterilização pelo calor. Uma sua afirmação, proferida em Abril de 1873, na Academia Francesa de Medicina, merece ser citada pelo que revela de conhecimento. Dizia Pasteur se tivesse o privilégio de ser cirurgião apenas usaria instrumentos limpos, lavaria as minhas mãos, usaria só esponjas esterilizadas por calor e teria em atenção os germes em suspensão e em redor do leito do doente, afirmação que revela bem o conhecimento da infecção na época resultar frequentemente de práticas cirúrgicas sem cuidados de assepsia. Joseph Lister, médico britânico, marcado pelos trabalhos de Pasteur, descobriu em 1865 que o fenol (ácido carbólico) era um potente antisséptico, dois anos depois realizando a primeira cirurgia asséptica com o uso de formol. Embora poucos anos mais tarde a antissepsia fosse substituída pela assepsia, Lister é considerado o pai da moderna cirurgia. Foram diversos os passos que se seguiram para tornar a cirurgia mais limpa e reduzir o risco de infecções contraídas no meio hospitalar. Assim, Gustav Neubar, em 1883, inroduziu o uso do avental cirúrgico, Mikulicz a máscara de gaze e Halsted, o grande cirurgião americano da viragem do século XIX, é também referência por ter adoptado o uso de luvas de borracha. Carl Flugge, médico e higienista alemão, mostrou a importância da transmissão aérea de muitos agentes infecciosos. No entanto, é de salientar que só a partir do 2º quartel do século XX se dedicou particular atenção à concepção das salas de operação e à necessidade da sua ventilação em condições de assepsia. A infecção associada à prestação de cuidados de saúde é vulgarmente designada como infecção associada a cuidados de saúde. A denominação de infecção nosocomial, palavra derivada do grego nosokomeion nosos (doença) + komeon (cuidar de) é muito aplicada no sentido de infecção hospitalar, mas o seu âmbito é hoje muito mais lato, abrangendo qualquer infecção não só contraída num hospital, qualquer que seja o seu campo de acção hospital de agudos, de cuidados continuados, de cuidados paliativos ou outro, mas também em qualquer outro local em que sejam prestados cuidados de saúde, sejam centros de saúde, lares de idosos e de incapacitados, infantários ou quaisquer outras instituições, desde que a infecção resulte da prestação desses cuidados, não estando portanto presente ou em incubação no momento da admissão, e inclui também as situações que surgem já após a alta do estabelecimento de saúde, desde que aí tenham sido contraídas. Um outro ponto que interessa sublinhar é que o conceito abrange também a sua ocorrência
Infecção em cuidados de saúde Perspectiva actual 19 no pessoal encarregado da prestação dos cuidados, sempre que resulte do exercício da sua actividade profissional. Esta alteração ao conceito tradicional de infecção hospitalar permite cobrir um leque alargado de situações que anteriormente não era considerado neste âmbito, embora na realidade resultassem da prestação desses cuidados. A título de exemplo da importância que este problema assume, refira-se um estudo da Organização Mundial da Saúde, que abrangeu 55 hospitais de catorze países, pertencentes a quatro das seis regiões da OMS, que mostrou uma incidência média de infecção nosocomial de 8,7 %. Particularizando a relevância destas infecções, diga-se que nos Estados Unidos da América, se estima que 1 em cada 10 doentes hospitalizados contrai uma infecção nosocomial durante o seu internamento por outras causas, o que corresponde anualmente a cerca de dois milhões de doentes; a gravidade desse facto pode ser evidenciada pelo conhecimento da infecção nosocomial ser uma das principais causas de morte. Um outro estudo, incidindo em 27 países europeus revelou uma prevalência de média de 7,7 %, correspondendo a três milhões de casos de infecção nosocomial e a 50 mil óbitos. A relevar essa importância, refiram-se os valores registadas em alguns dos países da Europa Ocidental em que nos inserimos. Assim, em França, a prevalência da infecção hospitalar foi de 6,7 % em 1990 e de 5,0 % em 2006, em Itália de 6,7 % em 2000, o que corresponde a um total entre 450 mil e 700 mil casos e a um número de mortes estimado entre 4500 e 7000, na Suíça, em 2004, a taxa de infecção hospitalar foi de 7,2 %, enquanto em Espanha essa taxa de infecção foi de 6,8 % em 2005. Na Inglaterra, onde em 2006 essa taxa foi de 8,2 %, os doentes com infecção nosocomial têm em média mais 11 dias de hospitalização, o que acarreta um custo cerca de 2,8 vezes superior ao dos doentes sem infecção. Deve contudo, sublinhar-se que a não uniformidade dos critérios de definição e de avaliação da infecção hospitalar a que obedeceram os inquéritos realizados nesses países, cria alguma dificuldade na comparação das taxas, facto a ter em atenção na sua apreciação e interpretação. Interessa ainda referir que se estima que cerca de um terço das infecções nosocomiais, cujo custo orça entre 3 e 8 mil milhões de euros, poderia ser evitado com o cumprimento estrito de medidas de controlo e com programas de vigilância. De frisar a propósito, a importância da mera lavagem de mãos na prevenção da infecção hospitalar. Todos estes números revelam bem o impacto crescente deste flagelo, que embora mundialmente espalhado, tem naturalmente maior incidência nos países em desenvolvimento, onde as condições sanitárias são deficientes. A infecção nosocomial condiciona implicações diversas, pois não só diminui a qualidade de vida dos doentes por ela afectados, ao ser responsável por maior morbilidade e mortalidade, e por isso mesmo causa de sofrimento humano, como ainda, questão não menos importante, se repercute de modo notório sob o ponto de vista económico, pois acresce os custos directos da saúde, já que é causa de prolongamento do internamento e de recurso a sofisticados meios de diagnóstico e à prescrição de antibióticos e de outros fármacos dispendiosos, para além de implicar maiores custos indirectos pela incapacidade que origina. A agravar estas consequências, junta-se ainda a eclosão cada vez mais disseminada das resistências microbianas, desafio terapêutico que hoje se põe no quotidiano dos serviços hospitalares. Na realidade, o hospital é um local em que são internados doentes com as situações mais diversas, muitos deles com imunidade deprimida e por isso mais susceptíveis à infecção, quer porque sofrem de patologias que favorecem essa depressão, como a diabetes, quer por pertencerem a escalões etários extremos, em que a imunidade é deficitária ou por estarem desnutridos, quer ainda, por estarem sujeitos a terapêuticas imunossupressoras ou a técnicas invasivas de diagnóstico e tratamento, que desde logo rompem as barreiras anatómicas de defesa. A mobilidade dos profissionais que prestam os seus cuidados, movendo-se de doente para doente, muitas vezes sem os adequados cuidados, desde logo relevando-se a importância da mera lavagem das mãos, deficiente higiene hospitalar, uso excessivo de injectáveis e de fluidos, por vezes contaminados, bem como um processamento inadequado de sangue e de hemoderivados, e ainda, o uso abusivo de terapêutica antibiótica, propiciando a eclosão das resistências microbianas, constituem no seu todo factores propiciadores da infecção nosocomial. Refira-se a propósito que a importância assumida pela eclosão das resistências microbianas foi razão bastante para esse fenómeno ter sido considerado nos finais do século passado uma das patologias infecciosas emergentes com que a Humanidade se defronta. A infecção nosocomial tem muitas vezes origem endógena, ou seja, causada pela própria população
20 C a d e r n o s d e S a ú d e Vo l. 3 N ú m e r o e s p e c i a l I n f e c çã o A s s o c i a d a à Prá t i ca d e C u i d a d o s d e S a ú d e microbiana do doente, outras vezes a causa é exógena, quer oriunda de outro doente, quer mesmo com origem no pessoal prestador dos cuidados, sendo então denominada de infecção cruzada, ocorrendo a contaminação por contacto directo, ou através do ar (poeiras, partículas), ou mesmo com origem afastada, mas transmitida por alimentos, pela água ou pelos equipamentos existentes no meio que rodeia o doente. Importa, contudo, valorizar-se a destrinça entre a infecção e a mera colonização, em que a presença de agentes microbianos não traduz doença, mas apenas colonização local, situação particularmente observada na pele, nas mucosas, nas secreções e nas feridas abertas, pese embora o facto de muitas vezes os agentes saprófitas poderem ser causa de doença. Muitos dos agentes patogénicos, frequentemente resistentes aos quimioterápicos, colonizam doentes ou pessoal prestador dos cuidados de saúde, de que são exemplos, Staphylococcus aureus, que coloniza a pele e fossas nasais, Pseudomonas spp., que coloniza cateteres e canulas, Legionella spp., presente nos dispositivos de ar condicionado e em depósitos de água, Enterococcus vancomicina resistente, Escherichia coli, Clostridium difficile e bacilo da tuberculose, multirresistente e extra- -multirresistente. Mas não são apenas os agentes bacterianos causadores deste tipo de infecção, já que também vírus, como o da hepatite C, o citomegálico, os norovírus, os adenovírus, o sincicial respiratório e o rotavírus, estes últimos com especial incidência em prematuros e crianças de baixa idade, e fungos, agentes com relevância particular em doentes com grave depressão da imunidade ou submetidos a técnicas de tratamento invasivas, são igualmente causa frequente de infecção associada à prestação de cuidados de saúde. Refira-se ainda, a possível ocorrência de surtos de infecção hospitalar causados por parasitas externos, como é o caso da sarna, em resultado de deficiente higiene hospitalar. As condições locais de hospitalização, o tipo de patologias e de doentes internados, condicionam diferentes riscos de aquisição de infecção. Assim, as Unidades de Cuidados Intensivos, em que a pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva é talvez o exemplo mais marcante, o Bloco Operatório, as Unidades de Oncologia, de Queimados e de Prematuros, são consideradas locais em que o risco é muito elevado, em contraste com as unidades gerais de internamento, em que o risco é naturalmente menor. Naturalmente que um internamento mais longo é igualmente um factor propiciador de aquisição de infecção Por isso mesmo, as normas de planeamento e construção hospitalar ou de outras instalações de saúde, têm que atender também à necessidade de prevenir e obstar à transmissão da infecção, quer na planificação e arquitectura das instalações, quer na sua construção, quer ainda na sua climatização e ventilação, instalação de lavatórios em número suficiente, criação de barreiras sanitárias, áreas de isolamento, sistemas de tratamento dos lixos, circulação de pessoas e bens, áreas de descontaminação e de esterilização, entre tantas outras condicionantes a atender. Se o problema da infecção associada aos cuidados de saúde se põe com maior acuidade no meio hospitalar, a sua ocorrência tem cada vez mais uma expressão mais alargada, fruto dos cuidados de saúde serem também prestados noutros locais, de que o melhor exemplo são a cirurgia em ambulatório e os cuidados prestados nos Centros de Saúde, sem esquecer a prestação desses cuidados nas residências de idosos e de deficientes, e em infantários e creches. A circunstância da população a que essas instituições prestam apoio requerer muitas vezes cuidados de saúde que implicam repetidos internamentos hospitalares, retornando à instituição em que decorre a sua vida quando o seu estado de saúde recupera, faz com que a população microbiana tenda a uniformizar-se pela consequente disseminação na comunidade das espécies predominantemente hospitalares e das suas resistências, desse modo se apagando progressivamente o fosso entre o meio hospitalar e a população microbiana dominante nessas instituições inseridas na comunidade. Este conhecimento deve ser tido em atenção quando da prescrição do tratamento de uma infecção que surja nos doentes tratados em meio extra-hospitalar, de que a pneumonia adquirida em lares de idosos (NHAP acrónimo de Nursing Acquired Associated Pneumonia ) é um bom exemplo. As infecções mais comuns resultantes da prestação de cuidados de saúde são as infecções urinárias, a que se seguem as infecções respiratórias do tracto inferior, incluindo a pneumonia, as infecções do local cirúrgico, infecções da corrente sanguínea, as infecções da pele e tecidos moles, as infecções gastro-intestinais, e como expoente de maior gravidade, a sepsis. Esta ordenação europeia é similar à registada pelo National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) dos Centers for Disease Control (CDC)