Projeto de Dados de Sistema para Integração Longitudinal de Informações e Procedimentos em Centros Médicos

Projeto de Dados de Sistema para Integração Longitudinal de Informações e Procedimentos em Centros Médicos Thiago Martini da Costa 1, Julio César. Daneluzzi 2, Sylvia Rosalina Grasseschi Panico 2, Joaquim Cezar Felipe 3 1 Programa de Pós-graduação de Informática em Saúde - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 2 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) - Universidade de São Paulo (USP) 3 Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) - Universidade de São Paulo (USP) Brasil Resumo Um desafio com o qual frequentemente se deparam os projetistas de sistemas de informações em saúde é a multiplicidade de subsistemas que são desenvolvidos para atender a necessidades de setores ou de procedimentos específicos dentro do ambiente operacional dos centros médicos. Esses subsistemas são geralmente desenvolvidos isoladamente e as possibilidades de integração das informações inerente aos mesmos são restritas e ineficientes. Neste artigo são apresentados os métodos e procedimentos adotados para o desenvolvimento e a implementação de uma base de dados integrada, abrangendo subsistemas de conduta e atendimento de um centro médico municipal. Os resultados obtidos a partir da integração longitudinal de todas as informações manipuladas também são apresentados. O sistema resultante apresenta alta eficiência e flexibilidade na geração de resultados de consultas cruzadas relativas aos diversos subsistemas. Palavras-chave: bancos de dados de saúde; registros médicos; integração de informações. Abstract A challenge which architects of health information systems have frequently to deal is the widevariety of subsystems developed to complement some departures needs and medical centers specific requirements. These subsystems are generally developed separately with the integration possibilities restricted and inefficient. This paper presents the methods and tasks adopted to develop and implement an integrated database which covers municipal medical center s conducts and care delivery subsystems. Longitudinal integration results concerning the related information are presented too. The system presents high efficiency, flexibility generating cross queries related to the different subsystems. Key-words: health care databases, medical records; information integration. Introdução A informatização das áreas de abrangência das Ciências Médicas é uma realidade que ganhou força e se consolidou no decorrer das últimas décadas [1]. A Informática em Saúde pode ser definida como uma área do conhecimento que lida com armazenamento, recuperação e uso da informação e do conhecimento biomédico para a resolução de problemas e a tomada de decisão [2, 3]. A crescente demanda pelo desenvolvimento de Sistemas de Informação em Saúde (SIS), Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e Sistemas de Informação Hospitalar (SIH), entre outros, vem corroborar a tendência de se tratar a informação como insumo estratégico dentro das organizações de saúde. O conhecimento gerado a partir do controle da informação permite a manutenção e a otimização do processo produtivo, beneficiando diretamente os ambientes de atendimento e gestão em saúde [4]. O PEP é, atualmente, um dos principais temas de pesquisa e desenvolvimento no âmbito da Informática Médica. O prontuário eletrônico visa melhorar a eficiência e a organização do armazenamento das informações de saúde, provendo novos recursos e aplicações do conhecimento para elevar a qualidade da assistência à saúde do paciente. Nesse sentido, pesquisas na área [5] mostram que o PEP pode também melhorar o relacionamento médicopaciente fazendo com que o paciente interaja e participe mais ativamente de seu cuidado, utilizando o PEP como um recurso para conhecer e estudar as informações sobre seu estado de saúde. O PEP pode proporcionar: acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento científico atualizado, influenciando o processo de tomada de decisão; melhoria de efetividade da assistência; possível redução de custos e otimização dos recursos. Quando comparado ao registro manual, as principais vantagens do PEP são: maior precisão e maior proporção de informação correta; menor tempo para alocação da informação; uso mais econômico dos recursos financeiros; maiores facilidade e rapidez para recuperação da informação sobre o paciente [6]. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, o PEP se constitui

em uma das principais fontes de dados para os Sistemas de Informação em Saúde [7]. Uma simples versão digitalizada de documentos de saúde não pode ser considerada um prontuário eletrônico, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação para uso em apoio à decisão. É necessário não somente substituir os formulários em papel, mas principalmente prover novos recursos e aplicar técnicas de geração de conhecimento, para que se atinja uma elevação na qualidade da assistência à saúde do paciente [3]. Um sistema de registro das informações do paciente, devidamente estruturado, pode oferecer benefícios significativos na classificação de novas doenças e reclassificação das já existentes, assim como em análises estatísticas de forma geral, inclusive com a utilização de técnicas de mineração de dados, que poderão ser usadas para a descoberta do conhecimento intrínseco às informações contidas nos registros. Vale ressaltar, ainda, que o processo de estruturação está diretamente ligado às categorias de atendimento. Cada especialidade possui suas necessidades e procedimentos diferenciados para a geração do diagnóstico de forma ágil e objetiva. Isto implica que as particularidades de cada especialidade devem ser levadas em consideração e que o processo de gestão e recuperação de informação deve estar focado em auxiliar a prática clínica em suas diversas nuances. O foco da Informática em Saúde deve ser o paciente. Sistemas que integrem a informação estruturada de atenção básica de crianças, adolescentes e seus familiares, gerada por equipes multidisciplinares, são importantes para dar suporte à tomada de decisão clínica, assim como no estabelecimento de políticas de saúde pública. O presente artigo descreve um trabalho cujo objetivo global foi informatizar e integrar informações relacionadas aos processos de atendimento realizados no dia-a-dia de um Centro Médico Social e Comunitário municipal. Foi desenvolvido e implantado um sistema que integra informações de crianças, adolescentes e seus familiares, realizando também interfaces com escolas estaduais próximas à UBS, com o intuito de dar suporte a procedimentos voltados à busca ativa. Mais especificamente, este artigo trata do processo de estruturação da informação, descrevendo a metodologia empregada para a modelagem dos dados, a partir do levantamento de requisitos do sistema. Esse processo foi conduzido com foco na integração de diversos módulos relativos a diferentes tipos de atendimento praticados na UBS, com o cuidado de implantar e manter uma estrutura longitudinal de tratamento da informação em saúde inerente ao contexto. Sistema de Informações Vila Lobato O Centro Medico, Social e Comunitário (CMSC) Vila Lobato é uma Unidade Básica de Saúde (UBS) localizada no bairro de Vila Lobato, região periférica da cidade de Ribeirão Preto, estado de São Paulo. O CMSC Vila Lobato foi implementado por meio de um convênio entre a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP- USP), Hospital das Clínicas da FMRP-USP, e Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto, há aproximadamente 40 anos. Este CMSC atende a uma população estimada de 18 mil pessoas e recebe alunos de graduação, pós-graduação e docentes da FMRP-USP para praticarem ativamente a medicina preventiva em pediatria e saúde da mulher. Possui no âmbito da pediatria seu foco de atendimento em crianças e adolescentes com ênfase na saúde da família. O CMSC Vila Lobato pode ser considerado como uma rica fonte de informações, por possuir um acervo físico de registros organizados com informações sobre o acompanhamento da saúde de três gerações [8]. Um sistema de informações, denominado SI-VilaLobato, foi desenvolvido com o objetivo de informatizar todos os procedimentos de atendimento em saúde praticados no Centro. Diante do largo escopo de informações que permeiam esses procedimentos, adotou-se a estratégia de dividir o sistema em módulos. Os módulos correspondiam às diferentes frentes de atendimento ao paciente praticadas no CMSC Vila Lobato, e, para que fosse elaborado um desenvolvimento progressivo e centrado no usuário, uma abordagem iterativa foi executada. O escopo de cada um dos módulos do SI- VilaLobato é descrito a seguir. SI-Criança. O CMSC Vila Lobato possui um prontuário em papel estruturado, rico em informações sócio-econômicas e de saúde de crianças, abrangendo desde o seu nascimento, até o final da adolescência. O SI-Criança foi o módulo do SI-VilaLobato, cujo escopo consistiu em modelar e desenvolver todas as informações de prontuário relativas aos atendimentos prestados a crianças. SI-Proise. O Programa de Integração Saúde e Educação com Participação da Família e da Comunidade (PROISE) é um mecanismo utilizado pelo CMSC Vila Lobato para trazer os alunos-adolescentes das escolas do bairro para o centro médico, onde eles podem ter sua saúde e desenvolvimento acompanhados, ampliando, assim, o escopo de atenção básica realizado pelo centro médico na comunidade onde ele atua. Este módulo surgiu como uma demanda imediata, pois a listagem dos alunos-adolescentes que devem ser atendidos e a manipulação das informações desses atendimentos do PROISE eram realizadas manualmente, o que dificultava o trabalho da equipe de saúde.

SI-Adolescente. Os prontuários de crianças e adolescentes do CMSC Vila Lobato são essencialmente semelhantes, diferindo em duas fichas de importância chave: a ficha de abertura de caso novo e a ficha de evolução clínica. O escopo deste módulo é focado, portanto, nessas duas fichas que são distintas do núcleo comum do prontuário. SI-Proespa. Atendimentos individuais ou em grupos de pacientes realizados por equipes multidisciplinares também necessitam de atenção especial na informação manipulada. Esse módulo do sistema é relacionado principalmente na integração dos dados de atendimentos em grupo, utilizando informações de saúde mencionadas no SI-Proise. Métodos O planejamento da base de dados relacional do presente projeto foi realizado após as etapas de especificação de requisitos de cada módulo. Inicialmente foram realizadas reuniões entre pesquisadores e equipe de saúde do CMSC Vila Lobato e a equipe de pesquisadores docentes e alunos do curso de graduação em Informática Biomédica da USP, com o objetivo de delinear os requisitos e o escopo do projeto SI- VilaLobato de forma global. Conhecido o escopo do SI-VilaLobato, ele foi dividido em quatro módulos, encarados como sub-projetos independentes, para facilitar seu desenvolvimento: SI-Criança, SI-Proise, SI- Adolescente e SI-Proespa. Os módulos foram desenvolvidos separadamente. No entanto, tendo como meta sua integração no SI-VilaLobato, os pesquisadores do CMSC Vila Lobato e os desenvolvedores que participaram da especificação de requisitos inicial coordenaram as reuniões e os levantamentos de requisitos específicos de cada módulo. O levantamento de requisitos dos módulos foi elaborado seguindo paradigma do modelo iterativo incremental de Engenharia de Software. Os requisitos foram tomados como referência para a modelagem da base de dados, resultando nos Diagramas Entidade- Relacionamento (DER) da mesma. Caso em algum módulo fosse necessária alguma alteração em entidade que fosse comum a outros módulos, a modificação era avaliada e implementada em todos os módulos, garantindo assim a integridade entre os módulos do SI- VilaLobato. Os DERs foram gerados por meio da ferramenta de distribuição gratuita DBDesigner 4 1, que, posteriormente, gera automaticamente scripts na linguagem SQL para a implementação física do banco de dados. O DBDesigner gera 1 DBDesigner 4 - http://www.fabforce.net/dbdesigner4/ scripts para o Sistema Gerenciador de Bases de Dados (SGBD) MySQL. Pequenas alterações nesses scripts foram necessárias para adaptar a criação do banco de dados no SGBD que atualmente está sendo utilizado no SI-VilaLobato: o PostgreSQL 2 versão 8.2. Resultados Os módulos foram desenvolvidos individualmente. O primeiro subsistema desenvolvido foi o SI-Proise, de forma que a base estrutural de cadastro de profissionais de saúde, pacientes e atendimentos foi projetada durante a elaboração do referido subsistema. Os subsistemas SI-Criança, SI- Adolescente e SI-Proespa utilizaram a mesma estrutura provida pelo SI-Proise incrementado-a de acordo com os requisitos específicos. A despeito do projeto individual dos subsistemas do SI-VilaLobato, deve-se salientar que a base de dados do SI-VilaLobato é única e foi obtida como resultado da integração dos referidos módulos. A Figura 1 ilustra os módulos e suas intersecções. As entidades que possuem uma indicação com a cor vermelha pertencem ao SI-Proise, da mesma forma entidades que possuem indicação com a cor verde pertencem ao SI-Criança, o SI- Adolescente está representado pela cor azul e o SI-Proespa pela cor amarela. A entidade principal do SI-VilaLobato é a Pessoa. O principal relacionamento pertinente ao sistema é o relacionamento entre Pessoa e Atendimento. Todos os subsistemas utilizaram esse conceito básico como pedra angular de sua estrutura de dados. A entidade Atendimento é uma entidade genérica que contém um conjunto básico de atributos, tais como a data do atendimento, o tipo de agendamento que foi realizado (rotina, retorno assistencial, fora de dia etc.), se o paciente compareceu ou não àquele atendimento, dentre outros atributos. Para abordar as especificidades de cada subsistema, sem no entanto sobrecarregar ou comprometer a estrutura do SI- VilaLobato como um todo, foram planejadas especializações do tipo parcial e exclusiva. Dois exemplos que ilustram a especialização mencionada são a evolução clínica da criança e a evolução clínica do adolescente. Embora sejam atendimentos, que possuem, data, horário, tipo de agendamento, entre outras informações comuns, a evolução clínica da criança, pertencente ao subsistema SI-Criança, difere da evolução clínica do adolescente, pertencente ao subsistema SI- Adolescente, pois para o adolescente são registradas informações referentes a uso de drogas e sexualidade, por exemplo, enquanto que para a criança são registradas informações 2 PostgreSQL - http://www.postgresql.org/

referentes ao aleitamento, desenvolvimento da fala, etc. graças à integração promovida pela modelagem dos dados, é ilustrada na Figura 2. As consultas Figura 1 Modelo de dados com as representações de integrações relacionais entre os subsistemas Tanto as informações referentes a um atendimento especializado, como, por exemplo, evolução clínica da criança e evolução clínica do adolescente são registradas nas respectivas entidades e na entidade Atendimento, pois se tratam de atendimentos. O registro de informações básicas na entidade Atendimento, sendo este Atendimento especializado ou não, permite a recuperação longitudinal de informações de maneira rápida e acessível, além de garantir a integração e consistência dos diferentes módulos do sistema. Adicionalmente, na estrutura de base de dados proposta foi realizado um mapeamento entre a Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) e o vocabulário médico local. As nomenclaturas utilizadas pela CID não refletem apropriadamente a terminologia local; dessa forma, foi desenvolvido um dicionário de dados que viabilizou a portabilidade da nomenclatura das impressões diagnósticas para outros sistemas. Relatórios construídos com as informações estruturadas resultantes da integração dos subsistemas do SI-VilaLobato foram desenvolvidos a partir de simples consultas na base de dados do sistema. Um exemplo de associação seqüencial entre informações, obtida apresentam quais foram os atendimentos que tiveram a impressão diagnóstica (ID) dengue entre março e abril de 2008 e, consequentemente, quais são os pacientes que moram próximos aos pacientes que tiveram o diagnóstico de dengue. A maneira como as informações estão estruturadas nas bases de dados dos subsistemas do SI-VilaLobato possibilita rápida identificação tanto de fatores de risco como populações em situação de risco. Discussão e Conclusões A integração entre as bases de dados longitudinais dos diversos subsistemas do SI- VilaLobato obteve êxito em gerar as informações que os pesquisadores e gestores de saúde do CMSC Vila Lobato necessitavam. Exemplos são os relatórios que, fundamentados em simples consultas SQL fornecem informações sobre pacientes potencialmente em risco e sobre estratégias de assistência que estão dando certo ou errado. Dois fatores foram fundamentais no sucesso da referida integração. As reuniões iniciais entre as equipes de desenvolvimento e do CMSC Vila Lobato possibilitaram a identificação dos requisitos do SI-VilaLobato e esclareceram a logística de atendimento do referido centro de

saúde, fornecendo uma visão de onde se queria chegar. O segundo fator considerado como fundamental foi a reavaliação em conjunto do projeto da base de dados junto aos membros responsáveis pelas equipes de todos os Ruiz, Profa. Dra. Alessandra Macedo e Prof. Dr. Luiz Antônio; aos alunos Juliana Pollettini, Tiago Almeida, Daniane de Paula, Pedro Perez, Marcelo Ponciano e todos os alunos do curso de Informática Biomédica que participaram do Figura 2 Na parte superior, relatório que apresenta os atendimentos que tiveram paciente com a impressão diagnóstica (ID) dengue. Na parte inferior, relatório que apresenta todos os pacientes em situação de risco por morarem próximos aos casos de dengue. subsistemas quando alguma alteração estrutural foi necessária. As reavaliações não só aprimoraram o conhecimento de detalhes das necessidades do centro de saúde como também garantiram que informações pormenorizadas pudessem ser repassadas a todos os subsistemas, enriquecendo desta forma a base de dados e garantindo a coesão. O projeto de base de dados proposto no presente trabalho pode servir como exemplo e referência no processo de informatização de centros médicos sociais, como o de Vila Lobato, que manipulam informações complexas oriundas de diversos tipos de programas de saúde. Concluímos que o elemento chave da integração dos diversos subsistemas de registro de informação em saúde é o paciente. Quando o paciente é colocado como objeto principal do sistema de informação, ganham os profissionais de saúde que têm em mãos de maneira mais hábil informações estratégicas para tomada de decisões e, principalmente, ganham os próprios pacientes que adquirem uma nova visão sobre seus estados de saúde, com seus potenciais fatores de risco sendo avaliados e reavaliados com mais rapidez e eficiência. Agradecimentos Agradecemos pela valiosa contribuição: aos professores pesquisadores Prof. Dr. Evandro projeto de dados; à funcionária do CMSC Vila Lobato Eliana Gomes. Agradecemos também à Fundação de Amparo ao Ensino e Pesquisa de Ribeirão Preto pelo fomento fornecido. Referências [1] Massad E, Marin HF, Azevedo-Neto RS. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico. São Paulo: USP/UNIFESP; 2003. [2] Shortliffe EH, Cimino JJ. Biomedical informatics: computer applications in health care and biomedicine. 3rd edition. Springer; 2006. [3] Costa CGA. Desenvolvimento e avaliação tecnológica de um sistema de prontuário eletrônico do paciente, baseado nos paradigmas da World Wide Web e da engenharia de software. Dissertação de Mestrado. Campinas (SP): Núcleo de Informática Biomédica, Universidade Estadual de Campinas; 2001. [4] Felipe JC, Costa TM, Dorielo EAG, Silva, MP Estruturação da informação para registro eletrônico de evolução clínica do paciente. In: Rocha A. (Org.). Informática de saúde - boas práticas e novas perspectivas. 1a ed. Porto (Portugal): Editora da Universidade Fernando Pessoa. 2007; 1 p. 157-178.

[5] Sigulem D. Um Novo Paradigma de Aprendizado na Prática Médica da UNIFESP/EPM. Tese de Livre Docência. São Paulo (SP): Departamento de Informática em Saúde, Universidade Federal de São Paulo.; 1997. [6] Tomasi E, Facchini LA, Maia MFS. Health information technology in primary health care in developing countries: a literature review. Bulletin of the World Health Organization. 2004; 82 (11). [7] Cunha F, Silva HP. O prontuário eletrônico como unidade de transferência e criação de conhecimento em saúde. [Internet] Visualizado em 13/07/2006. Disponível em: http://www.cinform.ufba.br/vi_anais/docs/francisc ocunhahelenasilva.pdf. computacional que facilite a pesquisa acadêmica e o acompanhamento da saúde e do desenvolvimento de adolescentes em atenção básica à saúde. Relatório de Iniciação Científica apresentado à Fundação de Amparo ao Ensino e Pesquisa Aplicada do HCFMRP. Ribeirão Preto (SP); 2006. Contato Nome: Thiago Martini da Costa E-mail: tmartinicosta@gmail.com Nome: Joaquim Cezar Felipe E-mail: jfelipe@ffclrp.usp.br [8] Costa TM, Panico SRG, Ruiz EES. Projeto interdisciplinar para a criação de uma ferramenta