Doença invisível, medicina ambígua: a configuração clínica da LER/DORT

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS SOCIAIS LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA Doença invisível, medicina ambígua: a configuração clínica da LER/DORT Salvador 2006

LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA Doença invisível, medicina ambígua: a configuração clínica da LER/DORT Tese de doutoramento apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais da Universidade Federal da Bahia, em cumprimento do requisito parcial para obtenção do grau de doutor, sob orientação do Prof. Dr. Paulo César Alves. Salvador 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS SOCIAIS Doença invisível, medicina ambígua: a configuração clínica da LER/DORT LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA Banca examinadora Prof. Dr. Paulo César Borges Alves (orientador) Prof. Dr. José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres Profa. Dra. Lys Esther Rocha Profa. Dra. Miriam Cristina Rabelo Profa. Dra. Mônica Oliveira Nunes Salvador, 2006

Oliveira, Luiz Carlos Correia O482 Doença invisível, medicina ambígua: a configuração clínica da LER/DORT / Luiz Carlos Correia Oliveira. Salvador, 2006. 453 p. Orientador: Prof. Dr. Paulo César Borges Alves Tese (doutorado) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas. 1. Experiência. 2. Fenomenologia. 3. Hermenêutica. 4. Medicina do trabalho. 5. Narrativa. 6. Saúde do trabalhador. I. Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas. II. Alves, Paulo César Borges. III. Título. CDD 613.6

Ao amigo Francesco Ripa di Meana, médico do trabalho italiano que nos guiou na difícil travessia da medicina ocupacional para a saúde dos trabalhadores na Bahia e, como legado, nos deixou o CESAT.

AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, professor Paulo César Alves, pelo estímulo e pela paciência com que acolheu as várias modificações desta tese. Às professoras Miriam Rabelo e Iara Alves, pelas sugestões durante a qualificação, à Luciana Duccini, assim como aos demais professores e colegas do ECSAS, pela interlocução teórica e pela acolhida fraterna no ambiente intelectual das nossas reuniões às sextas-feiras. À amiga Mônica Angelim, pelas nossas agradáveis e frutíferas conversações sobre a LER/DORT, assim como os amigos Osvaldo Santana, Letícia Nobre, Lucia Rocha, Maria Cristina Martins, Norma Souto, Rita Fernandes e Suerda Fortaleza. Aos colegas do Ministério do Trabalho, Carlos Miranda, Dival Ribeiro, Izabel Ornellas e Juarez Correia Barros. Aos colegas médicos que se dispuseram gentilmente a serem entrevistados por mim. A Meigle Rafael, por ter propiciado, com afeto e amizade, a interlocução durante a redação desta tese, assim como pela cuidadosa revisão que realizou de todo o texto. A Carlos Oliveira, pelo ombro irmão, amigo e sempre disponível. A Sally, Liam e Thomas, com todo meu amor.

Resumo A LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Ósteo Articulares Relacionados ao Trabalho) é uma doença que cursa com dor crônica e incapacidade para o trabalho e que afeta em graus variados a saúde e a vida dos doentes. A subjetividade dos sintomas e a inexistência de um diagnóstico morfofuncional conflitam o manejo clínico dos casos e a relação médico-paciente. Os conceitos narrativa e experiência, sob uma perspectiva hermenêutica e fenomenológica, são utilizados para investigar duas dimensões do adoecimento que estão presentes nesse conflito: 1) a historicidade do conceito a dificuldade da medicina em objetivar esse sofrimento, que não impede a doença instituir-se na presença de certos elementos e situações sociais e políticas; 2) a natureza hermenêutica da clínica - com suas aberturas, incompletudes e o caráter posicional do médico, para mostrar que a doença institui-se na rede de atenção à saúde do trabalhador a partir de espaços sociais e políticos, cujas interseções são marcadas por interesses, conflitos e alianças transitórias. Confluências e impasses práticos, científicos, teóricos, políticos, éticos, morais envolvidos na compreensão do fenômeno são evidenciados, de modo a subsidiar políticas de melhorias do exercício profissional do médico e da qualidade assistencial fornecida aos enfermos. Palavras-chave: Experiência - Fenomenologia Hermenêutica - Medicina do Trabalho - Narrativa - Relação médico-paciente - Saúde do Trabalhador

Abstract Work-Related Musculoskeletal Disorders (also known as Repetitive Strain Injury or Cumulative Trauma Disorders) are diseases characterized by chronic pain and incapacity which affect the health and lives of their sufferers to varying degrees. The subjective nature of their symptoms and the inexistence of a morph functional diagnosis make both the clinical assessment of such conditions and the insuing relationships between doctor and patient difficult. In this study, the concepts of narrative and experience are used from a hermeneutic and phenomenological perspective to investigate two important dimensions which arise from these difficulties. The first dimension is the conceptual historicity of the diseases, whereby despite the difficulty of their medical objectification they have become instituted owing to the presence of certain socio-political factors and situations. The second dimension is the hermeneutic nature of the clinical procedures in relation to the diseases with their openings, incomplitudes, ambiguities and the political nature of the doctor s position. The investigation of these two concepts reveals that WMSDs are instituted within the network of occupational health via social and political spaces, the intersection of which are marked by differing interests, conflicts and transitory alliances. Practical, scientific, theoretical, political, ethical and moral confluences and impasses involved in the comprehension of the phenomena have been pointed out during the study in the hope of assisting in the improvement of the professional practices of doctors and the quality of services provided to the sufferers of WMSDs. Key Words: Experience Hermeneutics Narrative - Occupational Medicine - Patient-Doctor Relationship - Phenomenology

SUMÁRIO INTRODUÇÃO O conflito clínico da LER/DORT...12 1. História e conceituação da LER/DORT os nomes e as normas...12 2. Os sintomas e a história natural da LER/DORT...17 3. A clínica e o diagnóstico da LER/DORT...22 4. Desdobramentos do conflito médico-paciente e a proposta de estudo...26 PARTE I A historicidade da compreensão médica da LER/DORT...34 CAPÍTULO 1 A LER/DORT como um problema de saúde pública nos Estados Unidos...44 1. Uma breve revisão histórica...44 1.1. Uma história das CTD...46 CAPÍTULO 2 O Nascimento da LER/DORT no Brasil...90 1. Organização dos trabalhadores e transformação da tenossinovite em doença do trabalho...90 1.1. A "saúde do trabalhador" e o contexto sindical...92 1.2 Associação entre sindicalismo e medicina...96 1.3 A tenossinovite dos digitadores e o método epidemiológico dos cipistas...99 1.4 A idéia da LER...103 1.5 As comissões de saúde...107 2. A transformação médica da tenossinovite em LER...113 2.1 A inspiração australiana...115 2.2. O NUSAT de Belo Horizonte...119 2.3 Os Bancários e a CUT...131 3 As Normas Técnicas de São Paulo e Minas Gerais...134 CAPÍTULO 3 A epidemia australiana e o "estado da arte" da LER/DORT...144 1. Repetitive Strain Injury: a epidemia australiana e a teoria iatrogênica...144 1.1 A hipótese de mudança na percepção de sintomas endêmicos...149 1.2 Cumulative Trauma Disorders e Repetition Strain Injury: uma comparação entre as epidemias americana e australiana...154 1.3 Da importância de nomear e sobre indenização ou seguros...158 1.4 A experiência australiana conforme Dembe...162 2. O "estado da arte" do conhecimento da LER/DORT...164 2.1 Os mecanismos e a patogênese das desordens musculoesqueléticas...167 2.2 O modelo da equipe de Armstrong...170 2.3 Mecanismos patológicos da relação entre WRULDS e trabalho...178 PARTE II Medicina do trabalho: uma especialidade clínica...187 CAPÍTULO 4 Uma história do encontro clínico...193

1. O encontro clínico...193 1.1 A relação médico-paciente na era pré-moderna...197 1.2 O nascimento da medicina moderna...205 1.3 A tecnologia médica...212 2. O encontro médico moderno: sucessos e críticas...216 2.1 Investigações e teorias que enfocam as relações médico-paciente...220 2.2 Estudos sociais e culturais...224 2.3 Medicina e estudos filosóficos...230 CAPÍTULO 5 A hermenêutica clínica...233 1. A interpretação clínica: uma hermenêutica da medicina...233 1.1 O texto clínico...235 2. O telos do encontro clínico...243 3. Objetividade médica: seus ideais perceptivo e matemático...249 4. A aquisição de habilidades: uma leitura de Maurice Merleau-Ponty por Hubert Dreyfus... 254 4.1 O arco intencional...255 4.2 Apreensão máxima: ação sem representação...258 PARTE III Narrativas médicas da experiência clínica da LER/DORT...262 1. A constituição da identidade narrativa...263 1.1 As dimensões da narratividade...266 1.2 Contexto relacional...269 2. O itinerário metodológico da pesquisa...270 2.1 A abordagem dos médicos do trabalho...272 CAPÍTULO 6 O médico do trabalho na empresa... 279 1. A medicina do trabalho e a industrialização no Brasil no século XX...280 1.1 Do médico de fábrica ao serviço médico de empresa...282 1.2 A atualidade do médico do trabalho nas empresas...288 CAPÍTULO 7 O médico do trabalho na perícia previdenciária...322 1. O contexto previdenciário brasileiro...322 1.1 A perícia médica previdenciária...327 1.2 A perícia médica e a LER/DORT...331 CAPÍTULO 8 O médico do trabalho no Sistema Único de Saúde...358 1. A hegemonia do preventivismo...359 2. O CESAT e os CEREST na Bahia...367 CAPÍTULO 9 O médico do trabalho no sindicato dos trabalhadores...393 1. O contexto sindical...393 CONSIDERAÇÕES FINAIS...452 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...440

INTRODUÇÃO

12 O CONFLITO CLÍNICO DA LER/DORT 1. História e conceituação da LER/DORT os nomes e as normas A LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos LER ou Distúrbios Ósteo Articulares Relacionados ao Trabalho DORT) é um tipo específico de doença ocupacional que surgiu no Brasil há menos de duas décadas e que, em decorrência da gravidade dos sintomas e da incidência crescente entre trabalhadores de quase todas atividades econômicas dos vários estados, se tornou o principal problema de saúde pública relacionado ao trabalho no país: já responde por cerca de oitenta por cento dos "auxílios e aposentadorias" por doenças ocupacionais concedidas atualmente pela Previdência Social (Brasil, 2001:245). Enquanto uma "doença do trabalho", a LER/DORT é equivalente a um "acidente do trabalho" para fins de direitos trabalhistas e benefícios previdenciários dos trabalhadores afetados e, como tal, é uma "entidade" definida pela Previdência Social. O INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social), em sua última resolução referente ao assunto, a Instrução Normativa INSS/98 de 05.12.2003, conceitua a doença do seguinte modo: Entende-se LER/DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente [localizando-se] nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressão de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não. Freqüentemente são causas de incapacidade laboral temporária ou permanente. São resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado,

13 seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência, das estruturas músculoesqueléticas contra a gravidade. A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela organização do trabalho são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência de LER/DORT (Instrução Normativa INSS/98/2003:1). Essa definição longa e complexa para uma doença (sintomas organizados em síndromes que comprometem o sistema motor do corpo humano, explicadas através de uma causalidade representada por sobrecargas mecânicas ou psíquicas, que são provocadas pelo trabalho) já prenuncia algumas dificuldades da Previdência Social em lidar com esse tipo específico de acidente do trabalho. Desde que foi regulamentada pela primeira vez, em 1987, ainda com a denominação de "tenossinovite dos digitadores", a Previdência Social realizou pelo menos quatro modificações de suas normas para caracterizar a LER/DORT, mudando seu nome, ampliando seu conceito e redefinindo os procedimentos médicos que devem caracterizar a doença e a incapacidade para definir o afastamento do trabalho. A própria Instrução Normativa de 2003 refere-se a si mesma como uma "atualização clínica" e ressalta, desde sua introdução, a pluralidade de nomes pelos quais a doença tem sido denominada em sua tradição relativamente curta no Brasil: A terminologia DORT tem sido preferida por alguns autores em relação a outras, tais como, Lesões por Traumas Cumulativos (LTC), Lesões por Esforços Repetitivos (LER), Doença Cervicobraquial Ocupacional (DCO) e Síndrome de Sobrecarga Ocupacional (SSO), para evitar que na própria denominação já se apontassem causas definidas (como, por exemplo: cumulativa nas LTC e "repetitivo" nas LER) e os efeitos (como por exemplo: "lesões" nas LTC e LER) (Instrução Normativa INSS-98/2003: 1). Essas denominações múltiplas têm a ver com os modos distintos e históricos de conceber a doença, e o texto previdenciário prontifica-se a esclarecer o assunto através de "elementos epidemiológicos e legais" que a doença comporta, engendrados nos "aspectos históricos" que têm caracterizado essas análises:

14 Com o advento da Revolução Industrial, quadros clínicos decorrentes de sobrecarga estática e dinâmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto, apenas a partir da segunda metade do século [XX] esses quadros osteomusculares adquiriram expressão em número e relevância social, com a racionalização e inovação técnica na indústria, atingindo, inicialmente, de forma particular, perfuradores de cartão... (IN INSS 98/2003:1). De fato, desde o final do século XVII, com Ramazzini, considerado o pai da medicina do trabalho, a medicina observa e investiga de modo sistemático as doenças que ocorrem em comunidades de trabalhadores, relacionando situações específicas de sofrimento aos desdobramentos históricos de atividades econômicas do mundo industrial. Atualmente, o conhecimento de elementos da causalidade da LER/DORT é ressaltado na Instrução/2003: A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicada por transformações do trabalho e das empresas. Estas têm se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, considerando apenas suas necessidades, particularmente a qualidade dos produtos e serviços e a competitividade do mercado, sem levar em conta os trabalhadores em seus limites físicos e psicossociais. Há uma exigência de adequação dos trabalhadores às características organizacionais das empresas, com intensificação do trabalho e padronização dos procedimentos, impossibilitando qualquer manifestação de criatividade e flexibilização, execução de movimentos repetitivos, ausência e impossibilidades de pausas espontâneas, necessidades de permanência em determinadas posições por tempo prolongado, exigência de informações específicas, atenção para não errar e submissão a monitoramento de cada etapa dos procedimentos, além de mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto." (IN INSS 98/2003:1). Essa caracterização da doença como uma entidade nosológica específica e resultante de sobrecargas físicas e psíquicas, assim como o caráter epidêmico de sua ocorrência, não são próprios do Brasil. Quanto a isto, diz a Norma: "Entre os países que viveram epidemias de LER/DORT estão a Inglaterra, os países escandinavos, o Japão, os Estados Unidos e a Austrália". Esse aspecto de pandemia da doença fez, inclusive, mudar o "conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é

15 mais desgastante que o trabalho leve, envolvendo esforço mental, com sobrecarga dos membros superiores e relativo gasto de energia" (IN INSS 98/2003: 2). A partir dessa generalidade, o texto particulariza a história da doença no Brasil como um desdobrar de nomes pelos quais respondeu e das legislações sucessivas, previdenciárias ou trabalhistas, que tentaram caracterizá-la para amparar e proteger trabalhadores. Relembra que, desde 1973, há registros de estudos apresentados em congressos médicos brasileiros de casos de tenossinovite ocupacional entre lavadeiras, limpadores, engomadeiras e outros profissionais que trabalham utilizando movimentos das mãos. Mas, além desse interesse de pesquisas acadêmicas e de reivindicações de alguns setores sindicais de trabalhadores, a LER/DORT só surge oficialmente no Brasil com a Circular INAMPS nº 501.001.55/10, de 07/11/1986, a qual equipara a tenossinovite ao conceito de acidente do trabalho, nos moldes em que este era definido pela Lei 6.367/76. Conforme ressalta Monteiro (1995:260), o texto dessa Circular não só considerou a tenossinovite como um tipo de lesão imputável ao acidente de trabalho como também ampliou para outras lesões do sistema motor do corpo essa possibilidade, além de abrir o usufruto conseqüente do direito a outras categorias profissionais de trabalhadores que não fossem os digitadores: O disposto nesta circular aplica-se a todas as afecções que, relacionadas ao trabalho, resultem de sobrecarga das bainhas tendinosas, do tecido peritendinoso e das inserções musculares e tendinosas, sobrecarga essa que entre outras categorias profissionais freqüentemente se expõem os digitadores de dados, mecanógrafos, datilógrafos, pianistas, caixas, grampeadores, costureiras e lavadeiras (Circular INAMPS 501.001.55/10 de 07/11/1986, citado por Monteiro, 1995:260). Essa orientação geral voltada para as lesões e exigências profissionais é importante, pois nela se inaugura o que pode ser identificado como um sentido originário da LER/DORT em termos de lesão e da repetitividade dos movimentos como causa da doença, elementos observados tanto nas velhas lavadeiras quanto nas novas profissões de digitadores. A reforma da Norma Regulamentadora nº 17, publicada

16 pelo Ministério do Trabalho em 1990 e que modificou a Portaria 3214/78, traz essa indicação, na medida em que normatiza o limite das cargas, posições, movimentos e mobiliários do posto de trabalho. Nos anos 90, frente ao número cada vez maior de casos da doença, já foi possível sistematizar os dados da experiência clínica nacional e identificar as novas categorias de trabalhadores atingidos e susceptíveis. Em 1991, o então unificado Ministério do Trabalho e Previdência Social, incluía, na sua série de Normas Técnicas para Avaliação de Incapacidade para o Trabalho, aquela referente à LER, que explicitava os critérios de diagnóstico e tratamento, ressaltava aspectos epidemiológicos, com base na experiência do Núcleo de Saúde do Trabalhador do INSS de Minas Gerais, ao tempo em que descrevia casos entre diversas categorias profissionais, tais como: digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicotes, montador de tubos de imagem, operador de máquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administração, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratório, vidraceiro e vulcanizador (INSS IN 98/2003:2). Cada vez mais, trabalhadores de diferentes profissões em ramos de serviço ou indústria passavam a fazer parte das comunidades atingidas pela doença. A segunda revisão da Nota Técnica MPAS/91 produziu a Norma Técnica/93, "amplamente discutida pela sociedade civil" (conforme sua própria apresentação), que definiu como LER o nome da doença. No rol das causas e da relação com o trabalho, passouse a reconhecer, "na sua etiologia", "além dos fatores biomecânicos, os fatores relacionados à organização do trabalho". Isto é, além das posições, posturas e movimentos corporais repetitivos, "fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho também passaram a ser considerados na causalidade da doença". Com isto, deveriam ser também valorizadas as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Prossegue o texto da Norma:

17 Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: considerações relativas à carreira, à carga de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho" (ib.: 3). A denominação LER permaneceu até que, no final da década de 90, a Norma Técnica nº 606/98 do INSS muda outra vez o nome da doença, desta vez para DORT, considerando-a como [...] uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não de alterações objetivas, que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrência do trabalho e que pode afetar tendões, músculos e nervos periféricos [...] (Ministério da Saúde, 2001: 424) Essa precisão anatômica exigida pelo INSS na caracterização da doença, entretanto, "é difícil" e "o nexo com o trabalho tem sido objeto de questionamento, apesar das evidências epidemiológicas e ergonômicas" (ib.:424). Isto justifica a última revisão da Instrução Normativa de 2003 que decide, inclusive, agrupar as palavras LER e DORT no novo nome da doença. 2. Os sintomas e a história natural da LER/DORT Conforme registrado acima, os principais sintomas da LER/DORT são a dor crônica, espontânea ou decorrente de certas movimentações passivas ou ativas do corpo, e certas sensações, ou sintomas qualificados como "sensação de" fraqueza, peso, cansaço, dormência, formigamento, agulhada, choque etc. Esses sintomas resultam em incapacidade, a dificuldade progressiva para o uso das mãos, dos membros superiores ou da parte do corpo afetada pela doença, a qual deve ser definida pelo médico. Além dos sintomas, em certos casos, é possível identificar, ao exame clínico ou observação direta, elementos de um processo inflamatório crônico não específico, às vezes acompanhado de atrofias musculares ou alterações ósseas e neurológicas

18 nas zonas anatômicas comprometidas. Para o diagnóstico, é importante, como ressalta o Manual de Doenças do Trabalho do Ministério da Saúde, a descrição cuidadosa desses sinais e sintomas quanto à localização, forma e momento de instalação, duração e caracterização da evolução, intensidade, bem como os fatores que contribuem para a melhora ou o agravamento do quadro clínico (Brasil, 2001:425). Nessa tarefa complexa do diagnóstico de LER/DORT, a Instrução Normativa INSS 98/2003 tenta fazer coincidir com o texto do Ministério da Saúde as indicações de procedimentos e condutas clínicas. Desde o princípio, relembra, o diagnóstico segue os mesmos passos rotineiros que a clínica possui em sua prática: O diagnóstico de LER/DORT consiste, como em qualquer caso, nas etapas habituais de investigação clínica, com os objetivos de se estabelecer a existência de uma ou mais entidades nosológicas, os fatores etiológicos e de agravamento (IN INSS 98/2003:4). Antes de qualquer coisa, o texto da Instrução/2003 nos adverte, a LER/DORT é uma doença como todas outras, ou seja, é uma entidade nosológica cuja constatação obedece aos mesmos princípios, procedimentos e seqüências com os quais a clínica sempre operou em seus diagnósticos. Além da investigação tradicional e dos mesmos passos de uma nosologia definindo o seu objeto, a clínica deve definir também uma estrutura de causalidade da doença e as possibilidades de evolução do curso do mal ou de seu prognóstico. Pode-se dividir, para fins de descrição, três passos ou etapas do exame clínico tradicional. O primeiro é a anamnese, o "rememorar" dos sintomas que o doente faz ao médico no momento da consulta e que compreende: (1) a história da moléstia atual, (2) o interrogatório sistemático sobre o funcionamento dos aparelhos e sistemas do corpo, (3) o interrogatório dos hábitos e comportamentos especiais de cada doente e (4) seus antecedentes particulares, pessoais e familiares. Ao final desse primeiro interrogatório e

19 havendo suspeita de doença decorrente do trabalho, deve-se obter a história ocupacional do doente, ou seja, "um retrato dinâmico de sua rotina laboral" para identificar as possíveis situações que comprometeram a sua saúde (ib.: 5). O passo seguinte é o exame físico, que se caracteriza pela observação direta do médico sobre o corpo do doente e seu objetivo é identificar e descrever "sinais clínicos" visíveis, palpáveis ou audíveis, no corpo e nos movimentos ou funções do doente. A terceira etapa, que pode ser prescindível ou imprescindível para o diagnóstico, dependendo da suspeita clínica, é compreendida pelos "exames indiretos" ou exames complementares que fazem parte da rotina clínica e suas condutas terapêuticas (exames de sangue, urina, radiografias, tomografias etc.). No caso específico da LER/DORT, relembrando o que se refere aos sintomas, o texto em questão nos informa que: [...] as queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT são dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). São queixas encontradas em diferentes graus de quadro clínico (IN INSS 98/2003:4). Para o raciocínio clínico, a subjetividade e a diversidade sintomatológica devem ser compreendidas nas "variações do tempo" dos sintomas e nas localizações no corpo do doente. Essa caracterização temporal, uma compreensão histórica da doença, pressupõe um desdobrar crônico de sintomas que se relacionam a tarefas ou situações mórbidas de trabalho: O início dos sintomas é insidioso, com predominância nos finais da jornada de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alívio com o repouso noturno e nos finais de semana. Poucas vezes o paciente se dá conta de sua ocorrência precocemente. Por serem intermitentes, de curta duração e de leve intensidade, passam por cansaço passageiro ou "mau jeito" (ib.:4).

20 Os sintomas iniciais, vagos e imprecisos, são agravados pela continuação do desempenho das tarefas durante a atuação profissional: A necessidade de responder às exigências do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informação e outras contingências, principalmente nos momentos de crise em que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo (ib.:4). Esse é o terreno fértil onde se instalam ou se agravam, aos poucos, os componentes sintomáticos do quadro clínico da doença. Antes intermitentes, os sintomas tornamse cada vez mais presentes nas jornadas de trabalho, invadem mais e mais as noites e os fins de semana dos trabalhadores. Muitos deles procuram médicos, divididos entre a dor e as demandas profissionais, mas nem sempre obtêm orientação eficaz no sentido de deter a progressão do problema: Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatórios e sessões de fisioterapias, que "mascaram" transitoriamente os sintomas, sem que haja ação de controle de fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece, assim, submetido à sobrecarga estática e dinâmica do sistema músculoesquelético e os sintomas evoluem de uma forma tão intensa que sua permanência no posto de trabalho se dá às custas de muito esforço. Não ocorrendo mudanças nas condições de trabalho, há grandes chances de piora progressiva do quadro clínico (ib.:4). Nessa fase ocorre para o trabalhador o comprometimento tanto de suas atividades ocupacionais quanto das atividades cotidianas, a higiene doméstica e pessoal, por exemplo. A gravidade e duração das crises o deprimem e submetem cada vez mais à condição de doente e incapacitado. Aos poucos, algo que a clínica compreende através de uma "história natural da doença" e que engendra sintomas e condições de trabalho, instala-se no corpo e adquire uma autonomia em relação aos seus próprios fatores causais: Com o passar do tempo os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter contínuos, com a existência de crises de dor intensa, geralmente desencadeada por movimentos bruscos,

21 pequenos esforços físicos, mudança de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfação e tensão. Às vezes as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas características já fazem parte de um quadro mais grave de dor crônica, que merecerá abordagem especial por parte do médico, integrado em uma equipe multidisciplinar. (ib.: 4). Embora muitos dos sintomas sejam subjetivos, o quadro clínico exige mudanças no trabalho e na própria vida do doente. "É comum que se identifiquem evidências de ansiedade, angústia, medo e depressão, pela incerteza do futuro, tanto do ponto de vista profissional como pessoal" (ib:.4), principalmente em decorrência da dor crônica que se instala como um fator determinante no corpo e vida do doente. Sobre esse aspecto, a mesma Instrução 2003 ressalta: Especial menção deve ser feita em relação à dor crônica dos pacientes com LER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contínua, espontânea, atingindo segmentos extensos, com crises álgicas de duração variável e existência de comprometimento importante das atividades da vida diária. Estímulos que, a princípio, não deveriam provocar dor, causam sensações de dor intensa, acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame físico podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente que por definição são subjetivas (ib.: 4-5). A dor toma conta dos movimentos do doente. Essa autonomia, que já supõe um caráter crônico e prenuncia uma vida longa e própria para a doença, pode reduzir-se a um quadro exclusivo de sintomas subjetivos, sem evidências à observação direta do médico no corpo do doente. A conseqüência é enfatizada, de modo surpreendente, pela própria Instrução/2003: Essa situação freqüentemente desperta sentimentos de impotência e desconfiança no médico, que se julga "enganado" pelo paciente, achando que o problema é de ordem exclusivamente psicológica ou de tentativa de obtenção de ganhos secundários. Do lado de alguns pacientes, essa evolução extremamente incômoda e sofrida traz depressão e falta de esperança, despertando o sentimento e a necessidade de "provar a todo custo" que realmente têm o problema e que não se trata de "invenção de sua cabeça" (ib.: 5).