VARICELA CARACTERÍSTICAS GERAIS Varicela É uma infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto máculo-papular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas, torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clínico é mais exuberante. Sinonímia Catapora. Agente etiológico É um vírus RNA, Vírus varicella-zoster (VVZ), família Herpetoviridae. Reservatório O homem. Modo de transmissão Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, por meio de contato com lesões de pele. Indiretamente é transmitida por objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. Período de incubação Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva. Período de transmissibilidade Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível. Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções subclínicas são
raras. A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses de vida extrauterina. ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS Manifestações clínicas Período prodrômico tem início com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômito, podendo durar de horas até 3 dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema o primeiro sinal da doença. Em crianças imunocompetentes, a varicela geralmente é benigna, com início repentino, apresentando febre moderada de 2 a 3 dias, sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta). Período exantemático as lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de máculas que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias aéreas superiores. O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem ao exantema o polimorfismo regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas), em uma mesma região do corpo. Nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns, podendo levar a óbito, principalmente devido a pneumonia primária. A varicela está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalicílico (AAS) durante a fase aguda. Essa síndrome caracteriza-se por um quadro de vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do nível de consciência, com edema cerebral progressivo. A síndrome de Reye é o resultado de um comprometimento hepático agudo, seguido de comprometimento cerebral. Portanto, está contraindicado o uso de AAS por pacientes com varicela. Varicela e gravidez A infecção materna no primeiro ou no segundo trimestre da gestação pode resultar em embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestação, há um risco maior de lesões graves ao feto que podem resultar em baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster devem receber a imunoglobulina humana contra esse vírus. DIAGNÓSTICO Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção. Diagnóstico laboratorial Os exames laboratoriais não são utilizados para confirmação ou descarte dos casos de varicela, exceto quando é necessário fazer o diagnóstico diferencial em casos graves. A identificação do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citopático específico, porém esse método é de alto custo e sua disponibilidade é limitada. O PCR é considerado o padrão ouro para diagnóstico de infecção pelo VVZ. Os testes sorológicos são os mais utilizados e, dentre eles, a aglutinação pelo látex ou o Elisa apresentam bons resultados, além de estarem comercialmente disponíveis. Os testes mais utilizados são os seguintes: ensaio imunoenzimático (EIE), aglutinação pelo látex (AL) e imunofluorescência indireta (IFI). A identificação do VVZ pode ser realizada através da cultura do líquido vesicular. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção ou identificado pelas células gigantes multinucleadas, em lâminas preparadas, a partir de material obtido de raspado da lesão, ou pela inoculação do líquido vesicular em culturas de tecido, porém a identificação das células gigantes multinucleadas não é específico para o VVZ. Aumento em quatro vezes da titulação de anticorpos por diversos métodos (imunofluorescência, fixação do complemento, Elisa) também auxilia o diagnóstico. O PCR tem sido utilizado. COMPLICAÇÕES Infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer Síndrome de Reye, caracterizada por quadro neurológico de rápida progressão e disfunção hepática, associado ao uso de ácido acetil-salicílico, principalmente em crianças. Infecção fetal, durante a gestação, pode levar a embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal que se expressa por meio de um ou mais dos seguintes sintomas: microoftalmia, catarata, atrofia óptica e do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada, varicela hemorrágica. A nevralgia pós-herpética é definida como dor persistente por 4 a 6 semanas após a erupção cutânea. Sua incidência é claramente associada à idade, atingindo cerca de
40% dos indivíduos acima de 50 anos. É mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo. TRATAMENTO Sintomático antihistamínicos sistêmicos, para atenuar o prurido, e cuidados de higiene geral. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença benigna, que, em geral, não necessita de tratamento específico. Específico Antivirais: aciclovir. Crianças quando indicado, 20mg/kg/dose, VO, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos (altas doses) - 800mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Só tem efetividade quando iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério médico. Crianças imunocomprometidas devem fazer uso de aciclovir venoso ou em casos graves (adulto ou criança), na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante 1 hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com complicações graves de varicela. Outros antivirais têm sido indicados. A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação frequente (até 20%) da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada em até 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém reduz a neurite aguda, e deve ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre, principalmente, em menores de 15 anos de idade. É mais frequente no final do inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maior risco de doença grave. A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita, em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, é de 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13ª a 20ª semanas de gestação, é de 2%. Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 a 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias após o mesmo, estão mais expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infecção intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.
Esta virose pode ocorrer durante o ano todo, porém observa-se um aumento do número de casos no período que se estende do fim do inverno até a primavera (agosto a novembro). Apesar de acometer as mais variadas faixas etárias, estudos de soroprevalência da varicela realizados, no Brasil e no município de São Paulo, apontam que, até os 5 anos de idade, cerca de 50% das crianças ainda não tiveram essa doença. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos Conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa etária) e detectar surtos em sua fase inicial. Fazer isolamento dos casos e bloqueio dos contatos, visando impedir a disseminação da doença. A vigilância de casos graves de varicela visa monitorar a intensidade da circulação viral e fatores associados à gravidade e óbito, que possam, inclusive, reorientar as recomendações de vacinação atuais. Definição de caso Suspeito de Varicela paciente com quadro discreto de febre moderada, de início súbito, que dura de 2 a 3 dias, e sintomas generalizados inespecíficos (malestar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta cabeça e tronco). Surtos de varicela considerar, surtos de varicela, a ocorrência de número de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches, escolas e hospitais pediátricos. No Município de São Paulo, a ocorrência do primeiro caso em creches, já é considerada como surto. Varicela grave paciente com febre alta (>38ºC) e lesões cutâneas polimorfas (pápulas, vesículas, pústulas, crostas), que: tenha sido hospitalizado, OU evoluiu com complicações ou óbito, E pertença a um dos seguintes grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos; pacientes imunodeprimidos, gestantes.
Confirmado Critério clínico são manifestações clínicas características da varicela: paciente com febre moderada de 2 a 3 dias, de início repentino, sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular. Critério clínico epidemiológico todo caso suspeito de varicela que teve contato com caso de varicela até 8 dias antes do início do exantema. Descartado Caso suspeito de varicela não grave cuja avaliação clínico-epidemiológica conclua como sendo outra doença. Caso suspeito de varicela grave com diagnóstico laboratorial negativo para varicela ou confirmado como outra doença. Notificação De acordo com a portaria 204 do Ministério da Saúde (MS), de 17 de fevereiro de 2016, todos os casos de varicela grave (casos internados e óbitos) devem ser notificados individualmente, bem como os surtos de varicela, e registrados no SINAN (Sistema de Informação Nacional dos Agravos de Notificação), no sentido da investigação e adoção das medidas de controle pertinentes. Por se tratar de doença altamente contagiosa, na ocorrência do primeiro caso, principalmente em escolas e creches, as medidas de controle devem ser desencadeadas precocemente. Desta maneira, evita-se uma disseminação maior da doença e previne-se o desenvolvimento de complicações. Desde 2003, a vacina contra varicela passou a ser incluída no Estado de São Paulo (ESP) como uma das medidas de controle de surtos em creches. Nas creches, a incidência de varicela é maior do que em crianças da população geral, as manifestações clínicas dos casos secundários geralmente são mais intensas que o caso índice, e a taxa de mortalidade é mais elevada em comparação com as crianças que não frequentam estes estabelecimentos. ASSISTÊNCIA MÉDICA AO PACIENTE Tratamento sintomático em nível ambulatorial. Hospitalização imediata dos pacientes com varicela grave ou zoster disseminado, em regime de isolamento.
INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE Observar as orientações contidas no Informe Técnico do CVE Imunoprofilaxia para Varicela disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/if10_varicela.pdf; Imunização INDICAÇÕES PARA VACINAÇÃO A) Pré-exposição (indicações válidas para as pessoas suscetíveis a varicela) profissionais de saúde, imunocompetentes, que trabalham em setores hospitalares com pacientes imunodeprimidos; pessoas e familiares, imunocompetentes, que residem ou cuidam de pacientes imunocomprometidos; pessoas com leucemia linfocítica aguda, desde que esteja em remissão há um ano, com linfócitos >700/mm, contagem de plaquetas >100.000/mm, poderão ser vacinadas; imunocompetentes que serão internados em enfermaria, onde haja caso de varicela; antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; nefropatas crônicos; síndrome nefrótica: crianças com síndrome nefrótica, em uso de baixas doses de corticóide (<2mg/kg de peso/dia até um máximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticóide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinação; pessoas que serão submetidas à transplante de órgãos sólidos (fígado, rins, coração, pulmão e outros), pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunocomprometidos; doadores de órgãos sólidos e medula óssea; receptores de transplante de medula óssea: uso restrito, sob a forma de protocolo para pacientes transplantados há 24 meses ou mais; pacientes infectados pelo HIV, imunocompetentes, assintomáticos ou oligossintomáticos; pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; doenças dermatológicas crônicas graves, tais como, ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas; uso crônico de ácido acetil salicílico (suspender uso por seis semanas após a vacinação); asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; trissomias.
B) Pós-exposição Para controle de surto em ambiente hospitalar e controle de surto em creches no Estado de São Paulo. Imunização Passiva Contra a Varicela(VZIG) A imunoglobulina específica é preparada a partir do soro de pacientes que apresentaram zoster e contém elevados títulos de anticorpos. Esta imunoglobulina deverá ser administrada até 96 horas do contato com o caso índice, na dose de 125UI para cada 10 kg de peso (dose mínima de 125 UI e dose máxima de 625UI). VZIG está indicado para os seguintes comunicantes de varicela ou herpes zoster disseminado (acometimento de mais de um dermátomo): imunocomprometidos; gestantes suscetíveis, devido ao risco de complicação materna; RNs de mães que apresentam varicela nos últimos cinco dias antes e até 48 horas após o parto; RNs prematuros > 28 semanas de gestação, cuja mãe não teve varicela; RNs < 28 semanas de gestação, independente de história materna de varicela. OBS: Nas situações de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a imunoglobulina hiperimune, é importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de pessoas desenvolva a doença, além de prolongar o período de incubação. IMUNOPROFILAXIA EM SURTOS Vale lembrar que casos graves isolados de varicela, e surtos em hospitais, creches, pré-escolas, escolas, comunidade em geral, devem ser notificados e registrados no SINAN (Sistema de Informação Nacional dos Agravos de Notificação). A vacina varicela, para utilização em surtos, está disponível apenas para bloqueio em ambiente hospitalar (disponível no CRIE) e controle em creches (pública ou privada). SURTOS EM CRECHES Considerando que a varicela em crianças que frequentam creches pode ser mais grave, a vacina contra varicela está indicada, a partir da ocorrência do primeiro caso,
no período máximo de até 4 semanas do último caso. Serão vacinadas as crianças na faixa etária de 9 meses a 5 anos, 11 meses e 29 dias, suscetíveis para varicela. Instruções 1. Identificar o número de crianças, entre 9 meses e 5 anos de idade (5 anos, 11 meses e 29 dias), que não tiveram varicela e, que frequentaram a instituição nas últimas 4 semanas, a partir da identificação dos casos, independente do número de horas que a criança permaneça na instituição. 2. Identificar o número de funcionários desta instituição que não tiveram varicela e tiveram contato com os casos. 3. Identificar o número de pessoas imunocomprometidas e as gestantes suscetíveis que tiveram contato com os casos. Anotar o peso para cálculo da dosagem da imunoglobulina específica (VZIG). 4. Aplicar a imunoglobulina específica, dentro do período hábil para bloqueio das manifestações clínicas (96 horas). 5. Monitorar o aparecimento de casos novos. 6. Recomenda-se não aceitar matrículas de crianças suscetíveis até que tenham decorrido 21 dias do último caso. Na impossibilidade, vacinar a criança antes da admissão. 7. Após 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado. Destaquem-se que: os surtos de varicela devem ser registrados de forma oportuna no SINAN; as crianças com varicela deverão ficar no seu domicílio por sete dias ou até que todas as lesões tenham evoluído para crosta; as doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinação e constar do API. Medidas de prevenção Gerais Lavar as mãos após tocar nas lesões potencialmente infecciosas. Específicas Isolamento crianças com varicela não complicada só devem retornar à escola após todas as lesões terem evoluído para crostas. Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clínico prolongado só deverão retornar às atividades após o término da erupção vesicular. Pacientes internados isolamento. Desinfecção concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.
Surtos em Hospitais e/ou outros Estabelecimentos de Assistências à Saúde Num estabelecimento de assistência à saúde, um único caso de varicela pode ser a fonte potencial de um surto, e deve ser tratado como tal, dadas as possibilidades de formas graves da doença e/ou de aparecimento de novos casos. Assim, identificado um caso de varicela, o paciente deverá ser colocado em isolamento (quarto privativo, com precauções de aerossóis e contato), durante todo o período de transmissibilidade do vírus ou durante toda a internação se o paciente for imunocomprometido. Os comunicantes (pessoas com contato íntimo e prolongado, por mais de uma hora, em ambiente fechado) suscetíveis (sem referência de ter tido a doença - diagnóstico clínico ou informação verbal, ou não ter sido vacinado contra varicela) deverão ser prontamente identificados, para que sejam imunizados: Com vacina varicela (vacinação de bloqueio), para as pessoas imunocompetentes suscetíveis (pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde), desde que não haja contraindicações à vacina; crianças menores de 9 meses de idade não devem receber a vacina (receberão VZIG) Com Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (VZIG), até 96 horas a contar do primeiro contato, quando houver contraindicação à vacina (pacientes imunocomprometidos, com câncer, gestantes suscetíveis e crianças menores de 9 meses). OBS: Nas situações de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina, é importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de pessoas desenvolva a doença. Todos os contatos deverão ser avaliados quanto à possibilidade de alta hospitalar; caso não seja possível, deverá ser definida a coorte de comunicantes suscetíveis à varicela, que seguirão internados em isolamento (quarto privativo para a coorte com precauções para aerossóis), a partir do 8 o. dia a contar da primeira exposição ao caso e até o 21 o dia após o último contato, mesmo que tenham recebido a vacina de varicela pós-exposição; no caso de terem recebido VZIG a coorte deverá ser mantida em isolamento até o 28 o dia.
Se algum paciente da coorte de comunicantes desenvolver varicela, ele deverá ser retirado da coorte e internado em novo isolamento (quarto privativo, com precauções para aerossol e contato durante todo o período de transmissibilidade do vírus, ou durante toda a internação, se for imunocomprometido). Novamente, os pacientes dessa coorte deverão ser avaliados quanto à possibilidade de alta hospitalar; na impossibilidade deverão ser mantidos em isolamento por mais 21 dias a partir deste novo contato (os que receberam vacina) ou 28 dias (os que receberam VZIG). Os profissionais de saúde suscetíveis à varicela deverão ser afastados do cuidado direto aos pacientes, a partir do 8 o. dia após o primeiro contato até o 21 o. dia após o último contato caso tenham recebido a vacina (ou até o 28 o dia, se receberam VZIG). No caso de não ser possível o afastamento das funções de assistência, durante esse período, deverão utilizar máscara N95 ou PFF2; caso venham a apresentar varicela deverão ser afastados do trabalho. Comunicantes imunes à varicela (pacientes, profissionais de saúde e acompanhantes) não precisam receber vacina, nem VZIG e nem ser colocados em isolamento. É fundamental a vigilância ativa para a detecção precoce de novos casos e a implementação das medidas de prevenção e controle. Profissionais de saúde que não apresentam contraindicação à vacina, ao serem admitidos no serviço de saúde, devem ser vacinados, caso sejam suscetíveis à varicela; prioritariamente aqueles que vão prestar assistência em unidades que concentram imunossuprimidos como neonatologia, unidades de transplante, oncohematologia e outros tipos de cânceres, HIV/AIDS e demais doenças que cursam com imunossupressão. Os Equipamentos de Proteção Individual - EPI para profissionais de saúde e acompanhantes suscetíveis expostos ao contato com o paciente durante o período de transmissibilidade do vírus da varicela são as máscaras PFF2 ou N95, para precauções para aerossóis; e luvas e aventais para precauções de contato. Vale lembrar que as precauções padrão devem ser mantidas durante todo o período de internação, para todos os pacientes, independente do estado presumido de infecção. REFERÊNCIAS: Guia de Vigilância Epidemiológica - Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 7ª edição, 1ª reimpressão, Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília DF, 2010.
Informe Técnico Imunoprofilaxia para Varicela, CVE- Divisão de Imunização e Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória, setembro/2010. Secretaria de Estado da Saúde/ Coordenadoria de Controle de Doenças/ Centro de Vigilância Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac / Divisão de Imunização/ Ofício Circular IMUNI nº 21/2010 Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. Norma Técnica do Programa de Imunização/ Brigina Kemps (et al) São Paulo: CVE, 2008, 68 p. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Recommendations and Reports December 1, 2006 vol 55, Nº RR-15 General Recommendations on Immunization. American Academy of Pediatrics - Red Book 2012 Report of the Committee on Infectious Disease, 29th. Ed, Il- USA, 2012. Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde Precauções e Isolamento, 2 a. ed, revista e ampliada, São Paulo, 2012 Núcleo Municipal de Controle de Infecção Hospitalar Precauções de Isolamento para as Doenças de Notificação Compulsória e outras, setembro 2011. In: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/manual_de_pre caues_de_isolamento_para_as_dnc_e_outras_em_1318613143.pdf (acesso em 27.03.2013) National Center for Immunization and Respiratory Diseases Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) - Strategies for the Control and Investigation of Varicella Outbreaks Manual 2008. In: http://www.cdc.gov/chickenpox/outbreaks/manual.html (acesso em 27.03.2013) Ministério da Saúde Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 3 a. ed., Brasília, 2006. In: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf (acesso em 27.03.2013)
Documento Técnico elaborado pelas equipes da Divisão de Respiratórias, Controle de Infecção Hospitalar e Imunização do Centro de Controle de Doenças (CCD)/Coordenação de Vigilância à Saúde (COVISA)/ Secretaria Municipal da Saúde (SMS) em abril de 2013, atualizado em fevereiro de 2016.