ESTUDO DIRIGIDO - TABAGISMO Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra os textos Tabagismo Diretrizes para cessação do 2008 1 e Tabagismo Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina 2. Para resolver os dois casos clínicos, você deverá ler exclusivamente o trecho Abordagem terapêutica: farmacoterapia, que começa na página 851 das diretrizes e Farmacoterapia que começa na página 206 do consenso. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos casos clínicos. 1 CASO CLÍNICO PACIENTE COM POUCOS RECURSOS ($) Leia com atenção o caso do paciente abaixo. Você conhece alguém como ele? O Sr. Carlton Souza Cruz, 37 anos, compareceu ao seu consultório para um exame periódico de saúde. Ele encontra-se assintomático e tem hábitos de vida saudáveis no que se refere à alimentação, prática de atividade física e prevenção de doenças. Seu único problema é o tabagismo. Ele fuma 30 a 40 cigarros por dia desde os 22 anos. Acende o primeiro cigarro ao se levantar da cama pela manhã este é o cigarro que mais gosta - e tem deixado de frequentar locais públicos onde é proibido fumar. Ele fuma a maioria dos cigarros ainda de manhã, e mesmo quando está gripado não interrompe seu hábito. Você perguntou se ele deseja parar de fumar e ele disse que acha que deveria, mas crê que não conseguirá, pois já tentou uma vez com chicletes de nicotina antes do desjejum, almoço e jantar e não teve resultados. 1 Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU et al. Diretrizes para cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880. 2 Marques ACPR et al. Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina. Rev Bras Psiquiatr 2001;23(4):200-14. 1
1) Você acha que este é um bom momento para orientar o paciente e propor o tratamento farmacológico? Justifique. Você orientou o paciente quanto aos benefícios de deixar de fumar, ensinou estratégias para enfrentar a abstinência e convidou-o para participar de um grupo de suporte psicológico. Ele marcou uma data para interromper o hábito e retornou em duas semanas para receber sua prescrição. Ele não tem muitos recursos financeiros, percebeu que usou a goma de mascar com nicotina de forma inadequada na 1ª vez e quer tentar de novo. 2) Ele tem alguma contra-indicação à terapia de reposição da nicotina? Explique. 3) Faça uma prescrição de goma de mascar com nicotina utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração provável do tratamento e a data do primeiro retorno. 4) Que efeitos adversos podem ocorrer? 2
No dia seguinte o Sr. Carlton retornou. Ele disse que está muito ansioso com a idéia de parar de fumar. Está com receio da goma de nicotina não ser suficiente e disse que um amigo conseguiu parar de fumar tomando uns comprimidos que conseguia no centro de saúde. Ele quer saber se pode usar os comprimidos e a goma de mascar ao mesmo tempo. 5) Associar nortriptilina ao tratamento trará algum benefício adicional? Explique. 6) Confira o preço do medicamento em http://www.consultaremedios.com.br/. 7) Faça uma prescrição de nortriptilina, incluindo o aumento gradativo das doses e a data em que ele deverá tentar parar de fumar. 3
2 CASO CLÍNICO PACIENTE COM RECURSOS ($) Um ano depois... A Sra. Derby Hilton Slims, 42 anos, compareceu à consulta por indicação do amigo Carlton, que parou de fumar com a sua ajuda no ano passado. A história dela é semelhante à dele, incluindo o escore máximo no Teste de Fagerström. As únicas diferenças são que ela já sabe tudo sobre abstinência, incluindo várias dicas para enfrentá-la, e tem condições de comprar medicamentos mais caros se for preciso. Ela quer parar de fumar amanhã, aniversário de 10 anos da morte do seu pai, que faleceu com carcinoma broncogênico associado ao tabagismo. O problema é que ela vai viajar para outro estado e só retorna em quatro meses. 8) Faça uma prescrição de adesivo de nicotina, utilizando o nome comercial, a dose (comece pela máxima), e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição como poderá ser feita a redução da dose e qual deverá ser a duração provável do tratamento. 9) Que efeitos adversos podem ocorrer? 4
Como você já esperava, ela retornou em três meses com más notícias. Tudo ia bem com a dose de 21 mg nas primeiras três semanas. Ela utilizou o adesivo de 14 mg por mais três semanas, e passou para o de 7 mg. Mas em vez de manter o medicamento até retornar a consulta, conforme a sua orientação, ela achou que já estava livre do vício e parou de usar depois de duas semanas. No dia de voltar para casa, no aeroporto, após ser informada sobre o cancelamento do vôo, não resistiu e voltou a fumar. Ela ficou bastante deprimida com o insucesso; tem dormido mal, está ansiosa o dia inteiro e ganhou peso. 10) A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de bupropiona? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora? 11) Confira o custo mensal (60 comprimidos de 150 mg por mês) em http://www.consultaremedios.com.br/. 12) Ela poderia ser associada ao adesivo de nicotina? 13) Faça a prescrição de bupropiona citando a dose. Lembre que nos primeiros três dias a dose é menor, e que a última dose do dia não deve ser tarde, para não provocar insônia. Durante quanto tempo ela deverá utilizar a droga? 5
Nas semanas seguintes a paciente retornou quatro vezes ao consultório sem fumar, utilizando a bupropiona regularmente, mas queixando-se de tontura. A princípio vocês acreditaram que era um sintoma de abstinência. Mas depois de 40 dias sem melhora ela decidiu que não vai continuar o tratamento. Ela ainda tem muita vontade de fumar, e com certeza voltará ao hábito se não tomar nenhum medicamento. 14) A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de vareniciclina? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora? 15) Confira o custo do kit tratamento completo, para três meses, em http://www.consultaremedios.com.br/. 16) Faça a prescrição de vareniciclina, descrevendo em detalhes o aumento de dose da 1ª semana. 17) Se ela precisar de um kit reforço, por mais três meses, qual será o preço?!!! Quando terminar, publique este estudo dirigido no seu blogfólio. Fim do caso clínico. 6