O que significa FODMAP?

Glauce Hiromi Yonamine Nutricionista Supervisora do ambulatório ICr-HCFMUSP Nutricionista das Unidades de Alergia e Imunologia e Gastroenterologia ICr-HCFMUSP Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP Departamento Científico Instituto Girassol 2016 O que significa FODMAP? Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols FODMAP Fermentável Oligossacarídeos Dissacarídeos Processo pelo qual a microbiota intestinal degrada carboidratos não digeridos, resultando na produção de gases (hidrogênio, metano e dióxido de carbono) Frutooligossacarídeos (FOS) Galactooligossacarídeos (GOS) Lactose Monossacarídeos Frutose Polióis Marca registrada Peter R Gibson e Susan J Shepherd Principalmente sorbitol e manitol O que têm em comum? http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/description.html 1

Fontes Alimentares e Alternativas FODMAP Frutose (em excesso à glicose) Lactose Alimentos com alto teor de FODMAP Alternativas adequadas com baixo teor de FODMAP Frutas: maçã, pera, pêssego, melancia, manga Mel Adoçantes: frutose, xarope de milho com alto teor de frutose Doses altas: concentrados de frutas, porções excessivas de frutas, frutas secas, sucos de frutas Frutas: banana, mirtilo, carambola, uva, melão, kiwi, limão, laranja, maracujá, morango Xarope de bordo Adoçantes: todos, exceto polióis Leite: vaca, cabra, ovelha Sorvete Iogurte Queijos: macios e fresco (como ricota e cottage) Leite: sem lactose, bebidas de arroz Queijos: brie, camembert, sem lactose Iogurte sem lactose Sorbet Manteiga Gibson e Shepherd. J Gastroenterol Hepatol 2010; 252-8. Khan et al. Dig Dis Sci (2015) 60: 1169-1177. Fontes Alimentares e Alternativas FODMAP Alimentos com alto teor de FODMAP Alternativas adequadas com baixo teor de FODMAP Oligossacarídeos (frutanos e/ou galactanos) Vegetais: cebola, alho, aspargos, alcachofra, couve de Bruxelas, brócolis, repolho, alho-poró, beterraba Cereais: trigo, centeio, cevada (quando consumidos em grandes quantidades) Leguminosas: grão de bico, lentilha, feijão, ervilha Frutas: melancia, fruta do conde, caqui Vegetais: brotos de bambu, acelga chinesa, cenoura, salsão, pimentão, chuchu, milho, berinjela, vagem, alface, cebolinha (parte verde), tomate Cereais sem glúten Gibson e Shepherd. J Gastroenterol Hepatol 2010; 252-8. Khan et al. Dig Dis Sci (2015) 60: 1169-1177. Polióis Frutas: maçã, pera, cereja, lichia, damasco, pêssego, nectarina, ameixa, avocado, abóbora, champignon, couveflor, leite de coco Adoçantes: sorbitol, manitol, xilitol, isomalte, maltitol Frutas: banana, mirtilo, carambola, uva, melão, kiwi, limão, laranja, maracujá, morango Adoçantes: açúcar (sacarose), glicose, outros adoçantes artificiais que não terminem em -ol 2

Indicação Síndrome do Intestino Irritável (Roma IV): Atender a todos os critérios (sintomas, pelo menos, 2 meses): 1. Dor abdominal, pelo menos 4 dias por mês, associada com um ou mais dos itens: Relacionada à defecação Mudança na frequência das evacuações Mudança na forma (aparência) das fezes 2. Em crianças com constipação, a dor não resolve com a resolução da constipação (se houver resolução da dor, é constipação funcional) 3. Após avaliação adequada, os sintomas não podem ser explicados por qualquer condição médica Hyams et al. Gastroenterology 2016; 150: 1456-1458. Síndrome do intestino irritável Desordem do eixo cérebro-intestino Hyams et al. Gastroenterology 2016; 150: 1456-1458. 3

Mecanismos de ação Carboidrato da dieta mal absorvido Efeitos fisiológicos Carga osmótica Fluido no lúmen Substrato fermentável Produção de gás Distensão luminal Sintomas Diarreia Distensão abdominal Dor Gases Ann Nutr Metab 2016; 68(suppl 1): 8-17. Evidências de estudos clínicos Maior evidência em adultos Maioria dos estudos retrospectivos ou prospectivos não controlados Em geral: < 100 participantes, maioria mulheres, 35 a 50 anos Nem todos os estudos fornece lista de alimentos permitidos Desfecho primário: mudança em sintomas gastrintestinais Nanayakkara et al. Clin Exp Gastroenterol 2016; 9: 131-42. 4

Evidência da literatura Estudo australiano, adultos, SII, cruzado, randomizado, controlado, simples-cego, 21 dias de dieta Lactose <5g por refeição Oligossacarídeos, frutose em excesso à glicose, polióis < 0.5g cada por refeição Por dia Dieta típica Low FODMAP TOTAL FODMAPs, g 23.7 [16.9 30.6] 3.05 [1.86-4.25] Oligossacarídeos, g 5.49 [ 2.34 8,65] 1.57 [ 0.47 2.66] Polióis, g 4.21 [ 2.57 5.85] 0.20 [ -0,04-0.44] Lactose, g 1.35 [ 0.20 2.49] 0.05 [ -0.01 0.10] Frutose em excesso à glicose, g 12.7 [ 8.06 17.3] 1.24 [ 0.41 2.07] Halmos et al. Gastroenterology 2014; 146: 67-75. Evidência da literatura Estudo com crianças (n=33), 7-17 anos, SII: duplo-cego, cruzado: dieta low-fodpmap vs dieta típica americana, por 2 dias, com washout 5 dias. Dieta low-fodmap: 0.15g/kg/dia (máximo 9g/dia) Dieta típica da criança americana:0.7g/kg/dia (máximo 50g/dia) Diminuição da dor abdominal com dieta low-fodmap Possivelmente maior respondedores microbiota com maior número de enzimas ativas para fermentação dos carboidratos Chumpitazi et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 418-427. 5

Protocolo Modificações dietéticas por 2 a 6-8 semanas Se possível, teste de hidrogênio expirado frutose, lactose, sorbitol Diário de sintomas: adesão e impacto sobre os sintomas Horário Alimento Quantidade Sintomas (nota de 1 a 10) Hábito intestinal Khan et al. Dig Dis Sci (2015) 60: 1169-1177. Gibson e Shepherd. Am J Gastroenterol 2012; 107: 657-66. Exemplo de cardápio Refeição Alimento Alternativas Café da manhã e lanches Almoço e jantar (sem alho e cebola) Leite sem lactose com cacau em pó ou café Tapioca com manteiga Pão sem glúten com manteiga Banana Arroz Lentilha cozida em água Carne Cenoura Alface Laranja Iogurte sem lactose, queijo sem lactose biscoito sem glúten, pão de aveia, bolo de cenoura sem glúten, bolo de banana sem glúten e sem lactose Laranja, abacaxi, tangerina, uva, kiwi, maracujá, melão, carambola Quinoa, massa sem glúten, batata, milho, inhame, mandioca Broto de feijão, tofu Frango, peixe, ovo, carne de porco Pepino, berinjela, tomate, abobrinha, vagem, brotos de bambu, pimentão, chuchu Salsão, acelga chinesa, rúcula, couve Banana, abacaxi, tangerina, uva, kiwi, maracujá, melão, carambola Khan et al. Dig Dis Sci (2015) 60: 1169-1177. / The Monash University Low FODMAP diet app 6

Feijão Molho por 16 horas, em temperatura ambiente Descarte da água para cocção Redução de nos teores de rafinose (25,0%), estaquiose (24,8%) e verbascose (41,7%) Costa de Oliveira A et al. O processamento doméstico do feijão-comum ocasionou uma redução nos fatores antinutricionais fitatos e taninos, no teor de amido e em fatores de flatulência rafinose, estaquiose e verbascose. ALAN [Internet]. 2001 Sep; 51( 3 ): 276-283. Dicas culinárias alho e cebola Alho em preparações: com óleo, inteiro, por 1 a 2 minutos e descartado Preparar óleo aromatizado: cebola e alho em baixa temperatura por poucos minutos. Armazenar por 1 semana, no máximo, em geladeira. Substituições: Pimenta Gengibre Ervas frescas: salsinha, coentro, tomilho, manjericão, alecrim Limão Cebolinha (parte verde) Assa fétida http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/faq-index.html http://www.katescarlata.com/fodmaps/ 7

Dúvidas frequentes Influência do processamento: enlatados (leguminosas com descarte da água) e conservas em ácido É diferente de dieta para alergia alimentar Permitido traços Não é uma dieta glúten-free. Farinha de aveia é permitida. Farinha de amaranto é proibido (alto em oligossacarídeo) Não é uma dieta isenta de proteína do leite. Leite e derivados sem lactose são permitidos. Bebida de soja depende do ingrediente (grão de soja ou proteína da soja). Tofu é permitido. http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/faq-index.html http://www.katescarlata.com/fodmaps/ The Monash University Low FODMAP diet app Leitura de rótulos Suco de maçã e pera geralmente são utilizados para dar sabor doce Carnes temperadas, molhos industrializados: geralmente têm alho e cebola Frutose e xarope de milho com alto teor de frutose Inulina 8

Produtos industrializados Protocolo Se melhora, introdução gradual dos alimentos Se não houver melhora Avaliar adesão à dieta Presença de outros desencadeantes. 20-25% podem não responder Khan et al. Dig Dis Sci (2015) 60: 1169-1177. 9

Reintrodução de alimentos Desencadeantes Nível de tolerância Aumentar variedade da dieta Manitol: ½ xícara de cogumelos Sorbitol: 2 unidades de damasco seco Lactose: 125 a 250ml de leite ou 200g de iogurte Frutose: 2 colheres de chá de mel Frutano: 2 fatias de pão à base de trigo ou 1 dente de alho GOS: ½ xícara de lentilha ou de leguminosas Gibson e Shepherd. Am J Gastroenterol 2012; 107: 657-66. Informações http://fodmapfriendly.com/ http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/lowhigh.html http://www.sbnpe.com.br/comite-de-nutricao/99-o-que-efodmap http://www.fbg.org.br/conteudo/2248/49/dieta+com+baixo+te or+de+fodmaps 10

Considerações Avaliação individual: retirada gradual ou direcionada de alimentos Quantidade dependente, por refeição Organização da alimentação: Padrão regular de alimentação Evitar volume grande de alimentos em uma mesma refeição Avaliar consumo excessivo de alimentos e sintomas Não respondedores: outros fatores? http://www.fbg.org.br/conteudo/2248/49/dieta+com+baixo+teor+de+fodmaps Mennini e Ferrari. Akunebt Pharmacol Ther 2015; 42: 1329-33. Conclusões Dieta para diagnóstico, temporária Impacto de um desencadeante da SII Avaliar grau individual de tolerância Maior evidência em adultos do que em crianças Estudos futuros: Pontos de corte para alimentos com baixo e alto teor de FODMAPs? Técnicas culinárias? Segurança da dieta em longo prazo? Microbiota intestinal em longo prazo? Biomarcadores ou preditores clínicos e individualização da dieta 11