Existem, no Brasil, duas fontes produtoras de dados

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO instrumento para aprimorar os indicadores de saúde Bernadette Cunha Waldvogel Car l o s Eu g e n i o de Ca rva l h o Fe r r e i r a Ant o n i o Be n e d i t o Ma r a n g o n e Ca m a r g o Mar g a r e t e Si l va Jo r d a n i Lui s Patricio Or t i z Resumo: Descreve-se metodologia inovadora na realidade brasileira, implantada na parceria entre Fundação Seade e Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, para elaboração de base unificada de nascimentos e óbitos, a partir do relacionamento das bases originárias do registro civil com as do SIM/Sinasc, de fonte hospitalar. Palavras-chave: Fontes de dados. Metodologia de vinculação. Estatísticas vitais. Abstract: This paper presents the innovative methodology enterprise in Brazil to create a unified database of birth and death statistics put into practice by Fundation Seade and the Health Department of Sao Paulo State. Such methodology combines the information of the vital statistics (Civil Register) with the information produced at hospitals (SIM/Sinasc). Key words: Source of data. Linkage methodology. Vital statistics. Existem, no Brasil, duas fontes produtoras de dados sobre nascimentos e óbitos. A primeira, coordenada pelo IBGE, foi desenvolvida com base nas informações do Registro Civil de Pessoas Naturais, coletadas nos cartórios de registro civil de todos os municípios brasileiros. A segunda, sob a coordenação do Ministério da Saúde e implantada em todas as Secretarias Municipais de Saúde do país, baseia-se nas informações contidas nas declarações de óbito DO e declarações de nascido vivo DN. O IBGE iniciou a produção das estatísticas do registro civil após a promulgação da Lei n. 6.015, de 31 de dezembro de 1973, que dispôs sobre o registro civil de pessoas naturais e regulamentou a coleta dos dados para fins estatísticos, garantindo a fidedignidade dos dados e padronizando a transmissão dos mesmos. O registro civil assegura o acesso aos documentos fundamentais ao exercício da cidadania. As informações captadas pelos cartórios de registro civil correspondem aos nascimentos e óbitos que foram registrados, ficando uma parcela desses eventos fora de seus registros e, portanto, das estatísticas do IBGE. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

6 Bernadette Cunha Waldvogel et al. Isso se deve ao atraso na realização deste registro, que pode ocorrer quando os familiares residem distante dos cartórios ou desconhecem a necessidade e importância de tal registro. Outro fator relacionado a essa problemática é a existência de cemitérios clandestinos em alguns municípios brasileiros. Os índices de subregistro variam conforme a Unidade da Federação e podem resultar em um dimensionamento parcial dos nascimentos e dos óbitos ocorridos no país. Para atender à Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde NOB-SUS 01/96, estabelecida pelo Ministério da Saúde, que prevê o fornecimento periódico das estatísticas de mortalidade e natalidade, a partir da atualização dos sistemas de informações sobre mortalidade e sobre nascidos vivos SIM e Sinasc, os gestores municipais de saúde foram envolvidos diretamente no processo de produção desses dados. Assim, todas as Secretarias Municipais de Saúde passaram a coletar, codificar e processar as informações contidas nas declarações de nascimentos e óbitos, fundamentais para subsidiar a vigilância dos grupos de risco da população municipal. Nas bases de dados produzidas pelos sistemas municipais de saúde, também são evidenciadas algumas dificuldades. Uma delas refere-se, por exemplo, ao número inadequado ou parcial de nascidos vivos e de óbitos segundo o lugar de residência. Este problema resulta, principalmente, de dois tipos de erro: coleta insuficiente das ocorrências municipais e lugar de residência incorreto. No primeiro caso, a coleta insuficiente repercute tanto no total dos eventos do município em questão como nos totais dos demais municípios. Assim, quando uma cidade não envia os dados ou o faz parcialmente, suas estatísticas e as de outras localidades são afetadas, em especial daquelas que não dispõem de maternidades e hospitais. A segunda questão relacionada ao município de residência depende do endereço da mãe ou do paciente informado no momento do atendimento nas maternidades e hospitais, que consta na DN e na DO. Tal endereço pode não corresponder à sua residência habitual, mas sim à do acompanhante, ou mesmo decorrer de uma declaração intencionalmente falsa, para justificar o acesso às unidades de saúde em cidades diferentes daquela de residência. Esse fenômeno, que pode ser chamado de invasão disfarçada, altera o número de nascimentos e de óbitos segundo o lugar de residência de vários municípios. Os antecedentes, aqui apresentados, levantam algumas limitações existentes nas duas fontes de dados mencionadas, que interferem na elaboração de diversos indicadores demográficos e epidemiológicos municipais, em especial nos referidos à mortalidade infantil, e ainda acarretam indesejável situação de se dispor de indicadores distintos sobre um mesmo fenômeno. O Estado de São Paulo é singular nesse campo por ser a única Unidade da Federação que desenvolveu, ao longo de décadas, um sistema próprio de produção de estatísticas vitais independente e, ao mesmo tempo, integrado aos sistemas nacionais do IBGE e do Ministério da Saúde. Por essa razão, a Fundação Seade consegue relacionar, de forma contínua, os dados epidemiológicos originários das DOs e DNs com aqueles do registro civil e produzir bases mais abrangentes e consistentes. A Fundação Seade levanta, mensalmente, os eventos vitais nos cartórios de registro civil do Estado de São Paulo, por meio de dois instrumentos de coleta: planilhas eletrônicas contendo dados específicos dos registros legais; e cópia das DOs e DNs. Assim, tradicionalmente, o Estado de São Paulo processa, de forma integrada, as DOs e DNs com os registros civis de óbitos e nascimentos. A vinculação dos indivíduos presentes em ambas as fontes permite unificar todas as variáveis demográficas e epidemiológicas em uma única base de dados, aprimorada por uma rotina de verificação de consistência, por meio da comparação das informações comuns às duas fontes. Tal modelo de produção foi aperfeiçoado e utiliza os recursos da informática para automatizar e agilizar o processamento e a vinculação das duas fontes de informações sobre óbitos e nascimentos. Do mesmo modo complementam-se as bases de dados com todas as informações disponíveis em cada uma delas, que são comparadas para análise das divergências e melhoria da qualidade. A experiência acumulada na adoção desse modelo resultou no conhecimento detalhado das limitações e potencialidades das informações básicas contidas nas fontes originais, tendo sido São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: instrumento... 7 decisiva para o aperfeiçoamento das estatísticas vitais do Estado de São Paulo. Ao longo do tempo, a Fundação Seade consolidou duas grandes parcerias: com o IBGE e com a Secretaria de Estado da Saúde. A primeira é voltada para a produção e o aperfeiçoamento das estatísticas do registro civil. Em seu âmbito, a coleta dos dados nos cartórios, que era realizada duplamente pelo IBGE e pela Fundação Seade, passou a ser feita apenas por esta última. Tal racionalização nas atividades de coleta nos cartórios proporcionou o aprimoramento da qualidade das informações e maior agilidade na transmissão informatizada dos arquivos de dados. A parceria com a Secretaria de Estado da Saúde possibilitou o desenvolvimento de diversos projetos de elaboração, monitoramento e análise de indicadores epidemiológicos e demográficos para o planejamento de ações do governo do Estado. Desde o início da implantação do SIM/Sinasc em São Paulo, a Fundação Seade apoiou o desenvolvimento dos sistemas municipais de saúde e colaborou com a melhoria da cobertura e da qualidade dos dados produzidos. Em 2005, novo projeto entre as duas instituições permitiu a elaboração da base unificada de nascimentos e de óbitos, pela integração dos bancos de dados dos sistemas municipais de saúde com os tradicionalmente produzidos pelo Seade. Este novo processo deu origem a bases de dados mais completas e precisas, incorporando os eventos não captados por um dos sistemas e introduzindo controles mais acurados de consistência para os atributos de cada registro contido nesses bancos. O objetivo do presente estudo é recuperar a trajetória da parceria entre as duas instituições estaduais e apresentar os principais resultados alcançados com a aplicação do novo processo de trabalho para geração de base unificada de nascimentos e óbitos para o Estado de São Paulo, que representa uma experiência inédita na realidade brasileira. Um pouco da história da parceira entre fundação Seade e Secretaria da Saúde Dando continuidade a uma rotina desenvolvida há várias décadas, o Seade, desde sua criação em 1978, gera e envia à Secretaria de Estado da Saúde os bancos de dados anuais de nascimentos e óbitos e os indicadores de mortalidade e de natalidade, para todos os municípios paulistas. O Ministério da Saúde, na segunda metade da década de 1990, envolveu os gestores municipais de saúde diretamente no processo de produção das estatísticas de mortalidade e natalidade: o Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos Sinasc. Assim, todas as Secretarias Municipais de Saúde passaram a coletar, codificar e processar as informações contidas nas declarações de nascimento e óbito. Tais dados são fundamentais para subsidiar a vigilância dos grupos de risco da população municipal. A partir do ano 2000, nova parceria foi estabelecida com o objetivo de monitorar as bases de dados dos recém-implantados sistemas municipais de saúde. O Seade, então, recepcionava os arquivos municipais enviados pelas Direções Regionais de Saúde DIRs; emitia relatórios das regionais faltantes ou com problema no envio; avaliava a regularidade desse envio; controlava o recebimento de notificação negativa emitida pelos municípios sem ocorrência de eventos; agregava as bases municipais; identificava os lotes com declarações duplicadas; emitia relatórios de captação de dados por DIR e por município; classificava os dados segundo o município de residência e identificava as evasões dos eventos. Mensalmente essas informações eram encaminhadas à Secretaria de Estado da Saúde, como subsídio em seu processo de supervisão técnica. A comparação entre os arquivos de ocorrências elaborados nos municípios, por um lado, e a base de dados da Fundação Seade, por outro, permitiu a identificação e a análise da regularidade, cobertura e qualidade dos dados produzidos pelos municípios. Assim, em 2002 e 2003 foi realizada uma pesquisa para avaliar a qualidade dos dados de nascimentos e óbitos produzidos pelos sistemas municipais de saúde, que consistiu na análise de cada variável presente no banco de dados e sua fidedignidade em relação às declarações de nascido vivo e de óbito. Isso foi possível devido à disponibilidade das declarações de nascidos vivos e de óbitos enviadas mensalmente pelos cartórios de registro civil do Estado. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

8 Bernadette Cunha Waldvogel et al. A pesquisa mostrou que a qualidade da digitação é muito boa para as variáveis cujos campos já são précodificados, como, por exemplo, a maioria dos existentes na declaração de nascido vivo. As divergências encontradas para os campos município de ocorrência, idade da mãe, tipo de gravidez, tipo de parto, data de nascimento e sexo foram inferiores a 2%. Entretanto, quando há necessidade de utilização de manuais de codificação ou de treinamentos mais especializados, a qualidade da codificação dos dados é muito prejudicada por ser bastante heterogênea entre os municípios. Assim, por exemplo, o porcentual médio de erros de codificação das causas de morte foi de 15% para o Estado, mas para muitos municípios tal erro ultrapassou 50%. A elevada proporção de erros enviesa a análise da mortalidade por causas, tanto para o total do Estado de São Paulo quanto para os diferentes municípios, e pode revelar um panorama distorcido ou incompleto da situação de saúde municipal e estadual. Destaca-se ainda que, no caso dos nascimentos, a codificação das anomalias congênitas, realizada no âmbito municipal, apresentou erro médio de 35% para o Estado, sendo que em muitos municípios tal codificação foi ainda mais precária e os erros chegaram a 100%. Considerando-se que atualmente a mortalidade infantil concentra-se no período neonatal, a análise das anomalias congênitas torna-se um instrumento fundamental quando tais casos são relacionados com as informações de mortalidade infantil correspondentes, mas seu entendimento fica dificultado com essa magnitude de erro. As avaliações contínuas das bases de dados produzidas pelos sistemas municipais de saúde resultaram em vários diagnósticos sobre a regularidade do envio dos arquivos de dados, o grau de captação da ocorrência dos eventos e a qualidade das informações geradas, para o total do Estado de São Paulo e para cada um de seus municípios. Foram observadas melhorias nesta produção, mas ainda persistem limitações, como a irregularidade no envio dos dados por certos municípios, número de nascimentos e óbitos incompatível com os totais captados, além de problemas na codificação de determinadas variáveis. elaboração da base unificada de nascimentos e de óbitos No início do século XXI, passaram a existir, então, duas fontes produtoras de dados sobre nascimentos e óbitos no Estado de São Paulo. A primeira, tradicional e consagrada, foi desenvolvida com fins estatísticos, está sediada na Fundação Seade e integra o sistema nacional de estatísticas do registro civil do IBGE. A segunda, criada com o objetivo principal de subsidiar a vigilância local, foi implantada no final da década de 1990, em todas as Secretarias Municipais de Saúde. Tanto as informações captadas pelos cartórios de registro civil como aquelas correspondentes ao SIM/ Sinasc apresentam limitações, e uma parcela desses eventos, por várias razões, permanece fora das bases estatísticas. Para que o governo do Estado de São Paulo dispusesse de informações mais completas e consistentes, e também de um número único de nascimentos e óbitos para subsidiar o planejamento de seus programas de infra-estrutura e de saúde da população, definiu-se um novo método de trabalho para a elaboração de uma base unificada de nascimentos e óbitos para o Estado. Esta base adota um modelo de integração da base de dados dos sistemas municipais de saúde, de levantamento hospitalar, com a base do Seade, de levantamento nos cartórios de registro civil. Esta alternativa foi implantada, em 2005, como novo processo de produção das bases de nascimentos e de óbitos para o Estado, representando a otimização dos registros administrativos existentes e levando os gestores dos dois sistemas a somar esforços no sentido de relacionar todas as informações. O tratamento conjunto dos respectivos microdados permite elaborar uma base de dados mais completa, reduzindo a subenumeração de casos e abrindo novas perspectivas de análise. A metodologia de vinculação de bases de dados, adotada nesta experiência, procura maximizar a utilização dos sistemas, compatibilizando suas informações, enriquecendo o detalhamento dos dados e ampliando o universo dos eventos vitais. Uma importante vantagem desse procedimento é a possibilidade de conhecer os eventos presentes em apenas uma das São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: instrumento... 9 fontes e de, posteriormente, incorporá-los à base unificada final. Essa técnica pressupõe a existência de bases de dados com informações individualizadas, que possibilitem a busca de todos os casos existentes em cada fonte, com o objetivo de formar pares com os casos coincidentes. O processo de vinculação é realizado registro a registro, por meio de identificação, de forma automatizada, de cada indivíduo nas duas bases, considerando-se variável-chave o número da declaração de óbito e de nascido vivo, e o nome do indivíduo e o de sua mãe. Estas duas variáveis são fundamentais para a vinculação, pois permitem aceitar com maior precisão os pares verdadeiros e recusar os pares falsos. Destaque-se que, no caso do Estado de São Paulo, tais variáveis já se encontram disponíveis na base de registro civil processada pelo Seade. Além disso, são confrontadas outras variáveis básicas, tais como a data do evento, a idade, o sexo, o município de residência e de ocorrência, etc. Os registros localizados em apenas uma das fontes são examinados e podem ser incorporados à base final unificada. Como rotina, uma primeira versão da base unificada de nascimentos e de óbitos, composta dos casos vinculados e daqueles presentes em apenas uma das bases, Seade ou sistemas municipais de saúde, é disponibilizada aos municípios em uma área restrita no site do Seade, para que os gestores municipais tenham acesso às correções e complementações propostas, comparem os totais de eventos de suas bases, façam suas investigações, apresentem suas divergências ainda necessárias à melhoria da qualidade, para então se concluir e fechar a base unificada de dados. Esse novo processo de produção constitui uma metodologia inovadora na realidade brasileira, dando origem a uma base de dados mais consistente, pois realiza um controle de qualidade individualizado e contínuo; mais completa, com a incorporação dos eventos captados somente por uma das fontes, e unificada, evitando a dificuldade de se lidar com dois ou mais indicadores para o mesmo evento. A base de nascimentos e de óbitos para o Estado de São Paulo de 2005, enviada pela SES ao Ministério da Saúde para compor o sistema nacional SIM/ Sinasc, foi a base unificada elaborada conforme metodologia descrita anteriormente. Para 2006, a base unificada foi concluída em dezembro de 2007. A SES iniciou, então, um novo processo para complementar e corrigir os eventos presentes no SIM e no Sinasc, produzidos pelos sistemas municipais de saúde, para posterior envio ao Ministério da Saúde, a fim de integrar o sistema nacional. Tendo como referência os eventos presentes na base unificada, a secretaria estadual enviou às regionais de saúde e aos municípios as informações sobre os nascimentos e os óbitos que não foram captados por eles e aqueles que sofreram algum tipo de correção, para que os gestores municipais tivessem a oportunidade de incorporá-los a seus sistemas, de modo a tornálos o mais semelhante possível à base unificada resultante da parceria entre as duas instituições estaduais envolvidas em sua produção, Seade e SES, e garantir a sua qualidade. Principais resultados da base unificada de nascimentos e óbitos A experiência com a construção da base unificada revelou que, embora haja grande convergência entre os totais de eventos captados nas duas fontes, um número importante de casos está presente em apenas uma delas. Em 2005, o Sinasc registrou 611.923 nascimentos paulistas, enquanto nas estatísticas do Registro Civil o valor correspondeu a 614.169. Por trás dessa convergência de totais, existem deficiências que vêm à tona ao se examinarem os resultados da vinculação dos casos contidos nessas fontes e da elaboração da base unificada. Este processo resultou na identificação de número de eventos ainda maior, totalizando 620.805 nascimentos. No caso dos óbitos, os totais foram de 234.565 pelo SIM, de 243.041 pelas estatísticas do Registro Civil, e de 243.685 pela integração das duas fontes (Figura 1). Para o movimento das estatísticas vitais de 2006, os resultados apresentaram maiores divergências quando comparados os totais de eventos captados pelas duas fontes. Considerando-se a base unificada concluída em dezembro de 2007, foi possível verificar que o Sinasc registrou 523.797 nascimentos, São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

10 Bernadette Cunha Waldvogel et al. Figura 1 Vinculação das Bases de Dados das Estatísticas do Registro Civil e do SIM/Sinasc Estado de São Paulo 2005-2006 2005 2006 Nascidos Vivos Nascidos Vivos Estatísticas do Registro Civil Sinasc Estatísticas do Registro Civil Sinasc 8.882 605.287 6.636 80.366 519.840 3.957 Estatísticas do Registro Civil Óbitos SIM Estatísticas do Registro Civil Óbitos SIM 9.120 233.921 644 24.479 255.675 649 Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde (SIM/Sinasc). enquanto nas estatísticas do registro civil este valor alcançou 600.206 nascimentos. A base unificada foi composta de 604.163 nascimentos, revelando que naquele ano os sistemas municipais de saúde captaram um volume 12,7% menor que o registrado nos cartórios e processados pelo Seade. Em relação aos óbitos, também se observa comportamento semelhante, sendo que os totais foram de 226.324 ocorrências no SIM, de 250.154 nas estatísticas do Registro Civil, e de 250.803 na base unificada (Figura 1). A informação sobre o número de nascidos vivos e de óbitos segundo o município de residência é muito utilizada no planejamento de ações de saúde e no cálculo de diversos indicadores. Ela resulta da consolidação dos bancos individualizados de cada sistema municipal e de cada cartório do registro civil e, nos dois casos, torna-se necessária a existência de um órgão central que receba as informações individualizadas e realize o processamento segundo o critério do município de residência. A avaliação do grau de cobertura de tais eventos, apresentada a seguir, considerou o movimento de 2006, por tratar-se do último ano concluído no momento de realização deste estudo. O diagnóstico do grau de cobertura foi realizado por comparação entre os totais de eventos presentes nas bases dos sistemas municipais de saúde e naquelas do Registro Civil. Os volumes de nascidos vivos classificados segundo a residência da mãe, relativos às duas fontes, foram distintos. Para, as estatísticas do Registro Civil, o total de nascimentos em 2006 foi de 599.604, e para os sistemas municipais de saúde esse número foi menor, 522.561 eventos. Quando se considera a base unificada, após a identificação dos eventos comuns e da incorporação daqueles presentes em apenas uma das fontes, o total atingido é de 602.820 nascidos de mães residentes no Estado de São Paulo. Verifica-se, assim, um grau de cobertura do Seade (Registro Civil) superior ao observado no Sinasc: 99,5% e 86,7%, respectivamente. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: instrumento... 11 As diferenças nos totais de nascimentos dos sistemas municipais de saúde resultam, em grande parte, da coleta insuficiente das ocorrências municipais. Para se ter uma idéia desta questão, haveria uma perda de 80.259 nascimentos em 2006, caso a base de nascimentos segundo o lugar de residência da mãe fosse obtida apenas com as informações dos sistemas municipais de saúde. Em contrapartida, nos sistemas municipais existem 3.216 nascimentos que o Seade (Registro Civil) não captou. Uma parcela deles é registrada em outra Unidade da Federação e o restante, mesmo com a gratuidade dos registros e os enormes progressos decorrentes dos registros efetuados diretamente na maternidade, ainda é realizado com certo atraso. Resultados segundo o Município de Residência da Mãe A distribuição dos nascimentos segundo o município de residência da mãe revela diferenças importantes. Os resultados da comparação encontram-se no Mapa 1, em que os municípios são classificados segundo as diferenças porcentuais existentes entre os sistemas municipais de saúde e o Seade. A primeira constatação é a de que 592 municípios apresentam cobertura desses eventos inferior à do Seade e entre as cidades tal cobertura varia de forma significativa. Em 2006, entre os 592 municípios que registraram as maiores diferenças absolutas entre a base do Seade e a dos sistemas municipais, no que se refere ao total de nascimentos segundo o lugar de residência da mãe, 132 apresentam diferença superior a 100 eventos. Entre os mais populosos, destacam-se: Guarulhos, com menos 4.436 nascidos (-21,5% de diferença); Osasco, com menos 3.936 nascidos (-35,2%); Bauru, com menos 2.906 nascidos (-65,3%); Suzano, com menos 2.728 nascidos (-62,9%); Taubaté, com menos 2.205 nascidos (57,1%) e São José do Rio Preto, com menos 2.022 nascidos (-42,2%). Considerando-se a diferença relativa, alguns municípios exibem grande distanciamento entre os totais, como Amparo, com -91,0%, e uma variação de menos 714 nascimentos; Lins (-76,5% e -672 NV) e Jaboticabal (-75,8% e -674 NV). No sistema do Seade, registram-se menos ocorrências do que nas bases de 22 municípios. Apenas Ribeirão Preto apresentou diferença de 103 nascimentos de residentes (1,4%), enquanto nos demais municípios nesta situação, a diferença absoluta não alcançou dois dígitos. A Tabela 1 ilustra estes exemplos. As diferenças encontradas nos totais de nascidos vivos por localidade podem ser também atribuídas ao fenômeno da invasão disfarçada. Quando a mãe procura um cartório para registrar seu filho, em geral declara o endereço correto e, caso ele seja distinto daquele mencionado na DN, a mãe assina uma declaração formalizando a correção do mesmo. Tais alterações no endereço de residência são captadas pelo Seade em seu processo de produção das estatísticas vitais. Se as correções não são feitas, a natureza dos erros implica a superestimação do número de nascimentos em muitos municípios e a conseqüente subestimação em outros. Em relação aos óbitos, observa-se comportamento semelhante ao verificado nos nascimentos. No Mapa 1 é apresentada a distribuição dos óbitos segundo o município de residência e apontam-se diferenças importantes entre as duas fontes de dados. Em 581 municípios a cobertura dos sistemas municipais de saúde foi inferior à do Seade e tal cobertura não é uniforme entre os municípios paulistas. As localidades que tiveram, em 2006, as maiores diferenças absolutas nos totais de óbitos constam da Tabela 2, destacando-se alguns dos mais populosos. São eles: São José do Rio Preto, com menos 1.061 óbitos (-39,6% de diferença); Campinas, com menos 966 óbitos (-15,9%); Mogi das Cruzes, com menos 617 óbitos (-29,3%); e Taboão da Serra, com menos 539 óbitos (-42,4%). Considerando-se a diferença relativa, sobressaem Araras, com -64,8% e uma variação de menos 469 óbitos; Lençóis Paulista (-57,7% e -187 óbitos); Itapetininga (-55,7% e -531 óbitos); Moji Mirim (-55,3% e -325 óbitos), para citar apenas alguns. Observa-se que o total de óbitos da base do Seade foi inferior ao correspondente dos sistemas municipais de saúde em apenas 35 casos. As maiores diferenças relativas foram registradas para Araçatuba (3,4% e menos 46 óbitos) e São Sebastião (3,2% e menos 11 óbitos). A maior diferença absoluta ocorreu no Município de São Paulo, com menos 485 óbitos de re- São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

12 Bernadette Cunha Waldvogel et al. Mapa 1 Diferenças entre Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde (1) Estado de São Paulo 2006 Nascidos Vivos Diferença -3% a 0% (22) 0% (31) 0% a 15% (278) 15% a 40% (178) 40% a 91% (136) Seade Menor Seade Maior } Óbitos Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde. (1) Dados por residência. Diferença -15% a 0% (35) Seade Menor 0% (29) 0% a 10% (237) 10% a 25% (160) Seade Maior 25% a 80% (184) } São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: instrumento... 13 Tabela 1 Total de Nascidos Vivos e Maiores Diferenças Observadas entre Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde, segundo Município de Residência da Mãe Estado de São Paulo 2006 Município de Residência Nascidos Vivos Diferenças Fundação Seade Sinasc Absoluta Relativa (%) Fundação Seade Maior Guarulhos 20.621 16.185-4.436-21,5 Osasco 11.193 7.257-3.936-35,2 Bauru 4.448 1.542-2.906-65,3 Suzano 4.334 1.606-2.728-62,9 Taubaté 3.863 1.658-2.205-57,1 São José do Rio Preto 4.794 2.772-2.022-42,2 Diadema 6.842 4.854-1.988-29,1 Franca 4.866 3.139-1.727-35,5 Pindamonhangaba 2.038 635-1.403-68,8 São José dos Campos 8.788 7.434-1.354-15,4 Jaú 1.883 580-1.303-69,2 Limeira 3.784 2.697-1.087-28,7 Jundiaí 4.775 3.769-1.006-21,1 São Paulo 172.772 171.805-967 -0,6 São Vicente 5.097 4.231-866 -17,0 Guaratinguetá 1.537 672-865 -56,3 Arujá 1.253 410-843 -67,3 Itaquaquecetuba 5.292 4.450-842 -15,9 Guarujá 4.968 4.139-829 -16,7 Lorena 1.229 470-759 -61,8 Moji Mirim 1.084 345-739 -68,2 Ubatuba 1.326 601-725 -54,7 São Sebastião 1.234 512-722 -58,5 Amparo 785 71-714 -91,0 Catanduva 1.377 669-708 -51,4 Jaboticabal 889 215-674 -75,8 Lins 879 207-672 -76,5 Mococa 910 263-647 -71,1 Santos 5.237 4.615-622 -11,9 Lençóis Paulista 836 231-605 -72,4 Itapira 812 217-595 -73,3 Itapetininga 2.208 1.622-586 -26,5 Campos do Jordão 891 342-549 -61,6 Votuporanga 834 288-546 -65,5 Carapicuíba 6.767 6.274-493 -7,3 Fundação Seade Menor Descalvado 377 380 3 0,8 Ibaté 536 539 3 0,6 Serrana 630 635 5 0,8 Águas de Lindóia 260 266 6 2,3 Taboão da Serra 4.311 4.317 6 0,1 Avaré 1.179 1.187 8 0,7 Ribeirão Preto 7.321 7.424 103 1,4 Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde Sinasc. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

14 Bernadette Cunha Waldvogel et al. Tabela 2 Total de Óbitos e Maiores Diferenças Observadas entre Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde, segundo Município de Residência do Óbito Estado de São Paulo 2006 Município de Residência Óbitos Diferenças Fundação Seade SIM Absoluta Relativa (%) Fundação Seade Maior São José do Rio Preto 2.682 1.621-1.061-39,6 Campinas 6.057 5.091-966 -15,9 Mogi das Cruzes 2.103 1.486-617 -29,3 Taboão da Serra 1.272 733-539 -42,4 Itapetininga 953 422-531 -55,7 Bragança Paulista 988 469-519 -52,5 Santos 3.980 3.507-473 -11,9 Araras 724 255-469 -64,8 Osasco 3.994 3.538-456 -11,4 Itapevi 833 407-426 -51,1 Jundiaí 2.293 1.876-417 -18,2 Atibaia 810 414-396 -48,9 Ourinhos 710 321-389 -54,8 Rio Claro 1.242 904-338 -27,2 Moji Mirim 588 263-325 -55,3 Mauá 1.895 1.581-314 -16,6 Catanduva 931 626-305 -32,8 Diadema 1.983 1.692-291 -14,7 Sorocaba 3.508 3.224-284 -8,1 Votuporanga 582 312-270 -46,4 Mococa 500 231-269 -53,8 Sumaré 1.057 789-268 -25,4 Americana 1.286 1.024-262 -20,4 Santa Bárbara d'oeste 988 746-242 -24,5 Limeira 1.596 1.363-233 -14,6 Matão 418 204-214 -51,2 Barretos 829 627-202 -24,4 Fernandópolis 439 238-201 -45,8 Ibiúna 458 258-200 -43,7 Lençóis Paulista 324 137-187 -57,7 Ibitinga 353 169-184 -52,1 Embu 1.088 911-177 -16,3 Hortolândia 822 646-176 -21,4 Jales 311 139-172 -55,3 Arujá 381 220-161 -42,3 Fundação Seade Menor São Sebastião 342 353 11 3,2 São Carlos 1.345 1.363 18 1,3 Araçatuba 1.341 1.387 46 3,4 Ribeirão Preto 3.378 3.466 88 2,6 São Paulo 66.814 67.299 485 0,7 Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde SIM. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: instrumento... 15 sidentes na capital, mas que representa tão-somente -0,7% destes eventos. Uma importante conseqüência dos problemas constatados nos totais de nascimentos e óbitos é o impacto no cálculo de indicadores demográficos e de saúde, em especial para os coeficientes de mortalidade infantil. Considerando-se como parâmetro de comparação a taxa de mortalidade infantil TMI calculada com a base unificada para o Estado de São Paulo, em 2006, verifica-se que, quando esta taxa é calculada com os dados dos sistemas municipais de saúde, ela se mostra 7,5% maior, enquanto o uso da base da Fundação Seade leva a uma diferença de apenas -0,2%. Estado e Municípios de Residência Tabela 3 Taxas de Mortalidade Infantil TMI e Variação entre as Bases Unificadas Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde, segundo Municípios de Residência Estado de São Paulo 2006 Variação em Relação à TMI da Taxas de Mortalidade Infantil (1) Base Unificada (%) Unificado Fundação Seade SIM/Sinasc Fundação Seade SIM/Sinasc ESTADO DE SÃO PAULO 13,3 13,3 14,3-0,2 7,5 Maiores Diferenças Positivas Jaú 10,6 9,6 36,2-9,9 241,3 Pindamonhangaba 18,1 18,2 58,3 0,1 221,3 Lorena 16,2 16,3 51,1 0,2 214,6 Bauru 11,9 11,9 34,4 0,3 189,3 Suzano 15,4 15,5 40,5 0,1 162 São Sebastião 11,2 11,3 27,3 1,3 144,1 Taubaté 16,8 16,8 39,8 0,1 136,7 Guaratinguetá 14,3 14,3 32,7 0,1 128,9 Ubatuba 16,6 16,6 34,9 0,2 111,1 Arujá 12,8 12,8 26,8 0,1 110,3 Moji Mirim 24,9 24,9 46,4 0,2 86,5 Cruzeiro 15,9 15,1 26,3-5 65,8 Osasco 12,6 12,6 18,5-0,3 46,1 Catanduva 11,6 11,6 16,4 0 41,5 Franca 11,5 11,5 16,2 0,1 41,3 Maiores Diferenças Negativas Itapetininga 16,7 16,8 14,8 0,3-11,4 Sertãozinho 12,9 13 11,4 0,8-12,2 Campinas 10,7 10,8 9 0,7-16,2 Itatiba 10,8 10,9 9,1 0,1-16,2 Mogi das Cruzes 15,3 15,4 12,1 0,5-21,2 Embu 11,2 10,9 8,6-2,9-23,7 Matão 11,7 11,7 8,8 0,2-24,9 Ourinhos 10,5 10,5 7,8 0,3-25,3 Araras 12,7 12,8 7,2 0,5-43,5 Ibiúna 20,9 21,4 11,5 2,5-45,1 Atibaia 14,3 14,4 7,8 0,4-45,8 Bragança Paulista 15,8 15,9 8,1 0,9-48,4 Itapevi 12,6 12,6 6,5 0,5-48,4 Taboão da Serra 13,3 13,5 6,5 1,2-51,2 Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde (SIM/Sinasc). (1) Por mil nascidos vivos. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

16 Bernadette Cunha Waldvogel et al. Alguns exemplos dessa situação são apresentados na Tabela 3. Entre os municípios com maior número de eventos, a TMI calculada com informações da Fundação Seade aproximou-se muito daquela correspondente à base unificada, destacando-se apenas Jaú e Cruzeiro, com as maiores diferenças, respectivamente -9,9% e -5,0%. Em compensação, quando foram utilizadas as informações dos sistemas municipais de saúde, mesmo para as cidades com mais eventos, diferenças importantes foram observadas na comparação com as taxas de mortalidade infantil estimadas a partir das bases unificadas. Em Jaú, Pindamonhangaba e Lorena, por exemplo, as diferenças foram superiores a 200%, sendo que tal discrepância decorre principalmente da baixa cobertura dos nascimentos. Já em Taboão da Serra, Itapevi, Bragança Paulista, Atibaia, Ibiúna e Araras, verificaram-se diferenças negativas superiores a 40%, e nestes casos, apesar da boa cobertura dos nascimentos, houve deficiência na cobertura dos óbitos. Considerações finais A aplicação desse novo processo de trabalho representa importante salto de qualidade na produção das estatísticas vitais no Estado de São Paulo e uma iniciativa que soma esforços das duas instituições estaduais envolvidas Seade e Secretaria de Estado da Saúde. Permite a complementação e o enriquecimento do conteúdo das bases de dados, que são produzidas de forma isolada, e beneficia, igualmente, as esferas do planejamento municipal e estadual. Cada sistema tem suas limitações, mesmo dentro de seus objetivos específicos, mas o tratamento conjunto procura reduzi-las, sendo fundamental para a organização de uma base unificada de nascimentos e óbitos com informações mais completas e precisas, com controles mais acurados de consistência dos atributos de cada registro e com a incorporação de eventos não captados por um dos sistemas. Para as atividades de planejamento, destaca-se a grande vantagem de se trabalhar com um único número para os eventos vitais, em especial no processo de monitoramento das condições socioeconômica, demográfica e de saúde da população. As sensíveis diferenças no volume de eventos vitais, segundo as duas fontes de dados, nos dois anos de adoção do novo processo de trabalho, sugerem que a base de dados do Registro Civil é mais estável e registra grau de cobertura superior à outra fonte de dados. Essa questão está associada ao fato de que muitas secretarias municipais do Estado trabalham com equipes com pouca experiência no tratamento dessas estatísticas ou apresentam alta rotatividade entre seus componentes. É importante, também, um esforço permanente para melhorar a cobertura e a qualidade dos dados produzidos de forma isolada pelos sistemas municipais de saúde, bem como aprimorar, cada vez mais, a base de dados unificada para o conhecimento mais apurado da realidade das condições de saúde da população. A elaboração da base unificada para o Estado de São Paulo demonstrou sua eficiência e viabilidade, e suscitou a perspectiva de aplicação em outras Unidades da Federação. Tal experiência já foi objeto de discussão em diversas oportunidades no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE e na Rede Interagencial de Informações para a Saúde RIPSA/MS. O IBGE, diretamente empenhado na melhoria da qualidade das estatísticas vitais do Brasil, deu um passo fundamental para avançar na proposta de integração das bases do Registro Civil com aquelas produzidas pelo Ministério da Saúde. Em 2006, iniciou contato com todas as Corregedorias Estaduais de Justiça, no sentido de introduzir o número das declarações de nascimento e de óbito no conjunto das informações declaradas no momento do registro civil desses eventos, em todos os cartórios do Brasil, e passou, também, a coletar e processar esta variável. Mais recentemente, a experiência vivida no Estado de São Paulo com a elaboração da base unificada despertou o interesse do Instituto de Apoio à Pesquisa e ao Desenvolvimento Jones dos Santos Neves, do governo do Estado do Espírito Santo, que procurou subsídios na Fundação Seade para aprimorar a qualidade e a cobertura dos dados e indicadores demográficos e de saúde produzidos naquele Estado. Em 2007, com financiamento do CNPq a partir de seleção de projeto de pesquisa de edital do Ministério São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: instrumento... 17 da Saúde, foi firmada uma parceira entre Seade, IBGE e Instituto Jones, para desenvolver projeto com o objetivo principal de elaborar base unificada de nascimentos e óbitos por meio da metodologia de vinculação das bases de dados do IBGE com aquelas do SIM/Sinasc, visando aprimorar as estatísticas do Estado do Espírito Santo e consolidar a referida metodologia de integração de base de dados. Com tal experiência, espera-se poder replicar esse processo de unificação das bases de nascimentos e óbitos, nas demais Unidades da Federação. Nota Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, Abep, realizado em Caxambu - MG Brasil, de 29 de setembro a 3 de outubro de 2008. Referências Bibliográficas AGUIAR, S.V.M.V. Estimativa da cobertura do registro de óbitos através do SIM/MS para os estados do Nordeste, 1991. In: Encontro Nacional de Estudos Populacionais da Abep, 11., Anais... Caxambu, MG, Abep, 1998, p. 2.095-2.106. ALMEIDA, M.F.; MELLO JORGE, M.H.P. O uso da técnica de linkage de sistemas de informação em estudos de coorte sobre mortalidade neonatal. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 30, n. 2, abr. 1996.. O uso da concatenação de sistemas de informação em estudos de mortalidade. In: Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 3., 1995, Salvador, Anais... 1995. BERQUÓ, E.; GONÇALVES, M.A.I. A invasão de óbitos no município de São Paulo. Cadernos Cebrap, São Paulo, n. 19, 1974. CAMARGO, A.B.M. Os fenômenos da invasão e evasão de óbitos em São Paulo (1977-80): fatores determinantes e diferenciais regionais. Informe Demográfico, São Paulo, Fundação Seade, n. 12, 1984. 162p. FERNANDES, D.M. Concatenação de Informações sobre Mortalidade e Natalidade no Distrito Federal 1989-1991. In: Encontro Nacional de Estudos Populacionais da Abep, 11., Anais... Caxambu, MG, Abep, 1998. FERREIRA, C.E.C. A declaração de nascido vivo, uma fonte promissora. Nascer aqui: análise de uma nova fonte de dados sobre os nascimentos no Estado de São Paulo. Informe Demográfico, São Paulo, Fundação Seade, n. 29, p. 1-4, 1995.. Mortalidade infantil e desigualdade social em São Paulo. Tese (Doutorado) Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, 1990. FERREIRA, C.E. de C.; ORTIZ, L.P. As dimensões da mortalidade infantil em São Paulo. Revista Brasileira de Estudos de População, Campinas, v. 1, n. 4, p. 107-135, jan./jul. 1987. FERREIRA, C.E. de C.; ORTIZ, L.P.; MELO, A.V. A experiência de Mogi das Cruzes revisitada. Informe Demográfico, São Paulo, Fundação Seade, n. 29, 1995. FUNDAÇÃO SEADE. Movimento do Registro Civil Tabulação dos Microdados. Metodologia de produção das estatísticas vitais do Estado de São Paulo. Disponível em: <www.seade.gov.br>. Acesso em: maio 2008.. Ontem Vila de São Vicente. Hoje Estado de São Paulo: 500 anos de divisão territorial e 100 anos de estatísticas demográficas municipais. São Paulo: Fundação Seade/Arpen, 2001. (CD- ROM). GODINHO, R.E. A trajetória das estatísticas vitais nos anos 80 e seus reflexos no fim do milênio no Estado de São Paulo. Tese (Doutorado) Departamento de Geografia da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP, São Paulo, 1999. IBGE. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Estatísticas do Registro Civil de 2006. Rio de Janeiro, v. 33, 2006. JORDANI, M.S.; CAMARGO, A.B.M. Nova forma de processamento das estatísticas vitais: informações mais rápidas e precisas. Conjuntura Demográfica, São Paulo, Fundação Seade, n. 29, p. 1-5, out./dez. 1994. MELLO JORGE, M.H.P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S.L.D. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do Sinasc. Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, p. 643-654, 2007. MELLO JORGE, M.H.P.et al. Avaliação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos. Nascer aqui: análise de uma nova fonte de dados sobre os nascimentos no Estado de São Paulo. Informe Demográfico, São Paulo, Fundação Seade, n. 29, p. 5-13, 1995. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

18 Bernadette Cunha Waldvogel et al. MORAIS, L.C.C. Fundação Seade. Vinculando bancos para recuperação histórica dos casos de Aids no Estado de São Paulo. In: Conferência Nacional de Estatística Confest, 2., Anais... Rio de Janeiro, IBGE, 2006. Ortiz, L.P. Utilização da técnica de concatenação de base de dados para o estudo da mortalidade neonatal. In: Conferência Nacional de Estatística Confest, 2., Anais... Rio de Janeiro, IBGE, 2006.. Características da mortalidade neonatal no Estado de São Paulo. Tese (Doutorado) Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, 1999. ORTIZ, L.P.; CAMARGO, A.B.M. A construção de indicadores regionais de mortalidade e a questão da evasão dos óbitos. Conjuntura Demográfica, São Paulo, Fundação Seade, n. 24/25, p. 5-11, jul./dez. 1993. SILVA, Z.P. et al. Associação entre mortalidade neonatal e assistência obstétrica: o uso de técnica de linkage em sistemas de informação. In: Conferência Nacional de Estatística Confest, 2., Anais... Rio de Janeiro, IBGE, 2006. TEIXEIRA, M.L.P.; WALDVOGEL, B.C. Vinculação de bases fonte para análise de casos fatais de acidentes do trabalho. In: Conferência Nacional de Estatística Confest, 2., Anais... Rio de Janeiro, IBGE, 2006. WALDVOGEL, B.C. Acidentes do trabalho: os casos fatais. A questão da identificação e da mensuração. Tese (Doutorado) Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, 1999. WALDVOGEL, B.C. et al. Pesquisa pioneira recupera casos de Aids no Estado de São Paulo: integração das bases do Sinan- Aids e do Seade. Boletim Epidemiológico, CRT-DST/AIDS-CVE. n.1, out. 2004. WALDVOGEL, B.C.; FERREIRA, C.E.C. Estatísticas da vida. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação Seade, v. 17, n. 3-4, p. 55-66, jul./dez. 2003. WALDVOGEL, B.C.; RODRIGUEZ WONG, L. O comportamento do registro atrasado de nascimento (RAN) no Estado de São Paulo: uma tentativa de correção do subregistro. Informe Demográfico, São Paulo, Fundação Seade, n. 13, p. 53-135, 1984. Bernadette Cunha Waldvogel Estatística e demógrafa, Gerente de Indicadores e Estudos Populacionais da Fundação Seade. (bvogel@seade.gov.br) Carlos Eugenio de Carvalho Ferreira Demógrafo, Assessor Técnico da Gerência de Indicadores e Estudos Populacionais da Fundação Seade. (ceugenio@seade.gov.br) Antonio Benedito Marangone Camargo Demógrafo, Doutor pela Faculdade de Saúde Pública USP, Analista da Fundação Seade. (acamargo@seade.gov.br) Margarete Silva Jordani Analista da Gerência de Indicadores e Estudos Populacionais da Fundação Seade. Luis Patricio Ortiz Doutor em Saúde Pública, Chefe da Divisão de Produção de Indicadores Demográficos da Fundação Seade. Professor Titular da Faculdade de Economia, Administração, Contabilidade e Atuária da PUC-SP. Artigo recebido em 10 de junho de 2008. Aprovado em 12 de setembro de 2008. Como citar o artigo: WALDVOGEL, B.C. et al. Base unificada de nascimentos e óbitos no Estado de São Paulo: instrumento para aprimorar os indicadores de saúde. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação Seade, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008. Disponível em: <http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de São Paulo Lui s Patricio Or t i z Deise Akiko Oushiro Resumo: O artigo apresenta e discute as probabilidades de morte e riscos relativos da mortalidade neonatal no Estado de São Paulo em 2006. Os resultados apontam para a necessidade de estimular políticas e ações de saúde direcionadas para atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Palavras-chaves: Mortalidade neonatal. Fatores de risco. Recém-nascido. Abstract: The article present and discuss the probabilities of death and risks related to neonatal mortality in the State of Sao Paulo in 2006. The results point to the necessity of stimulating the politics and actions within the Health Sector of the Government addressed directly to the prenatal, childbirth and to the newborn baby. Key words: Mortality neonatal. Risk factors. Newborn. A diminuição da mortalidade infantil no Estado de São Paulo a partir dos anos 1980 deveu-se, principalmente, à redução do número de mortes de crianças com mais de 27 dias de vida componente pós-neonatal, enquanto a queda da mortalidade dos menores de 28 dias componente neonatal tem sido proporcionalmente menor, provocando concentração de óbitos infantis nas primeiras semanas de vida. Em 1980, metade dos óbitos infantis ocorreu no período neonatal; em 2006, mais de dois terços se concentrou nessa idade e 49% na primeira semana. A taxa de mortalidade neonatal do Estado de São Paulo, que atinge 9 óbitos por mil nascidos vivos em 2006, pode ser considerada baixa se comparada com a média do Brasil, que chega a 15 por mil em 2004, mas é muito elevada em relação aos países desenvolvidos, onde esse indicador não ultrapassa 4 mortes por mil (HALLSWORTH et al., 2008). Muitos desses óbitos ocorrem no período pós-parto, quando uma parcela considerável dos recém-nascidos ainda se encontra sob a responsabilidade dos serviços de saúde, como resultado de uma série complexa de fatores biológicos, socioeconômicos e de atenção à saúde de difícil redução. No Brasil, as informações geradas pelos Sistemas de Informação sobre Mortalidade SIM e dos Nascidos Vivos Sinasc, administrados pelo Ministério da Saúde, são muito utilizadas para conhecer os níveis e características da mortalidade. Em São Paulo, a utilização de bases vinculadas de dados de nascidos vivos e óbitos infantis, realizada pela Fundação Seade, possibilita aprofundar esses estudos, em particular aquele relativo ao perfil da mortalidade neonatal. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

20 Luis Patricio Ortiz/Deise Akiko Oushiro Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo analisar as mortes neonatais de uma coorte de nascidos vivos do Estado de São Paulo, no primeiro semestre de 2006, apresentando as probabilidades de morte segundo as principais características do recémnascido, da gestação, do parto e da mãe, com a finalidade de apontar linhas de ação para sua redução ou eliminação. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo ecológico que utiliza dados de nascidos vivos e óbitos neonatais para o Estado de São Paulo. A população em estudo corresponde a 315.328 nascidos vivos, ocorridos no período de 1º de janeiro a 30 de junho de 2006 e captados entre janeiro de 2006 e abril de 2007. Nessa coorte foram registrados 2.947 óbitos neonatais, entre 1º de janeiro e 30 de junho de 2006. Estas informações correspondem à base unificada gerada a partir dos dados coletados pela Fundação Seade junto aos Cartórios de Registro Civil e dos dados das Secretarias Municipais de Saúde, recebidos pela Secretaria de Estado da Saúde. Tendo em vista que no caso do Estado de São Paulo é possível ter acesso direto aos documentos originais para buscas complementares de informações, foi desenvolvida rotina de trabalho baseada na técnica determinística de vinculação de base de dados. Esta técnica traz ganhos operacionais, aumentando a obtenção de pares verdadeiros (identificação do mesmo indivíduo nas bases de dados), e conseqüentemente reduz possíveis vieses, além de permitir buscas adicionais nos documentos originais, ao propiciar o emprego de variáveis secundárias (como endereço de residência, hospital de nascimento, etc.) para confirmação dos pares (ALMEIDA et al., 2002, 2007; ORTIZ, 1999, 2006a). A rotina desenvolvida contemplou quatro etapas: a primeira consiste na seleção e padronização de variáveis e geração de variáveis derivadas; a segunda define critérios de vinculação; a terceira procede à formação de pares por igualdade ou semelhança; e a quarta refere-se à busca nominal nas bases de dados e nos documentos originais. A vinculação desses registros foi muito elevada devido à utilização dos campos nome da criança, obtido pelas informações dos cartórios de Registro Civil, e nome da mãe e a padronização de variáveis. O resultado final do processo de vinculação mostra que apenas dois óbitos neonatais não foram pareados, índice comparável ao registrado em países como os Estados Unidos (MATHEWS; MENACKER; MACDORMAN, 2004). RESULTADOS Na coorte estudada verificou-se que, dos 315.328 nascidos vivos: 51,3% eram do sexo masculino; 9,1% apresentaram baixo peso ao nascer (menos de 2.500 g), proporção que diminui para 7,8% quando se consideram somente as gestações únicas; 8,1% eram pré-termos; 97,8% das gestações eram únicas; 54,8% dos partos foram cesáreos; 74,9% das mães realizaram sete consultas ou mais de pré-natal; 71,7% das mães possuíam entre 20 e 34 anos, faixa etária considerada mais apropriada para ter filhos; 16,6% eram adolescentes (menores de 20 anos); 17,5% tinham 12 anos e mais de escolaridade; e somente 4,8% possuíam menos de quatro anos de estudo (Tabela 1). Durante o primeiro semestre de 2006, nessa coorte de nascidos vivos, ocorreram 2.947 óbitos de crianças menores de 28 dias denominado período neonatal, dos quais 72% foram nos primeiros sete dias de vida (neonatal precoce) e 28% entre 7 e 27 dias de vida (neonatal tardio). Assim, a probabilidade de morte neonatal alcançou 9,3 óbitos em cada mil nascidos vivos; durante a primeira semana de vida, o risco foi de 6,7 óbitos por mil nascidos vivos e de 2,6 óbitos por mil nascidos vivos, durante o período neonatal tardio (Tabela 2). Características do Recém-nascido Sexo A probabilidade de morte para o sexo masculino (10,1 por mil) é relativamente maior do que para o sexo feminino (8,5 por mil), diferença que ultrapassa 20% no período neonatal precoce e diminui para 10% no tardio. Peso ao Nascer Para estudar a mortalidade neonatal segundo peso ao nascer, excluíram-se os nascidos vivos provenientes São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de São Paulo 21 Tabela 1 Distribuição dos Nascidos Vivos, segundo Características Selecionadas Estado de São Paulo Jan.-Jun. 2006 Características Selecionadas Números Absolutos Distribuição (%) RECÉM-NASCIDO Sexo 315.328 100,0 Masculino 161.697 51,3 Feminino 153.622 48,7 Peso ao nascer 315.328 100,0 Menos de 1.000 gramas 1.576 0,5 De 1.000 a 1.499 gramas 2.427 0,8 De 1.500 a 2.499 gramas 23.473 7,8 2.500 gramas e mais 274.856 90,9 Peso ao nascer (1) 291.511 100,0 Menos de 1.000 gramas 1.176 0,4 De 1.000 a 1.499 gramas 1.896 0,7 De 1.500 a 2.499 gramas 19.138 6,7 2.500 gramas e mais 262.487 92,2 GESTAÇÃO E DO PARTO Duração da gestação 315.328 100,0 Pré-termo (22 a 36 semanas) 24.305 8,1 22 a 27 semanas 1.488 0,5 28 a 36 semanas 22.817 7,6 Termo (37 a 41 semanas) 272.191 91,3 Pós-termo (42 semanas e mais) 1.788 0,6 Tipo de gravidez 315.328 100,0 Única 308.150 97,8 Múltipla 7.012 2,2 Tipo de parto 315.328 100,0 Vaginal 142.332 45,2 Cesáreo 172.468 54,8 MÃE Número de consultas de pré-natal 315.328 100,0 Menos de 4 consultas 15.989 5,1 De 4 a 6 consultas 62.134 20,0 7 consultas e mais 232.703 74,9 Idade 315.328 100,0 Menos de 20 anos 52.218 16,6 De 20 a 34 anos 226.033 71,7 35 anos e mais 36.908 11,7 Escolaridade 315.328 100,0 Nenhuma 1.936 0,7 1 a 7 anos 86296 29,1 8 a 11 anos 156.236 52,7 12 anos e mais 51.871 17,5 Fonte: Fundação Seade. (1) Considerando gravidez única e com 22 semanas e mais de gestação. de gestações múltiplas, uma vez que estas constituem fator de confusão quando se analisa o peso ao nascer (MINAMISAWA et al., 2004; CARNIEL et al., 2008). Essa nova coorte é formada por 291.511 nascidos vivos, nos quais ocorreram 2.402 óbitos neonatais. Assim, nesse grupo específico, a probabilidade de morte se reduz para 8,2 por mil no período neonatal, para 5,8 por mil, no neonatal precoce, e para 2,4 por mil, no tardio. Para o cálculo dos riscos relativos neonatais, foram considerados como categoria de referência os nascidos vivos com 2.500 gramas e mais, porque as categorias de crianças com peso mais elevado apresentaram probabilidades de morte muito próximas. Um primeiro aspecto a ser considerado referese ao fato de que a probabilidade de morte diminui rapidamente à medida que aumenta o peso da criança ao nascer: o recém-nascido (RN) de muito baixo peso (menos de 1.500 g) apresenta chance de falecer no período neonatal 155 vezes maior que as crianças com 2.500 gramas e mais. Já os nascidos vivos com baixo peso (1.500 a 2.499 g) tiveram riscos relativos menor, mas, ainda assim, sua probabilidade de morte foi dez vezes maior que a registrada na categoria de referência. A probabilidade de morte diminui significativamente com o aumento da idade no período neonatal tardio, ela representa um terço da probabilidade de morte correspondente à primeira semana de vida. Ao se considerarem especificamente os nascidos vivos com muito baixo peso (menos de 1.500 g), chama a atenção o fato de que, o risco relativo durante a primeira semana de vida chega a ser 165 vezes maior que o correspondente aos nascidos com peso adequado, relação que diminui para 132 vezes nas semanas seguintes. Verificou-se que os nascidos com menos de 1.000 gramas provenientes de gestação única apresentaram elevadíssima probabilidade de morte neonatal: 642 óbitos por mil; em relação à categoria de referência, essas crianças estavam sujeitas a um risco de morte 262 vezes maior. Essa diferença se acentua no perío do neonatal precoce, chegando a um risco relativo superior a 300, diminuindo para 179 no período neonatal tardio. Para os nascidos vivos com São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

22 Luis Patricio Ortiz/Deise Akiko Oushiro Tabela 2 Probabilidade de Morte e Risco Relativo de Óbito Neonatal, segundo Características Selecionadas Estado de São Paulo Jan.-Jun. 2006 Características Selecionadas Probabilidade de Morte (1) PERÍODO NEONATAL 6,7 2,6 9,3 Risco Relativo Precoce Tardio Total Precoce Tardio Total RECÉM-NASCIDO Sexo Masculino 7,4 2,7 10,1 1,2 1,1 1,2 Feminino (2) 6,0 2,5 8,5 1,0 1,0 1,0 Peso ao nascer (3) Menos de 1.000 gramas 497,4 144,6 642,0 301,6 179,8 261,7 De 1.000 a 1.499 gramas 133,4 82,8 216,2 80,9 103,0 88,1 Menos de 1.500 gramas 272,8 106,4 379,2 165,4 132,4 154,6 De 1.500 a 2.499 gramas 17,9 7,4 25,3 10,9 9,2 10,3 Menos de 2.500 gramas 53,2 21,1 74,3 32,2 26,3 30,3 2.500 gramas e mais (2) 1,6 0,8 2,5 1,0 1,0 1,0 GESTAÇÃO E DO PARTO Duração da gestação Pré-termo (22 a 36 semanas) 60,3 21,3 81,5 31,3 22,1 28,2 22 a 27 semanas 487,7 112,7 600,4 253,3 117,1 207,9 28 a 36 semanas 31,0 15,7 46,7 16,1 16,3 16,2 Termo (37 a 41 semanas) 1,9 1,0 2,9 1,0 1,0 1,0 Pós-termo (42 semanas e mais) 3,4 1,7 5,0 1,7 1,7 1,7 Gestação/Peso ao nascer (4) Pré-termo Menos de 2.500 gramas 92,1 35,7 127,8 47,9 37,1 44,3 2.500 gramas e mais 7,8 2,4 10,2 4,1 2,5 3,5 Termo Menos de 2.500 gramas 11,3 5,5 16,9 5,9 5,7 5,8 2.500 gramas e mais 1,4 0,7 2,2 0,7 0,8 0,8 Pós-termo Menos de 2.500 gramas 36,4 0,0 36,4 18,9 0,0 12,6 2.500 gramas e mais 2,4 1,8 4,2 1,2 1,9 1,4 Tipo de gravidez Única (2) 6,1 2,4 8,6 1,0 1,0 1,0 Múltipla 33,8 10,6 44,4 5,5 4,4 5,2 Tipo de parto Vaginal (2) 8,4 2,6 11,0 1,0 1,0 1,0 Cesáreo 5,4 2,6 8,0 0,6 1,0 0,7 MÃE Número de consultas de pré-natal Menos de 4 consultas 40,2 11,1 51,3 13,4 7,8 11,6 De 4 a 6 consultas 11,5 4,7 16,2 3,9 3,3 3,7 7 consultas e mais (2) 3,0 1,4 4,4 1,0 1,0 1,0 Idade Menos de 20 anos 9,0 3,6 12,6 1,5 1,6 1,5 De 20 a 34 anos (2) 6,2 2,3 8,5 1,0 1,0 1,0 35 anos e mais 7,0 2,9 10,0 1,1 1,3 1,2 Parturição Primíparas (2) 9,4 3,6 13,1 1,0 1,0 1,0 Multíparas 6,1 2,5 8,6 0,7 0,7 0,7 Escolaridade Nenhuma 8,8 3,1 11,9 1,7 1,6 1,7 1 a 7 anos 7,7 3,1 10,8 1,5 1,6 1,5 8 a 11 anos 6,7 2,6 9,3 1,3 1,3 1,3 12 anos e mais (2) 5,1 2,0 7,1 1,0 1,0 1,0 Fonte: Fundação Seade. (1) Por mil nascidos vivos. (2) Categoria de referência. (3) Considerando gravidez única e com 22 semanas e mais de gestação. (4) Considerando como categoria de referência 37 a 41 semanas de gestação. São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de São Paulo 23 peso entre 1.000 e 1.499 gramas, considerados de muito baixo peso, a probabilidade de morte chegou a 216 óbitos por mil, um terço da verificada para os recém-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas. Características da Gestação e do Parto Duração da Gestação Neste trabalho, utilizou-se a categoria de gestações a termo (37 a 41 semanas) como referência para estimar riscos relativos. A probabilidade de morte neonatal diminui significativamente à medida que aumenta a duração da gestação: entre os nascidos vivos pré-termo, a mortalidade neonatal mostra-se 28 vezes mais elevada que entre os nascidos vivos de gestações a termo. A criança pós-termo (42 semanas e mais), por sua vez, tem probabilidade de morte 1,7 vez maior que a nascida a termo. Segundo a idade ao morrer, mais uma vez a maior probabilidade de óbito foi registrada durante a primeira semana de vida, diminuindo significativamente com o avanço da idade: no período neonatal precoce, entre os nascidos vivos de gestação pré-termo, a probabilidade de morte é 31 vezes mais elevada que entre os nascidos termo; no período neonatal tardio essa relação diminui para 22 vezes. Entre os nascidos pós-termo, o risco de morte em todas as idades é 1,7 vez maior que o dos recém-nascidos a termo. Tendo em vista a elevada probabilidade de morte das crianças nascidas vivas de gestações pré-termo, para estudar mais detalhadamente esse segmento, as informações foram desagregadas em gestações de 22 a 27 e de 28 a 36 semanas de duração. O primeiro aspecto a se considerar relaciona-se com a alta mortalidade dos recém-nascidos de gestações com duração entre 22 e 27 semanas: a probabilidade de morte (600,4 por mil) foi 208 vezes maior que a correspondente às crianças de gestação a termo. Segundo a idade da criança ao morrer, observase que o risco relativo durante a primeira semana de vida supera 250, diminuindo para 117 no período neonatal tardio, ainda assim um nível muito elevado. Isto é, embora o risco de morte diminua significativamente com a idade, no período neonatal tardio as chances de sobrevivência da criança ainda são muito reduzidas. Ao se examinar a categoria de recém-nascidos de gestações de 28 a 36 semanas de duração, nota-se que a probabilidade de morte neonatal, embora bem menor do que a observada entre os muito prematuros, ainda é 16 vezes mais elevada que entre os nascidos a termo, relação que se mantém inalterada no período neonatal tardio. Tipo de Gravidez Para o cálculo dos riscos relativos, utilizou-se como categoria de referência o grupo de nascidos vivos de gravidez única. Observa-se que os nascidos vivos de gestações múltiplas apresentaram um risco relativo 5,2 vezes mais elevado do que os de gestações únicas. A probabilidade de morte é mais elevada no período neonatal precoce que no tardio; o risco relativo, por sua vez, manteve-se elevado e com pouca variação durante todo o período neonatal. Tipo de Parto Tendo como categoria de referência os nascidos vivos de parto vaginal, 1 verifica-se que, na coorte estudada, a probabilidade de morte entre os nascidos de parto cesáreo foi 0,7 vez menor do que entre os de parto vaginal. Embora a probabilidade de morte diminua com a idade, essa diferença se reduz para 0,6 durante o período neonatal precoce; no período neonatal tardio o risco de morte é igual para ambas as categorias. Número de Consultas de Pré-Natal Utilizando como categoria de referência sete ou mais consultas de pré-natal, verifica-se significativa diminuição da probabilidade de morte à medida que aumenta o número de consultas. Quando são realizadas menos de quatro consultas, o risco de morte neonatal chega a ser 11,6 vezes maior que o da categoria de referência. No período neonatal precoce essa diferença é mais acentuada (13,4) que no neonatal tardio (7,8). Características da Mãe Idade Tomando como categoria de referência os nascidos vivos de mães com idade entre 20 e 34 anos, observase que na coorte em estudo a mortalidade de crianças São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008