21 BENEFÍCIOS DOS EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS NA PREVENÇÃO DA ENTORSE DE TORNOZELO

21 BENEFÍCIOS DOS EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS NA PREVENÇÃO DA ENTORSE DE TORNOZELO Tharles Lourenço Resende 1 André Luiz Velano de Souza 2 RESUMO O tornozelo é um complexo articular formado pela tíbia, fíbula e tálus. O movimento súbito neste local acarreta uma lesão ligamentar traumática, denominada entorse de tornozelo, comumente após um movimento em inversão. Esta é a lesão musculoesquelética aguda de maior acometimento na população mundial chegando a 20% dos casos; nos esportes chegando a 14% dos casos. As entorses são classificas em graus I, II e III, ou leve, moderada e grave, respectivamente. Esta lesão está relacionada à estabilidade da articulação do tornozelo. O objetivo do trabalho foi avaliar os benefícios dos exercícios proprioceptivos na prevenção da entorse de tornozelo. Há evidências que o treino proprioceptivo seja eficiente na prevenção da entorse de tornozelo e na prevenção da recorrência da entorse. Entretanto, mais estudos devem se feitos para se encontrar qual treino proprioceptivo é o mais eficaz. Palavras-chave: Entorse. Tornozelo. Propriocepção. Fisioterapia. Prevenção. 1. Fisioterapeuta 2. Especialista em Reabilitação Musculoesquelética e Desportiva Professor da FUPAC-TO

22 ABSTRACT The ankle joint is a complex formed by the tibia, fibula and talus. The sudden movement in this location causes a traumatic ligament injury, called ankle sprain, usually after a movement in reverse. This is the largest acute musculoskeletal injuries involvement in the world population reaching 20% of cases in sports reaching 14% of cases. Sprains are classified in degress I, II and III, or mild, moderate and severe. This injury is related to the stability of the ankle joint. The objective of this study was to evaluate the benefits of proprioceptive exercises in preventing ankle sprains. There is evidence that the proprioceptive training is effective in preventing ankle sprains and prevent recurrence of the sprain. However, more studies should be made to find which proprioceptive training is most effective Keywords: Sprain. Ankle. Proprioception. Physical therapy. Prevention. 1 INTRODUÇÃO Segundo Neumann (2006) o termo tornozelo se refere principalmente à articulação talocrural, mas também inclui duas articulações: a articulação tibiofibular e a sindesmose tibiofibular. Segundo Emery e Meeuwisse (2010 apud MOTA, 2010), a entorse de tornozelo é caracterizada pelo movimento lateral ou medial repentino da articulação, consequentemente levando à hiperdistensão ou até mesmo ruptura dos ligamentos. O ligamento mais lesionado neste movimento é o talofibular anterior (MAGGE, 2005). Segundo Prentice (2012), este ligamento é o mais fraco dos três ligamentos laterais. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas aguda de maior acometimento na população mundial (BARONI, 2010, p. 358). Estima-se que é de 15 a 20% das lesões, e a entorse externa (lateral) acontece em maior incidência chegando a 95%, geralmente são benignas e não deixam seqüelas. As entorses são classificadas em graus I, II, III baseando no

23 modelo patoanatômico (NAWATA et al., 2005 apud RODRIGUES; DIEFENTHAELER, 2008, p.146). Cerca de 23.000 entorses de tornozelo ocorrem em Estados Unidos, equivalendo a cerca de uma entorse por 10.000 pessoas por dia. Um estudo recente na Holanda estimou-se que das 1.300.000 lesões agudas de esportes, 234.000 foram entorses de tornozelo (HUPPERETS, 2009). Dentre as formas de tratamento citadas em todos os trabalhos sobre a entorse de tornozelo, podem-se destacar os exercícios proprioceptivos pós-entorse e exercícios proprioceptivos na prevenção da entorse de tornozelo. O objetivo do presente estudo é avaliar os benefícios dos exercícios proprioceptivos na prevenção da entorse de tornozelo. O trabalho é relevante devido ao alto índice destas lesões, e a atuação indispensável dos exercícios proprioceptivos no tratamento desta lesão. 2 METODOLOGIA Este trabalho trata-se de um estudo de revisão bibliográfica não sistemática, de caráter descritivo e exploratório, qualitativo, sobre a propriocepção na prevenção da entorse de tornozelo. Para a construção do presente trabalho, foi utilizado o banco de dados dos sites PUBMED, SCIELO e GOOGLE ACADÊMICO, bem como a biblioteca da FUPAC-TO. Foram selecionados artigos e livros referentes ao tema, com até 10 anos de publicação, com as seguintes palavras chaves: Entorse, tornozelo, propriocepção, fisioterapia e prevenção. Foram excluídos os trabalhos que não fossem escritos na língua portuguesa ou inglesa. 3 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Alguns autores relatam que várias pessoas pós-entorse sofrem de déficit proprioceptivo no tornozelo (LIU et al, 2005; PRENTICE, 2002; ÜRGÜDEN et al, 2009; WILLEMS et al., 2002) Segundo Willems et al. (2002) foi realizado um estudo que teve como objetivo examinar se os pacientes com instabilidade crônica do tornozelo ou histórico de entorse têm pior propriocepção ou menos força de eversores e inversores. Foi avaliado a propriocepção e a força muscular com o dinamômetro isocinético. Oitenta e sete estudantes de educação física foram divididos em 4 grupos: grupo de controle assintomático, outro grupo com instabilidade crônica do tornozelo, outro que tiveram entorses nos últimos 2 anos, e outro que tiveram entorses de 3 a 5 anos atrás. Senso de posição articular ativa e passiva, e pico de torque isocinético foram determinados isometricamente e excentricamente. Nos resultados houve uma redução de posição articular no grupo com instabilidade comparada ao grupo controle, e diminuição de força de eversores. Concluiuse a possível causa de instabilidade crônica do tornozelo é uma combinação de propriocepção deficiente e fraqueza dos músculos eversores. Liu et al. (2005) relataram que a entorse de tornozelo é a mais frequente lesão no esporte, o estudo utilizou o dinamômetro isocinético para avaliar se a lesão do tornozelo pode reduzir a propriocepção. Os tornozelos de 16 homens foram testados: 8 com sintomas de instabilidade unilateral e 8 saudáveis. Os resultados mostraram que o senso de posição articular no grupo com instabilidade foi menor que o grupo saudável. Esses achados sugerem que a reabilitação de entorse de tornozelo deve incluir propriocepção.

24 Ürgüden et al. (2009) tiveram como objetivo no seu trabalho avaliar a atrofia muscular e perda proprioceptiva nos tornozelos após entorse. Vinte indivíduos com instabilidade crônica que tiveram pelo menos 2 episódios de entorse, e um grupo controle com 20 pacientes sem instabilidade. Força muscular e propriocepção foram medidas com dinamômetro isocinético. Os resultados mostraram que a perda proprioceptiva em todos os casos com instabilidade de tornozelo antes do tratamento significativamente aumentou após a reabilitação. Concluiu-se que após entorse de tornozelo associada à instabilidade, o aumento de força e os exercícios proprioceptivos ajudam os pacientes melhorarem funcionalmente AVD s (Atividades da vida diária) e atividades esportivas. Vários autores destacam bons resultados na prevenção da entorse de tornozelo (HUPPERETS et al., 2009; MCGUINE, 2005; MOTA et al., 2010; STASINOPOULOS, 2003; VERHAGEN et al., 2004). De acordo com McGuine (2005), a entorse do tornozelo é a lesão musculoesqulética mais cumum em atletas, que geram muitos gastos. Um programa de propriocepção pode reduzir o risco de entorse foi realizado no presente trabalho, onde o estudo foi clínico controlado e aleatório. Setecentos e sessenta e cinco jogadores de futebol e basquete, 523 mulheres e 242 homens, foram aleatoriamente divididos num grupo de intervenção, (373 indivíduos) que participaram de um treinamento proprioceptivo, e 392 foi o grupo controle que fizeram exercícios de condicionamento. Os fisioterapeutas anotaram as quantidades de entorse. Os resultados mostraram que a proporção de entorse foi significativa menor em indivíduos nos grupos de intervenção. Concluiu-se que o programa de propriocepção reduziu significamente o risco de entorse em jogadores de futebol e basquete. Hupperets et al. (2009) tiveram como objetivo no seu trabalho avaliar a efetividade e treinamento proprioceptivo não supervisionado, na recorrência do entorse de tornozelo, nas lesões esportivas agudas na entorse de eversão. Foi feita uma triagem aleatória controlada com um ano de acompanhamento. Participaram 522 atletas que tiveram entorse até dois meses, 256 no grupo de intervenção e 266 no grupo de controle. Ambos os grupos receberam tratamento; os atletas no grupo da intervenção receberam adicionalmente oito semanas de exercícios proprioceptivos em casa. Os resultados mostraram que durante um ano de acompanhamento 145 atletas relataram recorrência do entorse de tornozelo, 56 no grupo de intervenção e 89 no grupo controle. O grupo de intervenção teve 35% da redução de risco de recorrência. Concluiu-se que o uso de um programa proprioceptivo após o tratamento usual foi efetivo na prevenção da recorrência. Segundo Verhagen et al. (2004), a entorse de tornozelo é a lesão mais comum nos esportes. O estudo nos mostra se um programa proprioceptivo é eficaz para prevenir entorse de tornozelo em jogadores de vôlei. Foi realizado um estudo controlado prospectivo. Cento e dezesseis atletas de vôlei, onde os times foram aleatoriamente divididos em quatro, no grupo de intervenção 641 jogadores, e no grupo controle 486 jogadores. O grupo de intervenção seguiu um programa proprioceptivo, e o grupo de controle seguiu rotina normal de treinamento. Os treinadores registraram as lesões. Nos resultados, houve menos entorse de tornozelo nos jogadores que participaram do programa proprioceptivo. Os autores concluíram que o programa proprioceptivo foi eficaz para evitar a recorrência da entorse de tornozelo. Como ressalta Stasinopoulos (2003), a entorse de tornozelo é a lesão aguda mais comum no voleibol. Um programa preventivo consistindo

25 em treino técnico, treino proprioceptivo e órteses foram previamente recomendados para reduzir a incidência de entorse de tornozelo no vôlei. O objetivo foi investigar qual das três intervenções foi mais efetiva na prevenção de entorse de tornozelo em atletas femininas de vôlei. Cinqüenta e duas jogadoras que sofreram entorse de tornozelo foram dividas aleatoriamente em 3 grupos de intervenção. Grupo 1: 18 seguiram treino técnico. Grupo 2: treino proprioceptivo. Grupo 3: órtese. As três estratégias foram afetivas para prevenir recorrência de entorse. O treino técnico foi ligeiramente mais efetivo do que os outros métodos. Órteses não foram efetivas nas atletas que tiveram mais de três vezes lesões na carreira. Nessas circunstâncias, o treino técnico e proprioceptivo são efetivos métodos para prevenir entorses de tornozelo em jogadores de vôlei que sofreram quatro vezes ou mais lesões na carreira, e a órtese para quem teve até três lesões. Segundo Mota et al. (2010) lesões afastam atletas de jogos e competições importantes, podendo abreviar a carreira de futebolistas. O objetivo do estudo foi analisar o efeito do treinamento proprioceptivo e de força resistente sobre a incidência de entorses de tornozelo e lesões musculares em futebolistas. Treze atletas que disputavam o Campeonato Paulista da 1ª divisão (sub-20) participaram. Foram registradas as lesões nos membros inferiores e entorses de tornozelo que não decorreram de traumas durante duas temporadas. Na primeira temporada houve intervenção com exercícios proprioceptivos (durante duas vezes por semanas e antes do jogo) e treino de força. Na segunda temporada, esses trabalhos não foram realizados e serviu com controle. Concluiu-se que exercícios simples de propriocepção e de força e resistência diminuíram a incidência de lesões em futebolistas e são, portanto, preventivos.

26 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A entorse de tornozelo é uma lesão freqüente na prática fisioterapêutica já que ela é a lesão mais comum nos esportes em geral. Esta lesão está ligada à instabilidade do complexo articular do tornozelo, e diversos estudos relatam haver perda proprioceptiva em indivíduos que tiveram entorse. No presente estudo de revisão bibliográfica, não foi constatado divergência da importância do treino proprioceptivo. Há evidência de que o treino proprioceptivo seja eficiente na prevenção da entorse de tornozelo e na prevenção da recorrência da entorse. Sendo assim, o treino proprioceptivo é indispensável na abordagem terapêutica do tornozelo, principalmente relacionada às lesões que causam instabilidade. Apesar de haver consenso sobre a importância do treinamento proprioceptivo na abordagem preventiva e conservadora da entorse de tornozelo, mais estudos devem ser realizados para se encontrar qual treino proprioceptivo é mais eficaz. REFERÊNCIAS BARONI, Bruno Manfredini. Adaptações Neuromusculares de flexores dorsais e plantares a duas semanas de imobilização após entorse de tornozelo. Rev Bras Med Esporte, Porto Alegre, v. 16, n, 5, p. 358-362, set./out. 2010. HUPPERETS, Maarten D W et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, Amsterdam, 26 fev. 2009. Disponível em:<http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2714677/?tool=pubmed>. Acesso em: 12 set 2011. LIU, Ya Wen et al. The influence of ankle sprains on proprioception. J Exerc Sci Fit, Taipei, 2005. Disponível em: < http://scsepf.org/doc/270605/ paper5.pdf>. Acesso em: 4 out. 2011. MCGUINE, Timothy A. The effect of a balance training program on the risk of ankle sprains in high school athletes. The American Journal of Sports Medicine, Keystone, jul. Vol. 34, No. 7, 2006 Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/16476915>. Acesso em: 11 set. 2011. MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 4. ed. São Paulo: Manole, 2005. MOTA, Gustavo Ribeiro et al. Treinamento proprioceptivo e de força resistente previnem lesões no futebol. J Health Sci Inst., Uberaba, 19 fev. 2010. Disponível em: http://200.196.224.207/comunicacao/ publicacoes/ics/edicoes/2010/02_abrjun/ V28_n2_2010_p191-194.pdf. Acesso em: 11 set. 2011.

27 NEUMANN, Donald A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 593 p. PRENTICE, William E. Técnicas de reabilitação em medicina desportiva. 3ª ed. São Paulo, Manole, 2002.. Fisioterapia na prática esportiva. Uma abordagem baseada em competências. Porto Alegre: AMGH, 2012. 880p. RODRIGUES, Bernardo Beltrame et al. Envolvimento do tecido neural nas entorses de tornozelo. Brazilian Journal of Biomotricity, Porto Alegre, jun. v. 2, n. 3, p. 145-154 2008. Disponível em: < http://redalyc.uaemex.mx/ redalyc/html/930/93020302/93020302.html>. Acesso em: 10 set. 2011. Proprioceptive Balance Board Training Program for the Prevention of Ankle Sprains. The American Journal of Sports Medicine, Amsterdam, Vol. 32, No. 6 2004. Disponível em: <http://ajs.sagepub.com/content/32/6/1385. short>. Acesso em: 4 out. 2011. WILLEMS, Tine et al. Proprioception and Muscle Strength insubjects With a History of Ankle Sprains and Chronic Instability. Journal of Athletic Training, Bélgica, Oct-Dec; 37(4): 487 493. 2002. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/pmc164382/?tool=pubmed>. Acesso em: 7 set. 2011. STASINOPOULOS, D. Comparison of three preventive methods in order to reduce the incidence of ankle inversion sprains among female volleyball players. Br J Sports Med, Atenas, April; 38(2): 182 185. 2004.Disponível em:< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1724780/> Acesso em: 10 set. 2011. ÜRGÜDEN, Mustafa et al. Evaluation of the lateral instability of the ankle by inversion simulation device and assessment of the rehabilitation program. Acta Orthop Traumatol Turc, Antalya, 8 set.;44(5):365-377 2010. Disponível em:< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21343687>. Acesso em: 4 out. 2011. VERHAGEN, Evert et al.the Effect of a Endereço para correspondência: André Luiz Velano de Souza velano@bol.com.br