Nódulo de Tireoide São lesões comuns à palpação da tireoide em 5% das mulheres e 1% dos homens. Essa prevalência sobe para 19 a 67% quando utilizamos a ecografia. A principal preocupação é a possibilidade de neoplasia maligna de tireoide, cuja frequência é baixa (5% do total de nódulos) e a evolução costuma ser indolente. Diagnóstico: O diagnóstico é clínico, com a palpação da região cervical. Quando o paciente apresentar nódulo à palpação, está indicada a solicitação de ecografia para caracterização do nódulo e estruturas adjacentes. Não se deve solicitar ecografia de tireoide de rotina em pacientes sem nódulos e sem história de carcinoma de tireoide. A maioria dos pacientes é assintomática, mas os nódulos podem causar sintomas compressivos como disfagia, rouquidão, tosse e dispneia. Entretanto, nos casos de nódulos esses sintomas não são comuns e a primeira medida é investigar outras causas mais prováveis. São fatores de risco para malignidade: história de radiação da região cervical, história familiar de câncer de tireoide em parente de primeiro grau, crescimento rápido do nódulo, presença de adenomegalias cervicais e rouquidão. No exame físico, pesquisar outros nódulos na região da tireoide e avaliar as cadeias de linfonodos cervicais (principalmente a ipsilateral). As características do nódulo, na ecografia, que aumentam a chance de malignidade são: tamanho, hipoecogenicidade, ausência de halo, margens irregulares e infiltrativas, presença de microcalcificações e vascularização central ao doppler. Nenhum achado isolado é diagnóstico de malignidade, porém sua associação aumenta a probabilidade de neoplasia. A análise citológica após punção por agulha fina dos nódulos deve incluir preferencialmente a classificação de Bethesda para definição de conduta.
Os seguintes nódulos têm indicação de PAAF: 1. Nódulo sólido 1cm. 2. Nódulo sólido 0,5cm em paciente com alto risco de malignidade. Pacientes com alto risco de malignidade são aqueles com: radioterapia de linha média ou exposição à radiação ionizante na infância ou adolescência, mutação de genes associados a câncer medular familiar, captação à glicose em PET- TC, história pessoal ou em familiares de primeiro grau de câncer de tireoide. 3. Nódulo sólido-cístico 1,5cm. 4. Nódulo espongiforme 2cm. 5. Nódulo 0,5cm com características ecográficas suspeitas e com linfonodo cervical aumentado. São características ecográficas de maior risco de malignidade: nódulo hipoecoico, microcalcificações, vascularização aumentada (central principalmente), margens infiltrativas, nódulo mais alto do que largo na visão transversal. Considerações: Nódulos puramente císticos não necessitam de punção, pois muito raramente serão malignos. A medida do volume do nódulo é calculada da seguinte forma: altura x largura x profundidade x 0,52. A dosagem do TSH deve ser sempre solicitada para descartar presença de hipertireoidismo. Pacientes com nódulos e TSH supresso (não usuários de levotiroxina) devem ser avaliados com cintilografia de tireoide e devem ser encaminhados para avaliação com endocrinologista. Tratamento A maioria dos nódulos não necessita de tratamento e a indicação cirúrgica será conforme o resultado de malignidade da PAAF. Pacientes com nódulos sem indicação de PAAF devem ser submetidos ao exame físico com palpação de tireoide a cada consulta e nova ecografia em 6-18 meses para avaliar mudanças no
tamanho ou características do nódulo. A PAAF deve ser realizada em caso de crescimento do nódulo em 50% no volume ou 20% em duas dimensões. Se o tamanho do nódulo permanecer estável ou diminuir, espaçar a ecografia para a cada 3-5 anos. O uso de tiroxina não está indicado para redução de nódulos em pacientes sem hipotireoidismo Quando Encaminhar? Encaminhar ao endocrinologista quando o paciente apresentar: nódulo hiperfuncionante (vide protocolo hipertireoidismo), nódulo com indicação de PAAF, presença de sintomas compressivos por lesão nodular ou diagnóstico/suspeita de neoplasia.
Bócio Multinodular Introdução: O bócio multinodular é mais frequente em mulheres e se correlaciona de modo inverso com o aporte de iodo da população, com prevalência acima de 30% em regiões com insuficiência de iodo. Hipertireoidismo clínico ou subclínico ocorrem em cerca de 25% desses casos. Diagnóstico: A maioria das pessoas é assintomática ou tem desconforto estético. Podem apresentar compressão intratorácica e sintomas como dispneia, tosse, rouquidão ou disfagia. Situações clínicas como paralisa de nervo frênico, síndrome de Horner e síndrome de veia cava superior são extremamente raras. Dor e sintomas compressivos agudos geralmente são devido à degeneração cística ou hemorragia intranodular. O risco de malignidade é semelhante ao dos nódulos únicos de tireoide. Deve-se avaliar também função tireoidiana com TSH e sintomas compressivos (raros em bócios menores de 30-40 ml). Se o TSH estiver suprimido, deve-se realizar investigação adicional para hipertireoidismo com T4-livre ou T4 total, T3 e cintilografia de tireoide. No bócio intratorácico, deve-se solicitar TC sem contraste ou ressonância magnética da região cervical e torácica para avaliar indicação cirúrgica. Se isso não for possível, pode-se solicitar raio-x da região ou na presença de sintomas compressivos, encaminhar para o endocrinologista. Tratamento: A cirurgia é o tratamento de escolha nos bócios com suspeita de neoplasia, com sintomas compressivos importantes ou extensão intratorácica. Pode-se utilizar iodo radioativo em pacientes não candidatos à cirurgia, o qual está associado à redução do volume tireoidiano em 40-60% em 1-2 anos, havendo melhor resultado nos 3 primeiros meses após o procedimento.
Quando encaminhar? Deve-se encaminhar ao endocrinologista os pacientes com bócio e nódulo com indicação de PAAF, sintomas compressivos ou pacientes com indicação de tratamento definitivo.
Referências: COOPER, D.S. et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, New York, v.19, n.11, p.1167-1213, 2009. DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2012. ROSS, D. S. Cystic thyroid nodules. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/cystic-thyroid-nodules>. Acesso em: 6 out. 2014.. Diagnostic approach to and treatment of goiter in adults. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. Disponível em <http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatmentofgoiter-in-adults>. Acesso em: 6 out. 2014... Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-andtreatment-ofthyroid-nodules>. Acesso em: 6 out. 2014.