Vinte e quatro meses de hetero c o n t role da fluoretação das águas de abastecimento público de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil

4 2 2 A RTIGO A RT I C L E Vinte e quatro meses de hetero c o n t role da fluoretação das águas de abastecimento público de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil Twenty-four months of external control of fluoride levels in the public water supply in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil Fábio Ga rcia Lima 1 Rafael Gu e r ra Lund 1 Lídia Mo rales Justino 2 Flávio Fernando De m a rco 1 Francisco Augusto Bu rk e rt Del Pino 1 Rinaldo Fe r re i ra 2 A b s t r a c t I n t ro d u ç ã o 1 Faculdade de Od o n t o l o g i a, Un i versidade Fe d e ral de Pe l o t a s, Pe l o t a s, Bra s i l. 2 Faculdade de Od o n t o l o g i a, Un i versidade do Vale do It a j a í, It a j a í, Bra s i l. C o r re s p o n d ê n c i a Fábio Ga rcia Lima Av. José Maria da Fo n t o u ra 3 9 9, Pe l o t a s, RS 9 6 0 9 0-3 7 0, Bra s i l. f g a rc i a l @ u f p e l. t c h e. b r The aim of the present study was monthly eva l- uation of fluoride levels in the public water supply in Pe l o t a s, Rio Grande do Sul St a t e, Bra z i l, and the validity of forming external contro l g ro u p s. Pelotas was divided into 16 geogra p h i c re g i o n s, including the three public water tre a t- ment stations. Water samples were collected f rom November 1999 to October 21. Two samples were drawn from each re g i o n. Samples were sent to the Fluoride Health Su rveillance La b o- ra t o ry at Un i versidade do Vale do It a j a í. Fl u o- ride analysis used an electrometric method ( Orion 920 A/El e c t rometer Orion 9609). After 24 m o n t h s, 764 samples were collected, d e m o n- s t rating a discontinuity in the fluoride leve l s. T h e re was an increase in the number of samples with an ideal concentration of fluoride. How e v- e r, s e ve ral points with exc e s s i ve fluoride leve l s (> 0.9ppmF) also appeare d. Based on these results it was concluded that external control is essential for monitoring fluoride levels in the public water supply. Fl u o r i n e ; Fl u o r i d a t i o n ; Water Tre a t m e n t ; Su r- ve i l l a n c e A fluoretação das águas de abastecimento público é reconhecida como uma das mais imp o rtantes medidas de Saúde Pública e pre ve n- ção de doenças de todos os tempos 1, 2. Gra ç a s a esta iniciativa e outros fatore s, como a utilização de dentifrícios fluoretados e a implantação de pro g ramas de pre venção nas escolas, a população tem assistido a um decréscimo na p re valência de cárie 3. A adição de flúor à água de beber é efetiva na p re venção da cárie dental 4, 5 e continua sendo a medida de maior alcance populacional, bem como a melhor forma de garantir uma igualdade social em termos de saúde odontológica 1, 2. Pa ra que a Fl u o retação das Águas de Ab a s- tecimento Público (FAAP) tenha máxima eficiência, os níveis de flúor devem estar dentro do chamado n í vel ótimo e de forma ininterrupta por longos períodos 6, 7, 8, 9, 1 0, 1 1. Pa ra asseg u rar tal condição, o controle externo da FA A P por diferentes grupos sociais ( hetero c o n t rol e ) faz-se necessário 1 0, uma vez que somente o controle interno pode ser ineficiente 1 2, devido ao método utilizado 1 3 ou à carência de pessoal devidamente treinado 1 4. Ba r ros et al. 1 5 m o s t ra ram a inadequação dos teores de flúor na água de abastecimento público de Po rt o A l e g re, Rio Grande do Sul, num período de análise de 13 anos, o que re a f i rma a import â n- cia do hetero c o n t ro l e. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

F L U O R E TAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO 4 2 3 A pri m e i ra cidade do mundo a implantar um sistema de fluoretação da água foi o Mu n i- cípio de Grand Ra p i d s, Estados Un i d o s, em 1945 2, 4, gerando efeitos até hoje vistos tanto na saúde pública quanto na prática odontológica 1 6. No Brasil, a fluoretação das águas teve início em 1953, no Município de Ba i xo Gu a n- du, Espírito Sa n t o. A FAAP como método de pre venção é re c o- mendada pela Associação De n t á ria Ameri c a n a desde 1950 e pela Organização Mundial da Saúde desde 1969 e, no Brasil, existem a Lei 6.050 e o Decreto 76.872 de 1975 17, determin a n- do a obri g a t o riedade da implantação do método em nosso país, além de ser apoiada por todas as associações de classe da Od o n t o l o g i a b ra s i l e i ra 1 8. O Rio Grande do Sul foi o pri m e i ro Estado a possuir uma legislação determinando a obrig a t o riedade da adição de flúor às águas de abastecimento público. A cidade de Ta q u a ra foi o pri m e i ro local do estado a receber os benefícios da fluore t a ç ã o, em 1957 1 5. Pa rtindo desses pri n c í p i o s, o objetivo do p resente trabalho foi o de monitorar por 24 meses o nível de flúor (F-) adicionado à água de abastecimento público da cidade de Pe l o t a s, Rio Grande do Sul, Brasil e avaliar a validade da f o rmação de grupos de h e t e ro c o n t ro l e. Material e método Este estudo foi realizado em uma cidade do int e rior do Rio Grande do Sul, onde a fluore t a ç ã o das águas de abastecimento público ainda consiste na medida de maior alcance populacional em termos de Saúde Bucal Co l e t i va. Pelotas é a maior cidade da Zona Sul do Estado e abriga uma população de aprox i m a d a- mente 323.158 habitantes (segundo dados da Pre f e i t u ra Municipal dessa cidade). De acordo com o censo realizado de agosto a deze m b ro de 20, pela agência local da Fu n- dação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Estatística, Pelotas é uma cidade cuja zona urbana c o m p o rta 297.825 habitantes e 92.274 domicíl i o s, dos quais, 87.990 recebem água canalizada em pelo menos um cômodo. Ou seja, o a b a s- tecimento de água atinge parcela significativa do perímetro urbano: 97,15% (89,6 mil) dos domicílios na zona urbana contam com rede de a b a s t e c i m e n t o, alcançando, na área delimitada como centro uma porcentagem de 99,05% dos domicílios assistidos. Dos 297.825 mora d o re s do perímetro urbano, 60% da população está na faixa etária entre 0 e 39 anos, e 8,51% (25,3 mil) dos 10 aos 14 anos. A realização deste trabalho teve o apoio do ó rgão re s p o n s á vel pelo tratamento da água de abastecimento público, o Se rviço Au t ô n o m o de Saneamento de Pe l o t a s, solicitando informações pertinentes à pesquisa, como o número de Estações de Tratamento de Água (ETA s ), que são três: ETA Santa Bárbara, re s p o n s á ve l pelo tratamento de cerca de 70% do volume da água consumida na cidade; ETA Mo re i ra e ETA Si n n o t t i. A ve rificação do teor de flúor na água foi feita pelo Labora t ó rio de Vigilância Sa n i t á ri a de Flúor da Faculdade de Odontologia da Un i- versidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), em It a- jaí, Santa Ca t a ri n a. O mapeamento dos pontos de coleta levo u em conta o número de habitantes abastecidos pela água tratada (cidades com mais de 2 mil habitantes mínimo de 15 pontos de coleta, segundo as normas do labora t ó rio da UNIVALI). A coleta foi realizada mensalmente, de man e i ra uniforme ao longo do período de 24 meses 1 9, 2 0, em duplicata, desde nove m b ro de 1 9 9 9 até outubro de 21, obtendo-se assim 12 coletas anuais 1 0. As unidades amostrais foram coletadas em frascos de 5ml previamente esteri l i- z a d o s, com calor úmido, nas três ETAs (para ve rificar possíveis perdas da concentração de flúor ao longo da rede de distribuição) e em mais 13 pontos diferentes abastecidos por est a s, totalizando 16 pontos de coleta, divididos g e o g raficamente de maneira que abra n g e s s e todas as regiões da cidade 2 0. Estes eram situad o s, pre f e re n c i a l m e n t e, em locais públicos, como escolas, postos de saúde e hospitais e todos e ram pontos finais da rede de distri b u i ç ã o, diretamente de torn e i ra s, onde é efetiva m e n t e realizado o consumo 1 0. Em 24 meses de coleta, em duplicata, nos 16 pontos estabelecidos, foram coletadas 48 unidades amostrais em cada, exceção feita às E TAs Sinnotti e Santa Bárbara, onde não foi p o s s í vel efetuar a coleta em abril de 21 (46 análises), o que totalizou 764 unidades amost rais coletadas, mensuradas e analisadas. Todas as coletas foram realizadas na prim e i ra semana de cada mês, num único dia, pela manhã e o envio ao Labora t ó rio de Vi g i l â n- cia Sa n i t á ria do Flúor da UNIVALI foi feito no mesmo dia à tard e. A mensuração dos níveis de flúor na água foi no máximo sete dias após a coleta, o que não altera os re s u l t a d o s, uma vez Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

4 2 4 Lima FG et al. que não há va riação dos mesmos quando fechados em frascos plásticos num período de até 150 dias 2 1. O método de mensuração usado pelo labora t ó rio foi o eletro m é t ri c o, realizado por meio de eletrodo combinado seletivo para flúor (Orion 9609) e por potenciômetro (Orion 920A). A cada mês, antes e após terem sido feitas as anál i s e s, eram realizadas contra p rovas com solução padrão de fluoreto de sódio pró-análise e água miliq (H 2 O Mi l l i p o re System Alemanha), na concentração de 2ppmF. No Município de Pe l o t a s, as pri m e i ras adições de flúor nas ETAs tive ram início em maio de 1961. O sal de flúor usado é o fluossilicato de s ó d i o, adicionado à água nas três ETAs atra v é s de tanque em fibra dosador de flúor. Ca l vo 1 2 ve rificou que 97,3% dos municípios que adicionavam flúor às suas águas elegiam o ácido fluossilícico como composto fluore t a n t e, por ser de mais barata obtenção, porém tem seu tra n s p o r- te dificultado em virtude de se apresentar no estado líquido, sendo mais recomendado para sistemas situados próximos às fontes pro d u t o ra s, o que não seria o caso de Pe l o t a s, conforme explica Pinto 22, pois essas fontes localizam-se nos Estados de São Paulo e Minas Ge ra i s. A concentração de flúor na água, ideal à p re venção da doença cárie segue a Po rt a ri a no10/99 da Se c re t a ria Municipal de Saúde de Po rto Alegre 2 3, que aceita como níveis acessíveis de flúor va l o res na faixa de 0,6 a 0,9ppm, sendo 0,8ppm o teor considerado ideal. Este i n t e rvalo de concentrações foi adotado para todo o Rio Grande do Sul e define os teore s a c e i t á veis na água de beber oferecida pelo sistema de abastecimento público. R e s u l t a d o s A Tabela 1 re vela a descontinuidade dos teore s de flúor dissolvido nos 16 pontos monitora d o s, após o período de 24 meses de acompanham e n t o. Por outro lado, a média da grande m a i o- ria dos re s p e c t i vos locais estudados estava d e n- t ro do padrão aceitáve l. Na Fi g u ra 1, observa-se um significativo a umento no número de unidades amostra i s com uma concentração de flúor ótima (0,6-0,9- ppmf), ao longo dos 24 meses de análise. Ma s, em contra p a rtida, tem-se o surgimento de inúm e ros pontos re velando um excesso de fluoretos (> 1ppmF). A Fi g u ra 2 re vela uma grande oscilação na quantidade de flúor presente na água que é d i s t ribuída pelas ETA s. E observa-se que esta va riação mensal da concentração ocorre tanto Tabela 1 Resultados das análises de flúor após 24 meses de hetero c o n t ro l e. Local de coleta (pontos) M e s e s Total de PpmF Mediana PpmF Média a m o s t r a s ( m í n.- m á x.) (desvio padrão) 1. ETA More i r a 2 4 4 8 0,82 (0,22-1,72) 0,83 (0,30) 2. ETA Sinnotti 2 3 * 4 6 0,74 (0,08-1,11) 0,71 (0,24) 3. ETA Santa Bárbara 2 3 * 4 6 0,62 (0,07-1,32) 0,64 (0,31) 4. CIEP Fragata 2 4 4 8 0,65 (0,46-0,97) 0,65 (0,14) 5. Escola Estadual Adolfo Fetter 2 4 4 8 0,59 (0,28-0,84) 0,59 (0,17) 6. Posto de Saúde Municipal Central 2 4 4 8 0,63 (0,23-0,96) 0,62 (0,19) 7. Hospital Universitário 2 4 4 8 0,56 (0,19-0,99) 0,63 (0,24) 8. Parque Municipal da Baro n e s a 2 4 4 8 0,65 (0,24-0,98) 0,66 (0,19) 9. Escola Municipal Ginásio do Are a l 2 4 4 8 0,69 (0,09-1,04) 0,68 (0,21) 10. Escola Municipal Dom Campos 24 48 0,72 (0,06-1,13) 0,73 (0,20) de Mendes Barre t o 11. Reservatório do Balneário Barro Duro 2 4 4 8 0,71 (0,64-0,85) 0,72 (5,48E-02) 12. Associação Rural de Pelotas 2 4 4 8 0,60 (0,19-0,96) 0,59 (0,21) 13. Escola Municipal Antônio 2 4 4 8 0,54 (0,23-1,02) 0,58 (0,23) 14. Igreja Evangélica Martinho Lutero 2 4 4 8 0,81 (0,05-1,26) 0,82 (0,26) 15. Posto Municipal Ercy Ribeiro 2 4 4 8 0,77 (0,05-1,29) 0,79 (0,24) 16. Residência Ana Te r r a 2 4 4 8 0,59 (0,24-1,16) 0,64 (0,24) * No mês de abril de 21, não foi possível coletar água em duas das três Estações de Tratamento, justificando o fato das ETA s Sinnoti e Santa Bárbara apre s e n t a rem somente 23 meses de hetero c o n t ro l e. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

F L U O R E TAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO 4 2 5 Figura 1 N ú m e ro de pontos de coleta quanto à efetividade nos 24 meses de análise. 16 14 12 < 0,6 0,6-0,9 > 0,9 10 8 6 4 2 0 nov 99 dez 99 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out meses nas ETAs menores (Mo re i ra e Sinotti), quanto na principal ETA da cidade (Santa Bárbara ). Nenhum dos locais da cidade de Pe l o t a s a p resentou todas as amostras coletadas nos 24 meses com uma concentração de flúor adequada, conforme demonstra a Fi g u ra 3. Figura 2 Concentrações de flúor nas ETA s. 1,8 mínimo 1,6 D i s c u s s ã o 1,4 1,2 máximo mediana Dentre os métodos de aplicação de flúor, a FA A P se apresenta como eficaz, barato e de gra n d e caráter social 1, 2, sendo considerada nos Estados Unidos como uma das dez principais medidas de saúde pública do século 20 2 4. Sua efetividade é facilmente justificada quando entendemos que subdosagens de flúor ( s u b p p m F-) são suficientes para minimizar o p rocesso de desminera l i z a ç ã o, bem como acel e rar o processo de re m i n e ralização 2 5. Muitos são os motivos que leva ram a um declínio da cárie dentária em nível mundial, tais como o avanço de materiais e técnicas, p rog ramas de pre venção e, de maior abra n g ê n c i a, a FA A P. Porém, para tal método ter efetividade é necessário estar nos níveis calculados como ótimos e de forma contínua 6, 7, 8, 9, 1 1. Ao analisarmos a situação de Pe l o t a s, nossos resultados demonstram que, além de aprox i m a- damente 50% dos pontos de coleta apre s e n t a re m n í veis não ótimos de flúor, há uma grande va ri a- ção em cada ponto ao longo dos 24 meses, havendo assim a interrupção do pro g rama, torn a n- do-o menos efetivo à pre venção da doença cári e. concentração de flúor 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1 In f e l i z m e n t e, a constância do teor mensal de flúor foi praticamente impossível de ser alcançada em qualquer estação de tra t a m e n t o de água, conforme demonstra a Fi g u ra 1. Um a oscilação na concentração ótima de fluore t o d i s s o l v i d o, de 0,1 a 0,2mg/l, sempre existiu, e d i versos são os fatores que podem levar a isso, como: falta de treinamento do operador re s- p o n s á vel pela fluore t a ç ã o, problemas no equipamento hidráulico ou va riações no fluxo de 2 3 ETA's Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

4 2 6 Lima FG et al. água (vazão) ao longo da rede de distri b u i ç ã o da cidade 1 4. Pelotas tem uma planta de distribuição hidráulica muito complexa e cerca de 11 re s e rva t ó rios de água suspeitos de va riar a dosagem de flúor nos pontos de consumo final, em virtude da alteração da vazão durante o trajeto da água encanada. Pôde-se observar que dos 16 pontos analisad o s, o re s e rva t ó rio do Ba l n e á rio Ba r ro Du ro (ponto 11) foi o único que apresentou uma certa constância na média de flúor mensal e, port a n- to, um baixo desvio padrão. Isso é devido ao fato de que se trata do único local da região urbana da cidade onde o flúor presente na água é de ocorrência natural, pois esta região não é abastecida por nenhuma das três ETAs da cidade. Também é importante ressaltar neste estudo que as avaliações das concentrações de f l u o retos basearam-se na Po rt a ria no 10/99 2 3, adotada para todo o Estado do Rio Grande do Sul. Po d e ria ter sido utilizada a Po rt a ria no 635 BsB do Mi n i s t é rio da Sa ú d e, de deze m b ro de 1975, 2 6 onde a concentração de flúor ideal, p a ra a água de abastecimento público, é dependente da média das tempera t u ras máximas d i á rias do ar em cada região e, neste caso, os resultados seriam difere n t e s. No entanto, a Po r- t a ria no 36/MS/GM 1 9, de 19 de janeiro de 1990, ratificada pela Po rt a ria no 1.469, 2 0 de 29 de deze m b ro de 20, afirma que devem ser seguidos os va l o res de concentração de fluore t o s atendendo à legislação em vigor, ou seja, a Po r- t a ria no 10/99 2 3. V á rios trabalhos são encontrados na literat u ra demonstrando a eficiência da FAAP na redução da incidência da doença cári e. Ba s t i n g et al. 7, num trabalho realizado na cidade de Piracicaba, São Pa u l o, após 25 anos de FA A P, c o m p rovam que houve uma redução de 79% da incidência de cárie em escolare s, mostra n- do a eficiência de tal método, quando bem emp regado e contro l a d o. De maneira similar, em Ca m p i n a s, São Pa u l o, Viegas & Viegas 1 1, após 14 anos de FA A P, ve ri f i c a ram uma redução na p re valência de cárie de 57% para dentes permanentes e de 49% nos dentes decíduos, em c rianças entre 4 e 14 anos. Ol i ve i ra et al. 9, após 18 anos de FAAP em Belo Ho ri zo n t e, Minas Gera i s, re l a t a ram uma redução no índice CPO-D de 44,46% em escolares de 6 a 12 anos, mas re s- saltam que, como método isolado de pre ve n- ç ã o, tem limitações na eficácia. No Mu n i c í p i o de Bi rigui, São Pa u l o, Moimaz et al. 2 7 e n c o n- t ra ram uma redução de 47,64% e 30,9% nos índices CPOD e Ce o, re s p e c t i va m e n t e, após dez anos de fluore t a ç ã o. Pa ra que haja uma maior efetividade na p re venção da doença cárie é interessante que Figura 3 Médias e desvios padrões observados nos 16 pontos de coleta ao longo dos 24 meses de avaliação. 0,9 0,8 0,7 média desvio padrão 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ppm F 0,1 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 pontos de coleta Pontos de coleta: 1 ETA Santa Bárbara; 2 ETA Sinnotti; 3 ETA Moreira; 4 CIEP Fragata; 5 Escola Estadual Adolfo Fetter; 6 Posto de Saúde Municipal Central; 7 Hospital Universitário; 8 Parque Municipal da Baronesa; 9 Escola Municipal Ginásio do Areal; 10 Escola Municipal Dom Campos de Mendes Barreto; 11 Reservatório do Balneário Barro Duro; 12 Associação Rural de Pelotas; 13 Escola Municipal Antônio; 14 Comunidade Evangélica Martinho Lutero; 15 Posto Municipal Ercy Ribeiro; 16 Residencial Ana Te r r a. E TA 1: 48 unidades amostrais coletadas; ETA 2: 46 unidades amostrais coletadas; ETA 3: 46 unidades amostrais coletadas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

F L U O R E TAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO 4 2 7 as crianças sejam beneficiadas de água fluoretada desde o nascimento 2 8. Na ve rd a d e, o efeito da adição de fluore t o na água de beber é difícil de ser determ i n a d o nos dias de hoje, visto que milhares de pro d u- tos fluoretados estão à disposição da populaç ã o, tornando difusa e diluída a sua ação perante a atividade dos demais veículos de flúor: dentifrícios fluore t a d o s, flúor tópico aplicado pelo dentista, colutóri o s, suplementos de flúor na dieta, além de alimentos e bebidas, como c h á s, sucos e águas minerais 2. No entanto, a FAAP continua sendo talvez a única forma de p re venção à saúde bucal disponível à população de mais baixa renda, predominante no Brasil 2 9 por isso ve rificamos resultados tão significantes em nosso país. Em países desenvo l v i d o s, cuja maior part e da população utiliza dentifrícios fluoretados e é beneficiada por outros pro g ramas de pre ve n- ç ã o, o índice de cárie é re l a t i vamente baixo, bem como a principal preocupação com os dentes passou a ser a erosão dental 3 0, faze n d o com que pro g ramas de fluoretação pare ç a m não apresentar grandes benefícios, conform e d e m o n s t rou Seppä et al. 3 1, na Finlândia, que c o n s t a t a ram uma pequena diferença (24%) na incidência de cárie entre as cidades de Ku o p i o (com FAAP) e Jyväskyla (sem FAAP). Ma u p o m é et al. 3 2, na cidade de British Columbia, Ca n a- dá, comparando os índices de cárie de uma á rea com água fluoretada e outra onde havia cessado a fluore t a ç ã o, não ve ri f i c a ram difere n- ças estatisticamente significantes entre as duas re g i õ e s. Não é o caso do Brasil, um país em des e n vo l v i m e n t o, com carência de um completo p ro g rama de pre venção à saúde 2 9. Ju s t i f i c a - s e ainda a FAAP em virtude dos custos públicos, onde dar atendimento à população com necessidades re s t a u ra d o ras é muito mais oneroso ao Estado 1, 3 3, 3 4. Comunidades que dispõem de água fluoretada têm um índice muito menor de cárie e uma alta porcentagem populacional de cri a n- ças livres desta doença, mesmo quando fatore s c o n s i d e rados confundidore s, como s t at u s s o- cial, sexo ou idade, são controlados 3 5. Além disso, em virtude do grande uso de flúor nas suas mais diversas form a s, é indisp e n s á vel que haja um controle da pre va l ê n c i a de fluorose dental em todas as comunidades, independente de possuírem água fluore t a d a ou não. Pe l o t a s, onde aproximadamente 25% da população é composta por crianças que dispõem de água fluoretada, a dose total de flúor i n g e rida deve ser controlada pri n c i p a l m e n t e quanto à quantidade de dentifrício fluore t a d o que é colocada na escova infantil 3 6. Somando-se a isso, a quantidade de flúor ótima na água de beber deve ria ser estipulada, baseando-se num estudo prévio de todas as fontes fluoretadas disponíveis em cada comunidade 37. A n t i f l u o retacionistas defenderam uma redução na dosagem de flúor ideal que era adicionada artificialmente em níveis naturais inf e ri o res de ocorrência na água, arg u m e n t a n d o a p resentar a mesma eficácia e a diminuição do risco de fluorose dental nestas áreas 3 8. Po r é m, Ne w b rum 3 9 já alert a va sobre os constantes ataques desferidos por esses contra esta consag rada medida pre ve n t i va, na tentativa de atem o rizar de alguma forma a população. Muito tem sido enfatizado a respeito do aumento da pre valência de fluorose com os prog ramas de fluoretação e, conseqüentemente, os gastos que surg i riam com tratamentos re s- t a u ra d o res odontológicos para solucionar problemas estéticos. Mas os argumentos econômicos que defendem a fluoretação são muito sup e ri o res aos possíveis malefícios que possam existir em decorrência da ingestão exc e s s i va de f l u o retos 1. A otimização dos níveis de flúor nas ETA s por meio do hetero c o n t role continua sendo uma das medidas mais eficazes de saúde publica 6, 8. Um parecer técnico do Comitê T é c n i c o - Científico de Saúde Bucal do Mi n i s t é rio da Sa ú- de afirma que não fluoretar a água ou interro m- per sua continuidade deve ser considerado u m a atitude juridicamente ilegal, cientificamente i n s u s t e n t á vel e socialmente injusta e, para garantir os benefícios deste método com segurança em relação à fluorose dental re c o m e n d a - s e, em pri m e i ro lugar, oficializar um pro g ra m a de hetero c o n t role da concentração de flúor na água 1 8. No Município de Pe l o t a s, por exemplo, a simples adição de flúor à água de beber, estava d e m o n s t rando excesso nos últimos meses, o que nos leva a presumir que, caso continue, poderá ocorrer um crescimento da incidência de fluorose dental na população juvenil daqui a alguns anos, apesar de que, para se considerar a água potável, o valor máximo perm i t i d o de flúor é de 1,5mg/l 2 0, o que muito ra ra m e n t e o c o r re u. A FAAP quando feita de maneira correta é por excelência um método pre ve n t i vo à cári e d e n t á ria comprovadamente eficaz por suas va n t a g e n s. Todavia, da maneira que está sendo executada na cidade de Pelotas é mais um exemplo de gastos indevidos do dinheiro púb l i c o, da mesma forma que, se continuarem alguns pontos com excesso de flúor, poderá o c o r rer uma maior incidência de fluorose dent á ria. Isso comprova a importância do h e t e ro- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

4 2 8 Lima FG et al. c o n t ro l e da FA A P, uma vez que se não tive s s e e x i s t i d o, muito prova velmente a adição de flúor na água de beber poderia continuar sendo negligenciada sem o conhecimento de terc e i ro s, interessados na manutenção de um efet i vo pro g rama de FA A P, bem como é de extrema importância a tomada de providências visando a modificação do quadro atual. C o n c l u s õ e s h e t e ro c o n t role é essencial em Pe l o t a s, uma vez que os níveis de flúor na água va ri a ram demasiadamente ao longo do período de monitoramento; (2) o hetero c o n t role deve continuar enquanto houver FAAP em Pelotas; (3) os níve i s de flúor apresentam-se mais compatíveis com aqueles preconizados ao final do período de a va l i a ç ã o, porém, a sua va riabilidade continua e l e vada, prejudicando o efeito pre ve n t i vo do método no controle da cárie dental e aumentando os riscos de fluoro s e. De n t ro das limitações do estudo, após 24 meses de análise, foi possível concluir que: (1) o R e s u m o A g r a d e c i m e n t o s O objetivo deste estudo foi monitora r, m e n s a l m e n t e,o s n í veis de flúor na água de abastecimento público de Pe l o t a s, Rio Grande do Su l, Bra s i l, bem como ve r i f i c a r a validade da formação de grupos de hetero c o n t ro l e. Pelotas foi dividida em 16 pontos geográficos, i n c l u i n- do as três Estações de Tratamento da água e a coleta foi feita de nove m b ro de 1999 a outubro de 21, e m d u p l i c a t a. Após a coleta, as amostras foram enviadas ao La b o ratório de Vigilância Sanitária de Flúor da Un i versidade do Vale do It a j a í, onde a análise foi feita utilizando-se o método eletrométrico (Orion 920A/El e- t rodo Orion 9609). Após 24 meses, 764 unidades amost rais foram coletadas e verificou-se uma inconstância nos re s u l t a d o s,p redominando níveis insuficientes de flúor até o primeiro trimestre de 21, quando houve um significativo aumento no número de unidades a m o s t rais com uma concentração de flúor ideal (0,6-0, 9 p p m F ),p o r é m, há o surgimento de pontos re ve l a n- do um excesso de fluoretos (> 1ppmF). Os re s u l t a d o s p e r m i t i ram concluir que o hetero c o n t role é fundamental para buscar a manutenção de um correto prog rama de FA A P. Fl ú o r ; Fl u o ra ç ã o ; Tratamento da Água; Vi g i l â n c i a C o l a b o r a d o re s F. G. Lima contribuiu com a elaboração do projeto de pesquisa, re a l i zou as coletas d água por um período de 12 meses, acompanhou os demais 12 meses, re d i- giu o manuscrito e re a l i zou correções no segundo m o m e n t o. R. G. Lund participou da coleta das amost ras nos demais 12 meses e, conjuntamente, da re d a- ção do manuscri t o. L. M. Justino colaborou na confecção do projeto e nas análises de flúor. F. F. De m a r- co contribuiu na orientação do trabalho e executou c o r reções no projeto e no manuscri t o. F. A. B. Del Pino e R. Fe r re i ra colabora ram nas análises de flúor. A g radecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Su l. R e f e r ê n c i a s 1. Mc Nally M, Downie J. The ethics of water fluoridation. J Can Dent Assoc 20; 66:592-3. 2. Ho rowitz HS. The effectiveness of community water fluoridation in the United St a t e s. J Pu b l i c Health Dent 1996; 56:253-8. 3. Cu ry JA. Uso do flúor e o controle da cárie como doença. In: Ba ra t i e ri LN, Mo n t e i ro S, Andra d a M AC, Vi e i ra LCC, Ritter AV, Ca rdoso AC, org a n i- z a d o re s. Odontologia re s t a u ra d o ra fundamentos e possibilidades. São Paulo: Ed i t o ra Sa n t o s ; 21. p. 34-68. 4. Scott DB. The dawn of a new era. J Public He a l t h Dent 1996; 56:235-8. 5. St e vens RE. Fl u o ridation and the pri vate pra c t i c e of dentistry. J Public Health De n t1 9 9 6 ;5 6 : 2 3 9-4 1. 6. Tsutsui A, Yagi M, Ho rowitz AM. The pre va l e n c e of dental caries and fluorosis in Japanese communities with up to 1,4ppm of naturally occuri n g f l u o ri d e. J Public Health Dent 20; 60:147-53. 7. Basting RT, Pe re i ra AC, Meneghim MC. Ava l i a ç ã o da pre valência de cárie dentária em escolares do Município de Piracicaba, SP, Brasil, após 25 anos de fluoretação das águas de abastecimento públic o. Rev Odontol Univ São Paulo 1997; 11:287-92. 8. Co rtes DF, Ellwood RP, O Mullane DM, Ba s t o s JRM. Drinking water fluoride leve l s, dental fluoro s i s, and caries experience in Brazil. J Pu b l i c Health Dent 1996; 56:226-8. 9. Ol i ve i ra CMB, Assis DF, Fe r re i ra EF. Avaliação da f l u o retação da água de abastecimento público de Belo Ho ri zo n t e, MG, após 18 anos. Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas Gera i s 1995; 1:62-6. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24

F L U O R E TAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO 4 2 9 1 0. Schneider Filho DA, Prado IT, Na rvai PC, Ba r b o s a SE. Fl u o retação da água. Como fazer a vigilância s a n i t á ria? Rio de Ja n e i ro: Rede CEDROS; 1992. ( S é rie Ca d e rnos de Saúde Bucal 2). 1 1. Viegas Y, Viegas AR. Pre valência de cárie dental na Cidade de Ca m p i n a s, SP, Brasil, depois de quatorze anos de fluoretação da água de abastecimento p ú b l i c o. Rev Assoc Paul Cir Dent 1985; 39:272-82. 1 2. Ca l vo MCM. Situação da fluoretação de águas de abastecimento público no Estado de São Pa u l o - Brasil [Di s s e rtação de Me s t rado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Un i versidade de São Paulo; 1996. 1 3. Maia LC, Valença AMG, So a res EL, Cu ry JA. Co n- t role operacional da fluoretação da água de Ni t e- rói, Rio de Ja n e i ro, Brasil. Cad Saúde Pública 23; 19:61-7. 1 4. Lalumandier JA, He rn a n d ez LC, Locci AB, Re e ve s TG. US drinking water: fluoridation know l e d g e l e vel of water plant opera t o r s. J Public He a l t h Dent 21; 6 1 : 9 2-8. 1 5. Ba r ros ERC, Tovo MF, Scapini C. Análise crítica da f l u o retação de águas no Município de Po rto Aleg re/rs. RGO 1990; 3 8 : 2 4 7-5 4. 1 6. Bu rt BA. Fifty years of water fluoridation. Br De n t J 1995; 2 1 : 4 9-5 0. 17. De c reto no 76.872. Regulamenta a Lei no 6.050 de 21 de maio de 1971. Dispõe sobre a fluore t a ç ã o de sistemas públicos de abastecimento. Di á ri o Oficial da União 1975; 22 dez. 1 8. Mi n i s t é rio da Sa ú d e. Pa recer técnico de 24 de agosto de 1999, do Comitê T é c n i c o - C i e n t í f i c o ( C TC) de assessoramento à área técnica de saúde bucal do Mi n i s t é rio da Sa ú d e, DF, Brasil, com o o b j e t i vo de esclarecer seu posicionamento técnico-científico sobre o método de fluoretação da água de abastecimento público. Brasília: Mi n i s- t é rio da Saúde; 1999. 1 9. Mi n i s t é rio da Sa ú d e. Po rt a ria no 36/MS/GM, de 19 de janeiro de 1990. Ap rova as normas e o padrão de potabilidade da água destinada ao consumo humano. Brasília: Ministério da Saúde; 1990. 2 0. Mi n i s t é rio da Sa ú d e. Po rt a ria no 1.469, de 29 de d eze m b ro de 20. Estabelece os pro c e d i m e n t o s e responsabilidades re l a t i vos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outra s p rov i d ê n c i a s. Brasília: Mi n i s t é rio da Sa ú d e ;2 0 0 0. 2 1. Prado IAT, Be e v m l i e ri CM, Na rvai PC, Schneider DA, Ma n f redini MA. Estabilidade do flúor em a m o s t ras de água. RGO 1992; 40:197-9. 2 2. Pinto VG. A odontologia no município: guia para o rganização de serviços e treinamento de pro f i s- sionais em nível local. Po rto Alegre: RGO; 1996. 2 3. Se c re t a ria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul. Po rt a ria no 10/99, de 16 de agosto de 1999. Define teores de concentração do íon fluore t o nas águas para consumo humano fornecidas por Sistemas Públicos de Ab a s t e c i m e n t o. Po rto Aleg re: Se c re t a ria de Estado da Saúde do Rio Gra n d e do Sul; 1999. 2 4. Centers for Disease Co n t rol and Pre vention. Recomendations for using fluoride to pre vent and c o n t rol dental caries in the United St a t e s. MMWR 21; 50:1-42. 2 5. Ten Cate JM. Cu r rent concepts on the theories of the mechanism of action of fluori d e. Acta Od o n- tol Scand 1999; 57:322-9. 2 6. Mi n i s t é rio da Sa ú d e. Po rt a ria no 6 3 5 - B s B. Ap rova n o rmas e padrões sobre a fluoretação da água, tendo em vista a lei no 6.050/74. Di á rio Oficial da União 1975; 26 dez. 2 7. Moimaz SAS, Saliba NA, Arc i e ri RM, Saliba O, Sundefeld MLMM. Redução na pre valência da c á rie dentária, após dez anos de fluoretação da água de abastecimento público, no Município de Bi rigui, SP, Brasil. Rev Faculdade Odontol Lins 1995; 8:41-5. 2 8. Maltz M, Schoenardie AB, Ca rvalho JC. De n t a l c a ries and gingivitis in schoolchildren from the municipality of Po rto Alegre, Brazil in 1975 and 1996. Clin Oral In vestig 21; 5:199-204. 2 9. Pinto VG. Pre venção da cárie dental. In: Pinto VG, o rg a n i z a d o r. Promoção de saúde bucal. São Pa u- lo: Ed i t o ra Santos; 20. p. 353-4. 3 0. Ten Cate JM. What dental diseases are we facing in the new millennium: some aspects of the res e a rch agenda. Ca ries Res 21; 35 Suppl 1:2-5. 3 1. Seppä L, Kärkkäinen S, Hausen H. Ca ries frequency in permanent teeth before and after discontinuation of water fluoridation in Ku o p i o, Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 2 6 : 2 5 6-6 2. 3 2. Maupomé G, Clark DC, Levy SM, Be rk owitz J. Pa t- t e rns of dental caries following the cessation of water fluoridation. Community Dent Oral Ep i- demiol 21; 2 9 : 3 7-4 7. 3 3. Griffin SO, Jones K, Tomar SL. An economic eva l- uation of community water fluoridation. J Pu b l i c Health De n t 21; 61:78-86. 3 4. Forss H. Efficiency of fluoride pro g rams in the light of reduced caries levels in young populat i o n s. Acta Odontol Scand 1999; 57:348-51. 3 5. Gi l l c rist JA, Brumley DE, Bl a c k f o rd JU. Co m m u- nity fluoridation status and caries experience in c h i l d ren. J Public Health Dent 21; 61:168-71. 3 6. Lima Y B O, Cu ry JA. Ingestão de flúor por cri a n ç a s pela água e pelo dentifrício. Rev Saúde Pública 21; 35:576-81. 3 7. Villa AE, Gu e r re ro S, Villalobos J. Estimation of optimal concentration of fluoride in drinking water under conditions pre vailing in Chile. Co m m u- nity Dent Oral Epidemiol 1998; 26:249-55. 3 8. Limeback H. Recent studies confirm old pro b- lems with water fluoridation: a fresh perspective. Fl u o ride 21; 34:1-6. 3 9. Ne w b run E. The fluoridation war: a scientific dispute or a religious argument? J Public He a l t h Dent 1996; 5 6 : 2 4 6-5 2. Recebido em 15/Ab r / 2 0 0 3 Versão final re a p resentada em 28/Ago/23 Ap rovado em 18/Se t / 2 0 0 3 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):422-429, mar- a b r, 24