FACULDADE ASSIS GURGACZ CRISTIANE ROSSI A INCIDÊNCIA DE PÉ CAVO, PLANO E NORMAL EM INDIVÍDUOS COM CLASSE I, II E III DE ANGLE CASCAVEL 2006
2 CRISTIANE ROSSI A INCIDÊNCIA DE PÉ CAVO, PLANO E NORMAL EM INDIVÍDUOS COM CLASSE I, II E III DE ANGLE Trabalho apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG. Orientador: Prof. Esp. Rodrigo Luiz Lima Jucá Coorientador: Thiago Daross Stefanello CASCAVEL 2006
3 FACULDADE ASSIS GURGACZ CRISTIANE ROSSI A INCIDÊNCIA DE PÉ CAVO, PLANO E NORMAL EM INDIVÍDUOS COM CLASSE I, II E III DE ANGLE Trabalho apresentado no curso de fisioterapia, da Faculdade Assis Gurgacz FAG, como requisito parcial para obtenção do título de Fisioterapeuta sob a orientação do Professor Especialista Rodrigo Luiz Lima Jucá. BANCA EXAMINADORA Prof. Rodrigo Luiz Lima Jucá Faculdade Assis Gurgacz Especialista Prof. Mário Rezende Faculdade Assis Gurgacz Especialista Profª. Luciana Zorzo Faculdade Assis Gurgacz Mestre Cascavel, 07 de novembro de 2006.
Aos meus Pais... A minha mãe Miryan e meu pai Jacintho,. Por seu apoio, carinho e paciência. Mas acima de tudo Por terem renunciado muitos de seus sonhos Para que meu desejo de ser fisioterapeuta se tornasse realidade. Por tudo o que fizeram por mim, Pelos momentos difíceis que enfrentamos Por terem me perdoado sempre E ajudado em tudo o que precisei, Reconheço tudo o que vocês fizeram E agradeço muito à Deus pelos pais à quem Ele me confiou! 4
5 AGRADECIMENTOS Agradeço sobretudo a Deus, meu pai, que sonhou com este momento em minha vida, que sempre esteve ao meu lado, me confortando e dando força nas horas difíceis, me abençoando a cada dia, me iluminando nas decisões simples e complexas, perdoando meus deslizes, e me amando incondicionalmente, sempre. Ao meu Orientador, Professor Rodrigo Luiz Lima Jucá, pelos seus ensinamentos valiosos, confiança, por ter aceitado o convite para me orientar, e pelo seu domínio e segurança para com a Terapia Manual, que serviu de estímulo durante esses cinco anos da minha vida, fazendo com que eu tivesse certeza de qual caminho seguir dentro da Fisioterapia. Ao meu coorientador Thiago Stefanello, que além de me presentear com o tema desta pesquisa, cedeu materiais indispensáveis para a mesma. À meu grupo de estágio, pessoas especialmente selecionadas por Deus, Gircelly, Kelli, Gisianne, Danieli, Julian e principalmente Jeise, que fazia de cada volta pra casa uma terapia, conversando, chorando, cantando, e rindo muito! Porém, não posso deixar de agradecer à uma em especial, pelo companheirismo e amizade que suportaram por 5 anos meus momentos de felicidade, entusiasmo, alegria, mas especialmente os de indecisão, de nervosismo, de falha ou de tristeza que por vezes a sufocou, mas nunca o suficiente para reduzir o brilho de uma amizade sincera e verdadeira, amo você Gikka! E em fim, à todos os professores pelos constantes ensinamentos, paciência, orientações, pelas experiências e oportunidades que me levaram a ser hoje uma Fisioterapeuta. OBRIGADA!
6 RESUMO Sendo esta pesquisa um informe científico, teve a como finalidade verificar a influência da oclusão no tipo de pé do indivíduo, um estudo de maior esclarecimento sobre o tema, que visa auxiliar na elucidação de disfunções antes de difícil diagnóstico e tratamento, partindo do pressuposto que todos nós somos pertencentes a uma das classes de Angle, que poderia ou não ter correlação com o tipo de pé que possuímos, sendo necessário assim, verificar se existe um tipo de pé específico para cada classe de Angle. Esta pesquisa foi realizada como o intuito de verificar através da baropodometria esta incidência. Realizou-se análise de uma amostra de 12 indivíduos, submetidos a uma avaliação odontológica para determinar a qual classe de Angle pertenciam, e em seguida ao exame baropodométrico que determinou os tipos de pés. Os resultados foram classificados de acordo com os descritos por Valenti (1979) apud Barroco, Lemos e Nery (1998) que definem pé normal aquele que tem a largura da impressão plantar do mediopé correspondente a 1/3 da largura da impressão plantar do antepé, pé plano sendo o pé que apresenta a largura do mediopé superior a 1/3 da largura do antepé, e, pé cavo, quando a largura do mediopé menor que 1/3 da medida do antepé. Seguindo esses critérios encontramos nos indivíduos pertencentes à classe I de Angle a maioria de 75% de pés cavos, contrastando com a bibliografia, nos indivíduos classe II encontramos a maior parte de pés planos (88%), e finalmente, na classe III encontramos 50% de pés cavos, ambos de acordo com pesquisadores. Concluímos que na amostra analisada, há influência da oclusão dental no tipo de pé. Palavras-chave: Oclusão. Classes de Angle. Tipos de pé. Baropodometria.
7 ABSTRACT As this research is a scientific report, its goal is to verify the influences on the occlusions onto one s foot kind, a further study on this subject, which is focused on supporting elucidation of dysfunctions easier to diagnose and treat, accepting a presupposed idea which all of us belong to one of the Angle s classes, which could or not have an interconnection with the kind of foot we possess. As so being necessary to verify whether there is a kind of specific foot for each Angle s class or not. This research took place minding to verify through badopodometry this incidence. Analysis took place of a sample of 12 individuals, submitted to an odontologic evaluation to determine which Angle s class the belonged, afterwards to the badopodometric examination which determined the kinds of foot. The results were assorted in accordance with those described by Valenti (1979) apud Barroco, Lemos and Nery (1998) which so defines the normal foot that one with length of middle foot s plantar impression corresponding to 1/3 of the anti-foot s plantar impression length, flat foot being the foot which presents the length of the middle foot higher than 1/3 of the anti-foot s length, and, hollow foot, when the length of the middle-foot is lower than 1/3 of the anti-foot s measurement. By following these standards we were able to find individuals who belonged to class I of Angle and most 75% possessing hollow feet, contrasting the bibliography, the individuals of class II we were able to find most of their feet flat (88%), and finally, class III we could find 50% of feet being hollow, both according to researchers. As conclusion on the analyzed sample, there are influences on the kind of foot dental occlusion. Keywords: Occlusion. Angle classes. Kinds of foot. Baropodometry.
8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES ILUSTRAÇÃO 1 - Ossos do pé... 29 ILUSTRAÇÃO 2 - As classes de Angle. Classe I... 49 ILUSTRAÇÃO 3 - A classe I de angle.... 50 ILUSTRAÇÀO 4 - A classe II de angle - divisão 1.... 51 ILUSTRAÇÃO 5 - A classe II de angle - divisão 2.... 52 ILUSTRAÇÃO 6 - A classe III de Angle... 53 ILUSTRAÇÃO 7 - Projeção do centro de gravidade do corpo... 55 ILUSTRAÇÃO 8 - Paciente classe II com desequilíbrio anterior... 63 ILUSTRAÇÃO 9 - Paciente classe III com desequilíbrio posterior... 64 ILUSTRAÇÃO 10 - Disposição das linhas traçadas para obtenção das medidas para identificação do tipo de pé... 68
9 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Resultado final do grupo formado por pacientes Classe I de Angle... 70 GRÁFICO 2 - Resultado final do grupo formado por pacientes Classe II de Angle... 73 GRÁFICO 3 - Resultado final do grupo formado por pacientes Classe III de Angle... 75
10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 12 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 14 2.1 ANATOMIA DO PÉ... 14 2.1.1 Pele do pé... 15 2.1.2 Fáscia do pé... 16 2.1.3 Músculos do pé... 17 2.1.4 Vascularização do pé... 22 2.1.5 Ossos... 25 2.1.6 Articulações... 29 2.1.6.1 Articulações intertársicas... 32 2.1.6.2 Articulações tarsometatársicas e intermetatársicas... 37 2.1.6.3 Articulações metatarsofalângeanas... 39 2.1.6.4 Articulações interfalângeanas... 40 2.1.7 Arcos... 41 2.2 TIPOS DE PÉS... 43 2.2.1 Pé normal... 43 2.2.2 Pé plano... 44 2.2.3 Pé cavo... 46 2.3 BAROPODOMETRIA... 47
2.4 CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE... 48 11 2.4.1 A classe I de Angle... 49 2.4.2 A classe II de Angle... 50 2.4.3 A classe III de Angle... 52 2.5 EQUILÍBRIO E POSTURA... 53 2.5.1 Processos Ascendentes... 58 2.5.2 Processos Descendentes... 60 3 ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO... 65 3.1 TIPO DE PESQUISA... 65 3.2 AMOSTRA DA PESQUISA... 65 3.3 LOCAIS DE REALIZAÇÃO DA COLETA DE DADOS... 66 3.4 COLETA DE DADOS... 66 3.5 ANÁLISE DOS DADOS... 67 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES... 70 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 77 BIBLIOGRAFIA... 78 ANEXO A Termo de consentimento livre e esclarecido... 83 ANEXO B Exames Baropodométricos... 85 ANEXO C Carta de aprovação deferida pelo Comitê de ética da Faculdade Assis Gurgacz... 91
12 1 INTRODUÇÃO Segundo Bricot (2004), e Ricard (2002), a percentagem de pessoas que apresentam desequilíbrios posturais está em aproximadamente 90% dos indivíduos. Assim os dismorfismos craniocervicais são responsáveis por grande parte desses desequilíbrios, por diversos motivos: o aparelho mastigatório faz parte do sistema postural, o aparelho manducatório é o traço de união entre as cadeias musculares anterior e posterior, a mandíbula e a língua possuem relação direta com a cadeia muscular anterior, a maxila por intermédio do crânio está em íntima relação com as cadeias posteriores, e também porque núcleos do nervo trigêmeo intervêm no equilíbrio tônico postural. Portanto, quando a postura é alterada, o tipo de pé e a oclusão dental são influenciados, pois todas as partes do corpo humano estão relacionadas, tanto de forma anatômica quanto funcional através das cadeias musculares e demais tecidos contínuos. Vários autores comprovaram a ligação de todas as partes do corpo, porém, não encontramos estudo que tivesse a finalidade de verificar a influência da oclusão dental no tipo de pé do indivíduo, deste modo, realizamos esta pesquisa com o intuito de esclarecer se a forma da oclusão dental tem influência sobre o tipo de pé deste indivíduo. Objetivando assim, ter maior esclarecimento sobre o tema, que visa auxiliar na elucidação de disfunções de origem temporomandibulares antes de abstruso diagnóstico, e consequentemente no tratamento de tais disfunções através de trabalho combinado de dentista e fisioterapeuta. O estudo visa também despertar maior interesse por pesquisas sobre o tema. Este trabalho encontra-se divido em 5 capítulos, sendo o primeiro deles esta introdução. No segundo capítulo realizamos uma revisão bibliográfica sobre a anatomia do pé, os tipos de pés, a baropodometria por ser o exame utilizado neste trabalho, a classificação de Angle e o último subtítulo trata de equilíbrio e postura. No capítulo três abordamos todos os detalhes do encaminhamento metodológico deste trabalho, no quarto capítulo apresentamos através de
13 gráficos do tipo coluna, os resultados encontrados e a discussão de tais resultados com autores que pesquisaram sobre o assunto, finalizando, o capitulo 5 faz as considerações finais da pesquisa. Em anexo, o leitor encontrará o termo de consentimento utilizado, os exames baropodométricos para auxilio na compreensão da pesquisa e a carta de aprovação do comitê de ética da Faculdade Assis Gurgacz que autorizou a realização desta pesquisa.
14 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 ANATOMIA DO PÉ Segundo Gardner, Gray e O Rahilly (1988), Calais-Germain e Lamotte (1991), Volpon, (1996), Palastanga, Field e Soames (2000), e Brasil (2002), o pé é o seguimento mais distal do corpo humano, preenche uma dupla função de preensão do contato com o solo ou apoio e de base de construção do corpo que se ergue acima. O pé é uma unidade complexa, cuja função é o suporte do peso corporal na posição bípede, durante a marcha e também na sua adaptação ao terreno. É submetido à descarga de todo o peso do corpo, tem flexibilidade para se acomodar à maioria das irregularidades do solo e grande força de propulsão, estas propriedades são realizadas pela presença de uma série de arcos, convexos para cima, compostos de vários ossos e suas articulações. As articulações e os ligamentos, juntamente com a ação muscular, fornecem o molejo pelo qual eles cedem quando o peso é aplicado e ressaltam quando o peso é removido. Além disto, é região sensitiva e origem de reflexos proprioceptivos que alimentam um dos sistemas relacionados com a postura e equilíbrio. Enfim, as funções do tornozelo e do pé são sensitivas e ativas, elas necessitam da mobilidade de numerosas articulações e ações de todos os músculos. Miranda (2001), salienta que um pé normal deve ter equilíbrio muscular, alinhamento, dedos estendidos e móveis, ausência de dor espontânea, distribuição adequada das forças na planta do pé durante a marcha e na posição de pé, ele representa a base para uma boa postura, suporte fundamental para a posição bípede humana e peça essencial para a marcha. Pés debilitados causam posturas defeituosas gerais e perturbam a ação adequada dos músculos. As
15 pessoas de pés defeituosos geralmente são tensas em sua postura e demonstram cansaço, além de revelarem diminuição na coordenação e insegurança. Segundo Volpon (1996), o pé pode ser sede de várias deformidades, sendo duas delas relevantes neste trabalho, pé cavo (acentuação do arco plantar) e pé plano (redução ou ausência do arco plantar), detalhadas no decorrer deste trabalho. 2.1.1 Pele do pé A pele exerce importante papel na comunicação social, é composta de 3 camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido sub-cutâneo). Algumas funções importantes da pele são: proteção da penetração de microorganismos, proteção dos traumas provocados pelas forças biomecânicas, reguladora térmica, sensibilidade, etc. A pele da planta do pé é a mais grossa e resistente do corpo humano, porém é bastante sensível, flexível e vascularizada. A pele apresenta leves rugosidades que provêm uma superfície antiderrapante (VOLPON, 1996; BRASIL, 2002). Gardner, Gray e O Rahilly (1988), citam que a pele da planta do pé está firmemente unida à tela subcutânea por fitas fibrosas que delimitam as bolsas de gordura. Gardner, Gray e O Rahilly (1988), citam ainda que a pele do dorso do pé é fina e móvel. Os pêlos no dorso do pé são poucos, dispersos e muitas vezes quase não existem. Em geral, apresentam-se no dorso das falanges proximais, ocasionalmente no dorso das falanges medias, mas não nos das distais. Os pelos sobre a falange proximal do hálux geralmente formam um tufo bem acentuado nos homens, e ausente nas mulheres. De acordo com Brasil (2002), e Volpon (1996), a superfície plantar possui coxins de gordura que tem uma importante função amortecedora para proteger as estruturas adjacentes, a
qual lhe confere uma grande resistência frente às forças verticais de pressão, horizontal de tração, rotação e fricção, tanto na posição em pé (estático) como caminhando (dinâmico). 16 2.1.2 Fáscia do pé Mattos e Salgado (2003), Gardner, Gray e O Rahilly (1988) e Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), afirmam que a fáscia da planta do pé é composta por uma série de fortes tiras fasciais que revestem a planta e as laterais do pé, a partir de uma fixação proximal de 2 a 3 cm na tuberosidade do calcâneo, até os dedos. Gardner, Gray e O Rahilly (1988), afirmam que esta possui importantes estruturas para a sustentação. Como uma espessa camada de almofadas fibrogordurosas, a fáscia do pé continua-se com a da perna, sendo a dorsal uma camada membranácea fina que embainha os tendões, logo acima, ela se funde com os retináculos extensores e nas bordas laterais do pé. Gardner, Gray e O Rahilly (1988), e Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), concordam que a fáscia é dividida em três partes: central, media e lateral. A parte central esta inserida atrás do processo medial do túber do calcâneo e é forte, ela se estende para frente, alargando-se, e dividese em cinco processos, um para cada dedo, as fibras transversas auxiliam a unir estes processos. Uma fita superficial de cada prolongamento termina na pele do sulco entre os dedos e a planta, o resto do prolongamento divide-se em duas fitas que se fundem com a bainha fibrosa do tendão e se fixam no ligamento plantar da articulação metatarsofalângeana. A fáscia plantar forma, assim, uma forte união mecânica, especialmente acentuada para o hálux e o arco medial, entre o calcâneo e cada falange proximal. Gardner, Gray e O Rahilly (1988), dizem também que três espaços fasciais do pé estão localizados no dorso, um subcutâneo e outro subaponeurótico. Os espaços importantes na planta
17 do pé acham-se no compartimento central, os quais compreendem quatro espaços que se situam, sucessivamente acima da porção central da aponeurose plantar. Primeiro o inferior, que esta entre a aponeurose e o flexor curto dos dedos; o segundo, entre este e o quadrado plantar, e, o terceiro, entre o quadrado da planta e os ossos do tarso e ligamentos associados. O quarto e superior é um espaço oblíquo acima do adutor do hálux. 2.1.3 Músculos do pé Os dedos são ativados tanto por músculos extrínsecos, que se originam acima das articulações do tornozelo, quanto por músculos intrínsecos que se originam abaixo dessas articulações (BRASIL, 2002; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Os músculos extrínsecos são músculos maiores e mais fortes que começam fora do pé e agem no pé, são responsáveis pelos movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, eversão, inversão, flexão e extensão dos dedos (BRASIL, 2002; VOLPON, 1996). Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), os músculos que passam por sobre as articulações do tornozelo possuem fixações proximais da tíbia e fíbula, com a exceção do gastrocnêmio e plantar, que são fixados no fêmur. Como nenhum músculo fixa-se no talo, os músculos que passam da perna ao pé atuam simultaneamente sobre ambas as articulações do tornozelo e subtalar. Volpon (1996), e Brasil (2002), descrevem os músculos intrínsecos como pequenos músculos que começam e terminam no pé e são responsáveis pela estabilidade e manutenção da arquitetura do mesmo, os autores afirmam também que eles contribuem com os movimentos dos dedos, evitando o aparecimento da garra, Calais-Germain e Lamotte (1991) destacam, porém, que geralmente tais músculos funcionam pouco, mal ou simplesmente não funcionam.
18 Segundo Gardner, Gray e O Rahilly (1988), os músculos do pé são o extensor curto dos dedos no dorso, os músculos do hálux e do dedo mínimo, o quadrado da planta, o flexor curto dos dedos, os lumbricais e os interósseos. Os músculos da planta do pé apresentam pouca importância individualmente, porém coletivamente são significantes na postura e locomoção e sustentam, com firmeza, os arcos do pé durante os movimentos. Dividindo-os em camadas, a camada mais superficial e mais inferior compreende o abdutor do hálux, o flexor curto dos dedos e o abdutor do dedo mínimo. A segunda camada consiste do quadrado da planta, dos lumbricais e dos tendões do flexor longo do hálux e do flexor longo dos dedos. A terceira camada compreende o flexor curto do hálux, o adutor do hálux e o flexor curto do dedo mínimo. A quarta camada e mais superior consiste dos interósseos e dos tendões do tibial posterior e do fibular longo (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988). Detalhamos rapidamente cada músculo encontrado no pé: Extensor longo do hálux: coberto pelo tibial anterior e pelo extensor longo dos dedos, tem fixação na fíbula e membrana interóssea, passa no dorso do tornozelo e se fixa na base da falange distal do hálux. Este músculo realiza extensão do hálux e dorsiflexão do tornozelo (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Extensor curto do hálux: se estende do calcâneo à falange proximal do hálux, inervado pelo nervo fibular profundo faz a extensão do hálux (MIRANDA, 2001). Abdutor do hálux: este músculo se inicia no processo medial do túber do calcâneo e nas aponeuroses adjacentes. Juntamente com a porção medial do flexor curto do hálux, insere-se no sesamóide medial e na base da falange proximal do hálux. É inervado pelo nervo plantar medial e realiza a flexão e abdução do hálux além de participar na manutenção do arco longitudinal medial do pé (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; MIRANDA, 2001). Adutor do hálux: apresenta porções oblíqua e transversa, ambas inervadas pelo nervo plantar lateral. A porção oblíqua tem origem principalmente, da bainha do fibular longo e insere-
19 se no sesamóide lateral e na falange proximal do hálux, junto com a porção lateral do flexor curto do hálux. Funcionalmente, é uma parte deste flexor. A porção transversa se origina no ligamento metatársico transverso profundo e estende-se medialmente até a bainha fibrosa do flexor longo do hálux, a porção transversa atua como uma amarra contrátil para as cabeças dos metatársicos, portanto participam da flexão do hálux e realizam a adução do mesmo dedo (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; MIRANDA, 2001). Flexor curto do hálux: este músculo tem origem nos ossos cubóide e cuneiforme lateral. Insere-se através das porções medial e lateral, a medial no sesamóide medial e na base da falange proximal do hálux, junto com o abdutor do hálux, e a lateral se insere através do sesamóide lateral e na base da falange proximal, junto com o adutor do hálux. É inervado pelo nervo plantar médio e flete a falange proximal do hálux (MIRANDA, 2001). Flexor longo do hálux: é um músculo forte localizado sob o sóleo na lateral da panturrilha. Fixa-se na superfície posterior da fíbula e septos intermusculares, entra na planta do pé e fixa-se na base da falange distal do hálux. Inervado pelo nervo tibial, este músculo flexiona o hálux nas suas duas articulações, além de realizar flexão plantar do tornozelo (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Abdutor do dedo mínimo: este músculo se inicia difusamente, do processo lateral e das partes adjacentes do túber do calcâneo, e insere-se na face lateral da falange proximal do dedo mínimo. É inervado pelo nervo plantar lateral e auxilia na abdução e flexão do dedo mínimo além de reforçar o arco lateral do pé. As fibras da porção plantar do músculo estão geralmente inseridas no quinto metatársico e podem constituir, então, um músculo separado, o abdutor do quinto osso metatársico (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; MIRANDA, 2001). Flexor curto do dedo mínimo: é um pequeno músculo que é inervado pelo plantar lateral. Origina-se na base do quinto metatársico e se insere na base da falange proximal do dedo mínimo. Realiza flexão deste dedo (MIRANDA, 2001).
20 Oponente do dedo mínimo: Algumas das fibras musculares do músculo flexor curto do dedo mínimo inserem-se no quinto metatársico e podem formar um músculo separado, o oponente do dedo mínimo. O termo oponente, contudo, refere-se uma função não existente, este músculo, segundo Miranda (2001), auxilia na adução e flexão do quinto dedo. Flexor curto dos dedos: este músculo se estende para diante do processo medial do túber do calcâneo e divide-se em quatro tendões para os quatro dedos laterais. Cada tendão penetra na bainha fibrosa do flexor, junto com o tendão do flexor longo. É perfurado pelo tendão flexor longo e, a seguir, divide-se para inserir-se ao longo dos lados da falange média. É inervado pelo nervo plantar medial e flete as segundas falanges dos quatro últimos dedos (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; MIRANDA, 2001). Flexor longo dos dedos: é um músculo profundo que se encontra medialmente na panturrilha, coberto pelo sóleo e a cabeça medial do gastrocnêmio. Fixa-se na tíbia, cruza sobre o tibial posterior, entra com o tendão na planta do pé, divide-se em quatro partes que se fixam nas bases das falanges distais do segundo ao quinto dedos. É inervado pelo nervo tibial e realiza flexão das articulações metatarsofalângeanas e interfalângeanas (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Extensor curto dos dedos: é o único músculo intrínseco do pé, e compreende um espaço do calcâneo aos tendões do extensor longo dos dedos, é inervado pelo nervo fibular profundo e realiza a extensão dos dedos. É o único músculo do dorso do pé. Nasce do assoalho do seio do tarso e dos prolongamentos do retináculo extensor. Divide-se geralmente, em quatro tendões, que estão inseridos nos quatro dedos mediais pela fusão com os tendões do extensor longo. A parte mais medial deste músculo, o extensor curto do hálux, termina separadamente na base da falange proximal do hálux. É inervado pelo nervo fibular profundo e, algumas vezes, também pelo nervo fibular profundo acessório. O músculo auxilia na extensão dos quatro dedos mediais ao nível das articulações metatarsofalângicas e interfalângicas (MIRANDA, 2001; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; DÂNGELO; FATTINI, 2002; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
21 Extensor longo dos dedos e fibular terceiro: estes dois músculos são descritos juntos pelo fato de não serem bem diferenciados nas suas porções superiores. O extensor longo dos dedos fixa-se nos ossos tíbia e fíbula em suas porções superiores, além da membrana interóssea e fáscias, o fibular terceiro fixa-se na porção distal da fíbula e membrana interóssea, os dois passam com seu tendão comum no dorso do tornozelo e este se divide em cinco fitas, sendo que a mais lateral do fibular terceiro vai para o dorso do quinto osso metatarsiano, as outras quatro fixam-se nas falanges medias e distais dos quatro dedos menores. Estes músculos realizam extensão das articulações metatarsofalângeanas e interfalângeanas, bem como dorsiflexão e eversão do tornozelo (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Lumbricais: são em número de quatro. Todos têm origem nos tendões flexores longos e cada músculo esta inserido na face medial da base da falange proximal do respectivo dedo. O tendão de cada lumbrical corre abaixo do ligamento metatársico profundo para sua inserção. O primeiro lumbrical é inervado pelo nervo plantar medial, os outros pelo plantar lateral, eles ajudam a afrouxar os tendões flexores e auxiliam os interósseos na flexão ao nível das articulações metatarsofalângicas. Não se sabe ao certo se auxiliam na abdução e na adução (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; MIRANDA, 2001). Interósseos dorsais e plantares: são inervados pelo nervo plantar lateral. Ambos os grupos são mais proeminentes quando vistos por baixo, de modo que mal merecem os adjetivos dorsal e plantar. Cada um dos três interósseos plantares se origina na face medial da base do seu respectivo metatársico e da bainha do fibular longo. Os tendões dirigem-se para frente, acima do ligamento metatársico transverso profundo, para o contorno medial da base da falange proximal. Cada um dos quatro interósseos dorsais se origina das diáfises dos ossos adjacentes. Cada tendão dirige-se por adiante, acima do ligamento metatársico transverso profundo, para a base da falange proximal. Nenhum grupo de interósseos está inserido na aponeurose extensora. Os tendões de ambos os grupos podem contribuir para as cápsulas das junturas metatarsofalângicas. Os interósseos flexionam as articulações metatarsofalângicas e, como antagonistas dos
22 extensores longos, permitem a estes atuar a partir de dedos fixos e, portanto, mover a perna. Os interósseos também podem aduzir e abduzir, em relação a um eixo que passe pelo segundo dedo, mas estas não são ações importantes. Talvez mais importante seja o fato de que, devido à inserção dos interósseos em metatársicos adjacentes, eles mantém juntos esses ossos, assim reforçando o arco metatársico (MIRANDA, 2001; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988). 2.1.4 Vascularização do pé O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria tibial posterior e tibial anterior. A artéria tibial posterior divide-se a nível inframaleolar em artéria plantar lateral e medial, onde a medial se divide em ramo profundo e superficial. O ramo profundo da artéria plantar medial irriga a região medial do cuneiforme medial e primeiro metatarso. O ramo superficial da artéria plantar irriga a região lateral do cuneiforme medial, primeiro metatarso e hálux. Em seu trajeto, a artéria plantar medial dá ramos cutâneos, musculares e articulares (MOORE, 1994; SOBOTTA, 1995; DÂNGELO; FATTINI, 2002; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988). Sobotta (1995), Dângelo e Fattini (2002), e Gardner, Gray e O Rahilly (1988), mostram ainda que a artéria plantar lateral é mais calibrosa que a medial, ela se dirige, anterior e lateralmente, na planta, entre o flexor curto dos dedos, embaixo, e o quadrado da planta, acima, dando ramos calcaneares, cutâneos e musculares, irriga a região lateral do calcâneo e cubóide. Da base do quinto metatársico, volta-se medialmente e ajuda a formar o arco plantar profundo e divide-se em digitais plantares comuns que irrigam a região de metatarsos e falanges proximais, e estas se dividem em digitais plantares próprias para irrigar falanges mediais e distais.
23 A artéria tibial anterior passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do pé como artéria dorsal do pé ou pediosa, neste trajeto tal artéria lança ramos (tarsal lateral e medial e artéria arqueada) que irrigam o dorso do pé e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé. Através do arco plantar há uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as artérias metatársicas e posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação anterior do antepé. O Arco plantar situa-se entre a terceira e quarta camadas dos músculos da planta (DÂNGELO; FATTINI, 2002; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; MOORE, 1994; SOBOTTA, 1995). O retorno venoso é iniciado superficialmente quando as veias profundas surgem como veias digitais plantares nas faces plantares dos dedos, estas veias drenam proximalmente e recebem veias de uma rede venosa plantar, da planta do pé, para formar quatro veias metatársicas plantares. Estas se comunicam com as veias do dorso do pé por intermédio de veias que sobem entre as cabeças dos metatársicos. Estas por sua vez, confluem formando a veia marginal lateral e medial, estas se unem formando o arco venoso dorsal do pé, que fica sobre os ossos metatársicos, situados na tela subcutânea. De tal arco, já na planta do pé, veias plantares laterais e mediais se dirigem posteriormente e se unem para formar, atrás do maléolo medial, as veias tibiais posteriores. No dorso do pé formam as veias safena magna e parva e veias tibiais anteriores (SOBOTTA, 1995; MOORE, 1994; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; DÂNGELO; FATTINI, 2002). Segundo Brasil (2002), o nervo é o conjunto de fibras que transmitem estímulos elétricos da periferia para o cérebro e do cérebro para as diferentes partes do corpo. As fibras nervosas são subdivididas em três tipos: autonômicas, sensitivas e motoras. As fibras autonômicas conduzem os estímulos do centro (medula espinhal e cérebro) para a periferia (pele). As fibras sensitivas transportam os estímulos da periferia (pele) ao centro (medula espinhal e cérebro). Estes estímulos nos auxiliam a perceber as sensações de calor, frio, tato, pressão, dor, posição do corpo e dos movimentos. As fibras motoras levam os estímulos do
24 centro (cérebro e medula espinhal) para os músculos (periferia) provocando a sua contração permitindo os movimentos. De acordo com Gardner, Gray e O Rahilly (1988), os nervos do pé incluem o safeno, o sural, os fibulares profundo e superficial e os nervos plantares lateral e medial, Sobotta (1995), cita ainda cutâneo dorsal medial, intermédio e lateral e digitais dorsais. Moore (1994), afirma que os nervos tibial, fibular e safeno que vão da perna ao pé inervam os músculos que realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Além disso, captam mensagens dos receptores sensoriais localizados na pele do pé. O nervo fibular controla os músculos dorsiflexores do pé e recebe sensações da parte anterior da perna e do pé, depois, divide-se em superficial e profundo ao nível da cabeça da fíbula, e fica responsável pela sensibilidade no dorso do pé e pelos movimentos de extensão do hálux e dedos, dorsiflexão e eversão do pé (BRASIL, 2002; MOORE, 1994). Dias e Carneiro (2000), e Sobotta (1995), afirmam que o nervo sural é composto de fibras longas, encontra-se em posição anatômica superficial na face posterior da perna, e seguem se ramificando até o tornozelo e face lateral dorsal do pé. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fáscia da perna e do pé até a base do hálux (SOBOTTA, 1995; MOORE, 1994). O nervo tibial passa superficialmente abaixo do maléolo medial e é responsável pela sensibilidade plantar e pelo funcionamento da musculatura intrínseca, divide-se em nervo plantar medial e plantar lateral (MOORE, 1994; BRASIL, 2002). O nervo plantar medial sendo o maior dos ramos terminais do nervo tibial se origina sob a cobertura do retináculo flexor, profundamente ao abdutor do hálux, e vai até o abdutor do hálux e o flexor curto dos dedos, lateralmente à artéria plantar medial inerva a pele da planta do pé e os músculos adjacentes ao hálux. Seus ramos terminais são os quatro nervos digitais plantares, que inervam os músculos, a pele e as articulações adjacentes. Os nervos digitais
25 plantares estendem-se sobre o dorso para inervar os leitos ungueais e as pontas dos dedos (MOORE, 1994; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; SOBOTTA, 1995). O nervo plantar lateral tem origem sob a cobertura do retináculo flexor e segue lateralmente, entre o flexor curto dos dedos e o quadrado da planta. Divide-se em ramo superficial e ramo profundo. O ramo superficial inerva o flexor curto do dedo mínimo, a face lateral da planta e o dedo mínimo, além das articulações adjacentes, e, através de nervos digitais plantares, os lados adjacentes e as articulações do quarto e quinto dedos. O ramo profundo tornase medial e inerva os interósseos, o segundo, terceiro e quarto lumbricais, o adutor do hálux e as articulações adjacentes (MOORE, 1994; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; SOBOTTA, 1995). 2.1.5 Ossos Brasil (2002), afirma que o peso do corpo converge para o tornozelo e pé durante a deambulação ou na postura estática, o pé é parte do sistema músculo esquelético que recebe e distribui o peso do corpo, sendo suas estruturas bem preparadas para esta função. O pé é uma unidade complexa, permitindo flexibilidade e momentos de rigidez. O pé é formado por 26 ossos e dividido didaticamente em 3 segmentos: retropé, mediopé, e antepé. O retropé é formado pelo tálus e calcâneo, articulando-se com a tíbia e fíbula, ossos da perna, em suas extremidades inferiores. O mediopé é formado pelo navicular, escafóide e cuneiformes e o antepé pelos metatarsais e 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que possui apenas duas). Os ossos são mantidos unidos através dos ligamentos, que se totalizam em um número de 107, formando as articulações (ilustração 1). A fíbula e a tíbia são
26 os ossos que compõem a perna (BRASIL, 2002; VOLPON, 1996; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Outra forma de dividir didaticamente o esqueleto do pé é sugerida por Miranda (2001), e Sobotta (1995), em três partes: o tarso com sete ossos, o metatarso com cinco ossos e os dedos com catorze falanges, totalizando os vinte e seis ossos. Neste trabalho descrevemos os dois ossos da perna que se articulam com o pé, bem como todos os ossos encontrados no pé. Fíbula: Sobotta (1995), e Brasil (2002), concordam que a fíbula é o osso lateral que na sua extremidade inferior tem uma proeminência chamada maléolo lateral. Palastanga, Field e Soames (2000), especificam que a superfície medial deste maléolo forma a superfície lateral do encaixe da articulação, sendo a superfície articular aproximadamente triangular, com o ápice inferior sendo ligeiramente convexo e a base do triângulo estende-se acima até a superfície articular tibial, com a cavidade articular usualmente estendendo-se entre os dois ossos. No ângulo ente o maléolo lateral e a superfície troclear da tíbia há uma fenda estreita distal ao ligamento interósseo. Esta fenda desaparece posteriormente, quando ela é cheia pelo ligamento tibiofibular transverso. Tíbia: é o osso medial da perna, que na sua extremidade inferior tem uma robusta projeção óssea chamada maléolo medial, facilmente palpável sob a pele, ao nível do tornozelo, esta extremidade distal da tíbia fornece uma superfície articular continua que recebe a superfície troclear e o bordo medial do corpo do talo, osso do pé. A superfície troclear é côncava ânteroposteriormente e ligeiramente convexa transversalmente, com uma crista sagital romba que se ajusta em um sulco correspondente no talo, sendo ligeiramente mais larga na frente do que atrás. Em cada lado da crista há uma calha medial e lateral, que recebe os lábios correspondentes da superfície projeta-se ligeiramente para baixo e é conhecida como maléolo posterior. A cartilagem na superfície troclear da tíbia é continua medialmente com aquela na superfície lateral do
27 maléolo medial, a junção sendo um ângulo arredondado (BRASIL, 2002; DÂNGELO; FATTINI, 2002; PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Miranda (2001), e Dângelo e Fattini (2002), afirmam que o tarso é constituído por sete ossos irregulares articulados entre si, divididos em duas fileiras, a proximal e a distal. A fileira proximal contém apenas dois ossos: talo e calcâneo. E a fileira distal é composta por cinco ossos: cubóide, navicular, cuneiforme medial, lateral e intermédio. Talo ou tálus: O talo termina anteriormente numa projeção arredondada (cabeça), apresenta também corpo e colo (porção mais estreitada). O corpo do talo forma toda a superfície distal da articulação do tornozelo, articulando-se superior e medialmente com a tíbia e lateralmente com a fíbula na superfície troclear, que é convexa ântero-posteriormente. O sulco e os lábios tornam a superfície troclear ligeiramente côncava transversalmente, e a cartilagem que cobre a superfície troclear é continua com aquela nos lados do corpo do talo. A superfície medial é aproximadamente plana, exceto anteriormente, onde ela é inclinada medialmente. Ela se situa em um plano sagital e articula-se com a superfície lateral do maléolo medial. A superfície articular lateral corre obliquamente anterior e lateralmente, sendo côncava súpero-inferiormente, bem como ântero-posteriormente. A superfície é triangular e muito maior do que aquela medialmente, curvando-se inferiormente para um ápice que se projeta lateralmente. Ela se articula com a superfície medial do maléolo lateral e com a superfície profunda do ligamento tibiofibular transverso póstero-superiormente no ângulo entre as superfícies troclear e lateral. O intervalo entre a tíbia, a fíbula e o ligamento tibiofibular transverso posteriormente é acolchoado por uma dobra sinovial (MIRANDA, 2001; DÂNGELO; FATTINI, 2002; PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Calais-Germain e Lamotte (1991), consideram necessário sublinhar uma particularidade do talo: é um osso livre de toda inserção muscular. Calcâneo: o calcâneo é o osso mais volumoso do pé. Ele recebe todo o peso do corpo, transmitido pelo talo superior na região denominada sustentáculo do talo (MIRANDA, 2001; DÂNGELO; FATTINI, 2002).
28 Cubóide: este osso esta localizado na parte lateral do pé articula-se posteriormente com o calcâneo e anteriormente com o quinto osso metatarsiano (MIRANDA, 2001). Navicular: é um osso que leva tal denominação por ter a forma de um barco, esta localizado entre o calcâneo e os três cuneiformes (MIRANDA, 2001). No pé normal, esse osso cobre toda a porção lateral da cabeça do talo (ADAMES; FIALHO; KUWIAJIMA, 2001). Cuneiformes (medial, lateral e intermédio): de acordo com Miranda (2001), os três cuneiformes estão situados entre o navicular e os metatarsos. O cuneiforme medial é o mais volumoso, e fornece inserção para o músculo tibial anterior. O cuneiforme lateral apresenta um tamanho médio em relação aos outros dois. O cuneiforme intermédio é o menor dos três, fica anteriormente ao navicular e posteriormente ao segundo metatarsiano. Miranda (2001), cita que o metatarso é formado por cinco ossos longos, denominados primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto metatarsianos, contando de medial para lateral do pé. Os metatarsianos apresentam duas extremidades e um corpo: extremidade proximal (próxima ao tarso), extremidade distal, apresenta uma cabeça em forma de côndilo, e, um corpo que é longo e fino. Dângelo e Fattini (2002), ressaltam que o primeiro metatársico é mais volumoso que os demais, o que denuncia sua participação direta como suporte do peso do corpo. Os dedos do pé são em número de cinco para cada pé, denominados de medial para lateral, primeiro ao quinto dedo. As falanges formam o esqueleto dos dedos, são duas para o primeiro dedo, que recebe o nome de hálux, e três para os demais dedos, sendo denominadas falange proximal, media e distal (MIRANDA, 2001; DÂNGELO; FATTINI, 2002). Segundo Palastanga, Field e Soames (2000), os ossos sesamóides são cobertos de cartilagem na sua superfície superior e articulam-se com sulcos na superfície superior e articulam-se com sulcos na superfície inferior da cabeça do primeiro metatarsiano.
29 ILUSTRAÇÃO 1 - Ossos do pé Fonte: http://www.hu.ufsc.br/~grumad/anatomia_arquivos/image001.jpg 2.1.6 Articulações De acordo com Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), o tornozelo, o pé e os dedos do pé consistem em um complexo de 34 articulações que, pela estrutura óssea, fixações ligamentares e contração muscular são capazes de mudar, em um único passo, de uma estrutura flexível que se molda às irregularidades do solo para uma estrutura rígida de sustentação de peso. As características flexíveis/rígidas do complexo tornozelo-pé proporcionam múltiplas funções, incluindo suporte de peso superposto, controle e estabilização da perna sobre o pé plantado e ajustamentos a superfícies irregulares, elevação do corpo ao ficar de pé ou saltar, amortecimento de choques ao andar ou correr, entre várias outras.
30 Brasil (2002), destaca as articulações principais dos pés: tornozelo (tibiotársica), subtalar (talo-calcâneo), talo navicular, calcaneocubóideo, metatarsofalângeanas e interfalângeanas. A articulação do tornozelo também denominada articulação tibiotársica ou talocrural compreende as extremidades inferiores da tíbia e da fíbula, com a porção superior do talo, é uma articulação sinovial. A tíbia e a fíbula formam uma cavidade, mais larga na frente do que atrás, na qual se move o talo. A cápsula articular é espessada de cada lado por diversos ligamentos (MIRANDA, 2001; DÂNGELO; FATTINI, 2002; PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988). De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000), o tornozelo e o pé são as estruturas que fornecem restrição e propulsão ao passo, de modo que o equilíbrio possa ser mantido enquanto o corpo esta em movimento. Esta articulação única, a articulação do tornozelo, controla o pé no plano sagital, ajusta a linha da gravidade na posição em pé e fornece a propulsão e restrição necessárias durante a marcha. As superfícies de sustentação de peso são as superfícies trocleares da tíbia e do talo, e as superfícies estabilizadoras são as dos maléolos medial e lateral, as quais apreendem o corpo do talo. Kapandji (2000), e Palastanga, Field e Soames (2000), colocam a articulação tibiotársica como a mais importante de todo o complexo articular da parte posterior do pé. Essa articulação, auxiliada pela rotação axial do joelho tem as mesmas funções que uma articulação de três graus de liberdade sozinha, que permite orientar a abóbada plantar em todas as direções para que esta se adapte aos acidentes do solo. Os movimentos da articulação do tornozelo são de dorsiflexão e flexão plantar. A flutuação para frente e para trás da linha da gravidade, que na postura em pé normal cai à frente da articulação, é regulada no tornozelo de tal modo que seja mantida dentro dos limites da superfície de apoio (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997; GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1988; PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
31 Palastanga, Field e Soames (2000), afirmam ainda que há associado com o tornozelo um conjunto de ligamentos colaterais extremamente fortes. De acordo com Gardner, Gray e O Rahilly (1988), os fortes ligamentos medial e lateral impedem o escorregamento anterior e posterior do talo, embora permitam dorsiflexão e a flexão plantar livres. Auxiliados pelos fortes ligamentos da sindesmose tibiofibular, os maléolos seguram firmemente o talo. Os ligamentos transverso e talofibular posterior encontram-se, aproximadamente, paralelos quando o pé esta em flexão plantar. Durante a dorsiflexão, os ligamentos separam-se como as lâminas de uma tesoura. O ligamento transverso desliza contra a face posterior da tróclea. De fato, ela forma uma das superfícies articulares da articulação do tornozelo, aprofundando a cavidade para o talo. Segundo Gardner, Gray e O Rahilly (1988), e Palastanga, Field e Soames (2000), medialmente, o espessamento capsular forma o chamado ligamento deltóide, que esta inserido, em cima, no maléolo medial e, em baixo, no talo, no navicular e no calcâneo. A parte anterior do ligamento, assim como a parte posterior e mais profunda e a parte interposta conectam-se o talo, e, sua parte mais superficial estende-se ao navicular. O ligamento deltóide funde-se ainda com a cápsula articular. Palastanga, Field e Soames (2000), e Gardner, Gray e O Rahilly (1988), destacam que três ligamentos distintos estão presentes na face lateral da articulação. O ligamento talofibular anterior é uma faixa achatada que se estica entre o maléolo lateral e o colo do talo. O ligamento talofibular posterior é uma fita bem distinta, forte e grossa, que se origina na fossa maleolar e estende-se ao talo. Entre os dois ligamentos talofibulares há o interposto ligamento calcâneofibular que se funde com os ligamentos talofibulares e fixa-se no tubérculo da fíbula. Os ligamentos laterais anterior e posterior fundem-se com a cápsula articular. Palastanga, Field e Soames (2000), citam ainda os ligamentos anterior e posterior da articulação, o ligamento anterior corre obliquamente da extremidade inferior da tíbia ao colo do talo. O ligamento posterior possui fibras originadas da tíbia e da fíbula, as quais convergem para fixar-se no tubérculo medial da superfície posterior do talo.
32 Segundo Palastanga, Field e Soames (2000), a membrana sinovial da articulação em questão, é frouxa e volumosa, reveste a cápsula articular e é refletida anteriormente sobre o colo do talo antes de fixar-se nas margens articulares. Cobre coxins gordurosos bem caracterizados que residem em relação às suas partes anterior e posterior. A membrana sinovial estende-se para cima entre a tíbia e a fíbula até o ligamento interósseo da articulação tibiofibular inferior e pode ser coberta em parte por uma extensão da cartilagem articular sobre a tíbia e a fíbula. Dângelo e Fattini (2002), e Palastanga, Field e Soames (2000), afirmam que uma cápsula fibrosa rodeia completamente a articulação, fixando-se em cima nas margens articulares da tíbia e fíbula e embaixo imediatamente por fora dos bordos das áreas articulares correspondentes do talo, exceto anteriormente, onde ela se fixa no colo do talo. Posteriormente a cápsula é fixada no ligamento tibiofibular posterior. A cápsula articular é relativamente frouxa nas suas porções anterior e posterior para permitir os movimentos de flexão dorsal e flexão plantar, mas é reforçada lateral e medialmente por ligamentos colaterais. De acordo com Gardner, Gray e O Rahilly (1988), esta articulação é inervada pelos nervos tibial, sural, fibular profundo e safeno, e pelo nervo fibular profundo acessório, quando presente. Palastanga, Field e Soames (2000), relatam que o suprimento sanguíneo da articulação ocorre a partir dos ramos maleolares das artérias tibial anterior, fibular e tibial posterior, que formam uma anastomose em torno dos maléolos. A drenagem venosa se dá pelas veias correspondentes concomitantes que acompanham as artérias. Os linfáticos drenam para dentro do sistema profundo de vasos, os quais novamente acompanham as artérias. 2.1.6.1 Articulações intertársicas
33 Miranda (2001), cita que as articulações intertársicas são as articulações envolvendo os sete ossos do tarso. Estão representadas pelas seguintes articulações: articulação talocalcânea (subtalar), articulação talocalcâneonavicular, calcaneocubóidea, articulação cuneonavicular e cubóideonavicular, Palastanga, Field e Soames (2000), citam ainda que pode ser considerada a articulação mediotársica ou de Chopard (articulação talocalcâneonavicular medialmente e a articulação calcaneocubóidea lateralmente, separadas). Segundo Dângelo e Fattini (2002), as articulações entre os ossos do tarso são articulações de variado grau de complexidade e em cada uma delas, a amplitude do movimento resulta na eversão e inversão do pé. Gardner, Gray e O Rahilly (1988), destacam ainda que a inversão e a eversão tem lugar, sobretudo, nas articulações subtalar e transversa do tarso. Os eixos de um movimento, nestas articulações, estão dispostos obliquamente em relação aos planos fundamentais, por isso, nenhum dos movimentos fundamentais pode ocorrer isoladamente. Gardner, Gray e O Rahilly (1988), relatam que as articulações intertársicas mais importantes são a subtalar, a talocalcâneonavicular e a calcaneocubóidea, as duas últimas formam a articulação transversa do tarso ou mediotársica, as outras articulações intertársicas são a cuneocubóidea, a intercuneiforme e a cuneonavicular. As articulações intertársicas anteriores à articulação transversa do tarso são, individualmente, menos importantes, contudo, algum deslizamento ocorre em cada uma delas e, coletivamente, a elasticidade e a multiplicidade dos pequenos movimentos que elas permitem são de considerável importância. Segundo Palastanga, Field e Soames (2000), todas as articulações são caracterizadas por ligamentos interósseos, dorsais e plantares, dentre os quais os ligamentos plantares são mais fortes que os dorsais. Segundo Gardner, Gray e O Rahilly (1988), e Palastanga, Field e Soames (2000),, a articulação subtalar é uma articulação sinovial formada entre a faceta côncava na superfície inferior do corpo do talo e a faceta posterior convexa na superfície superior do calcâneo.
34 Esta articulação possui duas cápsulas, uma abrange as facetas articulares posteriores do talo e calcâneo, e a segunda abrange as facetas media e anterior da articulação subtalar bem como a articulação talonavicular (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Nesta articulação encontra-se o ligamento talocalcaneano interósseo, um ligamento curto, grosso e forte, composto por várias lâminas de fibras com tecido gorduroso entre elas, que corre pela extensão do seio do tarso e une o talo e o calcâneo. O ligamento interósseo pode ser mais bem considerado como duas faixas quadriláteras grossas, uma faixa anterior e uma posterior. As fibras densas da faixa anterior passam obliquamente superior, anterior e medialmente do soalho do seio do tarso para a superfície inferior do colo do talo imediatamente atrás da superfície articular da cabeça. As fibras espessas da faixa posterior correm do soalho do seio do tarso obliquamente superior, posterior e medialmente até imediatamente à frente da faceta articular posterior do talo. Entre as duas partes do ligamento interósseo reside a extensão profunda do ramo lateral do retináculo extensor inferior, a qual se fixa no soalho do seio do tarso (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997; PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000; DÂNGELO; FATTINI, 2002). Desempenha um papel essencial na manutenção da estabilidade da articulação subtalar, tanto em repouso quanto durante a atividade. Atuando como o fulcro em torno do qual os movimentos da perna e pé correm, ele esta continuamente sendo submetido a sobrecargas de torção e estiramento (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Outro ligamento desta articulação é o ligamento talocalcaneano posterior, uma faixa curta cujas fibras irradiam-se a partir de uma estreita fixação no tubérculo lateral do talo para as superfícies superior e medial do calcâneo (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). O ligamento do colo, encontrado na extremidade lateral do seio do tarso é uma forte faixa individualizada fixada no colo do talo acima, e no calcâneo embaixo. Ele forma uma forte conexão ligamentar entre os dois ossos (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).