Dilemas Éticos em Ecocardiografia Fetal JOSÉ MONTERROSO CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA PORTO
Dilemas 2 Problemas sem solução consensual Todas as alternativas têm argumentos a favor e contra Deve-se escolher o mal menor (qual é?) Decisão influenciada por fatores educacionais e culturais
Dilemas em Ecocardiografia Fetal 3 1 Fazer Ecocardiografia Fetal ou não? 2 Cardiopatias triviais: valorizar ou não? 3 Tratamento Fetal: fazer ou não? 4 - Cardiopatias graves não corrigíveis: Interromper a gravidez?
4 Fazer ou não Ecocardiograma Fetal?
Objetivo do Ecocardiograma Fetal 5 Assegurar normalidade cardíaca: Anatómica Funcional Despistar sinais de sofrimento Fetal: Derrames Fluxos alterados
Coração normal 6
Ecocardiograma Fetal anormal 7 Cardiopatia estrutural (cardiopatia congénita) Cardiopatia funcional (Cardiomiopatias, Miocardites, Alterações de ritmo, Tumores intracardíacos) Insuficiência Cardíaca Fetal (Anemia, Fístulas Volumosas, Transfusão feto-fetal)
Cardiopatia Estrutural Fetal 8 Diagnosticar cardiopatia lesões associadas Detetar lesões associadas Avaliar severidade da cardiopatia Acompanhar a evolução da doença in útero Estabelecer Prognóstico Programar parto e tratamento neonatal
Diagnóstico das Cardiopatias in útero 9 Orientação e tratamento imediato de Cardiopatias fatais após o nascimento: Evitar hipoxia e Insuficiência cardíaca Otimizar o tratamento cirúrgico Aconselhamento parental Tratamento Fetal: Arritmias Insuficiência Cardíaca Tratamento Invasivo
Indicação Principal 10 Orientação do Obstetra
11 Cardiopatias triviais: valorizar e informar ou não?
O que é uma Cardiopatia trivial? 12 Diagnóstico exato difícil in útero: Condições do exame Fisiologia Fetal Evolução
Limitações do exame 13 Ecocardiografia primeiro trimestre: Má resolução abdomen e útero maternos Tamanho e posição do feto Lesões evolutivas Efeitos térmicos e mecânicos (embriogénese) Ecocardiografia segundo trimestre: mais de 20 semanas (ideal mais de 23) Ecografia no fim da gravidez: Posição do feto Estruturas densas (ossos)
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Fisiologia Fetal 15 Circulações em paralelo Shunts: Canal Arterial Ductus Venoso Foramen Oval Istmo Aórtico Circulação Pulmonar Miocárdio Fetal Imaturidade receptores adrenérgicos
Consequências da fisiologia Fetal 16 Pressões semelhantes nas duas circulações (ligeiramente superior na artéria Pulmonar) Alternativas de Escape para lesões obstructivas Dominância do Ventrículo Direito Resistência Pulmonar elevada Resistência sistémica baixa (circulação placentária) Distensibilidade diminuída Maior dependência da Frequência Cardíaca Menores pressões e débito cardíaco
Armadilhas 17 CIV (pequena?) Estenoses valvulares leves (?) Coartação da Aorta (?) Cardiomiopatias (?) Regurgitações AV leves (?)
CIV pequena (?) 18 Shunt bidireccional pequeno CIV perimembranosas em fenda difíceis de observar Falsos Positivos e Falsos negativos CIV musculares mais fáceis com boa janela
CIV 19
Estenoses valvulares (leves?) 20 Gradientes baixos Mais fiável anatomia e dimensão do anel Lesões evolutivas
Coartação da Aorta (?) 21 Poderá desenvolver-se apenas após o nascimento Muito falsos positivos pela hipoplasia fisiológica do istmo Casos severos apresentam distorção do arco Aórtico e Hipertrofia do VD Observação do Arco Aórtico pode ser difícil
Coartação da Aorta 22
Cardiomiopatias (?) 23 Lesões evolutivas Manifestação tardia (por vezes adolescência) In útero a lesão é predominante no VD Imaturidade do miocárdio pode mascarar a cardiomiopatia
Regurgitações AV (leves?) 24 Regurgitação Tricúspide ligeira é comum e fisiológica Difícil definir anatomia valvular Regurgitação Mitral e Tricúspide moderadas em geral sinal de insuficiência cardíaca e não de cardiopatia estrutural
Agenesia Tricúspide 25
26 Tratamento Fetal: Fazer ou não?
Patologia Cardíaca Fetal 27 Anatómica (cardiopatias congénitas) Funcional Arritmias Cardiomiopatias Sobrecarga cardíaca de origem extracardíaca Anemia aumento volume Fístulas AV volumosas Infeções - Miocardites
Taquicardia Supraventricular 28
Derrame pericárdico 29
Insuficiência Cardíaca Fetal 30 Malformações Cardíacas responsáveis: Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico Estenose Aórtica Crítica Atrésia Pulmonar Defeito do Septo AV Completo T. Fallot com agenesia da Válvula Pulmonar Doença de Ebstein Heterotaxias
Tetralogia de Fallot com Agenesia V. Pulmonar 31
Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico 32
Tratamento Fetal 33 Farmacológico Invasivo Materno Fetal Atrioseptostomia Valvuloplastias Drenagem de derrames Transfusões Laqueação de fístulas
Resultados 34 Tratamento Médico bom resultado, baixo risco. Cirurgia / Cateterismo de Intervenção: Cirurgia fetal e Cirurgia materna Risco muito elevado de morte fetal Maus resultados
35 Cardiopatias graves não corrigíveis: Interromper a gravidez?
Diagnóstico de Cardiopatia severa: estabelecer Plano Diagnóstico Fino 36 Evolução da doença in útero Possibilidade de tratamento Fetal Neonatal Posterior Prognóstico
Cardiopatias Complexas 37 Dois fetos com a mesma cardiopatia podem ter prognóstico muito diferente Prognóstico depende de: Severidade da doença Lesões associadas cardíacas Outras lesões
Quase todas as cardiopatias têm tratamento cirúrgico 38 Paliativo Cura completa Cura com reservas: Lesões residuais Esperança de vida Qualidade de vida
Tetralogia de Fallot 39
Retorno Venoso Pulmonar Anómalo Total 40
Transposição das Grandes Artérias 41
Defeito do Septo AV completo 42
Dupla Saída do Ventrículo Direito 43
Tomada de decisão 44 Baseada em: Diagnóstico exacto Evolução da doença in útero Prognóstico a curto e longo prazo Possibilidade de tratamento cirúrgico
Cardiopatias de mau prognóstico 45 Três Situações: Possibilidade de tratamento com resultado duvidoso (SCEH) Inoperáveis mas com esperança de vida prolongada (AP + CIV) Fatais (lesões associadas, má anatomia)
Que fazer? Informação completa de diagnóstico, prognóstico a curto e longo prazo e possibilidade de tratamento 46 Informação sobre qualidade de vida em várias circunstâncias Tomar em consideração lesões extracardíacas Ser neutro mas empático Não tomar decisões no momento do diagnóstico
Aconselhamento 47 Médico de confiança ( Obstetra) Casal Família alargada Equipa especializada
Equipa especializada 48 Obstetra Cardiologista Pediátrico Cirurgião Cardíaco Pediátrico Pediatra Neonatalogista Geneticista Psicólogo Assistente Social
Interrupção de gravidez? 49 Decisão de quem? Exclusivamente da mãe? Casal? Equipa Médica? Família alargada? Sociedade? Feto?
Interrupção de gravidez? 50 Vida Humana inviolável (Constituição R Portuguesa ) Feto é pessoa Humana? Tem de ter: Potencial genético (genes da espécie humana) Individualidade (gémeos) Viabilidade / Autonomia
Interrupção de gravidez? 51 Quando tem o ser humano dignidade e direitos de pessoa humana? Fecundação / concepção? 2 semanas (linha primitiva)? 8 semanas (organogénese)? 14 semanas (actividade neurológica)? 25 semanas (viabilidade)? Nascimento (autonomia)?
Interrupção de gravidez? 52 Quem fala pelo Feto? Mãe? Casal? Sociedade? (está tipificado na lei o crime de negação de cuidados ao Recém- nascido)
Interrupção de gravidez? 53 Argumentos a favor Custo para o doente (Sofrimento, Morbilidade) Custos para a família Custos para a sociedade Eutanásia / Distanásia
Não compete ao médico emitir juízos de valor Apenas ajudar o doente dentro das suas competências 54