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Protocolos de Emergência Introdução às Emergências Médicas Anamnese, Exame Físico e Sinais Vitais Controle de Ansiedade Analgesia Inalatória com Óxido Nitroso e Oxigênio Preparo do Ambiente e Equipamentos PARTE I 01 02 03 04 05 SU MÁ RIO Inconsciência Perda da Consciência Suporte Básico de Vida Síncope Vasovagal Hipotensão Postural PARTE II 06 07 08 09 Alterações Respiratórias Dificuldade Respiratória Obstrução das Vias Aéreas Asma PARTE III 10 11 12
PARTE IV Alterações Neurológicas 13 Epilepsia PARTE V Alterações Cardiovasculares 14 Dor Torácica 15 Angina e Infarto 16 Hipertensão PARTE VI Alterações Endócrinas 17 Diabetes Mellitus PARTE VII Reações Adversas às Drogas 18 Reações Tóxicas 19 Reações Alérgicas PARTE VIII Protocolos de Emergência 20 Protocolos de Emergência
10 CAPÍTULO
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Renato Aló da Fontoura
SOS ODONTO 10.1. INTRODUÇÃO A dificuldade respiratória é um sintoma bastante presente e importante em diversas situações de emergência que podem ocorrer no consultório dentário. Essa dificuldade é muitas vezes causada por distúrbios diretamente relacionados ao sistema respiratório, como crise asmática e obstrução das vias aéreas por edema ou corpo estranho. Apesar disso, em muitas situações, não existe nenhuma alteração no sistema respiratório, como ocorre na hiperventilação e na falência cardíaca. Nesses casos, as alterações ocorrem em outras partes do corpo e a dificuldade respiratória é apenas um dos sinais e sintomas presentes. 10.2. ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Antes de discutirmos os fatores predisponentes e as principais causas da dificuldade respiratória no consultório dentário, é muito importante descrever os principais aspectos da anatomia do sistema respiratório. Didaticamente o sistema respiratório (Figura 01) pode ser dividido em vias de condução (nariz, faringe, laringe, traqueia e brônquios) e parte respiratória (pulmões). O conhecimento da anatomia detalhada de alguns desses órgãos é essencial para a descrição de diversas situações de emergência que serão abordadas nesse livro. Dependendo da causa e da evolução do quadro podemos ter um paciente com dificuldade respiratória, mas totalmente consciente, ou podemos estar diante de um quadro de inconsciência. Independente da causa, precisamos observar que a dificuldade respiratória pode levar a um quadro de falta de oxigenação cerebral (hipóxia). Essa hipóxia pode deixar o paciente cada vez mais ansioso e, dependendo do estado sistêmico do mesmo, levar a um quadro de emergência mais grave. Por isso é essencial que o cirurgião-dentista e sua equipe estejam aptos para prevenir, diagnosticar e tratar, da maneira mais rápida possível, as principais situações de emergência que podem gerar um quadro clínico de dificuldade respiratória. 01. Anatomia do sistema respiratório. CAPÍTULO 10
EMERGÊNCIAS MÉDICAS 04 03 Língua Faringe Cavidade pleural Traqueia Lobo superior do pulmão direito Lobo superior do pulmão esquerdo Carina Lobo médio do pulmão direito Mediastino (contendo o coração e os grandes vasos) Lobo inferior do pulmão direito Diafragma Lobo inferior do pulmão esquerdo Recesso costodiafragmático
SOS ODONTO O primeiro órgão do sistema respiratório é o nariz que, didaticamente, pode ser dividido em nariz externo, cavidade nasal e seios paranasais e tem a função de aquecer, filtrar e umidificar o ar inspirado. Além disso, possui uma parte denominada olfatória (Figuras 02A,B). A faringe é um órgão que faz parte dos sistemas respiratório e digestivo. Didaticamente é dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. O conhecimento dessas divisões e seus limites (Figura 03) é essencial para entender os movimentos de inspiração e deglutição. Essas divisões serão muito importantes quando abordarmos o tema obstrução das vias aéreas no próximo capítulo. A 02. A,B Anatomia do nariz. B CAPÍTULO 10
EMERGÊNCIAS MÉDICAS 05 06 Coanas Nasofaringe Úvula Orofaringe Laringofaringe Epiglote Cricoide 03. Faringe: divisões e limites.
SOS ODONTO O terceiro órgão a ser descrito é a laringe. A laringe é o órgão mais anterior do sistema respiratório. Formada por noves cartilagens (três pares e três impares). A figura 04A,B descreve a anatomia da laringe. Além disso, a laringe é responsável pela fonação. Isso ocorre na região das pregas vocais e vestibulares, região conhecida como glote Cartilagem epiglote Osso hioide Membrana tireoide Cartilagem tireoide Ligamento cricotireoide A Cartilagem cricoide CAPÍTULO 10
(Figuras 05, 06 e 07). O conhecimento da rima da glote será muito importante para abordarmos as manobras invasivas para desobstrução de vias aéreas no próximo EMERGÊNCIAS MÉDICAS capítulo. O edema de glote será melhor estudo no capítulo 19, aonde abordaremos as reações alérgicas. 07 08 Cartilagem epiglote Cartilagem tireoide Cartilagem corniculada Cartilagem aritenoide Cartilagem cricoide B 04. A,B Anatomia da laringe. Vista anterior (A). Vista posterior (B).
SOS ODONTO Ligamento vestibular Ligamento vocal 05. Corte sagital da laringe e visualização dos ligamentos da glote. CAPÍTULO 10
EMERGÊNCIAS MÉDICAS 09 10 Cartilagem epiglote Rima da glote Prega vestibular Prega vocal Prega vocal 06. Rima da glote aberta. Cartilagem epiglote Prega vestibular Prega vocal Rima da glote Prega vocal 07. Rima da glote fechada.
SOS ODONTO A traqueia é um tubo cilíndrico formado por anéis incompletos e se localiza anteriormente ao esôfago. Os brônquios servem para conduzir o ar inspirado da traqueia para os pulmões e são didaticamente divididos em primários (ou pulmonares), secundários (ou lobares) e terciários (ou segmentares) (Figura 08A,B). O conhecimento da anatomia dos brônquios também será importante no próximo capítulo para o estudo da obstrução das vias aéreas. A Histologicamente é muito importante lembrar que os brônquios são formados por músculo liso, portanto um músculo involuntário. A dilatação e a constricção da musculatura lisa dos brônquios são controladas pelo sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático). Uma constricção exagerada dos brônquios é denominada broncoespasmo e representa um dos achados clínicos mais importantes em um quadro de crise asmática, como estudaremos no capítulo 12. Músculo traqueal Os pulmões (Figuras 09A,B e 10A,B) apresentam formato de pirâmide. São divididos em lobos (três no pulmão direito e dois no esquerdo) e segmentos (10 em cada pulmão). Dentro desses segmentos se encontram os alvéolos pulmonares (Figura 11A,B), aonde ocorre a troca gasosa. Esse conhecimento será importante quando abordarmos a hiperventilação, ainda nesse capítulo. CAPÍTULO 10
EMERGÊNCIAS MÉDICAS 11 12 Cartilagem traqueal B Ligamento anular 08. A,B Anatomia da traqueia e dos brônquios. Vista posterior (A). Vista anterior (B). Cartilagem carina Brônquio lobar Brônquio principal Brônquio segmentar
SOS ODONTO A Lobo superior Lobo superior Hilo Lobo médio Fissura horizontal Lobo médio Lobo inferior Lobo inferior Fissura oblíqua B 09. A,B Anatomia do pulmão direito. A Lobo superior Lobo superior Fissura oblíqua Lobo inferior Língula Lobo inferior B 10. A,B Anatomia do pulmão esquerdo. CAPÍTULO 10
EMERGÊNCIAS MÉDICAS 13 14 MEDIAL VIEW Apical segment (S I) A Posterior segment (S II) Anterior segment (S III) Superior segment (S VI) Medial segment (S V) Medial basal segment (S VII) Posterior basal segment (S X) Anterior basal segment (S VIII) Lateral basal segment (S IX) Superior segment (S II) Apical segment (S I) LATERAL VIEW Anterior segment (S III) Superior segment (S VI) Posterior basal segment (S X) Lateral basal segment (S IX) Lateral segment (S IV) Anterior basal segment (S VIII) Medial segment (S V) 11. A,B Segmentos pulmonares. B
SOS ODONTO 10.3. FATORES PREDISPONENTES De maneira bem similar ao que ocorre em um quadro de perda de consciência, a dificuldade respiratória, no consultório dentário, geralmente ocorre por um dos três fatores abaixo: Ansiedade associada ao tratamento dentário. Doenças ou desordens sistêmicas não- -relacionadas ao sistema respiratório. Doenças ou desordens sistêmicas relacionadas ao sistema respiratório. A tabela 01 cita as principais situações relacionadas a cada um desses fatores, assim como a frequência com que ocorrem e o capítulo em que serão (ou foram) estudadas nesse livro. Podemos concluir através desse quadro que, com exceção da síncope vasovagal, que é a causa mais comum de dificuldade respiratória no consultório dentário, existem mais três causas importantes. A hiperventilação, a obstrução das vias aéreas por corpo estranho e a crise asmática são situações de emergência importantes e por isso precisam ser bem discutidas. A hiperventilação será abordada ainda nesse capítulo e as outras duas situações abordadas nos próximos dois capítulos. 10.4. HIPERVENTILAÇÃO Podemos caracterizar a hiperventilação como um quadro de ventilação em excesso, quase sempre desencadeada por estresse, gerando um aumento na troca de oxigênio e gás carbônico. Essa troca excessiva leva a uma diminuição da concentração de gás carbônico no sangue arterial gerando um quadro conhecido como alcalose respiratória. Essa diminuição da concentração de gás carbônico geralmente leva a um quadro de diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia) que pode, em alguns casos, levar o paciente a um quadro de perda da consciência. Ocorre mais comumente em adultos jovens, sendo mais incomum em crianças e idosos. Clinicamente é de fácil percepção e tem como principais sinais e sintomas palpitação, taquicardia e aumento da frequência respiratória. Se o quadro não for revertido rapidamente, pode evoluir para um quadro de vertigens, distúrbios visuais, dor abdominal, podendo levar à inconsciência, o que não ocorre na maioria dos casos. Como discutido no capítulo 1 desse livro, a hiperventilação é uma das situações de emergências médicas mais comuns no consultório dentário. O estresse diante do tratamento ANSIEDADE DOENÇAS NÃO RESPIRATÓRIAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS Síncope vasovagal Muito comum cap. 8 Hipoglicemia Menos comum cap. 17 Crise asmática comum cap. 12 Hiperventilação comum cap. 10 Reações tóxicas e alérgicas Menos comum cap. 18 Obstrução das vias aéreas comum cap. 11 - Angina e Infarto Raro cap. 15 - Tab 01. CAPÍTULO 10
dentário é quase sempre o fator desencadeante e, por isso, a utilização de protocolos de redução de ansiedade diminuem muito a incidência desse tipo de complicação. EMERGÊNCIAS MÉDICAS mo procure respirar calmamente utilizando um saco plástico (ou as próprias mãos em forma de concha, geralmente é o suficiente para a resolução do quadro (Figura 12A,B). 15 16 O tratamento de uma crise de hiperventilação se baseia em um rápido diagnóstico da situação e rápida intervenção. Interromper o tratamento, posicionar o paciente de maneira confortável e solicitar que o mes- Quando, em raras ocasiões, o paciente evoluir com perda consciência, os protocolos de perda de consciência e suporte básico de vida já estudados poderão ser utilizados se for necessário. 12A 12B 12. A,B Tratamento da hiperventilação.
SOS ODONTO 10.5. TRATAMENTO O tratamento definitivo da dificuldade respiratória está diretamente relacionado com a capacidade do profissional e de sua equipe em reconhecerem a situação de emergência e conseguirem diagnosticar a sua causa de maneira exata. De uma maneira geral, o que ocorre é uma dificuldade respiratória e não uma obstrução total das vias aéreas (com exceção das situações em que um corpo estranho ou um edema de glote podem levar a uma obstrução total). Por isso, apesar do medo e da ansiedade que essa situação causa, tanto no paciente quanto na equipe odontológica, normalmente o manejo inicial é fácil e baseado em três grandes tópicos: 1. Posicionamento correto da cadeira Se o paciente estiver consciente, geralmente a posição sentada permitirá que o mesmo respire com mais facilidade. Em caso de inconsciência, o profissional deverá posicionar a cadeira deitada, conforme abordado e discutido anteriormente nesse livro (Figura 13). 2. Manutenção das vias aéreas, avaliação respiratória e circulatória Todas essas etapas foram discutidas no capítulo 07 (Figuras 14 e 15). 3. Controle de ansiedade Quase todas as situações de dificuldade respiratória apresentam a ansiedade como fator desencadeante. Por isso um correto controle de ansiedade pode prevenir e tratar essas situações. Nesse momento, a administração de oxigênio pode ajudar na rápida recuperação do paciente. 13. Posicionamento da cadeira em um paciente com perda de consciência. CAPÍTULO 10
EMERGÊNCIAS MÉDICAS 17 18 14. Hiperextensão da cabeça.
SOS ODONTO 15A 15B 15. A,B Localização do pulso carotídeo. CAPÍTULO 10
10.5. CONSIDERAÇÕES EMERGÊNCIAS MÉDICAS 19 20 Quando diante de uma dificuldade respiratória no consultório dentário, é importante que o profissional, após esse tratamento inicial discutido no item anterior, consiga diagnosticar a real causa da dificuldade respiratória e trate essa situação de emergência. As duas principais causas respiratória que levam a esse quadro são a obstrução por corpo estranho e a crise asmática. Essas duas situações serão abordadas em detalhes nos próximos dois capítulos. REFERÊNCIAS 1. Andrade ED de, Ranali J. Emergências Médicas em Odontologia. 3 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. 2. Malamed SF. Medical emergencies in the dental office. 5 ed., St Luis: Mosby- Year Book, 2003. 3. Netter, FH. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001. 4. Ribeiro FB. Emergências médicas e suporte básico de vida em Odontologia (além do básico).1 ed. São Paulo; Santos, 2014. 5. Rosemberg M. Preparing for medical emergencies: the essential drugs and equipment for the dental office. J Am Dent Assoc. 2010; 141 Suppl 1: 14S-9S.