PARECER CFM nº 19/16 INTERESSADO: Unimed Fortaleza ASSUNTO: Epiduroscopia RELATOR: Cons. Hideraldo Luis Souza Cabeça EMENTA: A epiduroscopia é técnica diagnóstica e terapêutica bem estabelecida, não se tratando de procedimento experimental, que é indicada no tratamento de dor lombar refratária. DA CONSULTA A Unimed Fortaleza pergunta sobre a epiduroscopia: É um procedimento novo? Enquadra-se nas normas éticas para reconhecimento pelo CFM, que constam na Resolução CFM nº 1.982/2012? DO PARECER O assunto em tela foi encaminhado à Câmara Técnica de Neurologia e Neurocirurgia do Conselho Federal de Medicina, sendo elaborado o seguinte parecer, que adoto neste processo-consulta: I DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE EPIDUROSCOPIA Antecedentes científicos A epiduroscopia espinhal é técnica diagnóstica e terapêutica minimamente invasiva indicada para pacientes com dor lombar crônica, com ou sem radiculopatia, em especial em casos de síndrome dolorosa pós-laminectomia. Consiste no uso de endoscópio espinhal flexível acoplado a fibra óptica em seu interior que permite a visibilização do espaço epidural vertebral, procurando identificar fatores causadores de dor e possibilitando a aplicação de medidas
terapêuticas, como injeção de fármacos e lise de aderências fibróticas (adesiólise) existentes após intervenções cirúrgicas. O primeiro endoscópio espinhal para uso em humanos foi desenvolvido por Elias Stern, em 1936, na Alemanha. A descoberta mais importante para a aplicação de endoscopia espinhal na prática clínica foi o desenvolvimento de óticas flexíveis de pequeno diâmetro acopladas a fontes de luz, no início da década de 1990. Além do diagnóstico, a endoscopia espinhal foi progressivamente sendo aplicada com fins terapêuticos. Em 1996, o Food and Drug Adrministration (FDA) aprovou o uso de endoscópio flexível para procedimentos no espaço epidural, facilitando a difusão mundial dessa técnica. Existem várias modalidades de tratamento de pacientes com dor lombar crônica e síndrome dolorosa pós-laminectomia (SDPL), desde medicação e reabilitação (conduta conservadora), estimulação elétrica da medula espinhal, reoperações com ou sem artrodeses vertebrais, até procedimentos minimamente invasivos. Na última década, foram desenvolvidos vários procedimentos que podem permitir a aplicação direta de drogas nos nervos ou em outros tecidos relacionados à origem dos estímulos nociceptivos com o objetivo de diminuir ou eliminar as aderências (ou fibrose) e, assim, suprimir seu efeito deletério. Esses procedimentos podem ser realizados não apenas por meio de técnicas percutâneas guiadas por tomografia ou fluoroscopia, mas também por endoscopia espinhal (epiduroscopia). Na fisiopatologia da reação fibrótica a obstrução venosa pode ser um mecanismo patogênico importante para o desenvolvimento da fibrose perineural, pois interfere na nutrição das raízes nervosas e contribui para hipersensibilidade às forças de compressão radicular. O emprego de corticosteroides localmente tem o objetivo de reduzir o edema inflamatório em torno das raízes nervosas e melhorar o fluxo sanguíneo intraneural, com nível de evidência elevado no alívio da dor em curto prazo e moderado em longo prazo quando aplicados em pacientes com dor lombar com ou sem irradiação para membros inferiores e na SDPL. 2
Os corticosteroides administrados no espaço epidural inibem a formação de citocinas inflamatórias, como interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral (TNF), bem como a do interferon gama e macrófagos formados a partir de linfócitos T e a formação de leucotrienos e prostaglandinas que são relevantes para a gênese do processo inflamatório crônico responsável pela dor. Existem evidências científicas que apontam benefícios da endoscopia espinhal no tratamento da dor lombar crônica. Em 2008, foi publicada revisão sistemática sobre adesiólise percutânea que evidenciou forte eficácia a curto prazo (três meses) e moderada para longo prazo (acima de três meses) (Racz, Heavner & Trescot, 2008). No ano seguinte, em 2009, foi publicada revisão sistemática sobre adesiólise endoscópica percutânea cujos resultados mostraram nível II de evidência para curto prazo e grau de recomendação 1C (alto), concluindo que a endoscopia espinhal pode ser utilizada como modalidade de tratamento eficaz para dor lombar e radiculopatia relacionada com aderências epidurais (Hayek et al., 2009). II INDICAÇÕES A epiduroscopia pode ser diagnóstica e/ou terapêutica. Epiduroscopia diagnóstica No diagnóstico de síndromes dolorosas da coluna vertebral, pode distinguir entre estruturas anatômicas normais e alteradas, como fibroses pós-procedimentos cirúrgicos, e realizar teste de provocação para dor epidural, biópsia no espaço epidural e/ou aspiração dos conteúdos císticos. Epiduroscopia terapêutica Dor lombar crônica refratária ao tratamento conservador. Síndrome dolorosa pós-laminectomia lombar SDPL: definida como dor espinhal lombar de origem desconhecida na mesma localização da dor original que persiste apesar das intervenções cirúrgicas ou que se instala após procedimentos realizados na coluna vertebral lombar. 3
Adesiólise epidural, pela presença de intensa formação de tecido fibrótico perineural e aderências, pontos finais de um processo inflamatório crônico intrarraquidiano, responsáveis pela síndrome dolorosa. III CONTRAINDICAÇÕES Distúrbios de coagulação sanguínea Gravidez Doença encefalovascular Lesão intracraniana Insuficiência renal ou hepática Infecção de pele em local da punção Disfunção vesical Sinais de comprometimento de raízes sacrais S2 a S4 Disrafismos espinhais lombossacros IV DESCRIÇÃO DA TÁTICA CIRÚRGICA Paciente em decúbito ventral com anestesia local e analgesia endovenosa. Punção do hiato sacral com agulha Touhy 18 G, sob visão por radioscopia, e passagem do fio guia, seguida pelo endoscópio com fibra óptica, vídeo guiado, até o nível da fibrose epidural. Após a localização de aderências e do tecido inflamatório fibrótico, realiza-se a liberação mecânica com o uso do próprio endoscópio (adesiólise). Instrumental Endoscópio espinhal: instrumento flexível provido de fibra ótica em seu interior, que permite a visibilização do espaço epidural lombar. Possui dois canais de trabalho, o que propicia a aplicação de medidas terapêuticas visando à lise de aderências fibróticas (chamado de adesiólise) mecânica ou medicamentosa. Infusão 4
direta de corticosteroides anestésicos locais e outros analgésicos. Há endoscópio espinhal flexível em uso no Brasil (Registro ANVISA: 10275160020). Complicações Hematoma epidural Rompimento e retenção de fragmento do cateter Cefaleia induzida por aumento de pressão hidrostática e hipertensão intracraniana Compressão medular pela injeção de soro fisiológico 0,9% durante o procedimento e progressão do endoscópio Aracnoidite adesiva crônica Hemorragia vítrea ou retiniana em decorrência do aumento súbito de pressão epidural, que é transmitido ao espaço subaracnóideo com aumento da pressão intracraniana e compromete a vascularização do nervo ótico. Estado confusional Disfunção vesical e intestinal (tardia) V COMENTÁRIOS A epiduroscopia é técnica diagnóstica e terapêutica bem estabelecida. Não se trata de procedimento em caráter experimental. Faz parte dos procedimentos considerados minimamente invasivos em coluna vertebral, tornando-se mais uma opção de tratamento. A descrição do procedimento, suas indicações e contraindicações e os efeitos adversos estão amplamente relatados e documentados na literatura. Os tratamentos disponíveis para pacientes com SDPL no Sistema Único de Saúde (SUS) incluem farmacoterapia, técnicas de reabilitação física, acupuntura, psicoterapia e, para um grupo reduzido de pacientes que têm acesso, implante de estimulador medular e dispositivo de infusão intratecal de fármacos. Essas últimas opções de tratamento são disponibilizadas em alguns centros especializados no 5
tratamento de dor. Em termos de custo-benefício, epiduroscopia com ou sem adesiólise torna-se opção de tratamento. A técnica requer treinamento específico, curva de aprendizado, instrumental e materiais destinados exclusivamente ao procedimento. CONCLUSÃO Pergunta-se: É um procedimento novo? Enquadra-se nas normas éticas para reconhecimento pelo CFM, que constam na Resolução CFM nº 1.982/2012? RESPOSTA A epiduroscopia é técnica diagnóstica e terapêutica bem estabelecida, que tem seu uso mais evidenciado na última década, não se tratando de procedimento em caráter experimental. O procedimento é indicado no tratamento de dor lombar refratária; é seguro, quando utilizado por médico capacitado. Contudo, é obrigatório, como normativa ética, observar as indicações e contraindicações do procedimento. Esse é o parecer, S.M.J. Brasília, 19 de maio de 2016. HIDERALDO LUIS SOUZA CABEÇA Conselheiro relator 6
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA HAYEK, S. M.; HELM, S.; BENYAMIN, R. M.; SINGH, V.; BRYCE, D.; SMITH, H. S. Effectiveness of spinal endoscopic adhesiolysis in post lumbar surgery syndrome: a systematic review. Pain Physician Journal, vol. 12, n. 2, 2009, p. 419-435. LEE, P. B.; KIM S. O.; KIM, Y. C. Lise de aderências por epiduroscopia. In: KIM, D. H.; KIM, K. H.; KIM, Y. C. Técnicas percutâneas minimamente invasivas para a coluna vertebral. Rio de Janeiro: Di Livros, 2013. p. 261-268. MAGALHÃES, F. N. O.; DOTTA, L.; SASSE, A.; TEIXEIRA, M. J.; FONOFF, E. T. Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician Journal, vol. 15, 2012, p. E115-E129. RACZ, G. B.; HEAVNER, J. E.; TRESCOT, A. Percutaneous lysis of epidural adhesions: evidence for safety and efficacy. Pain Practice, vol. 8, n. 4, 2008, p. 277-286. SCHÜTZE, G. Spinale Endoskopie, ruckenmarksnahe Therapie. Berlim: Springer, 2004. TEIXEIRA, M. J. Síndrome dolorosa pós-laminectomia. In: TEIXEIRA, M. J.; LIN, T. Y.; KAZIYAMA, H. H. S. Dor: síndrome dolorosa miofacial e dor músculoesquelética. São Paulo: Roca; 2006. p. 637-649. 7