MAURILIO TOSCANO DE LUCENA

MAURILIO TOSCANO DE LUCENA IMPACTO DA ESPLENECTOMIA E LIGADURA DA VEIA GÁSTRICA ESQUERDA NA COLOPATIA DE JOVENS PORTADORES DE ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NA FORMA HEPATOESPLÊNICA: ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO RECIFE 2003

MAURILIO TOSCANO DE LUCENA IMPACTO DA ESPLENECTOMIA E LIGADURA DA VEIA GÁSTRICA ESQUERDA NA COLOPATIA DE JOVENS PORTADORES DE ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NA FORMA HEPATOESPLÊNICA: ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós- Graduação em Cirurgia Nível Mestrado e Doutorado do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Cirurgia. ORIENTADOR INTERNO Dr. Carlos Teixeira Brandt Departamento de Cirurgia, CCS Universidade Federal De Pernambuco CO-ORIENTADOR EXTERNO M.Sc. Mario Ribeiro de Melo Júnior Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA) Universidade Federal de Pernambuco RECIFE 2003

Lucena, Maurilio Toscano de Impacto da esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda na colopatia de jovens portadores de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica : estudo histomorfométrico / Maurilio Toscano de Lucena. - Recife : O Autor, 2003. xvi, 52 folhas : il., quadros, tab., fotos. Dissertação (mestrado) Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Cirurgia, 2003. Inclui bibliografia e anexos. 1. Esquistossomose mansônica Esplenectomia. 2. Forma hepatoesplênica Colopatia - Jovens. 3. Histomorfometria. I. Título. 616.995.122 CDU (2.ed.) UFPE 616.963 CDD (21.ed.) BC2003-441

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR Prof. Amaro Lins VICE-REITOR Prof. Geraldo Marques Pereira PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Celso Pinto de Melo CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva HOSPITAL DAS CLÍNICAS DIRETOR SUPERINTENDENTE Prof. Heloísa Mendonça de Morais DEPARTAMENTO DE CIRURGIA Prof. Sílvio Romero Marques PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO COORDENADOR Prof. Carlos Teixeira Brandt VICE-COORDENADOR Prof. Silvio Caldas Neto CORPO DOCENTE Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz Prof. Antonio Roberto de Barros Coelho Prof. Carlos Augusto Mathias Prof. Carlos Roberto Ribeiro de Moraes Prof. Carlos Teixeira Brandt Prof. Cláudio Moura Lacerda de Melo Prof. Edmundo Machado Ferraz Prof. Frederico Teixeira Brandt Prof. Jairo de Andrade Lima Prof. Joaquim Alves Norões Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar Prof. Marcelo Silveira Prof. Nelson Costa Rego Caldas Prof. Oyama Arruda Frei Caneca Prof. Renato Dornelas Câmara Neto Prof. Ricardo José Caldas Machado Prof. Salvador Vilar Correia Lima Prof. Saulo Monteiro dos Santos Prof. Sílvio Romero de Barros Marques Prof. Tércio Souto Bacelar

BANCA EXAMINADORA Prof. Carlos Augusto Mathias Profa. Maria do Carmo Carvalho Prof. Nicodemus Teles Tese Apresentada em 30 de Dezembro de 2003.

O mais bonito de um sonho não é realizá-lo, mas sim ter coragem de sonhá-lo. Autor Desconhecido

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Mauro Lucena (in memoriam), Teresinha Pinto Toscano, meu irmão Marclínio Toscano de Lucena e minha avó Mariinha pelo apoio e amor durante todo o trajeto de minha vida pessoal e profissional. À minha querida esposa Sylvania Santos pela compreensão e apoio durante todas as fases da confecção desta tese.

AGRADECIMENTOS Aos meus pacientes que gentilmente se dispuseram a participar do estudo. Aos meus orientadores Prof. Carlos Brandt e Prof. Mário Ribeiro, pela orientação e dedicação ao ensino e pesquisa.

À Profa. Elizabeth Chaves, pelo apoio no início da minha vida acadêmica, servindo como exemplo de profissional dedicada e empreendedora. Ao Prof. Eduardo Beltrão, pelas sugestões na realização do trabalho. À acadêmica Martha Sales, pela prestimosa ajuda. Aos amigos Marcos, Ângela e Leonor, pelo companheirismo e incentivo. À Dra. Cláudia Rosali, pela realização das colonoscopias e apoio durante todas as fases deste estudo. À Profa. Norma Jucá, pela cooperação no processamento das biópsias. Às técnicas Carmelita e Célia, pela confecção dos cortes histológicos. À Niege, Márcia&Mércia, pela contribuição organizacional. Aos colegas do Hospital da Polícia Militar de Pernambuco, notadamente aos Drs. Oscar Luiz e Alberto Fernandes, pela compreensão e apoio durante o Curso de Mestrado. trabalho. À todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste

ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS... RESUMO... ABSTRACT... Xi Xiii Xv

1. INTRODUÇÃO... 01 2. LITERATURA... 04 2.1 Considerações Gerais... 05 2.2 Colopatia Hipertensiva portal... 07 2.2.1 Aspectos Endoscópicos... 07 2.2.2 Aspectos Histopatológicos... 08 2.2.3 Aspectos Histomorfométricos... 10 3. MÉTODOS... 12 3.1 Local e População de Estudo... 13 3.2 Desenho do Estudo... 13 3.3 Seleção... 13 3.4 Critérios de Exclusão... 13 3.5 Caracterização dos Pacientes... 14 3.5.1 Anamnese e Exame Físico... 14 3.5.2 Avaliação Laboratorial... 15 3.5.3 Avaliação Ultra-sonográfica... 15 3.5.4 Avaliação Histológica da Biópsia Hepática... 15 3.5.5 Avaliação Endoscópica Alta... 15 3.5.6 Avaliação Colonoscópica... 16 3.5.7 Avaliação do Oograma Quantitativo... 17 3.5.8 Avaliação Histomorfométrica... 17 3.6 Análise estatística... 21 3.7 Aprovação pelo Comitê de Ética... 21 4. RESULTADOS... 22

5. DISCUSSÃO... 25 5.1 Esquistossomose mansônica no Brasil... 26 5.2 Impacto de procedimentos cirúrgicos na colopatia da hipertensão porta... 26 6. CONCLUSÕES... 30 7. REFERÊNCIAS... 32 8. ANEXOS... 39

LISTA DE ABREVIATURAS FNS Fundação Nacional de Saúde

IBGE OMS IgG IgM CCS UFPE LIKA HbsAg Anti-Hbs Anti-HCV HE TM IVMC DP Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Organização Mundial da Saúde Imunoglobulina G Imunoglobulina M Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal de Pernambuco Laboratório de Imunopatologia Keiso Asami Antígeno de superfície da hepatite B Anticorpo contra antígeno de superfície da hepatite B Anticorpo contra o vírus da hepatite C Hematoxilina-eosina Tricrômico de Masson Índice de área vascular da mucosa colônica Desvio padrão µm Micrômetro

RESUMO O objetivo do presente estudo foi investigar o impacto no padrão histomorfométrico dos vasos na mucosa do cólon descendente e retossigmóide em jovens portadores de esquistossomose

mansoni na forma hepatoesplênica submetidos a esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e autoimplante de tecido esplênico no omento maior. Foram estudados os seguintes aspectos da histomorfometria vascular da mucosa colônica: o número de vasos por campo; o diâmetro médio dos vasos; a espessura média da parede dos vasos; o índice de área vascular da mucosa colônica. O estudo foi realizado em 22 jovens portadores de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica, que se submeteram a colonoscopia e biópsias do cólon descendente e retossigmóide. Os pacientes foram alocados em dois grupos: o grupo I, pósoperatório, constituído de 13 pacientes, com seguimento médio de 79 meses. Cinco pacientes eram do gênero masculino. A idade mínima foi de 13 anos e a máxima de 22 anos, com média de 18,8 ± 3,0 anos. O procedimento cirúrgico foi realizado quando os pacientes tinham entre nove e 20 anos. O grupo II, pré-operatório, era constituído por nove pacientes, sendo três do gênero masculino. A idade mínima foi de nove anos e a máxima de 20 anos, com média de 14,0 ± 3,1 anos. Nenhum dos aspectos histomorfométricos analisados dos vasos na mucosa do cólon, mostrou diferença significante entre os grupos. Pode-se concluir que, para o tamanho da amostra estudada, o procedimento cirúrgico não alterou os padrões da histomorfometria vascular na mucosa do cólon, nesses pacientes.

ABSTRACT The purpose of the present study was to investigate the impact of splenectomy, ligation of the left gastric vein and implant of splenic tissue in the greater omentum on the

histomorphometric pattern of the vessels of the descending colon and rectosigmoid in young individuals with schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic form. The following aspects of the vascular histomorphometry of the colonic mucosa were studied: the number of vessels per field; the mean diameter of the vessels; the mean thickness of the wall of the vessels; and the ratio of vascular area to the colonic mucosa. The study was carried out in 22 young sufferers from schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic form submitted to colonoscopy and biopsies of the descending colon and rectosigmoid. The patients were assigned to two groups: Group 1 comprised 13 postoperative patients with a mean follow-up of 79 months. Five of the patients were males. The minimum age was 13 years and the maximum age 22 years, with a mean of 18.8 ± 3.0 years. The surgical procedure was performed when the patients were between 9 and 20 years of age. Group 2 comprised 9 preoperative patients, of whom three were males. The minimum age was 9 years and the maximum age 20 years, with a mean of 14.0 ± 3.1 years. None of the histomorphometric aspects of the vessels of the colonic mucosa analyzed revealed any statistically significant differences between the groups. It may be concluded that, for the size of the sample studied, the surgical procedure did not alter the patterns of vascular histomorphometry in the colonic mucosa of these patients.

INTRODUÇÃO A esquistossomose acomete, no mundo, aproximadamente 200 milhões de pessoas, sendo uma das principais endemias crônicas da humanidade. A infecção encontra-se presente em extensas áreas do Brasil, como nos estados de Pernambuco, Alagoas e Sergipe (áreas hiperendêmicas), calculando-se em torno de 8,3 milhões o número de infectados no Brasil de

acordo com dados de 1997. Constitui-se na terceira causa de óbito entre as doenças classificadas como grandes endemias rurais brasileiras, havendo, nos últimos anos, expansão da mesma, de áreas rurais para urbanas e periurbanas, com aparecimento de novos focos 1-11. O diagnóstico da esquistossomose em atividade ainda é um desafio, principalmente após o tratamento clínico 12. O oograma quantitativo é um procedimento bastante eficaz no diagnóstico da carga parasitária residual, sendo também, o mais indicado na avaliação da eficácia do tratamento clínico da esquistossomose mansônica 13-16 ; o exame, obtido através da biópsia retal, é utilizado no diagnóstico dos pacientes com parasitemia residual ou reinfecção, o que poderia comprometer a evolução clínica dos mesmos 17. Uma única biópsia retal tem um nível de sensibilidade diagnóstica similar ao de 2 a 5 exames coproscópicos 18. Tem sido observada à colonoscopia, várias alterações vasculares da mucosa; sugerindo-se que tais alterações poderiam ajudar a estabelecer um correto diagnóstico. A nomenclatura, no entanto, têm variado amplamente entre os endoscopistas, contribuindo para se passar desapercebido sobre os achados que poderiam auxiliar no diagnóstico desta doença, muitas vezes não suspeitada. A identificação da vasculopatia colônica nos pacientes com esquistossomose mansônica é importante, não apenas no diagnóstico primário, mas também como parâmetro valioso no seguimento dos casos tratados com a terapêutica específica. Em vista do fato de que as alterações vasculares são resultantes da agressão causada pela oviposição e a passagem dos ovos para a superfície da mucosa, pode-se considerar que a cura definitiva da doença leve ao desaparecimento da vasculopatia. A colonoscopia é uma ferramenta necessária no estabelecimento do diagnóstico da esquistossomose, quando testes diagnósticos diretos são inconclusivos 19. A vasculopatia pode ser explicada pela inflamação local resultante da oviposição na mucosa e pela indução da angiogênese, decorrente da ação de substâncias liberadas pelos ovos ou pelos granulomas em torno dos mesmos. Em estudos in vitro, demonstrou-se que os granulomas secretam material que promove o crescimento de células do músculo liso da aorta e de células endoteliais. Desta forma, supõe-se também, que antígenos solúveis do granuloma poderiam estimular in vivo, a proliferação de músculo liso vascular e de células endoteliais, contribuindo para a vasculopatia colônica na esquistossomose. A colopatia portal é uma condição caracterizada por alterações colônicas vasculares, ocorrendo em pacientes com hipertensão porta 20.

É muito provável que a interrupção de uma das vias colaterais, provoque sobrecarga pressórica nas demais, levando a dilatação ou espessamento da parede vascular, como tem sido observado em biópsias colônicas de pacientes portadores de cirrose hepática submetidos a escleroterapia endoscópica das varizes esofagianas 21. Os aspectos clínicopatológicos da esquistossomose mansoni ainda não foram totalmente esclarecidos, assim como as repercussões do tratamento cirúrgico. O presente estudo é original no sentido em que se pretende investigar o impacto da cirurgia da descompressão portal sobre o cólon descendente e retossigmóide, descrevendo as eventuais modificações no que diz respeito a histomorfometria vascular da mucosa colônica. Através deste estudo, espera-se: Investigar o impacto no padrão histomorfométrico dos vasos na mucosa do cólon descendente e retossigmóide em jovens portadores de esquistossomose mansoni na forma hepatoesplênica submetidos a esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e autoimplante de tecido esplênico no omento maior. Como objetivos específicos, foram determinados: o número de vasos por campo da mucosa colônica; o seu diâmetro médio; a espessura média da parede vascular e o índice de área vascular da mucosa colônica.

2.1 Considerações Gerais LITERATURA

A esquistossomose mansônica, também conhecida como bilharzíase ou doença de Manson-Pirajá da Silva, é uma doença parasitária que evolui para cronicidade. Os vermes responsáveis por esta doença, foram descobertos em 1851, por Theodor Bilharz, um jovem patologista alemão, o qual deu origem ao nome bilharzíase 22. Coube a Manson-Pirajá da Silva a descrição dos primeiros casos de esquistossomose no Brasil, em 1908, na Bahia. Ele caracterizou bem a espécie mansoni através de minuciosas descrições dos ovos e vermes, até então motivo de discordância entre os pesquisadores 23. A esquistossomose mansônica é endêmica em cinqüenta e dois países da América do Sul, do Caribe, da África e da região oriental do mediterrâneo 24. Constituindo grande problema de saúde pública, essa endemia está associada à pobreza e ao baixo desenvolvimento econômico que gera a necessidade de utilização de águas naturais contaminadas para o exercício da agricultura, trabalho doméstico e lazer. Segundo estimativas da Fundação Nacional de Saúde (FNS) e da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil possuía aproximadamente 7,4 milhões de portadores de esquistossomose em 1996 e 8,3 milhões em 1997 4. O Comitê da Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca o aumento da esquistossomose urbana no nordeste do Brasil e em outras regiões do mundo, mostrando que essa endemia ainda é uma ameaça constante nos países em desenvolvimento 4. No Brasil, quase 80% da população pode ser considerada urbana 25, sendo a transmissão dessa doença reconhecida em importantes áreas, não justificando a exclusão das grandes cidades nos levantamentos epidemiológicos realizados ou a serem feitos, pois, as periferias destas, onde reside a população de baixa renda, reproduzem as más condições de saneamento que permitem a instalação de novos focos da esquistossomose, como ocorre nas regiões rurais ou nas pequenas comunidades 4. No estado de Pernambuco, a área endêmica da esquistossomose se estende do Litoral até parte do Agreste, abrangendo um total de 79 (47%) dos 167 municípios, dos quais 55 (73,3%) estão na zona Litoral-Mata e 24 (30,4%) no Agreste 26. De acordo com estimativas baseadas no censo demográfico de 2000 27, 62% da população de Pernambuco estão sob risco de infecção. A prevalência da doença no estado é de 17,08% 28, havendo, no entanto localidades cuja prevalência é superior a 50% 26.

Das cinco principais espécies de Schistosoma que parasitam o homem, somente a mansoni, existe na América, onde foi comprovada desde o início do século. Acredita-se ainda, mas sem comprovação, que ela veio da África, através do tráfego dos escravos 29. Três espécies de Schistosomas produzem a doença intestinal: Schistosoma mansoni, Schistosoma Japonicum e, mais raramente, Schistosoma intercalatum. O Schistosoma mansoni é atualmente, a espécie de Schistosoma, mais difundida e prevalente em todo o mundo 30, sendo particularmente comum em Pernambuco. A infecção intestinal é predominantemente uma doença do cólon, ocorrendo principalmente no cólon esquerdo e reto, pois os vermes adultos têm uma maior predileção pelas radículas venosas da veia mesentérica inferior, explicando a maior deposição de ovos nas partes distais do intestino grosso 31. À medida que a intensidade da infecção progride e o paciente evolui para a forma hepatoesplênica com hipertensão porta, os parasitos vão atingindo outras áreas do intestino 32. A forma hepatoesplênica acomete 2 a 7% dos infectados no Nordeste brasileiro, com a hipertensão porta sendo a principal causa de episódios de sangramento digestivo alto e responsável pela morbimortalidade da enfermidade 33. A hipertensão porta na esquistossomose mansônica decorre da obstrução pelos ovos dos ramos intra-hepáticos da veia porta, da fibrose periportal, que se estabelece em conseqüência da reação inflamatória periovular e por componente de hiperfluxo devido à importante esplenomegalia que ocorre nesta afecção. A função hepática é preservada, pois o parênquima do fígado não é afetado 32. O esquistossoma e seus ovos podem localizar-se exclusivamente no fígado, mas, nos casos mais graves, eles também são encontrados no baço, nos pulmões e em outras partes do sistema porta 34. Em decorrência da hipertensão porta, forma-se intensa trama venosa que conecta as circulações porta e sistêmica ou cava. Entre essas derivações portassistêmicas sobressaem o complexo venoso do ligamento redondo do fígado (veia umbilical na fase embrionáriofetal), a região esofagogástrica (que passa a drenar para o sistema ázigo e, subseqüentemente, para a cava superior), o sistema venoso retal (que drena as retais superiores - porta - para as retais inferiores - cava inferior) 34. O tempo de vida do esquistossoma pode aproximar-se de vinte anos, porém, por meio de reinfestações, o indivíduo tem a sua moléstia agravada durante toda a vida. Quanto maior for a infestação e a deposição de ovos, mais intensa será a oclusão venosa e mais grave a hipertensão porta. Com o tempo, o calibre das varizes aumenta e o risco de hemorragia

também. A presença de varizes, mesmo de calibre maior, não prenuncia o advento de hemorragia. As varizes, mesmo de grande calibre, raramente sangram 34,35. Atualmente, persiste a dificuldade em detectar a esquistossomose em atividade, sobretudo após tratamento clínico, não havendo, ainda, um método ideal para este diagnóstico 12. O oograma quantitativo tem-se mostrado bastante eficaz no diagnóstico de carga parasitária residual, sendo o mais indicado na avaliação da eficácia do tratamento da esquistossomose mansônica 13-16 ; estando, por isto, justificada a avaliação da biópsia retal pelo oograma quantitativo com a finalidade de identificar os pacientes com parasitemia residual ou reinfecção, pois a continuidade da mesma poderia comprometer a evolução clínica dos pacientes 17. O método é válido também, em estudos clínicos iniciais de esquistossomicidas, quando se faz necessário a observação das características morfológicas dos ovos nos tecidos. Tem-se demonstrado que, numa única biópsia retal, são diagnosticados mais indivíduos que num exame de fezes isolado pelo método de Kato-Katz, tendo um nível de sensibilidade diagnóstica similar ao de 2 a 5 exames coproscópicos 18. Numerosos fatores podem influenciar os níveis de excreção dos ovos. Entre eles incluem-se: presença ou ausência de habitats adequados para os hospedeiros intermediários; padrões de atividade humana; condições socioeconômicas; fatores densidade-dependente e a resposta imune do hospedeiro. Recentemente, tem sido documentada uma relação entre fatores genéticos e intensidade de infecção 36. No seguimento pós-operatório tardio de pacientes tratados clinica e cirurgicamente, tem-se demonstrado a manutenção da eosinofilia e dos níveis elevados de IgG e IgM, embora com a pesquisa de ovos de Schistosoma pelo método de Kato-Katz negativa. A explicação para esse fato poderia ser atribuída a outras parasitoses, ao efeito parcial da droga na erradicação da esquistossomose, permitindo, assim, a manutenção de carga parasitária residual ou, ainda, à reinfecção 13,37. 2.2 Colopatia Hipertensiva Portal 2.2.1 Aspectos Endoscópicos Tem-se vários relatos da evolução da doença no fígado e vias urinárias, porém pouco se sabe da sua evolução no cólon. Na esquistossomose colônica, existem características

colonoscópicas relacionadas ao estágio da doença, podendo se correlacionar também com os achados histopatológicos 38. As alterações vasculares da mucosa, encontradas a colonoscopia, incluem: súbita interrupção dos vasos, pontos de petéquias dispersos e vasos em espiral, sugerindo-se que tais alterações poderiam ajudar a estabelecer um correto diagnóstico 19. As descrições dadas pelos endoscopistas, no entanto, têm variado e, nem sempre, são consistentes, fato que contribui para se passar desapercebido sobre o aspecto que pode tornar-se significante no diagnóstico desta condição, muitas vezes não suspeitada. Considera-se a identificação da vasculopatia colônica nos pacientes com esquistossomose importante, não apenas no diagnóstico primário, mas também como aspecto de grande valia no seguimento dos pacientes submetidos à terapêutica específica. Em vista do fato de que as alterações vasculares são resultantes da agressão causada pela oviposição e a passagem dos ovos para a superfície da mucosa, poderia se considerar que a cura definitiva da doença, levaria ao desaparecimento da vasculopatia. Tem-se sugerido a colonoscopia como ferramenta necessária no estabelecimento do diagnóstico da esquistossomose, quando testes diagnósticos diretos são inconclusivos 19. Justo 39 demonstrou em jovens portadores de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica, que a distribuição das lesões vasculares no cólon não foi aleatória, havendo uma predominância, estatisticamente significante, do acometimento pancolônico, sugerindose que poderia haver uma associação do fator da hipertensão porta, assim como do fator imunoalérgico, dos vermes e ovos do Schistosoma mansoni no cólon, ocasionando lesões pancolônicas. Neste estudo, as telangiectasias estiveram presentes em pacientes tanto no préoperatório como também após a esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda, denotando-se que estas lesões permanecem por muitos anos, com ou sem reexposição ao parasita. As varizes retais, por outro lado, desapareceram após o tratamento cirúrgico. 2.2.2 Aspectos Histopatológicos As alterações vasculares têm sido explicadas pela inflamação local resultante da deposição de ovos na mucosa e pela indução da angiogênese como resultado de substâncias liberadas pelos ovos ou pelos granulomas em torno dos mesmos, acreditando-se ser este, o fator essencial na patogênese da esquistossomose. Em estudos in vitro, demonstrou-se que os granulomas secretam material que promove o crescimento de células do músculo liso da aorta

e do endotélio; sugerindo-se também, que produtos solúveis do granuloma poderiam estimular in vivo, a proliferação destas estruturas, contribuindo para a doença dos vasos intrahepáticos e colônicos na esquistossomose 20,40,41. Na esquistossomose colônica, existem características colonoscópicas relacionadas ao estágio da doença, podendo se correlacionar também com os achados histopatológicos 38. Geboes et al 41, em biópsias colônicas de 100 pacientes nas diferentes formas clínicas da esquistossomose mansônica, demonstraram que a vascularização mucosa aumentada era observada pela presença de vasos sanguíneos revestidos por células endoteliais fortemente coradas de marrom e consideradas como Ulex positivo ou Ulex negativo nas secções coradas seguidas pela técnica de imunoperoxidase utilizando um anticorpo dirigido contra Ulex Europaeus Lectin tipo I; que formam um glicoconjugado na membrana das células endoteliais, tornando mais evidentes os pequenos vasos sanguíneos. Foram observadas em 60% das biópsias, uma coloração fortemente positiva para Ulex, correlacionando-se com os achados de hiperemia durante a colonoscopia. Não encontraram, contudo, uma boa correlação entre a presença de um acentuado infiltrado celular na biópsia do cólon e a presença de hiperemia e lesões semelhantes à telangiectasia na mesma área. Mohamed et al 38, demonstraram que os achados histológicos podem se correlacionar com os achados endoscópicos. Dos 63 pacientes cuja biópsias colônicas mostraram reação inflamatória moderada à severa, 22 apresentavam ulcerações à colonoscopia e possivelmente estes pacientes tinham doença ativa, enquanto dos 75 pacientes com mínima ou nenhuma reação, 71 apresentavam achados colonoscópicos normais e estes tinham doença crônica ou quiescente. Kozarek et al 42, encontraram em biópsias colônicas de 08 indivíduos portadores de hipertensão porta secundária à cirrose, células inflamatórias agudas e crônicas na lâmina própria, além de edema e dilatação capilar. Tais achados poderiam ser explicados por uma correlação ainda não descrita entre hipertensão porta e doença inflamatória intestinal. Outra possibilidade, é que essas mudanças seriam parte do espectro colônico da hipertensão porta, na qual a colopatia congestiva, permitiria uma penetração aumentada de antígenos luminais com uma resposta inflamatória ou imunológica associada. Estudos de Sarfeh et al 43, sugeriram que uma diminuição na oxigenação mucosa poderia ser um fator predisponente à lesão celular em pacientes com gastropatia portal. Kozarek et al 42, achavam que uma relativa isquemia mucosa seria também provável de acontecer nos cólons destes pacientes. Concluíram que, comparando com estudos recentes em gastropatia portal ou congestiva, não

se poderia correlacionar o grau de disfunção hepática ou hipertensão porta, à presença ou ausência de lesões vasculares tipo ectasia. 2.2.3 Aspectos Histomorfométricos A morfometria é usada na patologia com o objetivo de se quantificar as diversas alterações celulares e tissulares a fim de diminuir a variabilidade inter e intra-observadores, facilitar o diagnóstico e predizer o curso das doenças principalmente tumorais e inflamatórias. As medidas através da morfometria são quantitativas e mais sensíveis que as feitas pela observação subjetiva das lâminas, que podem apresentar variação entre observadores de até 40% 44. Histomorfometria é a técnica de morfometria aplicada a cortes histológicos. A escolha da técnica depende da natureza das células ou tecidos a serem analisados, o tipo da medida a ser feita e o custo. O sistema atual mais moderno é o videodigital, que dispensa o trabalho fotográfico ou o desenho. A precisão das medidas morfométricas é influenciada por fatores técnicos relacionados à calibração do aparelho e à preparação tissular que devem ser controladas cuidadosamente 44,45. Misra et al 21, num estudo que compararam portadores de cirrose hepática de diversas etiologias com indivíduos portadores da síndrome do intestino irritável observaram nos pacientes com cirrose hepática, um significante maior número de biópsias colônicas evidenciando dilatação e congestão capilar com espessamento irregular da parede junto a edema da lâmina própria. Um aumento focal e difuso no número de capilares estava também presente nos portadores de cirrose. Discreto infiltrado inflamatório crônico e proliferação fibromuscular na lâmina própria foi observado em maior número das biópsias de pacientes em comparação aos controles, embora sem significância estatística. Na análise morfométrica, evidenciou-se um aumento do diâmetro médio e da espessura da parede dos capilares nos pacientes em relação aos controles, com significância estatística. Esses mesmos autores, não encontraram associação significante entre as observações clínicas e endoscópicas e as alterações vasculares, exceto para a espessura média da parede capilar, a qual foi significantemente maior em pacientes que se submeteram a escleroterapia. Lamps et al 46, em estudos que compararam as alterações vasculares na mucosa colônica de pacientes com hipertensão porta de etiologia cirrótica e não-cirrótica com controles (biópsias colônicas normais), observaram que o diâmetro médio dos vasos era

estatisticamente maior no grupo hipertensão porta. No entanto, 12 pacientes (26,1%) do grupo hipertensão porta, apresentavam vasos de diâmetro normal. Outra característica vista nas secções histológicas dos indivíduos com hipertensão porta, era a presença de vasos tortuosos e ramificados na camada intermediária da lâmina própria. Os achados colonoscópicos dos pacientes portadores de cirrose com dilatação vascular à histologia, incluíam: ilhas de eritema na mucosa; máculas vermelhas puntiformes; telangiectasia e, até, a identificação de vasos sangrantes no ceco de um paciente. Naveau et al 47, mostraram que, embora as lesões da colopatia portal sejam similares a angiodisplasia, as lesões angiodisplásicas contêm poucos capilares dilatados e, estes, são menores no diâmetro. A presença de proliferação de pequenos vasos de paredes espessadas à semelhança do tecido de granulação e de vasos ectasiados tortuosos, é relativamente específico das alterações mucosas causadas pela hipertensão porta, e, o termo Colopatia Portal, deveria ser aplicado somente a estas mudanças bem desenvolvidas. Um aumento não específico das células inflamatórias crônicas na lâmina própria e um menor grau de distorção da arquitetura mucosa, muitas vezes acompanha estas alterações. Em um estudo tipo caso controle, Naveau et al 48, realizaram colonoscopia em 32 pacientes distribuídos em grupos de 08 (não-alcoólatras, alcoólatras crônicos, portadores de cirrose hepática e alcoólatras com achados colonoscópicos normais e portadores de cirrose hepática e alcoólatras com ectasia vascular, varizes retais, ou ambas à colonoscopia), obtendo 02 fragmentos de mucosa do ceco, cólon ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente, sigmóide e reto. À histomorfometria foi observado que os pacientes alcoólatras sem cirrose hepática apresentavam um significante maior diâmetro dos capilares e maior área de secção transversal vascular comparado aos controles (nãoalcoólatras), ao passo que, os pacientes portadores de cirrose hepática com ectasia vascular, varizes retais, ou ambas, apresentavam um significante aumento de todas as variáveis vasculares em relação aos controles, assim como o grupo de portadores de cirrose hepática com mucosa colônica normal, em comparação com os alcoólatras não-cirróticos. Estudos histopatológicos de biópsias da mucosa duodenal e jejunal obtidas de 58 portadores de hipertensão porta e 30 voluntários sadios demonstraram uma diferença estatisticamente significante em favor dos portadores de hipertensão porta com relação à presença de dilatação e aumento da espessura da parede dos vasos. Outros achados encontrados no grupo de pacientes com hipertensão porta foram: edema da lâmina própria; proliferação fibromuscular; diminuição da relação vilosidade/cripta e aumento da espessura