30 ARTIGO ORIGINAL Katia Telles Nogueira 1 Johana Cardoso Simões Pires 2 Rhinitis: treatment of adolescents Resumo A rinite é considerada a doença crônica mais comum da infância e adolescência. Representa um problema de saúde pública, interferindo na qualidade de vida das pessoas. No Brasil, estima-se que 20% da população sejam acometidos pela doença. O tratamento da rinite alérgica se baseia em três pontos: controle ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia específica. É tarefa do profissional da saúde diagnosticar e tratar corretamente essa patologia tão prevalente, levando em conta a adolescência, suas características e as implicações na mudança do estilo de vida. Unitermos Saúde do adolescente; rinite, alergia respiratória Abstract Rhinitis is considered the most common of the chronical diseases in childhood and adolescence. It is a public health problem, which interferes in the people s quality of live. In Brazil, almost 20% of the population is esteemed to be ill due to rhinitis. The treatment of allergic rhinitis is based in three aspects: environment control, pharmacological treatment and specific immunotherapy. It is the duty of health professionals to diagnose and treat correctly such prevalent pathology, taking into consideration the adolescence, its characteristics and implications in the changes of life styles. Key words Health of the adolescent; rhinitis; respiratory allergy Introdução 1 Médica responsável pelo Ambulatório de Alergia do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); especialista em Alergia pela Sociedade Brasileira de Alergia Imunologia (SBAI); doutora em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. 2 Médica colaboradora do Ambulatório de Alergia do NESA/UERJ; pós-graduada em Alergia no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ). A rinite é considerada a doença crônica mais comum da infância e adolescência. Apresenta grandes variações na sua prevalência. Segundo Bousquet (2003) (2), 10% a 25% da população em diferentes países apresenta essa patologia crônica, representando um problema de saúde pública e interferindo na qualidade de vida das pessoas. No Brasil, estima-se que 20% da população sejam acometidos pela doença, não havendo preferência por sexo ou raça, e seu pico de incidência ocorre na adolescência. O projeto International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi criado com o objetivo de avaliar prevalência e evolução das doenças alérgicas (rinoconjuntivite, asma e dermatite atópica) por meio de um questionário escrito padronizado, traduzido e adaptado para os diversos idiomas, inclusive o português (6). O protocolo já foi aplicado em 56 países, e no Brasil oito cidades foram estudadas na fase 1 (Tabela 1). A rinite alérgica (RA) frequentemente está associada a distúrbios na respiração, respirador bucal, otite média secretora, conjuntivite, sinusite e asma. Definição A rinite é definida como a inflamação da mucosa nasal, sendo caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: rinorreia, obstrução nasal, prurido e espirros. As rinites podem ser classificadas com base em critérios clínicos frequência, intensidade de sintomas, fatores etiológicos e citologia nasal. Segundo Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Nogueira & Pires 31 Tabela 1 Prevalência de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etária, participantes do International Study of Asthma and Allergies in Childhood Questões Sintomas nasais no último ano sem estar resfriado (rinite) Sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento (rinoconjuntivite alérgica) Diagnóstico médico de rinite Problema nasal interfere nas atividades diárias (rinite grave) 13 a 14 anos Fase 1 (%) Fase 3 (%) 34,2 (24,1 a 46) 18 (11,1 a 25,5) 25,7 (7,9 a 31,7) 19,3 (15,1 a 24,2) 29,6 (17,4 a 47,4) 15,6 (8,9 a 24,4) 21,4 (2,8 a 42,1) 18,5 (10,1 a 31,1) (ARIA) (Figura), a classificação da rinite deve levar em consideração a duração e a gravidade dos sintomas, incluindo os aspectos de qualidade de vida. Classificação segundo fatores etiológicos Infecciosa: viral; bacteriana; outros agentes. Alérgica Ocupacional: alérgica; não-alérgica. Induzida por drogas: vasoconstritores tópicos (rinite medicamentosa); ácido acetil-salicílico; antihipertensivos; antipsicóticos; outras. Hormonal Outras causas: rinite eosinofílica não-alérgica (RENA); irritantes; alimentos; emocional; atrófica; refluxo gastroesofágico; outras. Idiopática Diagnóstico O diagnóstico da rinite inclui histórias pessoal e familiar de atopia e exames físico e complementares. O diagnóstico é basicamente clínico. Na anamnese é importante investigar época do início do quadro, duração, intensidade, frequência e evolução dos sintomas e seus fatores desencadeantes ou agravantes. História clínica Sintomas Nasal: congestão, rinorreia, prurido; ocular: prurido, lacrimejamento; gotejamento pós-nasal: prurido em palato, tosse, dor de garganta; ouvido: prurido e congestão; sistêmicos: astenia, irritabilidade, diminuição de concentração, anorexia, náu- Fisiopatologia Em indivíduos geneticamente susceptíveis, a exposição a aeroalérgenos resulta na sensibilização com produção de imunoglobulinas E (IgE) específicas. Em exposições subsequentes os alérgenos se ligam às IgE que se encontram fixas na superfície de mastócitos, resultando na degranulação desses. Alguns minutos após a ligação, mediadores pré-formados (por exemplo, histamina) são liberados, seguidos dos neoformados, mediadores derivados dos lipídios (por exemplo, leucotrienos, C4, D4, E4 e prostaglandinas D2). Esses mediadores causam edema da mucosa, secreção de muco, extravasamento vascular e estimulação de neurônios sensoriais, resultando horas depois no influxo de células inflamatórias, particularmente eosinófilos. Sintomas intermitentes < 4 dias por semana ou < 4 semanas Leve sono normal atividades como esporte, lazer trabalho, escola normais sintomas não incomodam Sintomas persistentes > 4 dias por semana e > 4 semanas Moderada Grave (um ou mais itens) sono comprometido atividades como esporte, lazer trabalho, escola comprometidas sintomas incomodam Figura Classificação das rinites segundo II Consenso Brasileiro de Rinites 2006
32 Nogueira & Pires seas e desconforto abdominal. Padrão Sazonal: segue as variações climáticas e depende dos alérgenos locais; perene: contínua. Doenças coexistentes Asma, eczema, alergia alimentar. História familiar Pesquisar doenças atópicas na família. História social Hábitos de vida, tabagismos ativo e passivo, uso de drogas ilícitas e medicamentos em uso, tipo e local de atividade de lazer. História ambiental Investigar as condições ambientais em que o paciente vive: domicílio, vizinhança, ambiente escolar e trabalho; presença de animais em casa e condições de poluição do bairro. Qualidade de vida Avaliar o quanto a RA interfere na vida dos pacientes em aspectos como alteração do sono, humor, prejuízo dos rendimentos escolar e profissional, limitação de atividades de lazer ou esporte. Pesquisa dos principais fatores desencadeantes A RA pode ser desencadeada ou agravada principalmente pela exposição a aeroalérgenos (ácaro da poeira, fungos, baratas, animais, polens), mas também pelas mudanças bruscas de clima, inalação de irritantes inespecíficos e poluentes e exposição ocupacional. Exame físico Fácies alérgica, olheiras, respiração bucal, vinco nasal transverso causado por saudação alérgica (fricção frequente do nariz com a palma da mão); mucosa nasal pode ser normal, hiperemiada ou pálida; hiperemia ocular e lacrimejamento. Exame laboratorial Esfregaço nasal para eosinófilos. Tratamento da rinite alérgica O tratamento da RA se baseia em controle ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia específica. Controle ambiental Medidas de controle ambiental com relação aos aeorolérgenos e irritantes inespecíficos devem ser aplicadas até mesmo quando sua eficácia não for completada, uma vez que podem mudar o estado do paciente e reduzir a necessidade de tratamento farmacológico. Evitar, ou pelo menos controlar, a exposição a esses fatores pode reduzir os sintomas e, a longo prazo, diminuir a inflamação das vias aéreas. Nesse sentido, existem várias providências que podem ser tomadas, com especial atenção ao quarto de dormir, e entre elas destacam-se: forrar colchões, travesseiros e edredons com capas impermeáveis aos ácaros; aspirar cuidadosamente colchão, travesseiro e assoalho do quarto semanalmente (utilizar aspirador com filtro apropriado) e evitar o uso de vassouras e espanador de pó; remover travesseiros de pena ou paina, cobertores de lã ou edredons de plumas, substituindo-os pelos tecidos sintéticos e lavando-os semanalmente a 60 ; evitar tapetes, carpetes e cortinas. Dar preferência a pisos laváveis e cortinas de material que possa ser limpo com pano úmido; limpar semanalmente com pano úmido todas as superfícies do quarto (incluir as sanefas onde se prendem as cortinas, o peitoril das janelas e a parte de cima dos armários); evitar objetos que acumulem poeira (bichos de pelúcia, caixas, malas, estantes de livros, almofadões etc.); evitar mofo e umidade. Solução de ácido fênico 3% a 5% pode ser aplicada nos locais mofados até a resolução definitiva da causa da umidade; evitar animais com pelo. Caso não seja possível, eles devem ser banhados pelo menos uma vez por semana e não devem, de forma alguma, permanecer no quarto; evitar o uso de talcos, perfumes, desinfetantes e produtos de limpeza com odor forte. Não usar inseticidas em spray nem do tipo espiral; proibir o tabagismo no interior do domicílio; dar preferência à vida ao ar livre: esportes podem e devem ser praticados. Tratamento farmacológico Anti-histamínicos: medicamentos de primeira linha no tratamento das RA, são eficazes no controle de rinorreia, prurido nasal e espirros, tendo pouca ação sobre a obstrução nasal. Eles podem ser divididos em dois grupos: 1ª geração: não têm ação seletiva, atingindo tanto receptores H1 do sistema nervoso simpático (SNC)
Nogueira & Pires 33 quanto do periférico (SNP), atravessando a barreira hematoencefálica e determinando o aparecimento de sintomas como sedação e secura na boca; 2ªgeração: anti-histamínicos menos lipofílicos, ultrapassam com mais dificuldade a barreira hematoencefálica e se ligam especificamente aos receptores H1, causando menos sedação e não afetando o aprendizado ou os efeitos anticolinérgicos. Principais anti-histamínicos orais H1 Droga Clemastina Dexclorfeniramina Hidroxina Prometazina Cetotifeno Descongestionantes: sistêmicos: drogas que reduzem congestão e rinorreia, mas não têm ação sobre prurido, espirros ou sintomas oculares. São usados em combinação com anti-histamínicos. Os efeitos adversos mais comuns são irritabilidade, insônia, cefaleia, palpitação e taquicardia, e esses medicamentos devem ser evitados em pacientes com doença cardíaca isquêmica e glaucoma; tópicos: indicados em casos de obstrução nasal severa, mas quando utilizados por mais de três a cinco dias podem ocasionar efeito rebote após interrupção e rinite medicamentosa ou atrófica em uso prolongado; cromonas: indicados no tratamento de RA, porém com baixa eficácia; ipratropium intranasal: recomendado no tratamento de rinorreia associada à RA; antileucotrienos: recomendados no tratamento de RA sazonal. No Brasil, temos momtelukast e petassites hybridus; solução salina: uso muito difundido na lavagem nasal, tem a propriedade de diminuir a viscosidade do muco nasal; glicocorticoides intranasais: drogas de maior eficácia no tratamento de RA; sistêmicos orais e intramuscular: contraindicados no tratamento da RA severa que não responde aos corticoides intranasais, utlizados por curto período (três a sete dias), preferencialmente por via oral à intramuscular, diminuindo o risco de seus efeitos colaterais mais importantes, como osteoporose, diabetes, doença de Cushing e alteração de crescimento; anti-ige: o tratamento com omalizumab em adolescente diminuiu os sintomas nasais e aumentou a qualidade de vida em pacientes com sensibilidade a polens de tasna e bétula (Bousquet, 2008) (1) ; imunoterapia: indicada no tratamento das RAs nas quais o controle ambiental e o tratamento farmacológico adequados não apresentam resultados satisfatórios, com o objetivo de modificar a resposta imunológica do paciente. Considerações finais O tratamento de escolha da medição depende dos sintomas do paciente e não há consenso sobre o tempo de uso de anti-histamínicos. As principais alterações anatômicas que dificultam o sucesso do tratamento do paciente com RA alterações da válvula nasal, desvio de septo, perfuração septal, rinólito, hipertrofia óssea de conchas, degeneração polipode de concha média, atresia coanal, hipertrofia acentuada de adenoides. A cirurgia é indicada na RA secundária a variações anatômicas estruturais. Posologia 20 ml ou 1 comprimido a cada 12 horas 5 ml/1 comprido a cada 8 h máximo de 12 mg/dia Até 150 mg/dia 25 a 75 mg/dia 2 g/dia
34 Nogueira & Pires Anti-histamínicos H2 Droga Posologia Cetrizina 10 mg/dia Ebastina 10 mg/dia Epinastina 10 mg a 20 mg/dia Droga Fexofenadina Loratadina Descoratadina Rupatadina Posologia 60 mg / 12 h ou 120 mg/dia 10 mg/dia 5 g/dia 10 g/dia Corticosteroides tópicos nasais Droga Apresentação Posologia Beclometasona Spray 50 g/jato Spray aquoso 50 g/jato 2 jatos/narina a cada 6, 8 ou 12 horas 2 jatos/narina uma vez ao dia Budesonida Spray: 50 mg/jato 1 jato/narina a cada 12 horas Fluticazona Spray aquoso 50 mg/jato 2 jatos/narina uma vez ao dia Mometasona Spray aquoso 50 mg/jato 2 jatos/narina uma vez ao dia Triancinolona Spray aquoso 55 mg/jato 2 jatos/narina uma vez ao dia Efeito dos medicamentos sobre os sintomas da rinite alérgica (7) Obstrução Sintomas Espirros Rinorreia Nasal Prurido Oculares Anti-histamínicos Oral ++ ++ + +++ ++ Nasal ++ ++ + ++ O Ocular O O O O +++ Corticosteroides Nasal +++ +++ +++ +++ +++ Cromonas Nasal + + + + O Ocular O Descongestinantes Nasal O O ++++ O O Oral O O +++ O O Antileucotrienos O + ++ O ++ Referências 1. Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). 2008. Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**) Review article. Allergy. 2008; 63(suppl 86): 8-160. 2. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003; 58(8): 691-706. Review. 3. Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D, Price D, Demoly P, Brozek J, et al. Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Respir J [serial on-line] 2009. Disponível em URL: http://www.thepcrj.org/journ/view_article.php?article_id=632 4. Grumach, AS. Alergia na infância e na adolescência. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2009. cap. 13-5, p. 137-77. 5. João Bosco M, et al. Alergia clínica: diagnóstico e tratamento. 2. ed. São Paulo: Relativa, 2002. p. 93-116. 6. Plaut M, Valentine Mo. Clinical pratile. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2005; 353: 1434-44. 7. II Consenso Brasileiro de Rinite. Porto Alegre; 2006.