CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO TRANSTORNOS ALIMENTARES Aline Cristina Monteira Ferreira Bruna Maria de Souza Franciane de Oliveira Nante O presente trabalho abordará o tema transtornos alimentares, sendo mais especificamente a anorexia e a bulimia. Os transtornos alimentares caracterizam-se por uma grave perturbação do comportamento alimentar, o que causa prejuízos à pessoa que apresenta tal transtorno. (Duschene 1997; Duschene& Apolinário, 2001). ANOREXIA NERVOSA O DSM-IV caracteriza a anorexia nervosa como: A. Recusa em manter o peso mínimo normal adequado à idade e à altura ou acima deste. Por exemplo, perda de peso levando à manutenção do peso corporal em um nível menor que 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor do que 85% do esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior ao esperado. C. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporal. Por exemplo, a pessoa reclama que se sente gorda ou acredita que uma área do corpo está muito gorda mesmo quando obviamente tem peso inferior ao desejável. O peso ou formato corporal exercem influência indevida na auto avaliação ou há negação da seriedade do baixo peso corrente. D. Nas mulheres pós menarca, ocorre amenorreia, isto é, a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (Duschene & Apolinário, 2001; pag.317). Entretanto, é importante lembrar que para a Análise do Comportamento o importante não é o transtorno em si, mas sim, os comportamentos problema que os indivíduos apresentam. As pessoas com diagnóstico de anorexia têm medo de engordar e apresentam uma distorção da sua imagem corporal, ou seja, elas se percebem mais gordas do que na realidade são. Elas também apresentam baixa autoestima, déficit em habilidade social, repertório comportamental limitado e são perfeccionistas. Além disso, as anoréxicas não discriminam sua falta de habilidades sociais, e assim, qualquer coisa que elas não realizam com êxito em sua vida, acreditam que seu corpo é a causa disso. Elas não possuem autocontrole, sendo o fato de emagrecerem por não comerem, a única fonte de controle. A família das pessoas com anorexia apresentam padrões de déficits na comunicação, caracterizando dificuldade na expressão de sentimentos e no estabelecimento de vínculos efetivos. São famílias que acreditam que a magreza está associada ao sucesso e assim, quando a filha começa uma dieta restritiva e emagrece tal comportamento é reforçado.
As anoréxicas, ao quererem manter a dieta, apresentam pensamentos obsessivos, como não posso engordar, só serei aceita se for magra e comportamentos respondentes condicionados, como a ansiedade. Em geral a ansiedade é diminuída quando elas emitem comportamentos compulsivos que têm como consequência o isolamento social. Estas pessoas emitem comportamentos de esquiva diante de contextos sociais, pois a probabilidade de existir situações em que outras pessoas estão comendo ou podem oferecer comida é muito alta. Para realizar o tratamento de tais clientes, faz-se necessário uma equipe multidisciplinar que englobe psicólogo, nutricionista, psiquiatra e clínico geral. O psicólogo deve trabalhar com a cliente expressão de sentimentos, autocontrole e habilidades sociais, principalmente. Tem-se como objetivo que a anoréxica volte a comer e ganhe peso, sendo que para isso, suas refeições são monitoradas para saber se ela está cumprindo a dieta prescrita. Para tentar diminuir a ansiedade gerada pelo fato de comer, que é muito aversivo para as anoréxicas, semanalmente é realizada um pesagem para que tais pessoas possam discriminar o verdadeiro ganho de peso. BULIMIA NERVOSA A bulimia nervosa, segundo os critérios do DSM-IV-TR (2000), consiste em um transtorno alimentar que tem como característica a repetição de episódios de compulsão alimentar e em um momento posterior, o sentimento de falta de controle e apresentação de comportamentos compensatórios inadequados como indução de vômito e jejum. Conforme o comportamento compensatório apresentado, a bulimia pode ser do tipo purgativo com a presença de indução de vômitos, uso de laxantes além de diuréticos. Ademais, a bulimia pode ser do tipo sem purgação quando o indivíduo faz uso de jejuns e exercícios físicos em excesso. Além destes critérios, sabe-se que atualmente a sociedade contribui para o desenvolvimento de transtornos como a bulimia. A excessiva preocupação estética
presente na cultura e a ditadura referente ao que é belo e merecedor de admiração têm colaborado para que muitas pessoas se envolvam em dietas rígidas e hábitos prejudiciais à saúde. Mediante estudos realizados na área, hoje se sabe que os sintomas bulímicos geralmente, são predominantes em mulheres a partir dos 18 anos de idade, uma vez que esta é uma fase do desenvolvimento marcada por inúmeras mudanças biológicas, físicas, psíquicas e sociais. É relevante saber também que, das pessoas que apresentam sintomas bulímicos que representam, em média, de 1% a 3% da população, apenas 10% têm a oportunidade de se submeterem a algum tipo de tratamento. Da mesma forma que os indivíduos com anorexia, os bulímicos geralmente têm baixa autoestima, um repertório limitado quanto a habilidades sociais, sentimento de falta de controle, além de serem muito críticos quanto ao próprio desempenho em todas as situações. Diante do comportamento de compulsão alimentar e dos comportamentos compensatórios, o indivíduo começa a evitar contatos sociais, uma vez que se sente incapaz de se controlar, reforçando as dificuldades já tidas. No entanto, o quadro familiar é também um fator primordial no estabelecimento de tais comportamentos e dificuldades, pois geralmente, membros da família valorizam demasiadamente o corpo, além de relacioná-lo ao sucesso e a uma vida bem sucedida. Assim, diante de tais informações, cabe ao terapeuta ter conhecimento das contingências que mantêm tais comportamentos e trabalhar a fim de modificá-los nas relações do indivíduo com seu ambiente. Para isso, comportamentos tais como autoconhecimento, autocontrole, autoconfiança, autoestima e habilidades sociais são importantes de serem desenvolvidos no repertório de um indivíduo bulímico. Ao serem trabalhados o autoconhecimento e o autocontrole, é possível ter acesso à história de vida do indivíduo, a padrões de comportamento, aos contextos nos quais determinados comportamentos acontecem, regras que governem seus
comportamentos, ou seja às contingências que afetam seus comportamentos. Mediante esse trabalho com o terapeuta, o indivíduo terá a possibilidade de saber as causas de seus comportamentos e, desse modo, mudanças comportamentais serão mais possíveis. A questão dos sentimentos também deve ser um dos focos do terapeuta, uma vez que é muito comum que o indivíduo considere seus sentimentos como sendo o problema. Assim, o terapeuta deve reconstruir tais ideias do indivíduo lhe mostrando que os sentimentos, na realidade, servem como sinalizadores acerca das contingências que estão afetando seus comportamentos e que ele pode lidar com eles, de modo a não ser necessário tentar evitá-los. Nota-se que indivíduos com bulimia apresentam comportamentos perfeccionistas e críticos e também associam o sucesso à imagem corporal. Portanto, o terapeuta deve valorizar características pessoais sem relacioná-las a quaisquer aspectos físicos. Ademais, é extremamente benéfico que o terapeuta se atente a algumas crenças do indivíduo como pensamentos supersticiosos, pois assim o indivíduo passa a deixar de ter concepções distorcidas dos fatos. Deve-se esclarecer que tanto a sessão educativa quanto a orientação à família contribuem para o desenvolvimento dos comportamentos mencionados. A sessão educativa consiste em esclarecer ao indivíduo informações acerca do transtorno, assim como suas complicações clínicas e psicológicas tais como queda de cabelo, unhas quebradiças, gastrite, esofagite, irregularidade menstrual, problemas cardiovasculares, entre outros. Desse modo, deve-se esclarecer questões importantes e desconstruir mitos, explicando por exemplo, que o uso de laxantes e diuréticos não faz emagrecer, apenas eliminam líquido do organismo. Assim, é importante que o indivíduo saiba das consequências de seus comportamentos para reorganizar seu repertório comportamental. TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO
O transtorno do comer compulsivo (TCC) é considerado um transtorno do comportamento alimentar situado entre a bulimia nervosa e a obesidade. A característica principal deste transtorno é o episódio de compulsão alimentar, e diferentemente da bulimia nervosa, o paciente não se engaja em comportamentos compensatórios para controlar seu peso. No entanto, como as pesquisas deste transtorno se encontram em fases iniciais esta é encontrada no DSM-IV no apêndice, em que se dedica a conjunto de critérios e eixos sugeridos para estudos adicionais. Os pacientes com transtorno de comer compulsivo evidenciam alterações importantes do comportamento alimentar, e possuem uma maior preocupação com a forma e peso corporal, aproximando-os dos portadores de bulimia nervosa. Porém deve ser conhecido adequadamente pelo profissional da saúde para ser tratado com efetividade. Entretanto, com freqüência, estes pacientes comparados aos com obesidade hiperfágica, evidenciam maior comprometimento no trabalho e nas relações sociais e geralmente possuem outro diagnóstico psiquiátrico em comorbidade. A avaliação se constitui de várias etapas: 1- Avaliação da obesidade é feita pelo cálculo do IMC. ( razão entre o peso e o quadrado da altura e fornece uma medida útil do nível de gravidade da obesidade); 2- Avaliação do comportamento alimentar- a forma que o paciente se alimenta, quais e quando são os episódios de comer compulsivo; 3- Entrevista clínica com utilização de instrumentos diagnósticos padronizados como, por exemplo, EDE (Eating Disorder Examination); 4- E por fim, investigação da história psiquiátrica prévia, podendo utilizar instrumentos como SCID- P (Structured Clinical Interview), que auxilia para avaliar outros diagnósticos associados. No entanto, o Analista do Comportamento, precisa ter conhecimento do quadro que classifica este diagnóstico, para facilitar a sua comunicação com os demais
profissionais e dar instruções para o cliente e sua família, mas a ação principal do Analista do Comportamento é entender a história de vida do cliente, a função deste comportamento, e as contingências que estão mantendo este comportamento, para então realizar uma intervenção efetiva. De acordo com a literatura é possível perceber que raramente os pacientes com bulimia e anorexia vêem a terapia por vontade própria, na maior parte dos casos vêm obrigados. Diante disso, é extremamente importante conhecer como as clientes se sentem; se fazem parte de algum grupo; quais linguagens costumam utilizar; para poder entender melhor o caso. Nas referências constam alguns blogs de garotas com bulimia e anorexia. As garotas se comunicam com palavras especificas, como por exemplo: Mia que se refere a rituais de bulimia- evocar vômito; e Ana se refere a anorexia restrição alimentar. Existe uma ideologia fortalecida entre as meninas anoréxicas e bulímicas que acreditam que a sociedade/família está contra elas e quer que elas engordem, por isso a existência destes blogs, que possibilitam que elas compartilhem suas ações e sentimentos com outras meninas que têm a mesma ideologia, fortalecendo assim os comportamentos inadequados relacionados aos transtornos alimentares.
REFERÊNCIAS: Duschene, M., Transtornos alimentares. In: B. Rangé. (Org). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtornos Psiquiátricos, vol. 01. Campinas: Editorial Psy, p. 185-198, 2007. Duschene, M.; Apolinário, J. C. Tratamento dos Transtornos Alimentares. In: B. Rangé. (Org). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais Um diálogo com a psiquiatria, vol. 01. São Paulo: Artmed, p. 317-331, 2001. Guilhardi, H. J.; Madi, M. B. B. P. Queiroz e M. C. Scoz (Orgs). Sobre comportamento e cognição contribuições para a construção da teoria do comportamento, vol. 10. Santo André: ESETec Editores Associados, 2002. Rodrigues, M. C. A. et al. Intervenção Comportamental em casos de bulimia nervosa. In: Sobre Comportamento e Cognição. Blogs: http://proanamia.zip.net/; http://alfa-anna-mia.blogspot.com.br/; http://ju.proanna.zip.net/http://anamia2007.blogspot.com.br/2007/09/conselhos-pr-anae-pr-mia.html; http://sick_life.zip.net/; http://www.buscandoaperfeicao.blogger.com.br/; http://proanaepromia2012.blogspot.com.br/search?updated-min=2012-01- 01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=18; http://poisonedshadow.wordpress.com/tag/pro-ana/; http://proannagorda.zip.net/; http://umacaloriaumatortura.blogspot.com.br/2007/03/blogs-pr-anorexia.html; http://ruivamia.blogspot.com.br/; http://ana-et-mia.blogspot.com.br/