PRISCILA MAGALHÃES GONZALEZ NUTRIÇÃO PARENTERAL OU ENTERAL: QUAL É A TERAPIA MAIS INDICADA NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA?

PRISCILA MAGALHÃES GONZALEZ NUTRIÇÃO PARENTERAL OU ENTERAL: QUAL É A TERAPIA MAIS INDICADA NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA? SÃO PAULO 2008

2 PRISCILA MAGALHÃES GONZALEZ NUTRIÇÃO PARENTERAL OU ENTERAL: QUAL É A TERAPIA MAIS INDICADA NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA? Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação em Nutrição Clínica do Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP), como prérequisito para obtenção do título de Especialista em Nutrição Clínica. Orientador: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg. SÃO PAULO 2008

3 DEDICATÓRIA A todos os meus pacientes da unidade da Pediatria Oncológica da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos e em especial a minha querida afilhada Letícia Silva de Araújo, que devido a um problema de saúde despertou o meu interesse em estudar esse assunto.

4 AGRADECIMENTOS Ao Dr. Dan Linetzky Waitzberg pelas orientações e conselhos dados durante o desenvolvimento do trabalho. Aos meus queridos pais, Francisco e Carmelita, que sempre me incentivaram e que não deixaram eu desistir quando as dificuldades apareceram. Aos meus irmãos, Patrícia e Leandro, por todo apoio e carinho. E aos meus colegas de trabalho da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos que sempre me apoiaram e que me ajudaram muito durante a execução do trabalho. Muito Obrigado a todos vocês!!!

5 RESUMO O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento terapêutico que utiliza quimioterapia citorredutora e/ou radioterapia corporal total para promover a aplasia medular do receptor e assim favorecer a recuperação da hematopoiese normal. Durante esse período, há aumento no metabolismo e diminuição da ingestão alimentar dos pacientes submetidos ao TMO, resultando em importantes repercussões no estado nutricional dos mesmos, como também prejuízos na função imunológica. Em virtude disso, a terapia nutricional torna-se fundamental em todos os momentos do tratamento, por proporcionar condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico; recuperar a atividade do sistema imune do paciente; minimizar as complicações; recuperar o estado nutricional do transplantado e reduzir o tempo de hospitalização. A Nutrição Parenteral tem sido o suporte nutricional mais utilizado nos últimos anos, porém, devido às complicações infecciosas que essa via apresenta, estudos atuais sugerem o uso de Nutrição Enteral, pois a nutrição por sonda tem um caráter mais fisiológico; ajuda a manter a integridade do trato gastrointestinal; reduz a incidência de translocação bacteriana; está associada a um número menor de complicações e apresenta um custo menor quando comparado à nutrição parenteral. Além disso, estudiosos tem sugerido a suplementação de glutamina na terapia nutricional, por promover menor taxa de infecção, menor incidência da doença do enxerto contra o hospedeiro, diminuição da intensidade da mucosite, maior tempo de sobrevida e menor tempo de hospitalização. Frente a esses questionamentos, foram analisados os últimos trabalhos referentes a esse assunto e constatouse que a nutrição parenteral continua sendo a via preferencial durante o período mais crítico do TMO, porém, a utilização da nutrição enteral apresenta resultados satisfatórios se iniciada precocemente, ou seja, quando as complicações ainda não estão graves; no entanto, a escolha irá depender do estado clínico e nutricional do paciente. Em relação a glutamina as opiniões ainda são conflitantes, mas com uma maior tendência para a suplementação, em virtude da diminuição da ocorrência de infecções, da gravidade da mucosite e da redução do tempo de internação. Entretanto, mais estudos são necessários para determinar qual a melhor via de administração desse aminoácido e qual a quantidade necessária para se obter tais efeitos. Palavras-chave: transplante de medula óssea, terapia nutricional, nutrição parenteral, nutrição enteral, glutamina.

6 ABSTRACT The Bone Marrow Transplants (BMT) is a therapeutic procedure that uses citorredutora chemotherapy and / or total body radiation to promote bone marrow aplasia of the recipient and thus promote the recovery of normal haematopoiesis. During this period, there is an increase in metabolism and decrease of food intake of patients undergone bone marrow transplantation, resulting in significant impact on the nutritional status of them, but also damage the immune function. As a result, nutritional therapy becomes essential in all stages of the treatment, by providing favorable conditions for the establishment of therapeutic plan; recover the activity of the immune system of patients; minimize complications; recover the nutritional status of transplanted and reduce the time of hospitalization. The parenteral nutrition has been widely used nutritional support in recent years, however, due to infectious complications that this way presents, current studies suggest the use of enteral nutrition, because nutrition for the probe has a more physiological character, helps maintain the integrity of the gastrointestinal tract, reduces the incidence of bacterial translocation, is associated with fewer complications and provides a lower cost when compared to parenteral nutrition. In addition, scholars have suggested the supplementation of glutamine in nutritional therapy, by promoting lower rate of infection, lower incidence of the disease graft-versushost, reducing its intensity of mucositis, longer survival and shorter hospitalization. Considering such questions, we analyzed the latest work relating to this matter and it was found that parenteral nutrition remains the preferred route during the most critical of the BMT, however, the use of enteral nutrition gives satisfactory results if started early, that where the complications are not serious; however, the choice will depend on clinical and nutritional status of the patient. As for glutamine the views are still conflicting, but with a greater tendency to supplementation, as a result of reduced incidence of infections, the severity of mucositis and reducing the length of hospital stay. However, further studies are needed to determine the best route of administration of this amino acid and how much is needed to make such effects. Key words: bone marrow transplantation, nutritional therapy, parenteral nutrition, enteral nutrition, glutamine.

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 08 2. METODOLOGIA... 11 3. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS NO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE... 12 4. TERAPIA NUTRICIONAL NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA... 17 4.1. Resultados clínicos sobre nutrição enteral ou parenteral no TMO... 21 5. GLUTAMINA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA... 26 5.1. Resultados clínicos... 28 6. CONCLUSÃO... 33 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34

8 1. INTRODUÇÃO Em crianças e adolescentes submetidos ao Transplante de Medula Óssea (TMO), tanto à doença quanto o tratamento com radioterapia de corpo inteiro ou com altas doses de quimioterapia têm efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável, debilitado e aumentando o risco de comprometimento nutricional. Isso ocorre porque o regime intenso de condicionamento promove inapetência por um período prolongado, que é agravado pelas complicações gastrintestinais que incluem náuseas, vômitos, mucosite, dor abdominal, diarréia e perda de proteína devida enteropatia; além disso, eles podem apresentar síndrome inflamatória, infecções, doença venoclusiva e doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que irão acelerar ainda mais a perda de peso e contribuir para a instalação da desnutrição, piorando o quadro clínico do paciente e prejudicando sua resposta ao tratamento. (ANELLI, 2003; GARÓFALO, 2005; SEGUY et al., 2006). As complicações do TMO irão depender do estado da doença antes do procedimento, do tipo do transplante e do regime de condicionamento com quimioterapia e radioterapia, que podem causar falência múltipla dos órgãos, doença do enxerto contra o hospedeiro, infecção, falência ou rejeição do enxerto, como também recorrência da doença. Fora isso, a perda de peso apresentada pelos pacientes aumenta o risco de morte no período imediato após o transplante. (STERN et al., 2000; SEGUY et al., 2006). Portanto, um suporte nutricional intensivo que atenda às necessidades individuais do paciente torna-se necessário no período que antecede o transplante, como também nas demais fases do tratamento, porque permitirá a melhora do estado nutricional do paciente; evitará a ocorrência da desnutrição protéico-calórica; minimizará as deficiências nutricionais decorrentes do tratamento e das complicações que o mesmo provoca, como também aumentará a chance de recuperação com sucesso. (SHIBUYA e TRINTN, 2003). A Nutrição Parenteral (NP) tem sido a via preferencial durante anos, porque durante o transplante a maioria dos pacientes apresenta ingestão por via oral inferior a 60% do gasto energético total por vários dias, devido às complicações gastrointestinais que eles apresentam e que resulta numa perda de peso importante. Fora isso, a presença de plaquetopenia e DECH no intestino acaba comprometendo o uso de sondas e como a maioria dos pacientes já possui cateter de acesso venoso central a introdução desse tipo de suporte torna-se mais fácil,

9 permitindo uma melhor modulação dos fluídos e eletrólitos, como também garante a oferta dos macronutrientes que o paciente necessita. (SEFCICK et al., 2001; MUSCARITOLI et al., 2002). Atualmente a conduta nutricional de se usar NP no TMO está sendo substituída pelo uso precoce de sondas nasoenterais, particularmente nas nações mais desenvolvidas do globo, por ser factível, segura e bem tolerada; deixando a NP total para aqueles casos em que a Nutrição Enteral (NE), mesmo associada à NP periférica, seja inadequada ou contra-indicada devido ao quadro clínico do paciente. (GARÓFALO, 2005). Shibuya e Trintin (2003) ressaltam que a utilização de NE em pequenas quantidades desempenharia um papel fundamental para preservar a mucosa intestinal, através do uso de fórmulas semi-elementares ou poliméricas isotônicas que poderiam facilitar a tolerância da dieta e minimizar as alterações gastrointestinais, evitando dessa maneira a translocação bacteriana. No estudo desenvolvido por Garófalo et al. (2007) constataram que a maioria das indicações da NP aconteceu devida toxicidade medicamentosa e complicações gastrintestinais graves que inviabilizaram o uso de NE. Fora isso, a diminuição da motilidade gastrintestinal, o retardo no esvaziamento gástrico, a destruição da mucosa intestinal e a redução da capacidade digestiva e absortiva resultaram na interrupção da progressão do volume da NE e favoreceram o início do uso da NP. Outro questionamento que se faz sobre terapia nutricional durante TMO é sobre a suplementação ou não de glutamina. Isso porque no estado hipermetabólico que o paciente se encontra a glutamina torna-se um nutriente condicionalmente essencial devido à combinação da redução da ingestão dietética e do metabolismo acelerado induzir a uma rápida depleção desse aminoácido, tornando a produção deste insuficiente, apesar do aumento da sua liberação a partir da musculatura esquelética. (FARIA, 2008). Como a glutamina é um nutriente importante para as células de replicação rápida por ser fonte de energia para as células do sistema imune e as do intestino, a manutenção da sua quantidade ideal se faz necessário, pois favorecerá a ativação e proliferação de linfócitos e macrófagos, mantendo a função imune sistêmica; contribuirá para o trofismo gastrintestinal,

10 minimizando a ocorrência de infecção bacteriana secundária a translocação bacteriana, permitirá a melhora do balanço nitrogenado, através da retenção de nitrogênio; e aumentará a produção de glutationa, melhorando desta forma o estado antioxidante do organismo. (LANGDANA et al., 2001; ZIEGLER, 2001; FARIA, 2008). Baseado nas funções que esse aminoácido apresenta estudos estão sendo desenvolvidos para saber se a suplementação de glutamina seria interessante ou não no TMO. Scholoerb e Amare em 1993 realizaram um estudo duplo cego, randomizado com 29 pacientes e constataram que a utilização de NP suplementada com glutamina durante 30 dias não apresentou diferenças significativas no que diz respeito à recuperação dos neutrófilos e a incidência de mucosite, febre, infecção, uso de antibióticos e mortalidade; porém, apresentou redução no tempo de internação (p < 0.05). Já no estudo controlado e randomizado com pacientes submetidos ao TMO alogênico, utilizou-se NP suplementada com glutamina (0,57g/kg/dia) após o transplante e verificou-se menor incidência de infecções (p = 0.041), menor tempo de permanência hospitalar (p = 0.017) e conseqüente redução no custo do tratamento em $21,095 por paciente que recebeu suplementação; além de aumento na concentração de linfócitos totais; porém, não foi observada mudança na quantidade de leucócitos e neutrófilos. (ZIEGLER, 2001). Devido a esses questionamentos sobre o suporte nutricional, esta monografia tem como objetivo analisar os últimos estudos na área e verificar qual a melhor via a ser utilizada na recuperação do estado nutricional de pacientes submetidos ao TMO e analisar se é viável ou não associar glutamina na terapia nutricional escolhida, com intuito de contribuir para melhora do estado nutricional do paciente em questão.

11 2. METODOLOGIA Esta monografia consiste em um levantamento bibliográfico dos últimos 15 anos (1993 a 2008), que foi realizado a partir de consultas e revisões de livros, artigos científicos internacionais indexados e Internet (Medline e Pubmed) visando à obtenção de informações referentes à nutrição no Transplante de Medula Óssea, como também sobre o uso associado de glutamina na terapia nutricional, que foram os objetos de estudo deste trabalho.

12 3. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS NO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE O TMO é um procedimento terapêutico utilizado em uma variedade de doenças oncohematológicas, anormalidades genéticas e em portadores de tumores sólidos, em que o receptor é submetido primeiramente à aplasia medular, para posterior infusão das células pluripotentes do doador, com a finalidade reconstituir o sistema hematopoético do receptor, através de células que possuam a capacidade de multiplicação e diferenciação em todos os tipos de células maduras: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. (MASSUMOTO et al., 2006; GARÓFALO et al., 2006). Este tipo de transplante é dividido em três etapas: mobilização e coleta da medula óssea ou das células tronco; condicionamento com terapia citorredutora; pega e recuperação medular. Em relação à origem das células progenitoras, elas podem ser do próprio paciente, recebendo a denominação de transplante autólogo; serem oriundas de um doador que apresente compatibilidade com o receptor em termos de HLA (antígeno leucocitário humano), sendo considerado transplante alogênico ou serem retiradas do sangue do cordão umbilical, recebendo a denominação de transplante com células de cordão. (MUSCARITOLI et al., 2002). Após a seleção das células que serão transplantadas, o paciente passará por um regime de condicionamento com altas doses de quimioterapia que podem estar associadas ou não à radioterapia corporal total, com objetivo de maximizar a destruição do tecido anormal e mielóide, evitar à rejeição ao enxerto e promover a reconstituição do novo sistema imunológico. (ALBERTINI e RUIZ, 2001). A etapa seguinte desse procedimento é a transferência das células progenitoras do doador para o receptor, com intuito de recuperar a hematopoiese através da reconstituição da medula óssea. Esse processo consiste em dois fenômenos distintos: a recuperação numérica dos elementos celulares da medula, que é denominado pega (momento em que a contagem de plaquetas são mantidas acima de 20.000/mm 3 e o de granulócitos acima de 500/mm 3 por 3 dias consecutivos, sem a necessidade de transfusão); e a recuperação funcional dos linfócitos e das células imunes efetoras, que ocorre gradualmente, podendo demorar um ano ou mais

13 para o receptor desenvolver uma imunidade celular e humoral adequada. (ANELLI, 2003; REIS e VISENTAINER, 2004). Posterior a infusão, a medula do transplantado fica em aplasia por um período aproximado de duas a três semanas. Nessa fase, o receptor apresenta comprometimento da capacidade da migração linfocitária para os linfonodos, como também alteração na concentração destas células nos órgãos linfóides secundários, contribuindo para aparecimento de toxicidade orgânica intensa e variável, além de leucopenia e plaquetopenia; que retardam a recuperação imune e favorecem o aparecimento de complicações infecciosas. Essa deficiência imune que pode persistir por anos nos indivíduos que receberam TMO é uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre essa população. (CASTRO JUNIOR et al., 2001; ALBERTINI e RUIZ, 2001; REIS e VISENTAINER, 2004). As complicações do pós-transplante podem ser consideradas agudas ou crônicas dependendo da doença de base, da condição inicial do paciente antes do procedimento, do tipo de transplante, da quimioterapia preparatória e do regime de radioterapia, sendo as principais: náuseas; vômitos; diarréia; hipoalbuminemia; deficiência de zinco; mucosite; hemorragia; infecções; eritema generalizado; hiperpigmentação da pele; toxicidade cardíaca, renal e pulmonar; falência orgânica; DECH; doença venoclusiva; falha ou rejeição do enxerto e doença recorrente. (PAPADOPOULOU et al., 1998; ANELLI, 2003; GARÓFALO et al., 2006). Numa análise sobre a experiência de um Serviço de Oncologia do Brasil na realização do TMO, Carlos Júnior et al. (2003) constataram que todos os pacientes apresentaram náuseas e vômitos relacionados ao condicionamento da quimioterapia e que 99% deles tiveram mucosite, sendo que em 80,5% a gravidade foi considerada de graus II e III. A manifestação da diarréia começou logo após a ocorrência de mucosite e esteve presente em 87,8% dos pacientes devido à agressão intensa da quimioterapia na mucosa intestinal; a febre aconteceu em quase todos os indivíduos, sendo 58,5% causados por um foco infeccioso; já a DECH ocorreu em 20% dos pacientes que foram submetidos ao TMO alogênico, indo de encontro com a experiência de outros centros de oncologia do país. Nesse mesmo sentido foi realizado um estudo retrospectivo por Hamerschlak et al. (2006) sobre a experiência brasileira na realização do TMO e verificaram que a DECH aguda

14 de graus III e IV acometeu 10% dos 731 pacientes analisados, enquanto que a DECH crônica ocorreu em 19%; fora isso, foi observado mucosite de graus III e IV em 58% dos casos, doença venoclusiva hepática em 14% e a infecção bacteriana aconteceu em 54% dos pacientes. Outra intercorrência grave que a maioria dos pacientes submetidos ao TMO apresenta é a desnutrição, que ocorre em virtude do aumento do metabolismo (febre, infecção, DECH, quimioterapia e radioterapia) e da baixa ingestão alimentar causada pelos distúrbios gastrointestinais; prejudicando assim, a resposta terapêutica, como também o crescimento e desenvolvimento do paciente. (LANGDANA et al., 2001; RODGERS, 2004). Isso pode ser verificado no estudo de Albertini (2002) que constatou a ocorrência de perda de peso e de gordura corporal importantes durante o TMO, diminuição dos níveis séricos de albumina e complicações digestivas, como diarréia, náuseas, vômitos e mucosite grau I e II, que prejudicaram em muito o estado nutricional e a recuperação dos pacientes. O estudo de Stern et al. (2000) também vai de encontro com essas informações, pois constataram que a média de ingestão de energia durante três dias consecutivos que antecederam o TMO variou de 10.9% a 14% das necessidades energéticas individuais, demonstrando a baixa aceitação alimentar que esses pacientes apresentam. Em virtude da redução significativa na ingestão calórica e protéica que esses pacientes apresentam há prejuízos na função imunológica durante o período de estresse metabólico, pois a desnutrição modifica os processos de defesa do organismo, prejudica órgãos linfohematopoéticos e altera a resposta imune do paciente, em virtude das alterações estruturais e ultra-estruturais da medula, baço e timo; alterações funcionais, como a redução da migração celular, da capacidade de espraiamento, da fagocitose, da atividade bactericida e fungicida; bem como alterações na produção de espécies reativas de oxigênio, constatando-se que em estados de desnutrição as alterações no ambiente hematopoético parecem ser responsáveis pela hematopoiese ineficiente. Portanto, estudos apontam a importância de se ajustar às necessidades de energia e proteína da dieta, com intuito de manter um balanço nitrogenado igual à zero, evitar o catabolismo protéico e contribuir para o restabelecimento da medula óssea do paciente. (BORELLI et al, 2004; GARÓFALO et al., 2006).

15 Além dessas intercorrências, o paciente pode apresentar alteração no metabolismo de carboidratos, intolerância à glicose e alterações nas células β pancreáticas durante o TMO, que resultaram num aumento dos níveis de glicose circulante, prejudicando o sistema imune por inibir a atividade de monócitos; comprometer os elementos leucocitários fundamentais; reduzir a aderência dos granulócitos, quimiotaxia, fagocitose e, conseqüentemente, a atividade microbicida. Em relação ao metabolismo de lipídios as anormalidades são menos freqüentes, ocorrendo elevação na concentração sérica de colesterol e triglicérides, principalmente nas primeiras semanas após o transplante, e com esse excesso a habilidade do sistema retículoendotelial hepático de clarear bactérias pelas células de Kupffer durante o estado de estresse agudo será diminuída e os macrófagos tendem a fagocitar mais os triglicérides em excesso no sangue, em detrimento à fagocitose de bactérias, prejudicando assim, o sistema de defesa do paciente.(muscaritoli et al., 2002; GARÓFALO et al., 2006). Fora isso, o tratamento induz ao catabolismo protéico; disfunções na mucosa do trato gastrointestinal, que vão desde inflamação até a ocorrência de úlceras; estresse oxidativo; imunossupressão e infecções freqüentes, que aumentam as perdas nutricionais e promovem o aumento no metabolismo em 130 a 150% do gasto energético basal, necessitando por esse motivo de um aporte nutricional maior, com intuito de reverter às complicações que o paciente apresenta. (ZIEGLER, 2002). Em virtude da diminuição da ingestão e da absorção dos nutrientes estar comprometida pelo aumento das perdas intestinais e pelas disfunções tubulares, os pacientes submetidos ao TMO apresentam deficiências de vitaminas (K, E, B 12, tiamina e ácido fólico) e de elementos traços (zinco, cobre e selênio), que se não forem corrigidos a tempo aumentam relativamente à mortalidade no período pós-tmo. (LANGDANA et al., 2001; SHIBUYA e TRINTIN, 2003). Além disso, o estado nutricional no pré-transplante influencia em muito o tempo de internação do paciente, como pode ser demonstrado no estudo de Papadopoulou et al. (1998), que constataram um período de internação maior naqueles pacientes que estavam desnutridos no período do pré-transplante quando comparado aos pacientes com estado nutricional dentro dos limites de eutrofia (34 dias vs 27,5 dias; p = 0.01).

16 Os resultados do estudo de Horsley et al. (2005) vão de encontro a essas informações, pois verificaram que os pacientes eutróficos no pré-transplante permaneceram menos tempo internados quando comparado aos pacientes desnutridos (-7.0 ± 2.1 dias; p = 0.002), tiveram uma menor ocorrência de sintomas gastrointestinais durante o transplante (16% vs 76%; p < 0.001) e apresentaram uma menor taxa de mortalidade pós-tmo (2% vs 20%; p = 0.059) quando comparado aos que tinham diagnóstico nutricional de eutrofia antes do procedimento. Pela freqüente ocorrência de desnutrição durante o transplante, o candidato a esse procedimento deve estar com o estado nutricional preservado ou este deverá ser corrigido antes do procedimento, pois, caso contrário, este será um fator negativo, que se não for recuperado a tempo poderá ser agravado pelas intercorrências citadas anteriormente, dificultando assim, a decisão de qual a melhor via para alimentação e comprometendo a resposta ao tratamento; o que resultará em maiores índices de infecções, maior tempo de hospitalização, maior custo hospitalar e aumentará os riscos de morbimortalidade. (SHIBUYA e TRINTIN, 2003; WHITE et al., 2005).

17 4. TERAPIA NUTRICIONAL NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA A terapia nutricional torna-se fundamental durante todos os momentos do transplante, por proporcionar condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico; oferecer energia e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funções vitais e a homeostase; recuperar a atividade do sistema imune do paciente; minimizar as complicações; garantir a oferta de calorias e proteína adequadas para reduzir o catabolismo protéico e a perda nitrogenada; recuperar o estado nutricional do transplantado e diminuir o tempo de hospitalização. (GARÓFALO, 2005). Em relação à via de escolha para a realização da terapia nutricional, a primeira a ser utilizada é a oral, com dieta para neutropênicos durante a fase de condicionamento até a pega ou recuperação medular, dependendo da condição clínica do paciente. Porém, com o aparecimento das náuseas, vômitos e estomatite há necessidade de modificações na dieta, que vão desde o aumento do fracionamento e diminuição do volume, até alteração na temperatura dos alimentos e consistência dos mesmos. (SHIBUYA e TRINTN, 2003). Se após as modificações dietéticas e introdução de módulos de nutrientes a ingestão alimentar do paciente for incapaz de suprir mais de 60% das suas necessidades nutricionais e houver agravamento das complicações gastrointestinais, torna-se necessário à introdução de uma terapia mais agressiva através da NE (suplementos nutricionais por via oral ou alimentação por sonda) ou NP, pois estes atuam na melhora do apetite e ganho de peso, favorecem a diminuição das toxicidades gastrointestinais e beneficiam a resposta imune do mesmo. (VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, 2005; LOCHS et al., 2006). Segundo o guidelines elaborado por Raynard et al. (2003) a introdução do suporte nutricional no TMO está indicada para aqueles pacientes que apresentam perda de mais de 10% do peso corporal, independente do tipo de transplante e condicionamento, porém, a indicação dependerá do estado nutricional inicial do paciente e da duração das complicações gastrointestinais que o mesmo apresente. Quando se fala em suporte nutricional a ser utilizado no TMO ainda não existe um modelo padrão, ou seja, tanto a NE quanto a NP, ou a combinação das duas terapias podem

18 ser consideradas por elas apresentarem resultados clínicos e metabólicos semelhantes, porém, a utilização da NE ainda é variável. (RAYNARD et al., 2003). A NE deve ser utilizada quando o paciente não conseguir suprir suas necessidades nutricionais exclusivamente por via oral, devido incapacidade ou habilidade limitada de comer, disfagia, comprometimento da digestão ou da absorção, obstrução do trato gastrointestinal superior ou obstrução parcial do trato gastrointestinal inferior; podendo ser utilizada de maneira parcial com intuito de suplementar uma ingestão oral insuficiente ou total nos casos impossibilidade de ingestão oral. Como benefícios, esse tipo de suporte nutricional promove melhora do apetite; maior ingestão de energia e proteína; reduz toxicidade gastrointestinal causada pela quimioterapia e/ou radioterapia; melhora a resposta ao tratamento e a função imune; reduz a ocorrência de infecções e favorece a manutenção e/ou recuperação do estado nutricional do paciente de uma maneira mais fisiológica, em termos de competência local e sistêmica, além de promover uma melhora na qualidade de vida e reduzir os custos hospitalares. (VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, 2005). No entanto, quando as manifestações gastrointestinais provocadas pelo regime de condicionamento se agravam e há risco de hemorragia ou infecção associada à localização da sonda em pacientes plaquetopênicos e imunodeprimidos, a utilização da NE torna-se contraindicada segundo o guidelines elaborado em 2006 pela Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), em virtude de não existir evidências comprovadas referentes ao uso desse tipo de suporte na diminuição dos efeitos colaterais associados à terapia, na pega, na prevenção da DECH ou na taxa de sobrevida dos transplantados. (ARENDS et al., 2006). Além disso, se a ingestão por via oral for inferior a 1000kcal/dia ou menor que 60% do gasto energético total por três a cinco dias, houver comprometimento dos parâmetros de monitoramento nutricional (peso e pré-albumina), baixa tolerância da dieta por via enteral e presença da doença venoclusiva hepática ou da DECH intestinal confirmada por exame endoscópico e biópsia, a via para o suporte nutricional deve ser a NP. (ALBERTINI e RUIZ, 2004). Todavia, esse tipo de suporte nutricional apresenta custo elevado quando comparado a NE, favorece a ocorrência de inapetência, febre, infecção, hiperglicemia, disfunção hepática e aumenta os riscos de contaminação do cateter, podendo resultar em necrose, sepse, embolia

19 pulmonar, pneumotórax, endocardite, etc. Além disso, o uso desse tipo de suporte favorece o fenômeno da translocação bacteriana, pois há atrofia dos enterócitos, destruição das criptas intestinais, perda da integridade da mucosa intestinal e redução da flora bacteriana normal. (PAPADOPOULOU et al., 1998; SHIBUYA e TRINTIN, 2003; ARFONS e LAZARUS, 2005). Garófalo et al. (2006) complementam esse assunto ressaltando que os regimes de condicionamento com altas doses de quimioterapia, associadas ou não a irradiação corporal total induzem a mucosite grave e prolongada, favorecendo o uso da NP. No entanto, algumas circunstâncias podem limitar o uso desse tipo de nutrição em virtude principalmente do uso de agentes imunossupressores como a ciclosporina, pois estes provocam a elevação dos níveis de triglicérides ou glicose, predispondo os pacientes graves à falência ou disfunção orgânica, além do aumento do risco de infecção. Devido às complicações que a NP apresenta alguns estudos sugerem a sua associação com NE, dependendo do estado clínico do paciente, ou a introdução precoce desse tipo de alimentação, pois a nutrição por sonda, mesmo em pequenas quantidades, tem um caráter mais fisiológico por ajudar a manter a integridade do trato gastrointestinal desde que este esteja funcionando; favorece a cicatrização; mantém a integridade da mucosa e reduz a incidência de translocação bacteriana, apresentando nesse ponto melhores resultados e menor custo quando comparado à NP. (CANDUSSO et al., 2000; LANGDANA et al., 2001; HOPMAN et al., 2003; VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, 2005). Albertini e Ruiz (2004) ressaltam que o uso da NE antes e durante o período de internação, apesar de ainda não ser muito utilizada, pode ser administrada concomitantemente com a alimentação por via oral, pois auxilia na estimulação gástrica e intestinal do paciente durante o TMO e auxilia os pacientes que não conseguem se alimentar por via oral após o transplante, permitindo assim, uma melhor reintrodução alimentar. No entanto, os autores alertam que a NE não é preconizada em pacientes trombocitopênicos e que apresentam diarréia intensa, mucosite e esofagite grave, ou íleo paralítico. Segundo o guidelines proposto por Raynard et al. (2003) a NE é preferível a NP nos casos de pacientes que foram submetidos ao TMO sem o uso de condicionamento mieloablativo; podendo estar associada à NP quando a ingestão calórica for inferior a 60%

20 das necessidades nutricionais. Já a NP exclusiva deveria ser reservada para aqueles pacientes que apresentem intolerância à nutrição oral ou a NE, como também naqueles que possuem obstrução do tubo digestivo ou mucosite grave, conforme esquema descrito a seguir: Paciente com desnutrição não Transplante com condicionamento mieloablativo? sim não Mucosite severa? sim não Mucosite severa? sim - Nutrição enteral, suplementada ou não com glutamina; - Hidratação intravenosa; - Nutrição oral. - Nutrição parenteral exclusiva, suplementada ou não com glutamina; - Hidratação intravenosa; - Nutrição oral. - Nutrição enteral, suplementada ou não com glutamina - Nutrição enteral + parenteral - Nutrição parenteral exclusiva, suplementada ou não com glutamina. Avaliação do estado nutricional no período pós-transplante: - determinação do peso corporal diariamente; - avaliação clinica do estado de hidratação; - avaliação diária da ingestão oral. Fonte: Adaptado de Raynard et al (2003).