Cateterismo Intermitente Limpo

Cateterismo Intermitente Limpo Manual ilustrado de orientação ao usuário (adulto) projeto 2015

Autores Gisela Maria Assis Rogerio de Fraga Colabores do Projeto Vidas Secas Bruno de Oliveira Nobile Toninello Médico residente em Urologia CHC-UFPR Daniele Cristina dos Reis Bobrowec Enfermeira Especialista em Terapia Intensiva adulto e Neonatal / Enfermeira da Urologia CHC-UFPR Gilberto Jose Rodrigues Médico residente em Urologia CHC-UFPR Gino Pigatto Filho Médico residente em Urologia CHC-UFPR Thiago Hota Médico residente em Urologia CHC-UFPR Thomaz Jefferson Massaneiro Enfermeiro Estomaterapeuta Vitor Brandani Garbelini Médico residente em Urologia CHC-UFPR Cooperação Carmem Mariana Ferreira Enfermeira Estomaterapeuta Priscila Estefani Duarte Lagos Enfermeira Estomaterapeuta Projeto Gráfico Ctrl S Comunicação (www.ctrlscomunicacao.com.br) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Bibliotecário Responsável: Lilia Maria Bitar Neves F848 Assis, Gisela Maria Cateterismo intermitente limpo: manual ilustrado de orientação ao usuário (adulto) / Gisela Maria Assis; Rogerio de Fraga. - Curitiba: Universidade Federal do Paraná - Hospital de Clínicas, 2015. 38p. ; il.; 30 cm. Inclui Bibliografias Esta obra faz parte do Projeto Vidas Secas desenvolvido no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. ISBN 1 - Cateterismo urinário. I. Fraga, Rogério de. II.Título. III. Projeto Vidas Secas NLM WJ 100

Sumário Sobre os autores...04 Apresentação...05 Sistema Urinário...06 Passo-a-passo...11 Escolha do local adequado para o realizar o cateterismo...12 Organização dos materiais necessários...12 Posicionamento para realização da técnica...14 Higiene das Mãos...15 Higiene do Meato Uretral...16 Preparo do cateter...18 Introdução do cateter...22 Retirada do cateter...26 Observação das características da urina...26 Reorganização do material...27 Frequência do cateterismo...27 Escolha do cateter...28 Prevenção de complicações...29 Diário Vesical...30 Diário de Bordo...35 Referências...38

Sobre os Autores Gisela Maria Assis» Enfermeira pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná» Estomaterapeuta Titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia» Mestre em Tecnologias em Saúde» Presidente Seccional da Associação Brasileira de Estomaterapia - Seção PR» Coordenadora da Comissão de Cuidados com a Pele do CHC-UFPR» Atua no gerenciamento de disfunções miccionais no ambulatório CHC-UFPR e Hospital Marcelino Champagnat Rogerio de Fraga» Professor Adjunto Departamento de Cirurgia Disciplina de Urologia CHC-UFPR» Professor Permanente da Pós-Graduação em Cirurgia no CHC-UFPR» Responsável pelos ambulatórios de Disfunção Miccional e Uroginecologia no CHC UFPR» Pesquisador com ênfase em métodos quantitativos (Estereologia) nas áreas de Anatomia, Urologia e Neurociência» Master Coach com ênfase em Coaching de Saúde» Médico Urologista no Hospital Marcelino Champagnat 4

Apresentação Este manual é parte de um Projeto chamado Vidas Secas. O Projeto Vidas Secas foi idealizado e é coordenado pela equipe do ambulatório de disfunções miccionais do Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. O objetivo do Vidas Secas é capacitar o maior número de profissionais para lidar com problemas de perda ou retenção urinária. Além de atividades educativas e assistenciais para pessoas que apresentem esses problemas. O cateterismo intermitente limpo é uma forma de esvaziar a bexiga quando alguma condição clínica impede que isso aconteça espontaneamente da maneira adequada. Ele evita que o resíduo de urina que fica retido na bexiga cause problemas como infecções urinárias e disfunções nos rins. Esse procedimento é simples e seguro, você mesmo pode realizá-lo. Como é uma situação nova, sabemos que duvidas poderão surgir, por isso desenvolvemos esse manual que explicará todos os passos. Boa leitura! 5

Sistema Urinário O Sistema urinário se desenvolveu nos seres humanos com a finalidade de oferecer um reservatório que pudesse acomodar a urina, até que a pessoa se sentisse segura para eliminá- -la. Historicamente, vemos que outras espécies a utilizam para demarcar territórios ou para identificar presas com medo. A relação e o comando desta função sempre esteve associada ao desenvolvimento do sistema nervoso e do sistema emocional. Desta forma, o sistema urinário que conhecemos hoje, deve ser capaz de armazenar a urina até que a pessoa voluntariamente escolha que deseja urinar. A este processo chamamos de Micção. Para realizar uma boa Micção devemos ter os órgãos com boa forma e funcionando bem. Caso isto não ocorra, teremos uma situação chamada de Disfunção Miccional (Problemas no ato de urinar). Com relação a sua forma anatômica, é importante reconhecermos os órgãos envolvidos neste sistema. 6

1 2 3 O Número 1, corresponde ao Rim que é o Órgão responsável por filtrar o Sangue. Após este processo, o produto desta filtração é a Urina que é conduzida até o número 2, que se chama Ureter. Os ureteres são canais por onde a urina passa até ser conduzida para a Bexiga, representada pelo número 3. A Bexiga é o órgão de Armazenamento da Urina. Esta deve ser capaz de segurar até o momento ideal de esvaziá-la. 7

Ao decidir urinar, a bexiga se contrai e conduz a urina pela uretra até a parte externa do corpo. Conforme podemos ver na figura abaixo, a uretra da mulher (A) é mais curta, com 3 a 4 centímetros de comprimento e se abre dentro da vagina, numa posição mais interna. E a uretra do Homem, na figura (B) é mais longa e tem mais curvas, além de possuir um órgão chamado Próstata, que envolve a uretra logo abaixo da bexiga. A B Bexiga Uretra Feminina Bexiga Próstata Esfincter Urinário Uretra Masculina Esfincter Urinário Há uma estrutura muito importante responsável por comandar o momento do esvaziamento da bexiga ou da manutenção da urina em seu interior. É o músculo chamado Esfíncter Urinário, que funciona como se fosse uma válvula, abrindo ou fechando de acordo com o comando da pessoa. Falando em comando, é necessário entender como o cérebro comanda a Micção. Quando a bexiga está enchendo existem células nervosas chamadas Neurônios, que transmitem esta informação até a Medula Espinhal e esta a envia para áreas do cérebro que são capazes de identificar se a bexiga está muito ou pouco cheia. Dentro do cérebro, há comunicação de muitas estruturas para definir o quanto a pessoa está incomodada com esta situação. Numa destas áreas, ela toma a decisão: Devo urinar agora, ou não? 8

Caso decida que vai urinar, o cérebro envia informações através dos Neurônios que fazem o caminho de volta a bexiga e Esfíncter. Quando a pessoa decide que vai urinar, o cérebro manda a Bexiga contrair para expulsar o seu conteúdo e manda o esfíncter urinário relaxar, para permitir a passagem. A pessoa deve ser capaz de eliminar todo o conteúdo, ou ficar com um resíduo mínimo após esta ação. Caso a pessoa decida que não vai urinar, o cérebro envia a ordem para o esfíncter urinário contrair mais, e a bexiga relaxar. Quando isto acontece, há possibilidade de adiar o momento de esvaziamento. É muito importante que a bexiga e o Esfíncter urinários trabalhem em harmonia permitindo a boa Micção. A bexiga tem como capacidade entre 350 a 500 ml, então alguém que se hidrate satisfatoriamente, vai produzir urina suficiente para 4 a 6 idas ao banheiro, por dia. Assim, para termos uma boa função neste sistema, é necessário sua integridade anatômica e funcional. Algumas situações podem alterar seu funcionamento, e passa a ser imprescindível atuar de forma a proteger a saúde desta pessoa. Se a bexiga não esvaziar de forma adequada, a urina estagnada pode produzir infecção, e esta subir pelos ureteres até os rins. Muitas ocorrências como esta podem levar a perda da função renal e haver necessidade de tratamentos mais complexos, como hemodiálise ou transplante renal. Algumas Doenças no sistema nervoso podem afetar diretamente o bom funcionamento do sistema urinário, conforme alguns exemplos no quadro abaixo. Acidente Vascular Encefálico ( derrame ) Traumatismos Cranianos Doenças Degenerativas como Alzheimer, Parkinson, Esclerose Múltipla, Tumores Córtex cerebral Traumatismos na Medula Espinhal (Acidentes automobilísticos Ferimentos com arma de fogo Ferimentos com arma branca Fraturas de coluna) Medula Espinhal Infecções, Doenças Vasculares Tumores Esclerose Múltipla Doenças Degenerativas 9

Muitas destas doenças podem afetar a comunicação entre a bexiga e o Cérebro, dificultando o controle do ato de urinar. Por exemplo, se uma pessoa tem uma lesão na medula, a bexiga pode encher e tentar avisar ao cérebro que está plena, mas ao chegar no nível da lesão esta mensagem não consegue chegar até o destino final, assim, a própria medula envia um reflexo para que a bexiga se contraia e esvazie. Se esta contração for muito intensa, pode ocorrer escape de urina num quadro que chamamos de Incontinência Urinária. Quando ocorrem problemas neurológicos, a bexiga pode modificar seu comportamento para dois padrões básicos, ou ela fica mais espástica (como no exemplo acima) e tem contrações de forma involuntária, ou ela fica flácida e não consegue contrair, sendo que neste caso, há necessidade de ajuda-la no esvaziamento. O Grande objetivo do tratamento das disfunções miccionais é manter a Qualidade de Vida e proteger a função dos Rins. Assim, quando encontramos a situação de dificuldade de esvaziamento, a tendência é usar recursos de auxilio a esta manobra, sendo a principal delas o auto cateterismo intermitente limpo. Um procedimento que pode ser realizado pela própria pessoa, ou até auxiliado por alguém, caso seja necessário. A idéia desta técnica é promover o esvaziamento da bexiga, de forma eficiente e que mantenha a pressão dentro do sistema urinário em níveis saudáveis. Nas pessoas em que o problema neurológico produz a espasticidade da bexiga, atualmente chamada de Hiperatividade da Bexiga, os tratamentos médicos incluem estratégias para reduzir os espasmos e transformá-la numa bexiga flácida, sendo então indicado o auto cateterismo intermitente. Algumas condições não neurológicas podem gerar obstrução da uretra, como o aumento excessivo da próstata nos homens, ou pós-cirurgias anti-incontinência de esforço nas mulheres, e estas situações podem descompensar o funcionamento da bexiga. Em alguns casos selecionados, a equipe de assistência deve ponderar a indicação deste procedimento. Uma vez decidido com a equipe de saúde que o auto cateterismo é uma opção viável, deve-se partir para a etapa de aprendizagem e capacitação da técnica. 10

Passo-a-passo

Vá até o local onde você irá fazer o cateterismo A melhor opção é fazer o cateterismo próximo a uma pia onde você possa lavar as mãos depois de ter exposto a região genital (baixado as roupas íntimas). Se não houver possibilidade de realizar o cateterismo próximo a uma pia, a segunda opção é realizá-lo próximo a um vaso sanitário. Neste caso, você precisará ter no seu material um frasquinho de sabonete líquido ou detergente e uma garrafinha de água para lavar as mãos. Se não pode se aproximar de uma pia ou vaso sanitário, identifique um local onde possa escoar a água que você usar para lavar as mãos. Se o local em que está é um cômodo de sua casa, uma bacia ou outro recipiente pode ser útil. Organize o material necessário para o cateterismo ao alcance de suas mãos Depois de estar posicionado no local onde você fará o cateterismo, é hora de deixar todo o material de forma que você consiga pegá-lo facilmente. Ter uma mochila, bolsa ou frasqueira com um compartimento exclusivo para o seu material de cateterismo pode te ajudar neste momento. Neste caso, basta abrir o compartimento antes de lavar as mãos. 12

Se estiver realizando o cateterismo na cama, pode espalhar o material do seu lado ou em cima de uma mesa de cabeceira. O material necessário vai depender do tipo de cateter que você utiliza e do local aonde vai se cateterizar. Material Cateter e calibre indicado pelo seu médico ou enfermeiro; Lidocaína gel ou gel de uso íntimo (se o seu cateter não for hidrofílico ou pré lubrificado); Sabonete (se for lavar as mãos longe de uma pia, o ideal é ter um frasco de sabonete líquido); Toalha ou papel toalha; Gaze ou lenço umedecido sem álcool; Recipiente para escoar a urina (se não realizar o cateterismo próximo ao vaso sanitário); Garrafinha de água (necessário somente se não conseguir realizar o cateterismo próximo a uma pia); Espelho (para mulheres que precisem visualizar o orifício de introdução do cateter). 13

Exponha a região genital Depois de ter o material ao alcance das suas mãos, é hora de baixar as calças para visualizar o orifício por onde irá passar o cateter. Para os homens basta que o pênis esteja exposto. Para mulheres é necessário que a roupa seja retirada o suficiente para permitir uma boa abertura das pernas. Mulheres que conseguem localizar bem a uretra apenas com o toque dos dedos, não tem a necessidade de expor as pernas a ponto de conseguir afastá-las. 14

Lave as mãos A higiene das mãos é um passo importante para evitar infecção urinária, pois uma limpeza bem feita retira das mãos bactérias que carregamos quando pegamos nos objetos e superfícies. Para lavar as mãos, molhe-as com um pouco de água, coloque um pouco de sabão no centro de uma das mãos em concha e depois espalhe esse sabão por toda a superfície das mãos, lembrando-se de esfregar as palmas, os dorsos, o espaço entre os dedos, os polegares, as pontas dos dedos e os punhos. Depois de esfregar bem todos os cantinhos das mãos enxágue com água corrente na pia ou com a água da garrafinha. Seque com uma toalha limpa ou papel toalha. 15

Limpe ao redor do orifício da uretra De uma a duas vezes ao dia você deve fazer uma limpeza da região genital com água e sabão. Fora isso, quando for fazer cada cateterismo, precisa limpar ao redor do orifício da uretra, por onde irá introduzir o cateter, mas dessas vezes pode limpar apenas com gaze molhada com água ou lenço umedecido. Mulheres Com o polegar e o indicador de uma das mãos afaste bem os pequenos lábios. Se estiver utilizando espelho, poderá visualizar o orifício da uretra. Com a mão que estiver livre pegue a gaze ou o lenço umedecido e passe ao redor do orifício com movimentos circulares. Repita por duas ou três vezes. 16

Homens Com o polegar e o indicador de uma das mãos puxe a pele do prepúcio que cobre a glande, para que esta região fique bem exposta. Com a mão que estiver livre pegue a gaze ou o lenço umedecido e passe ao redor do orifício com movimentos circulares. Repita por duas ou três vezes. 17

Prepare o cateter Preparar o cateter significa tirar ele da embalagem, passar o lubrificante quando for necessário e deixar o cateter conectado ou direcionado ao local para onde a urina deve sair. Cateter convencional Abra a embalagem da forma indicada na instrução; Tire o cateter da embalagem; Prepare o frasco ou coletor que você utilizará para coletar a urina; Garrafinha plástica Se você for utilizar uma garrafinha plástica, abra a tampinha do cateter, coloque a ponta colorida dentro da área do gargalo da garrafa e prenda com papel higiênico ou papel toalha dobrados de forma a fazer uma rolha e fixar o cateter na garrafa. 18

Sacolinha coletora Se você for utilizar a sacolinha coletora, abra a tampinha do cateter, coloque a ponta colorida do cateter dentro da sacolinha e puxe as linhas laterais para que ela feche ao redor do cateter. Frasco Se você for utilizar um frasco que não se conecte ao cateter, basta verificar se o frasco está posicionado de forma a deixar a urina escoar no lugar certo. Neste caso, passe o cateter com a tampinha fechada. Passe o gel ou a lidocaína na ponta do cateter. Mulheres aproximadamente 05 cm e homens aproximadamente 10 cm. 19

Cateter hidrofílico Retire a proteção da etiqueta adesiva que fica em uma das extremidades da embalagem; Cole a embalagem na vertical, em uma superfície limpa e seca, próximo ao seu local de alcance depois que estiver posicionado; Abra a embalagem puxando o anel em sua direção e então puxe para baixo até expor a parte colorida do cateter; Desta maneira, usuários que tem pouca destreza manual também conseguem abrir a embalagem do produto. 20

Se for usar bolsa coletora, verifique se o prendedor inferior está fechado, tire a tampa do extensor e conecte no cateter, deixando a bolsa posicionada em um local onde seja possível o cateter alcançar a uretra; Retire o cateter hidrofílico da embalagem que está pronto para ser usado. Segure-o pelos 5cm iniciais do cateter que não possuem lubrificação, assim terá firmeza e segurança durante a inserção, além de não tocar na região que entrará em contato com a uretra. Se não for usar bolsa coletora, posicione o frasco no local para onde a urina irá escorrer quando o cateter chegar à bexiga. Observação Se o cateter que você utiliza é de um outro tipo, você deve seguir orientações do fabricante ou de um profissional de saúde para prepará-lo para a introdução na uretra. 21

Introduza o cateter Mulheres Com uma das mãos posicione a região genital; Afaste os pequenos lábios de forma a enxergar o orifício da uretra no espelho ou identificá-lo com o toque. 22

Introdução do cateter convencional Com a mão dominante pegue o cateter previamente preparado e introduza devagar pela uretra; Quando voltar urina pelo cateter, pare de introduzir e espere a urina sair por completo. Introdução do cateter hidrofílico Quando a urina parar de sair, introduza mais um a dois centímetros, caso venha urina novamente, espere ela parar de sair. Atenção! NUNCA force a passagem do cateter se estiver muito difícil de introduzi-lo. Procure um serviço de saúde. 23

Introduza o cateter Homens Com uma das mãos posicione a região genital; Com a glande exposta segure o pênis posicionando-o de forma perpendicular ao abdômen. 24

Introdução do cateter convencional Com a mão dominante pegue o cateter previamente preparado e introduza devagar pela uretra; Quando voltar urina pelo cateter, pare de introduzir e espere a urina sair por completo. Quando a urina parar de sair, introduza mais um a dois centímetros, caso venha urina novamente, espere ela parar de sair. Introdução do cateter hidrofílico O cateter por encontrar resistência para passar pela curvatura da próstata, na uretra. Neste caso, baixe o pênis, diminuindo sua angulação inicial e continue introduzindo com cuidado. Atenção! NUNCA force a passagem do cateter se estiver muito difícil de introduzi-lo. Procure um serviço de saúde. 25

Retire o cateter Quando a urina parar de escoar para o recipiente coletor, retire o cateter devagar, parando sempre que aparecer nova drenagem de urina. Levante o cateter pela sua ponta para terminar de drenar a urina que ficou dentro dele para o frasco coletor e não pingar em suas roupas. Observe a urina É importante que você se habitue a observar as características da sua urina quando faz o cateterismo, pois quando essas características estiverem alteradas, você pode estar com uma infecção urinária e precisará procurar um profissional de saúde. As características importantes a serem observadas são: cheiro, cor e aspecto. O cheiro da urina pode estar normal ou com um cheiro ruim, mais forte do que o normal. A cor esperada é um amarelo claro. Se ela estiver amarelo escuro, laranjada, amarronzada são alterações que podem indicar problemas ou indicar que você está bebendo pouca água. Tente aumentar a quantidade ingerida e ver se a urina se torna mais clara. O aspecto esperado é uma urina transparente e sem depósitos. Presença de depósitos (conteúdo parecido com farinha), presença de sangue ou urina turva podem indicar infecção. Tenha o hábito de anotar o dia em que sua urina apresentou alguma alteração. Essa informação será útil em suas consultas. Use o diário de bordo presente nas últimas páginas desse manual para registrar essas informações. 26

Reorganize seu material Depois de terminar o cateterismo é hora de organizar seu material. Jogue no lixo os materiais descartáveis (cateter e gaze ou lenço umedecido); Feche os frascos de produtos (sabonete, água, lidocaína ou gel); Jogue a urina e lave o frasco, saco coletor ou bolsa com água e sabão e seque; Anote as características da urina quando estiver alterada; Guarde seu material. Frequência de cateterismos ao dia O número de cateterismo a ser realizado diariamente não é igual para todas as pessoas. Ele depende de quanto cabe de urina na sua bexiga, quanto sobra na sua bexiga depois de você urinar (para quem urina no vaso sanitário ou fralda antes de passar o cateter), quanto a sua bexiga contrai para esvaziar a urina, entre outras informações importantes. Para que o profissional que te ensinou a fazer o cateterismo saiba de quanto em quanto tempo você precisa fazê-lo, ele precisa que você preencha com bastante cuidado, a ficha chamada diário vesical, que está no fim deste manual. Nele você vai anotar quanto saiu de urina todas as vezes que passar o cateter, quanto bebeu de líquido no intervalo entre os cateterismos e se perdeu urina neste intervalo. No início você realizará de quatro a seis cateterismos por dia, o profissional decidirá isso de acordo com problema que levou você a precisar deste procedimento. Depois que vocês avaliarem juntos o diário vesical, esse intervalo pode ser ajustado. 27

Escolha do cateter O cateter para cateterismo intermitente limpo é um tubo transparente com orifícios em uma extremidade e um conector em outra. A ponta que tem os orifícios vai pela uretra até dentro da bexiga e a ponta com o conector drena a urina da bexiga para um recipiente. O cateter não pode ser tão fino a ponto de a urina sair tão lentamente, nem tão grosso a ponto de colocar você em risco de machucar a uretra, por passar o cateter várias vezes ao dia. O calibre do cateter varia entre 08 e 12 Fr (medida utilizada para cateteres) para adultos, porém utilize apenas o calibre indicado pelo seu médico ou enfermeira, pois ele é o ideal no seu caso. O cateter uretral simples vem enrolado em uma embalagem individual e exige o uso de um gel lubrificante para sua introdução na uretra. Existem cateteres de tecnologias mais avançadas, que vem prontos para uso, facilitando o procedimento. Os cateteres pré-lubrificados possuem um gel lubrificante que envolve o cateter e os cateteres hidrofílicos possuem uma superfície que em contato com líquido se torna altamente escorregadia. Os cateteres hidrofílicos, além de facilitar o procedimento, reduzem o risco de lesões uretrais e infecção urinária. Podem ser usados por qualquer pessoa que precise de cateterismo, mas em alguns casos eles são indispensáveis, por exemplo: pessoas com próstata aumentada, com a uretra estreitada, com dificuldade manual para fazer o procedimento com o gel lubrificante, entre outras. A escolha do cateter ideal deve ser feita em parceria entre você e seu médico ou enfermeiro. 28

Prevenção de complicações O cateterismo intermitente limpo é a forma mais simples e segura para esvaziar a bexiga que não está esvaziando corretamente. Assim ele pode evitar complicações que o resíduo de urina poderia causar. Porém, deve ser realizado de maneira cuidadosa, caso contrário, pode resultar em infecções urinárias ou lesões na uretra (canal de passagem da urina). Para prevenir as infecções três cuidados devem ser observados: Realizar o cateterismo na frequência indicada; Ingerir líquido adequadamente; Realizar a técnica corretamente. Para prevenir as lesões na uretra os cuidados a serem seguidos são: Lubrificar bem o cateter antes de introduzir na uretra; se o cateter utilizado for hidrofílico ele possui um revestimento de polímero que facilita o deslize pela uretra não necessitando de lubrificação adicional. Nunca forçar a passagem do cateter se encontrar resistência na hora da introdução. É muito importante que você anote em seu diário se a urina estiver escura, com cheiro forte, turva ou com depósito. Caso isso aconteça, não pare de fazer o cateterismo. Aumente a quantidade de água que está bebendo e observe. Se continuar procure o serviço de saúde. Se tiver dificuldade em introduzir o cateter ou perceber sangue no cateter ou na urina, aumente a quantidade de lubrificante, passe o cateter com mais cuidado. Se o problema continuar você deve procurar o serviço de saúde. 29

Diário Vesical Data Horário Volume Característica Ingestão Perda Observação 30

Diário de Bordo Data Horário Ocorrência 35

Referências Assis, M G. Et Al. Autocateterismo Intermitente Técnica Limpa: Um Instrumento Efetivo no Resgate do Autocuidado*, Rev Estima, Vol 10, N 1, P. 28 35, 2012.<Http:// www.revistaestima.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=405%3 Aartigo-Original-3&Catid=39%3Avol-10-Edicao-1-Janfevmar-2012&Itemid=94&Lang =Pt>:01/09/2015. Assis, M G.; Faro, A. C. Autocateterismo Vesical Intermitente Na Lesão Medular. Rev Esc Enferm Usp, V. 45, N. 1, P. 289-293, 2011. Azevedo, R.g. Et Al Assistência A Pessoas Com Disfunção Miccional: Guia De Orientação Para Profissionais E Gestores, Sorocaba, 2013. Bezerra Ca, Truzzi Jc, Averbeck Ma, Almeida Shm. Uroneurologia: Recomendações Sbu 2013. Sbu. 2013. Nardi Am, Costa E, Nardi Ac, Nardozza A, Facio Jr Fn, De Faria Ge Et Al: Hipogonadismo Masculino Tardio Ou Daem: Diagnóstico. In: Nardi Ac Et Al (Ed.), Diretrizes Urologia Amb. Rio De Janeiro, Sbu - Sociedade Brasileira De Urologia, 2014. Vahr, S. Cobussen-Boekhorst, H. Eikenboom, J. Geng, V. Holroyd, S. Lester, M. Et Al. Catheterisation Urethral Intermittent In Adults: Dilatation, Urethral Intermittent In Adults. Netherlands: European Association Of Urology Nurses; 2013. (Evidence- Based Guidelines For Best Practice In Urological Health Care). 39

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