JOELHO A maior articulação do corpo humano Sinopse Partes Ósseas Articulações Músculos Ligamentos Meniscos Lesões mais comuns Instabilidade Fêmuro - patelar Luxação Plica Sinovial Condromalácia Partes Ósseas O Paradoxo do Joelho ESTÁVEL EM EXTENSÃO COMPLETA X MÓVEL EM FLEXÃO Solução : dispositivos mecânicos complexos ( músculos, ligamentos, meniscos ) e encaixes frágeis das superfícies articulares.{na flexão : problemas ligamentares e meniscais. Problemas : Na extensão : fraturas articulares e rupturas ligamentares. 1
Marcos Ósseos Anatômicos Marcos Ósseos Anatômicos Fêmur Côndilos femurais ( Medial e Lateral ) Sulco Troclear ou Fossa Intercondiliana Epicôndilos femurais ( Medial e Lateral ) Tubérculo Adutor Tíbia Platôs tibiais ( Medial e Lateral ) Côndilos tibiais ( Medial e Lateral ) Tuberosidade ( ou tubérculo ) lateral Tuberosidade ( ou tubérculo ) tibial Cabeça da fíbula Tendão Patelar Platô Tibial Tuberosidade Tibial Epicôndilo femural Côndilo Femural Côndilo Tibial Bursas A Cápsula Articular Estrutura fibrosa protetora que envolve a articulação. Seu interior é revestido com um tecido fino e macio : a sinóvia. A cápsula fibrosa é bastante inervada e pouco vascularizada. A sinóvia é bastante vasculariza da e pouco inervada. Bursite mais comum : Prepatelar ( bursite de faxineira ) Funções : a cápsula minimiza o atrito e o desgaste entre as superfícies ósseas, além de distribuir as forças que atuam na articulação. A sinóvia contém o líquido sinovial, responsável pela lubrificação da articulação e pela nu trição e excreção das partes avasculares da articulação. 2
Articulações do Joelho Articulação femorotibial Articulação femoropatelar Articulação femorotibial Flexão Extensão Rotação tibial : na extensão a tíbia roda externamente sobre o fêmur ( mecanismo de trava ou parafuso ). Articulação tíbiofibular ( alguns autores ) Articulação femoropatelar Músculos extensores do joelho Quadríceps Reto femural Vasto medial Vasto intermédio Vasto lateral Vasto lateral oblíquo Vasto medial oblíquo Articular do joelho ( sub-crural ou tensor da cápsula ) Obs. : O grupo quadríceps atua como extensor contra a gravidade, mas também controla o movimento de flexão do joelho quando o mesmo é feito a favor da gravidade. 3
Músculos flexores do joelho Ligamentos do Joelho Principais ( Isquios Tibiais ) Bíceps femural Semimembranoso Semitendíneo ( ou semitendinoso ) Secundários Adutor grácil Sartório Gastrocnêmio Plantar Poplíteo Tensor da fáscia lata Pata de Ganso Ligamentos colaterais Ligamento colateral lateral ( ou fibular ) Ligamento colateral medial ( ou tibial ) Ligamentos cruzados Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Ligamentos Colaterais Lesão do Ligamento Colateral Estabilidade transversal Limitam os movimentos de valgo/varo Reforço lateral da cápsula articular Limitam a rotação externa na extensão Lig. Colat. Lateral : prende-se ao epicôndilo femural lateral e à cabeça da fíbula Lig. Colat. Medial : prende-se ao epicôn- dilo femural medial e à tíbia. Uma de suas porções prende-se ao menisco medial ( folhe- tos fêmuro-meniscal meniscal e menisco-tibial ). 4
Ligamentos Cruzados Lesão do Ligamento Cruzado Estabilidade ântero-posterior Mantêm o contato das superfícies articulares na dobradiça Fazem o deslizamento dos côndilos juntamente com o seu rolamento sobre o platô tibial, nos movimentos de flexão e extensão Limitam a rot. interna na extensão O LCP é mais forte que o LCA O LCA limita a hiperextensão Lesões Ligamentares Testes de Lesões Ligamentares Ligamentos cruzados : mais comum no LCA, devi- do a movimentos bruscos de torção em cadeia cinéti- ca fechada. A lesão do LCP é mais comum nos ca- sos de impacto direto (choques). Sintomas : instabilidade ântero-posterior ( falha ao tentar levantar-se ), estalido. Pode não causar dor. Ligamentos colaterais : mais comum no LCM, por impactos na face externa do joelho. Sintomas : instabilidade lateral, estalido, edema, dor. Teste do bocejo articular ( lig. colaterais ) Teste do sinal da gaveta ( lig. cruzados ) Teste de posteriorisação da tíbial 5
Teste do Bocejo Articular Ligamentos Colaterais Teste do Sinal da Gaveta Teste dos ligamentos cruzados L.C.M. L.C.L. O examinador senta sobre o dorso do pé do examinado para estabilizar a perna. Puxar o platô tibial para testar o LCA. Empurrar o platô tibial para testar o LCP Observações : Comparar com o deslocamen to do joelho não lesionado ou com o desloca - mento do mês mo joelho antes da lesão A sensibilidade deste teste não é boa se o joelho estiver inchado ou dolorido Teste de Lachman Teste do Ligamento Cruzado Anterior Teste de Posteriorização da Tíbia Teste do Ligamento Cruzado Posterior Colocar o joelho em leve flexão com um ângulo de 20 a 30º. Segurar a coxa com uma das mãos e tentar anteriorizar a tíbia com a outra mão na sua parte posterior ( semelhante ao Teste da Gaveta ). Se houver deslocamento anterior da tíbia haverá lesão do LCA Obs. : Este teste é útil nos casos de edema e quadro álgico. Com o paciente em decúbito dorsal, com o joelho em flexão a 90º, observa-se uma depressão na extremida de superior da tíbia, abaixo da patela. 6
Classificação das lesões ligamentares quanto à sua gravidade Grau 1 : leve estiramento, com pequena tumefação e sem perda da estabilidade. O ligamento permanece ín - tegro. Após o trauma, o indivíduo consegue andar. Dor somente no movimento e, em alguns casos, ao toque. Grau 2 : estiramento de cerca de 50% das fibras ; pre sença de sinais flogísticos, com grande dificuldade de movimentos. Estabilidade preservada. Grau 3 : estiramento de cerca de 75% das fibras ; pre- sença de hematoma acentuado. Perda da estabilidade com diástese de 10 mm. Grau 4 : Ruptura ligamentar total ou avulsão ; rompi - mento da cápsula; pode haver ruptura meniscal. Lesão grave. Lesões ligamentares Trabalhos de fortalecimento muscular Lig. Colateral Lateral : fortalecer todos os grupa - mentos, com prioridade para o deltóide - glúteo ( tensor da fáscia lata e glúteo ),vasto lateral, tibial anterior e fibulares, com o objetivo de reduzir o bocejo articular. Lig. Colateral Medial : priorizar o fortalecimento do vasto medial, da pata de ganso ( sartório, grácil e semitendinoso ) e do tibial posterior. Lig. Cruzado Anterior : fortalecer o semitendinoso, semimembranoso, bíceps femural e panturriha. Lig. Cruzado Posterior : total prioridade para o quadríceps. Obs. : Complementar o trabalho com propriocepção Prescrição de exercícios para LCP e LCA Em lesões LCA, os pesquisadores concordam que tanto os exercícios de CCF e CCA podem ser utilizados, ( leg, agachamento sem restrições, devido a co-contração contração (0 a 50g), cad. extensora de 90 a 25 graus.(tendência atual e de 90 a 60 graus) Em lesões no LCP os execícios de CCF, devem ser evitados, devido a co-contração contração (leg e agachamento, salvo leg horiz.) CCA cad. Ext. de 60 a 90 graus (atualmente de 0 a 60 graus). (Escamilla 1998) Meniscos Estrutura Função Tipos de lesões Testes de identificação Quadro Clínico Como trabalhar 7
Meniscos Cornos posteriores Lateral Medial Cornos anteriores Ligamento Transverso Funções dos Meniscos Aumentar a congruência articular Estabilizar a articulação Nutrição da articulação Absorver choques Lubrificar a cartilagem articular Limitar movimentos anormais Distribuir e transmitir as cargas Lesões meniscais Tipos de Lesões Meniscais Mais comuns no menisco medial Tipos Ruptura suturada ( artificial ou horizontal ) Cauda pendulada ( vertical ) Alça de balde Quadro Clínico Dor O joelho pode travar em flexão ( impossibilidade de extensão do joelho ) Ressalto com crepitação na extensão ( lesão tardia ) Se o menisco saltar do platô tibial haverá imobilização em extensão. 8
Teste de Compressão de Apley Teste de Mc Murray ( Meniscos ) Teste dos Meniscos Compressão do tornozelo c/ rotação interna e externa da tíbia Paciente em decúbito dorsal Forçar a flexão do joelho Para o menisco medial : Aplicar rotação externa máxima Estender lentamente Um estalido será ouvido ou sentido palpando-se a linha meniscal pósteromedial Haverá relato de dor Obs. : Alguns recomendam uma tensão em valgo c/ a rotação externa. Para o menisco lateral : ídem com rotação interna. Obs. : Alguns recomendam uma tensão em varo c/ a rot. interna. Instabilidade Patelofemural CAUSAS: Genovalgo acentuado Tendão patelar alongado Desequilibrio dos vastos Torção tibial externa Sulco intercondiliano raso Deformidade da patela Patela alta Instabilidade Fêmuro-patelar Complicações Luxação Condromalácia Exame Físico Patela lateralizada Hipotonia do vasto medial Crepitação Teste de Apreensão e subluxação positivo Teste de Ober positivo Cinesioterapia 9
Esforços na Patela Teste de Ober TENSÃO DO QUADRÍCEPS FORÇA RESULTANTE TENSÃO DO TENDÃO PATELAR Exercícios para dor patelofemural Nos exercícios de CCF, a área de contato patelofemural é maior quanto maior é flexão, também maior dissipação da força compressiva. Mesmo assim não é relevante a nível de diminuir a compressão. Para estes exercícios CCf a angulação deverá ser de 0 a 50 graus, já que a compressão aumenta com a flexão. Atenção não existe um consenso na literatura quanto a angulação nos exercícios de CCA, sendo importante usar as angulações livres de algias. Condromalácia Joelho de Corredor Amolecimento ou desgaste da cartilagem arti - cular sob a patela, provocando dor e inflamação Causas : atrito repetitivo das superfícies articula res da patela e do fêmur sob condições de desa- linhamento patelar ou de biomecânica anormal do joelho. Incidência 10
Condromalácia Sintomas Dor difusa na região anterior do joelho ao caminhar, correr, saltar, subir e descer escadas, agachamento Inflamação Crepitação na flexão/extensão do joelho Mecanismo da articulação patelo-femural Função da patela Alinhamento Forças de reação Condromalácia Fatores que prejudicam o alinhamento patelar Aumento do ângulo Q Patela alta Insuficiência do Vasto Medial Oblíquo Desequilíbrios articulares Tratamento Objetivos Trabalho mais eficaz : Vasto Medial Oblíquo Posição do fêmur Origem das fibras do Vasto Medial Oblíquo Dor na contração Trabalho excêntrico / Trabalho dinâmico Alongamentos O ângulo Q ( Ângulo do Quadriceps ) Testes de Condromalácia Linha Média da Coxa Tubérculo Tibial Ângulo Q Centro da Patela Compressão Patelar Mobilizar a patela exercendo pressão sobre ela : haverá crepitação e/ ou dor. Contração do Quadríceps Pedir ao paciente para con trair o quadríceps, seguran do a patela dentro do sulco 11
Testes de Condromalácia Descolamento Patelar Fazer a palpação das bordas e da face inferior da patela, descolando-a do sulco. Será sentido o amolecimento da cartilagem articular. Exercício para dor patelofemural (condromalacia) Muito importante o fortalecimento de quadriceps, ísquios glúteos e panturrilhas Atualmente na luz da ciência, não existe exercício ou movimento angular especialnas contrações isotonicas para a estimulação do VMO Exercícios de CCF estimulam mais o VMO em 20%. Exercícios de CCA estimulam mais em45% o reto femural (Johnson 1998) Plica Sinovial Plica Sinovial Plicas sinoviais : dobras na membrana sinovial para permitir o movimento do joelho. Há 4 plicas sinoviais, mas a plica medial é a mais susceptível a complicações. Síndrome da plica medial : irritação da plica sinovial medial por atrito com o côndilo femural medial. Causas : Traumas diretos Esforços repetitivos ou atividades cíclicas Processos inflamatórios Espessamentos / cicatrizes da plica Vasto lateral fraco Vasto medial encurtado 12
Síndrome da Plica Sinovial Plica Sinovial Sintomas : Dor ( sentado ou após atividade física ) Edema Crepitação Falhas na deambulação Bloqueio articular Diagnóstico : Difícil. Normalmente confundido com outros problemas. Teste : estando o paciente sentado, com os membros inferiores pen - dentes, solicitar-lhe lhe que realize a extensão do joelho contra a resistên- cia manual do examinador, que deverá apoiar a outra mão a nível ânteromedial patelar. Entre 30 º e 20 º de extensão a patela apresen- tará um ressalto, podendo haver dor. Cinesioterapia : Plica Sinovial Medicação anti-inflamatória inflamatória e gelo para reduzir a inflamação e o edema na área da plica. Na ausência de quadro álgico : fortalecimento geral da muscula- tura ( anterior e posterior ) Mobilização cuidadosa da patela para retirar aderências Evitar adução resistida Reeducação Sensório-motora Receptores Sensoriais Exteroceptores Interoceptores Próprioceptores : conscientes e inconscientes Próprioceptores Articulares e Periarticulares Órgãos tendinosos de Golgi Fusos musculares Receptores de Rufini Cápsulas de Golgi - Mazzoni Cápsulas de Pacini 13
Reeducação Sensório-motora Fases do Trabalho Proprioceptivo Fase do leito Fase do deslizamento Fase da distribuição de peso Fase do giroplano Fase do solo Fase das espumas Fase do solo com obstáculos Fase do circuito } Fisioterapeuta } Prof. Educação Física Teste de Tração de Apley Teste dos Ligamentos Colaterais Tração para cima do tornozelo c/ rotação interna e externa da tíbia 14