ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DO TÓRAX

ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DO TÓRAX Djanira Aparecida da Luz Veronez 1 INTRODUÇÃO O tórax corresponde à região superior do tronco junto ao abdome; região média e pelve, região inferior. O tórax apresenta um esqueleto ósseo articulado responsável pela proteção de órgãos vitais, como os pulmões e o coração. O esqueleto do tórax é constituído por um esqueleto osteocartilagíneo formado posterolatero-anteriormente por doze pares de costelas e suas cartilagens costais; anteriormente pelo osso esterno e posteriormente pelas doze vértebras torácicas (Figura 1). Quando todas essas peças anatômicas estão articuladas, constituem a caixa torácica. 1 Biomédica. Doutora em Ciências Médicas área de concentração Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do departamento de anatomia da Universidade Federal do Paraná. 1

Figura 1. Caixa torácica óssea Superiormente, a caixa torácica apresenta a abertura superior do tórax delimitada pelas margens superiores de T, primeira costela e o osso esterno; local de passagem de grandes vasos, nervos e vísceras. Na parte inferior, a abertura inferior do tórax é delimitada pela décima primeira vértebra torácica, 11º e 12º pares de costelas, cartilagens costais unidas das 7ª até a 10ª costelas (formando as margens costais) e o processo xifoide. Nessa abertura, encontram-se o músculo diafragma, que separa completamente a cavidade torácica (localizada superiormente), da cavidade abdominal (localizada inferiormente). A passagem de estruturas anatômicas do tórax para o abdome se faz por aberturas no músculo diafragma denominadas de hiato esofágico (para passagem do 2

esôfago), forame da veia cava (para a passagem da veia cava inferior) e hiato aórtico (para a passagem da parte abdominal da artéria aorta). Os espaços entre as costelas são denominados e espaços intercostais. São onze espaço intercostais que contêm músculos, nervos, artérias e veias intercostais. ESQUELETO DO TÓRAX COSTELAS São doze pares de ossos alongados que se articulam posteriormente com as vértebras torácicas. A parte da costela que se articula ao corpo da vértebra é denominada de cabeça da costela, enquanto que a região da costela que se articula com o processo transverso das vértebras torácicas é denominada de tubérculo da costela (Figura 2). As costelas típicas são as que vão do 3º até o 9º par; e atípicas, as do1º. 2º, 10º, 11º e 12º pares. A cabeça da costela típica se articula com a fóvea superior do corpo da vértebra correspondente e com a fóvea inferior da vértebra sobrejacente (cabeça da 5ª costela se articula com a fóvea costal superior da quinta vértebra torácica e com a fóvea costal inferior da quarta vértebra torácica). 3

Figura 2. Costela típica O tubérculo da costela típica (Figura 3) se articula com a fóvea do processo transverso da vértebra torácica correspondente. As costelas podem ser classificadas em verdadeiras, falsas e flutuantes: costelas verdadeiras (vertebrocostais): do 1º ao 7º par, são costelas nas quais as cartilagens se articulam diretamente com o osso esterno; costelas falsas (vertebrocondrais) do 8º ao 10º par, são costelas nas quais as cartilagens se articulam com as cartilagens de costelas suprajacente (exemplo: cartilagem costal da 8º costela se articula com a cartilagem costal da 7º costela); costelas flutuantes (vertebrais ou livres): 11º e 12º pares, são costelas que estão articuladas apenas posteriormente com as vértebras; suas cartilagens costais não se articulam com o esterno ou com outras cartilagens costais. 4

Figura 3. Cabeça e tubérculo da costela ESTERNO O osso esterno é um osso laminar, de posição mediana anterior no esqueleto torácico (esterno, do grego sternon = peito). O osso esterno articula-se com as clavículas e com as cartilagens costais dos sete primeiros pares de costelas. 5

Figura 4. Manúbrio do esterno É constituído de três partes (Figura 5): manúbrio (parte superior e dilatada), o corpo (parte média) e o processo xifoide (parte inferior). Entre o manúbrio e o corpo, se localiza o ângulo do esterno. O osso esterno está muito próximo à pele e pode ser facilmente palpado. Lateralmente ao ângulo do esterno, pode ser palpada a segunda costela; desta forma, este ângulo se torna um ponto anatômico importante para contagem das costelas e espaços intercostais (espaços entre as costelas). 6

Figura 5. Osso esterno No perfil do osso esterno há a superfície articular de inserção da clavícula e da primeira até a sétima costela. Existe uma cartilagem que articula as costelas com o bordo lateral do esterno (Figura 6). Há a articulação da clavícula, da primeira costela, da segunda, da terceira, da quarta, da quinta, da sexta e da sétima. A oitava, a nona e a décima se articulam entre si com a sétima costela. 7

Figura 6. Esterno e cartilagens costais VÉRTEBRAS TORÁCICAS 8

As vértebras torácicas se articulam com um par de costelas. As primeiras vértebras torácicas T1 e T2, por estarem localizadas numa região de transição entre as regiões cervical e torácica, ainda apresentam características das vértebras cervicais, como corpo vertebral pequeno e processo espinhoso curto, mas não bífido. Figura 7. Vértebra torácica típica (vista superior) As vértebras torácicas de T3 até T10 apresentam um corpo vertebral (Figura 7) em forma de coração (cordiforme), o processo espinhoso longo, afilado e inclinado inferiormente. No corpo vertebral dessas vértebras há as fóveas costais, superiores e inferiores e, nos processos transversos, se encontram as fóveas costais dos processos transversos, locais de articulação entre as costelas e as vértebras. 9

No corpo vertebral há duas fóveas costais (superior e inferior), que recebem as cabeças das costelas (Figura 8). Nos processos transversos se encontram as fóveas costais do processo transverso, local que se articula com o tubérculo da costela. Figura 8. Vértebra torácica típica (vista lateral) As últimas vértebras torácicas (vértebras de transição para a região lombar), apresentam características semelhantes às vértebras lombares, (corpo vertebral em forma de rim, reniforme, processo espinhoso quadrangular e pouco inclinado inferiormente). CONTEÚDOS ANATÔMICOS DO TÓRAX E MEDIASTINOS O tórax é a região que contém duas estruturas nobres: pulmão e coração. A caixa torácica tem um arcabouço protetor, chamado de gradil costal (Figura 9), uma armação óssea que protege as estruturas internas. 10

Figura 9. Caixa torácica Os limites da caixa torácica são, posteriormente, a coluna vertebral, de T1 a T12; anteriormente, o osso esterno; lateralmente, um conjunto de 12 costelas. O limite superior do tórax é estabelecido na região da primeira costela, sendo correspondente à base do pescoço, em que se localiza a fossa supraclavicular. O limite inferior do tórax é estabelecido pelo músculo diafragma. Na parede anterolatero-posterior do tórax, há o músculo intercostal, localizado entre uma costela e outra. O músculo intercostal reveste o espaço intercostal. Este músculo é o conjunto de três pequenos músculos paralelos uns aos outros. O mais anterior é o músculo intercostal externo, posteriormente a ele há o músculo intercostal interno e, mais posteriormente, junto da pleura, está o músculo intercostal íntimo. Estes músculos estão aderidos um ao outro compondo uma parede muscular 11

entre uma costela e outra, atuando como músculos auxiliares durante os movimentos respiratórios. No espaço intercostal há um conjunto de estruturas vasculares e nervosas chamado de plexo intercostal. Este, localizado inferiormente a cada costela, é constituído por uma artéria intercostal, uma veia intercostal e um nervo intercostal. No tórax há duas cavidades pleurais separadas, à direita e à esquerda, onde se encontram o pulmão direito e o esquerdo, respectivamente. A cavidade pleural é o espaço entre a pleura visceral (encontrada aderida aos pulmões) e a pleura parietal (encontrada aderida na parede interna torácica). Entre as cavidades pleurais há uma região chamada de mediastino. No mediastino se encontram estruturas importantes, como coração, timo, vasos da base, parte torácica da artéria aorta, a parte descendente da artéria aorta, a parte torácica do esôfago e vasos linfáticos. Os limites do mediastino são, inferiormente, o músculo diafragma; superiormente a base do pescoço; posteriormente, a coluna vertebral; anteriormente, o osso esterno e lateralmente as pleuras mediastinais. Na cavidade torácica, as duas regiões pleuropulmonares são divididas pelo mediastino. Ele se estende do osso esterno e das cartilagens costais à coluna vertebral (faces anteriores das vértebras torácicas) e da raiz do pescoço ao músculo diafragma. Abrange todas as vísceras torácicas, exceto pulmões e pleuras, que estão alojadas em uma expansão da fáscia serosa do tórax. O mediastino apresenta divisões relacionadas com as várias estruturas anatômicas contidas nele, como o mediastino superior (localizado superiormente ao coração, o mediastino inferior (localizado inferiormente ao coração), o mediastino anterior (localizado anteriormente aos vasos da base), o mediastino médio (que compreende principalmente o coração), o mediastino posterior (localizado posteriormente ao coração, junto à coluna vertebral, por onde passam os ramos da artéria aorta e do esôfago). O mediastino é dividido em superior e inferior - por um plano imaginário que passa anteriormente pelo ângulo esternal e, posteriormente, pela margem inferior da IV vértebra torácica. 12

O mediastino superior é delimitado anteriormente pelo manúbrio esternal e posteriormente pelas quatro primeiras vértebras torácicas, localizando-se acima do pericárdio. O mediastino superior apresenta uma divisão em relação ao mediastino inferior feita por um plano imaginário, que passa anteriormente pelo ângulo esternal, localizado entre o manúbrio e o corpo esternal e posteriormente encontra-se limitado pela margem do corpo da quarta vértebra torácica, apresentando como limites, inferior, um plano imaginário; superior, a abertura superior do tórax; laterais, as pleuras parietais dos pulmões, direito e esquerdo; posterior, as vértebras de T1 a T4; anterior, o manúbrio do osso esterno. Figura 10. Tórax, pulmões e coração As estruturas encontradas no mediastino superior são o timo, as veias braquiocefálicas, a veia cava superior, o arco da artéria aorta e seus ramos como o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. 13

1. Timo O timo é uma massa de tecido linfoide que se apresenta proeminente no mediastino superior no início da infância, possui estrutura lobulada (2 lobos) e achatada com aspecto róseo nos primeiros anos de vida, podendo, em recém-nascidos, estenderse superiormente, através da abertura torácica superior até a raiz do pescoço, à frente dos grandes vasos. Durante a segunda infância, sobretudo na puberdade, o timo começa a diminuir de tamanho, ou seja, sofre involução. Na idade adulta, em geral, o que se encontra são poucos nódulos tímicos no tecido conectivo frouxo, dispostos irregularmente na porção anterior do mediastino superior. 2. Veias braquiocefálicas As veias braquiocefálicas se localizam no mediastino superior e são formadas pela união da veia jugular interna e veia subclávia. No nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita, as veias braquiocefálicas unem-se para formar a veia cava superior. Cada veia braquiocefálica ainda recebe a veia vertebral, a veia torácica interna, a veia tireóidea inferior e eventualmente pode receber as primeiras veias intercostais supremas. A veia braquiocefálica esquerda é mais longa e mais oblíqua que a veia braquiocefálica direita. Na união (anastomose) da veia jugular interna direita com a veia subclávia direita desemboca o ducto linfático direito. Na anastomose da veia jugular interna esquerda com a veia subclávia esquerda desemboca o ducto torácico. 3. Veia cava superior 14

A veia cava superior é formada pela anastomose da veia braquiocefálica direita e esquerda posteriormente a primeira cartilagem costal e segue inferiormente até o nível da terceira cartilagem costal onde termina no átrio direito. A veia cava superior recebe o sangue venoso da região da cabeça, pescoço e membros superiores. Está localizada no lado direito do mediastino superior, anterolateral à traqueia e posterolateral à parte ascendente da artéria aorta. O nervo frênico direito se encontra entre a veia cava superior e a pleura parietal mediastinal. 4. Arco da artéria aorta O arco da artéria aorta corresponde ao segmento curvo, sendo parte do ramo ascendente da artéria aorta. Inicia na metade direita do ângulo esternal, curva-se superiormente e posteriormente com inclinação e convexidade para a esquerda. O arco da artéria aorta (Figura 11) passa pelo lado esquerdo da traqueia e do esôfago, deslocando a traqueia para a direita - o que deixa o brônquio principal direito quase alinhado com a traquéia. A artéria aorta continua pelo mediastino posterior inferiormente ao quarto disco intervertebral no lado esquerdo. Anteriormente a artéria aorta relaciona-se com o timo ou seus remanescentes. 15

Figura 11. Arco da artéria aorta A face côncava inferior do arco da aorta curva-se sobre as estruturas que seguem para a raiz do pulmão esquerdo, a bifurcação do tronco pulmonar, a artéria pulmonar esquerda e o brônquio esquerdo. O ligamento arterioso segue da raiz da artéria pulmonar esquerda para a face côncava inferior do arco de aorta. Este ligamento é remanescente do ducto arterioso, um vaso embrionário que, na fase embrionária e fetal, desvia o sangue da artéria pulmonar esquerda para a artéria aorta a fim de evitar os pulmões que na vida intrauterina ainda não são funcionais. 5. Ramos do arco da artéria aorta 16

Os ramos do arco da artéria aorta são três, tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda (Figura 12). O tronco braquiocefálico é o primeiro ramo; origina-se do arco da artéria aorta na altura do centro do manúbrio. O tronco braquiocefálico segue superolateralmente e, ao atingir o lado direito da traqueia, na altura da articulação esternoclavicular direita, divide-se em artérias carótida comum direita e subclávia direita. Figura 12. Arco da artéria aorta e seus ramos A artéria carótida comum esquerda inicia no arco da aorta, posteriormente e à esquerda do tronco braquiocefálico. Segue anteriormente e do lado esquerdo da traqueia, passando posteriormente a articulação esternoclavicular esquerda, quando atinge o pescoço. 17

A artéria subclávia esquerda é o terceiro ramo que emerge do arco da aorta. Inicia lateralmente a artéria carótida comum esquerda e imediatamente sobe pelo mediastino superior, repousando sobre a pleura parietal esquerda. Passa pela articulação esternoclavicular esquerda quando deixa o tórax e entra na raiz do pescoço. No mediastino superior se encontram também a traqueia e o esôfago. A traqueia é um tubo que começa no pescoço, como continuação da extremidade inferior da laringe e, no mediastino superior, está situada anteriormente ao esôfago, um pouco à direita da linha média. A face posterior da traqueia se justapõe ao esôfago e à pleura. A traqueia, no nível do ângulo esternal, se bifurca em brônquios principais direito e esquerdo. 18

Figura 13. Laringe (vista anterior) O esôfago se estende da extremidade inferior da cartilagem cricoide no nível da sétima vértebra cervical até o óstio cárdico do estômago, na altura da décima primeira vértebra torácica. O esôfago chega ao mediastino superior entre a traqueia e a coluna vertebral, passando posteriormente ao brônquio principal esquerdo. 19

Figura 14. Laringe, traquéia e esôfago 20

Figura 15. Traquéia e brônquios O esôfago, no mediastino superior, se relaciona anteriormente com a traqueia e o nervo laríngeo recorrente esquerdo; posteriormente com os corpos vertebrais de T1 a T4, com o ducto torácico e com parte da veia ázigos. 21

O ducto torácico atravessa o mediastino superior posteriormente ao esôfago do lado esquerdo e segue em direção à junção da veia jugular interna esquerda e da veia subclávia esquerda onde desemboca. Ainda atravessam o mediastino superior o nervo vago, o nervo laríngeo recorrente e o nervo frênico. O mediastino inferior é delimitado anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas oito últimas vértebras torácicas (T5 a T12), podendo ser dividido em anterior (entre o pericárdio e o osso esterno), médio e posterior (entre o pericárdio e a coluna vertebral). O mediastino anterior corresponde à menor parte das divisões do mediastino. Contém poucas estruturas, sendo sua maior parte constituído por gordura prépericárdia, vasos linfáticos, dois ou três linfonodos, ligamentos esternopericárdicos, artérias e veias torácicas internas - juntamente com seus ramos e a língula do pulmão esquerdo. O mediastino médio é caracterizado pelo saco fibroso do pericárdio e o coração, os nervos frênicos, a parte ascendente da artéria aorta e o tronco pulmonar. O tronco pulmonar após um trajeto de 5 cm se divide em artérias pulmonares direita e esquerda. O trajeto do tronco pulmonar pode ser indicado por uma linha traçada a partir do centro da porção cranial da silhueta cardíaca até o extremo do ângulo esternal, posteriormente à segunda cartilagem costal esquerda. A parte ascendente estende-se da raiz da artéria aorta, superiormente para direita até a altura do ângulo esternal. Tem cerca de 3 cm de diâmetro e 5 cm de comprimento. O mediastino posterior possui os seguintes limites: anterior, o pericárdio fibroso, com o coração e os vasos da base; posterior, a parte da coluna vertebral (de T4 a T12); laterais, as duas pleuras mediastínicas (direita e esquerda); superior, a linha imaginária que passa ao nível da margem inferior da vértebra torácica 4; inferior, a parte posterior do músculo diafragma. O mediastino posterior é preenchido pelas diversas estruturas tubulares longitudinais, como a parte torácica da artéria aorta, o ducto torácico, a veia ázigos e 22

veia hemiázigos, o esôfago e o plexo esofágico. Diversas estruturas tubulares são transversas, como as artérias intercostais posteriores, o ducto torácico quando passa da direita à esquerda, as veias intercostais e a parte terminal da veia hemiázigos. A cavidade do mediastino posterior tem a forma de um quadrilátero alargado. Seu eixo maior se estende desde o coração até os corpos vertebrais e o seu eixo menor, de um pulmão ao outro. O esôfago é um órgão tubular que mede 25 cm de comprimento. Ele ocupa parte da região cervical, ocupa a região de mediastino superior e de mediastino posterior. 23

Figura 16. Parte torácica da artéria aorta O esôfago apresenta quatro 4 constrições ou estreitamentos, ocorrendo redução do seu calibre (calibre normal é de 22 mm). São elas, a primeira no seu início, quando o esôfago passa posteriormente a cartilagem cricoide; a segunda constricção é produzida pelo arco da artéria aorta; a terceira constricção é ocasionada devido ao cruzamento da traqueia com o esôfago anteriormente; a quarta é formada quando o esôfago atravessa o músculo diafragma pelo hiato esofágico. 24

Figura 17. Vista posterior do esofago e estomago A parte descendente da artéria aorta possui um calibre de 23 a 24 mm de diâmetro. Inicia do lado esquerdo da margem inferior do corpo da quarta vértebra torácica (lado esquerdo do quarto disco intervertebral torácico) e segue nos lados esquerdos dos corpos vertebrais. A parte descendente da artéria aorta se estende inferiormente até o nível da décima segunda vértebra torácica, passa atrás do ligamento arqueado mediano do músculo diafragma e entra no abdome por meio do hiato aórtico (na linha média, distante 5 cm do hiato esofágico). A parte descendente da artéria aorta possui como ramos as artérias intercostais posteriores (exceto os primeiros dois pares) - que são emitidas para os nove espaços intercostais inferiores de cada lado. 25

Também apresenta como ramos as artérias subcostais de cada lado, que correm ao longo da borda inferior da décima segunda costela, e as artérias pericárdicas, esofagiana, e brônquica, que seguem para os seus respectivos órgãos. O ducto torácico é o maior ducto linfático que conduz a maior parte da linfa do corpo para o sistema venoso. A este ducto, afluem de uma parte, todos os vasos linfáticos da porção subdiafragmática do corpo; de outra parte, os vasos linfáticos da metade esquerda de sua porção supradiafragmática. Assim, este ducto transporta para o sangue toda a linfa dos membros inferiores, cavidade pélvica, cavidade abdominal, lado esquerdo do tórax, lado esquerdo da cabeça, pescoço e braço esquerdo. Iniciase na cavidade abdominal, na cisterna do quilo, um saco dilatado existente anteriormente à décima segunda vértebra torácica, posteriormente e à direita da artéria aorta. O ducto torácico segue superiormente a partir da cisterna do quilo, por meio do hiato aórtico no músculo diafragma e ao lado direito da artéria aorta. O ducto torácico drena a linfa para o sistema venoso no ângulo da anastomose da veia jugular interna e veia subclávia esquerda. O sistema ázigo de veias consiste em veias de cada lado da coluna vertebral que drenam o dorso e as paredes do tórax e abdome. A veia ázigo e veia hemiázigo começam na cavidade abdominal, de onde continuam as veias lombares ascendentes direita e esquerda. A veia ázigo ascende no lado direito dos corpos das oito vértebras torácicas inferiores (T5 a T12). Sobe ao longo da face posterior do esôfago, entre este e a parede lateral direita da coluna vertebral. Finaliza desembocando na veia cava superior. A veia hemiázigos origina-se do lado esquerdo na junção das veias subcostal e lombar ascendente. A veia hemiázigo sobe no lado esquerdo da coluna vertebral, posteriormente à parte descendente da artéria aorta, até a nona vértebra torácica. Nesta altura, cruza para o lado direito, posteriormente à artéria aorta, ducto torácico e esôfago para unir-se à veia ázigo. A veia hemiázigos recebe as três veias intercostais posteriores inferiores, veias esofágicas inferiores e diversas pequenas veias mediastinais. 26

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