Caxumba A caxumba é uma doença viral aguda. Embora a parotidite e a orquite tenham sido descritas por Hipócrates no século V AC, até recentemente a caxumba era considerada primariamente como uma doença que afetava militares durante os períodos de mobilização. Em 1934, Johnson e Goodpasture mostraram que a caxumba poderia ser transmitida de pacientes infectados para macacos da aça rhesus e demonstraram que a caxumba era causada por um agente filtrável presente na saliva. Este agente foi posteriormente caracterizado como um vírus. Vírus da Caxumba O vírus da caxumba é um paramixovírus do mesmo grupo do vírus da parainfluenza e da doença Newcastle. Os vírus da parainfluenza e doença de newcastle produzem anticorpos que fazem reação cruzada com o vírus da caxumba. O vírus tem um genoma de filamento único de RNA. O vírus pode ser isolado ou propagado em culturas de vários tecidos humanos e de macacos e em ovos embrionados. Ele tem sido recuperado da saliva, do fluido cerebroespinhal, urina, sangue, leite e tecidos infectados de pacientes com caxumba. O vírus causa doença generalizada. O vírus da caxumba é rapidamente inativado pelo calor, formalina, éter, clorofórmio e luz ultravioleta. Patogênese O vírus é adquirido por gotículas respiratórias. O vírus se replica na nasofaringe e nódulos linfáticos regionais. Após 12-25 dias ocorre uma viremia que dura de 3 a 5 dias. Durante a viremia, o vírus espalha-se para tecidos múltiplos, incluindo as meninges e glândulas como a salivar, pâncreas, testículos e ovários. A inflamação em tecidos infectados leva aos sintomas característicos de parotidite e meningite asséptica. Características Clínicas O período de incubação da caxumba é de 7 a 18 dias (variando de 14 a 25 dias). Os sintomas prodrômicos não são específicos e incluem mialgia, anorexia, mal estar, cefaléia, e febre baixa. A parotidite é a manifestação mais comum e ocorre em 30%-40% das pessoas infectadas. A parotidite pode ser unilateral ou bilateral e qualquer combinação de
glândulas salivares única ou múltipla pode ser afetada. A parotidite tende a ocorrer dentro dos primeiros 2 dias e pode primeiramente ser notada como dor de ouvido e tumefação na palpação do ângulo do maxilar. Os sintomas tendem a diminuir após 1 semana e desaparecem normalmente em 10 dias. Cera de 20% das infecções por caxumba são assintomáticas. Um adicional de 40%-50% podem Ter apenas sintomas inespecíficos ou respiratórios primários. Complicações O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) na forma de meningite asséptica é comum, ocorrendo assintomaticamente (células inflamatórias no fluido cerebroespinhal) em 50%-60% dos pacientes. A meningite assintomática (cefaléia, rigidez de nuca) ocorre em até 15% dos pacientes e cura sem seqüela em 3-10 dias. Os adultos estão sob maior risco para esta complicação que as crianças e os meninos são mais comumente afetados que as meninas (relação de 3:1). A parotidite pode estar ausente em até 50% desses pacientes. A encefalite é rara (menos que 2 por 100.000). A orquite (inflamação testicular) é a complicação mais comum no sexo masculino em idade pós puberdade. Ocorre em até 20%-50% dos homens em idade pós puberdade, normalmente após a parotidite, porém pode precedê-la, iniciar simultaneamente ou ocorre isoladamente. É de forma bilateral em até 30% dos homens afetados. Normalmente ocorre um início abrupto de edema testicular, endurecimento, náuseas, vômitos e febre. A dor e o edema podem diminuir em uma semana, porém podem permanecer por semanas. Aproximadamente 50% dos pacientes com orquite tem algum grau de atrofia testicular, porém a esterilidade é rara. A ooforite (inflamação ovariana) ocorre em 5% das mulheres em idade pós puberdade. Pode simular uma apendicite. Não existe relação com a infertilidade. A pancreatite não é freqüente, porém ocasionalmente ocorre sem parotidite; a hiperglicemia é transiente e é reversível. Embora algumas instâncias de diabetes mellitus tenham sido relatadas, ainda tem que se demonstrar conclusivamente esta relação; muitos casos de associação temporal têm sido descritas em irmãos e individualmente, e surtos de diabetes têm sido relatados poucos meses ou anos após surtos de caxumba. A surdez causada por caxumba é uma das causas de surdez neurosensorial adquirida em crianças. A incidência estimada é de aproximadamente 1 por 20.000 casos notificados de caxumba. A perda da audição é unilateral em aproximadamente 80% dos casos e pode estar associada com reações vestibulares. O início é normalmente súbito e resulta em deficiência auditiva permanente. As alterações eletrocardiográficas compatíveis com miocardite são vistas em 3%-15% dos pacientes com caxumba, porém o comprometimento sintomático é raro. A regra -e recuperação completa, porém casos de morte têm sido relatados. Outras complicações menos comuns da caxumba incluem artralgia, artrite e nefrite. A morte devido a caxumba tem sido relatada em 1-3 casos por 10.000 em anos recentes. 2
Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da caxumba é normalmente de suspeita baseado nas manifestações clínicas, em particular a presença de parotidite. O vírus da caxumba pode ser isolado de amostras clínicas, incluindo a saliva, a urina, e fluido cerebroespinhal. Se o isolamento do vírus for tentado, a amostra deve ser coletada dentro dos primeiros 5 dias de doença. A sorologia é o método mais comum usado para diagnosticar a caxumba. Os testes de fixação de complemento e inibição da hemaglutinação para caxumba são relativamente insensíveis e os resultados podem não ser confiáveis. Os testes que têm demonstrado serem confiáveis incluem a neutralização, imunoensaio enzimático e hemólise radial de anticorpo. Os ensaios de neutralização consomem muito tempo e geralmente não estão disponíveis para uso na rotina. Epidemiologia Ocorrência A caxumba tem sido notificada no mundo inteiro. Reservatório A caxumba é uma doença humana. Enquanto as pessoas assintomáticas ou com infeção não clássica podem transmitir o vírus, não se conhece qualquer estado de portador são. Transmissão A transmissão da caxumba ocorre através da transmissão aérea ou contato direto com gotículas respiratórias ou saliva infectada. Padrão Temporal O pico da incidência da caxumba ocorre predominantemente no inverno-primavera, porém a doença é endêmica durante o ano. Transmissibilidade A contagiosidade é similar àquela da influenza e rubéola, porém menos que a do sarampo e varicela. O período infecioso é considerado como de 3 dias antes até o quarto dia de atividade da doença; o vírus tem sido isolado da saliva 7 dias antes a 9 dias após o início da parotidite. Definição de Caso A definição de caso clínico de caxumba é um início agudo de edema endurecido unilateral ou bilateral de glândula parótida ou salivar durante mais que dois dias sem outra causa aparente. 3
Vacina contra Caxumba Características O vírus da caxumba foi isolado em 1945 e uma vacina inativada foi desenvolvida em 1948. Esta vacina produzia apenas uma imunidade de curta duração, e seu uso foi interrompido na metade da década de 1970. A vacina da cepa Jeryl Lynn de vírus da caxumba atenuado atualmente usada foi licenciada em dezembro de 1967. A vacina contra caxumba está disponível como uma preparação de antígeno simples, combinada com a vacina contra rubéola, ou combinada com vacina contra sarampo e rubéola (vacina MMR). A vacina contra caxumba é preparada em e cultura tissular de fibroblasto de embrião de galinha. A vacina MMR é fornecida na forma liofilizada e é reconstituída com água estéril livre de conservantes. A vacina contém pequenas quantidades de albumina humana, neomicina, sorbitol e gelatina. Imunogenicidade e eficácia da vacina A vacina contra a caxumba produz uma infeção inaparente ou moderada não transmissível. Cerca de 97% dos receptores de uma simples dose desenvolve anticorpos mensuráveis. A eficácia clínica tem sido estimada em 95% (com variação de 90%-97%. A duração da imunidade induzida pela vacina, acredita-se, é maior que 25 anos e é provável que seja por toda a vida na maioria dos receptores. Esquema Vacinal e Uso Duas doses de vacina contra a caxumba, na forma MMR combinada, separadas por pelo menos 4 semanas, são rotineiramente recomendada para todas as crianças. Todas as pessoas nascidas em, ou após 1957 devem Ter documentação de pelo menos uma dose de MMR. A primeira dose de MMR deve ser dada no primeiro ano de vida ou após. Qualquer dose de vacina contendo o componente caxumba dada antes dos doze meses de idade não deve ser considerada como parte da série vacinal. As crianças vacinadas com vacina contendo o componente caxumba antes dos 12 meses de idade, mesmo apenas um dia antes, deve ser revacinada com duas doses de MMR, a primeira desta deve ser administrada quando a criança estiver com pelo menos 12 meses de idade. A segunda dose de MMR é recomendada para produzir imunidade naqueles que falharam na resposta à primeira dose. Os dados indicam que quase todas as pessoas que não respondem ao componente sarampo da primeira dose, responderá a uma Segunda dose de MMR. A segunda dose de MMR não é geralmente considerada uma dose de reforço porque a resposta imunológica primária à primeira dose promove proteção longa. Embora uma segunda dose de vacina possa aumentar os títulos de anticorpos, os dados disponíveis indicam que esses títulos de anticorpos aumentados não são mantidos. A vacina MMR combinada é recomendada para as duas doses para assegurar a imunidade para todos os três vírus. 4
A segunda dose da vacina MMR deve rotineiramente ser dada aos 4-6 anos, antes de uma criança ser admitida no pré-escolar ou primeiro grau. Profilaxia pós-exposição A imunoglobulina contra caxumba ou imunoglobulina (IG) não servem para profilaxia pós-exposição efetiva. A vacinação após a exposição não é nociva e pode possivelmente evitar doença posterior. Reações Adversas Pós Vacinação A vacina contra a caxumba é segura. Os eventos adversos mais relatados seguintes a vacinação com MMR (tais como febre, exantema e sintomas conjuntos) são atribuíveis aos componentes sarampo ou rubéola. Nenhuma reação adversa foi relatada em experiências de campo em larga escala. Subseqüentemente, a parotidite e a febre têm sido raramente relatadas. Poucos casos de orquite (todos suspeitos) também têm sido relatados. Casos raros de disfunção do sistema nervoso central, incluído casos de surdez, dentro de 2 meses da vacinação contra caxumba têm sido relatados. A incidência calculada de reações do sistema nervoso central é aproximadamente um por milhão de doses de antígeno, uma taxa mais baixa que a relatada para encefalite. Reações alérgicas, incluindo exantema, prurido e púrpura têm sido temporalmente associadas com a vacinação, porém são transientes e geralmente moderadas. Contra-indicações e Precauções para a Vacinação As pessoas que tiveram experiência de reação alérgica grave (urticária, edema de boca ou garganta, dificuldade em respirar, hipotensão, choque) seguinte a uma dose anterior de vacina contra caxumba ou a um componente da vacina (por exemplo, a gelatina ou neomicina), geralmente não devem ser vacinadas com MMR. No passado, as pessoas com história de reações anafiláticas seguintes a ingestão de ovo eram consideradas sob risco aumentado de reações graves após a recepção de vacinas contendo sarampo ou caxumba, as quais são produzidas em fibroblasto de embrião de galinha. Entretanto, dados recentes sugerem que a maioria das reações anafiláticas a vacinas contendo o componente sarampo e caxumba não são associados com hipersensibilidade a antígenos do ovo, porém a outros componentes da vacina (como a gelatina). O risco para reações alérgicas graves como a anafilaxia seguinte a recepção destas vacinas por pessoas alérgicas a ovo é extremamente baixo e o teste cutâneo com a vacina não é preditivo de reação alérgica a vacina. Como resultado, a MMR pode ser administrada a crianças alérgicas ao ovo sem teste cutâneo anterior ou uso de protocolos especiais. A vacina MMR não contém penicilina, História de alergia a penicilina não é contraindicação a vacinação com MMR. As mulheres gestantes não devem receber a vacina contra caxumba por razões teóricas. Não existe evidência de que o vírus da vacina contra caxumba cause dano ao feto. A gestação deve ser evitada por 3 meses após a vacinação com MMR. 5
As pessoas com imunodeficiência ou imuno-supressão resultante de leucemia, linfoma, doença malígna generalizada, deficiência imunológica ou terapia imunossupressiva não devem ser vacinadas. Entretanto, o tratamento com baixas doses (menos de 2 mg/kg/dia), em dias alternados, uso tópico ou em aerossol, de preparação de corticóides não é contra-indicação para a vacinação contra caxumba. As pessoas com doença aguda moderada ou grave não devem ser vacinadas até que curem. Doenças leves (otite média, infecções leves das vias respiratórias superiores), terapia concorrente com antibiótico, não são contra-indicações para a vacinação contra caxumba. Referências Selecionadas CDC. Sarampo, Caxumba e Rubéola uso da vacina e estratégias para eliminação do sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita e controle da caxumba. Recomendações do Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização. MMWR 1998;47 (RR-8):1-57. Cochi SL, Preblud SR, Orenstein WA. Perspectiva sobre o ressurgimento relativo da caxumba nos Estados Unidos. Jornal Americano de Doença Infantil 1998;142:499-507. Evans AS, Brachman JS, eds. Infecções Virais do Ser Humano. Epidemiologia e Controle 3ª Edição. Nova Iorque. NI: Companhia de Livro Médico Plenum, 1998. Hirsh BS, Fine PEM, Kent WK, et al. Surto de caxumba em uma população altamente vacinada. Jornal de Pediatria 1991; 119:187-93. Orenstein WA, Hadler S, Wharton M. Tendência das doenças evitáveis por imunizantes. Seminário de Doença Infecciosa Pediátria 1997; 8:23-33. Peter G, edição 1997 Red Book: Relatório do Comitê de Doenças Infecciosas, 24ª edição. Academia Americana de Pediatria, 1997. Plotkin AS, Orenstein, WA. Vacinas 3ª edição. Filadélfia: W. B. Companhia Saunders, 1999. Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, a todos que se dedicam às ações de imunizações. 6