Apelação Nº: 0228218-03.2010.8.19.0001 Apelante: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL Apelado: ELIANE SPINELLI Relator: DESEMBARGADOR LÚCIO DURANTE AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. Ação de indenização pleiteando a devolução integral, em dobro, dos valores gastos com o pagamento de remoção da paciente por ambulância, com UTI móvel, e internação em hospital particular, bem como a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais. Autora que celebrou convênio com a GEAP, pela possibilidade de incluir seus pais, já idosos, como dependentes. Opção pelo GEAP essencial, pois, segundo informação fornecida, a diferença entre esta modalidade e o plano clássico era apenas com relação às acomodações, não tendo o plano essencial direito a quarto particular. Oferta posterior de novo plano, GEAPSaúde, com maior cobertura, sendo informado à Autora que nada fora alterado no plano GEAPEssencial. Necessidade de internação de urgência da genitora da Autora, após consulta médica. Ausência de vaga na rede credenciada. Procura em mais de 34 (trinta e quatro) hospitais. Alegação de vários hospitais conveniados de que não atendiam mais o plano GEAPEssencial, mas tão somente o GEAPSaúde ou o GEAP Família e que, por isso, não poderiam fornecer vaga na UTI. Remoção e internação em UTI particular às expensas da Autora, com a obtenção, após alguns dias, de vaga em UTI de hospital da rede pública. Sentença de procedência parcial. Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 1
Apelação da Ré, objetivando o reconhecimento de que não é devido o reembolso integral das despesas, mas tão somente o valor constante na Tabela GEAP, o que já foi feito, e de que não existem danos morais indenizáveis. Falha evidente no serviço. Ausência de informação e suporte à consumidora que ficou desassistida em situação de emergência. Limitação ao valor de reembolso da tabela que, inobstante a previsão do artigo 12, VI da Lei 9.656/98, não deve prevalecer uma vez que não se tratou de opção voluntária da Autora pela rede não credenciada, mas sim de situação de emergência na qual a sáude de sua genitora estava em risco, inexistindo vaga na rede credenciada, que foi reduzida sem prévio aviso, motivo pelo qual deve o reembolso ser integral. Ausência, de toda sorte, de apresentação pela Ré da Tabela com a forma de cálculo do reembolso, ônus que lhe cabia. Falta de suporte do plano que não auxiliou a consumidora na situação emergencial, inexistindo serviço de apoio ao usuário nos fins de semana. Situação ocorrida que transborda os limites do mero aborrecimento, gerando ansiedade, angústia e evidente abalo psíquico na Demandante, pelo que devida a indenização por danos morais. Valor da indenização por danos morais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado na sentença, que atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e cumpre com o caráter punitivo-repressivo do instituto da responsabilidade civil, devendo ser mantido. Matéria pacífica. Negativa de seguimento ao recurso pelo Relator com fundamento no artigo 557, caput, do CPC. DECISÃO MONOCRÁTICA ELIANE SPINELLI ajuizou Ação Indenizatória por danos morais e materiais, pelo rito Sumário, perante o Juízo da 50ª Vara Cível Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 2
da Comarca da Capital, em face de GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL, objetivando a restituição integral dos valores pagos com remoções por ambulância e custos com internação em hospital particular. Aduziu a Autora que é funcionária da Universidade Federal Fluminense - UFF e que, em janeiro de 2008, trocou de plano, optando pelo da GEAP, que havia firmado convênio com a Universidade, pela possibilidade de incluir seus pais, já idosos, como dependentes. Relatou que na hora de optar pelos planos existentes, Clássico ou Essencial, lhe foi dito que a única diferença era que o Essencial não dava direito a quarto individual, pelo que optou por essa modalidade. Sustentou que em fevereiro de 2009 lhe foi ofertado um novo plano, o GEAP Saúde, com uma rede credenciada mais ampla e outras vantagens, ocasião em que perguntou sobre a manutenção das condições de seu plano GEAPEssencial e que lhe foi informado que nada havia sido alterado. Alegou que, em 03/04/2009, acompanhou sua mãe em uma consulta a sua cardiologista, na qual foi constatado por exame de eletrocardiograma que a paciente estava com fibrilação atrial e que deveria ser internada com urgência, pois em caso de entrar em flutter atrial seria necessária uma cardioversão. Prosseguiu afirmando que se dirigiu ao Hospital da Ordem Terceira, conveniado com a GEAP, qual sua mãe recebeu o atendimento básico, mas foi informada pela médica que a paciente precisava ser internada em uma UTI cardiológica e que o convênio da Autora não cobria esse tipo de internação, fato desconhecido para a Demandante. Alegou que auxiliada por um funcionário do Hospital começou a busca por uma vaga em alguma UTI de um dos hospitais conveniados, tendo ligado das 19h até às 4h da madrugada para 34 (trinta e quatro) hospitais listados, sendo que ou não havia vaga ou os hospitais (integrantes da lista do plano Essencial) alegavam que só atendiam aos planos GEAPSáude e GEAPFamília, motivo pelo qual não poderiam fornecer vaga em suas UTIs. Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 3
Ressaltou que não foi informada pela Ré dessas limitações no atendimento do plano e que, desesperada com a piora do quadro de sua mãe e com a necessidade de obter sua internação numa UTI, ligou para o serviço de atendimento da Ré (0800), mas recebeu a informação de que a atendente era apenas uma recepcionista, estava em Brasília, e o máximo que podia fazer era dar a lista geral dos hospitais conveniados, pelo que teria a Autora que aguardar até segunda feira (dia 06/04/09) para falar com o escritório da GEAP no Rio de Janeiro. Sustentou que ficou chocada, pois obviamente sua mãe que estava com fibrilação atrial, na qual o risco de formação de coágulo no pulmão é elevado, causando embolia pulmonar, não teria como esperar, motivo pelo qual acabou por arrumar um hospital particular com vaga na UTI, para o qual sua mãe foi transferida, arcando a Autora com a remoção por ambulância no valor de R$ 480,00 (quatrocentos e oitenta reais) e com os custos da internação na forma do cheque caução de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais). Prosseguiu afirmando que felizmente conseguiu, com a ajuda de amigos, uma vaga em uma UTI da rede pública, tendo pago nova remoção por ambulância, no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais). Salientou que quando sua mãe saiu da UTI e foi para a enfermaria, novamente não conseguiu sua internação na rede conveniada, sob a alegação de que não era possível aceitar um paciente que estava na UTI (unidade fechada) e vinha para a enfermaria (unidade aberta), pelo que teve a genitora da Autora que permanecer na enfermaria lotada do hospital público até a alta do médico. Ressaltou que fez o sacrifício de pagar o plano de sáude, para na hora em que dele necessitou, com sua mãe idosa entre a vida e a morte, se ver desassistida, sem vagas em UTIs e nem numa simples enfermaria, não tendo sido suficientemente esclarecida, quando da assinatura do contrato, de que serviços estariam disponíveis para seu plano. Alegou, por fim, que além de toda a desorganização da Ré, quando enviou um e-mail solicitando o reembolso dos valores pagos, recebeu somente a quantia de R$ 1.475,55 (mil quatrocentos e setenta e cinco Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 4
reais e cinquenta e cinco centavos), pelo que requer a diferença do valor pago, em dobro. Requereu, assim, a restituição, em dobro, da diferença dos valores pagos com as ambulâncias, R$ 880,00 (oitocentos e oitenta reais), com a internação hospitalar, R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais), bem como a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais). foi possível a conciliação. Audiência do art.277 do CPC às fls. 45, na qual não A Sentença de fls. 194/196, integrada pela decisão que acolheu os Embargos de Declaração às fls.200/202, julgou parcialmente procedente o pedido, extinguindo o processo com fulcro no artigo 269, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte Ré a reembolsar a parte Autora as despesas com ambulância e internação hospitalar, conforme documentos de fls. 87 e fls. 90/91, em sua forma simples, descontado o valor já pago, acrescido de correção monetária pelos índices oficiais da Egrégia Corregedoria-Geral do Tribunal de Justiça e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Condenou, ainda, a parte Ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescida de correção monetária pelos índices oficiais da Egrégia Corregedoria-Geral do Tribunal de Justiça, a contar desta decisão, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Condenou, por fim, a parte Ré ao pagamento de custas judiciais e honorários de advogado, fixados em dez por cento do valor da condenação. Considerou o sentenciante que as despesas decorrentes do Hospital Mayer, estão devidamente comprovadas e anexadas aos autos e que a Ré alegou que não teria negado autorização, mas apenas feito exigências. Ocorre que nada provou sobre a viabilidade de tais exigências, que evidentemente não poderiam, por via oblíqua, negar o direito da parte autora, como ocorreu. Observou, ainda, o Magistrado a quo que qualquer cláusula que exclua ou inviabilize o tratamento de certas patologias, viola o artigo 51, parágrafo único, inciso II, da Lei n 8.078/90, visto que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato e que, por outro lado, não é Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 5
crível que se as exigências da ré fossem efetivamente razoáveis, teria a parte autora a necessidade de buscar a tutela judicial. Considerou, por fim, o sentenciante que embora o reembolso seja devido em sua integralidade, descabe sua devolução em dobro, eis que efetivamente o serviço foi contratado e utilizado não havendo que falar em pagamento indevido. Inconformada, apela a Ré às fls. 203/170, pugnando pela reforma da sentença, alegando, em resumo, que o reembolso foi realizado mediante o cumprimento dos termos da lei, no que dispõe o artigo 12 inciso VI da lei 9656/98 e de acordo com o item 9 Norma Técnica Específica do GEAPSaúde - MPP/NTE-001/07, in verbis: "9. REEMBOLSO 9.1. O GEAPSaúde reembolsará as despesas ambulatoriais e hospitalares realizadas pelos Beneficiários, dentro do território nacional, nos valores definidos pelas tabelas da GEAP e descontada a coparticipação, nas seguintes situações: I. quando o serviço for realizado em localidade onde não houver contratado habilitado para prestar o atendimento dentro do território nacional; II. quando o atendimento prestado em situação de urgência/ emergência for devidamente justificado em relatório pelo profissional que o executou, ainda que haja Prestador contratado para tal serviço; III. em situações excepcionais, tais como: paralisação do atendimento pela rede contratada ou interrupção do mesmo em determinadas especialidades. 9.2. O valor do reembolso, documentação necessária e demais condições de concessão serão definidos mediante ato da Diretoria Executiva da Fundação. 9.3. O prazo para a solicitação do reembolso será de até 90 (noventa) dias após o término do atendimento. O reembolso será efetuado pela GEAP em até 30 dias a contar da entrega da documentação necessária. 9.4. Serão reembolsados somente os procedimentos ambulatoriais e hospitalares constantes das tabelas GEAP praticadas pelas Superintendências e Representações, não se Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 6
permitindo nenhum tipo de analogia entre procedimentos.(grifo da Ré)" Aduz que a cobertura não é universal, mas sim limitada aos termos da lei e do contrato. De forma que as exigências procedidas pela Apelante, para o reembolso, são totalmente necessárias, para a comprovação da realização do procedimento médico, bem como para a devida adequação dos valores a serem pagos dentro da Tabela GEAP de Procedimentos Médicos. Frise-se, que todas as exigências foram cumpridas pela Ré e o reembolso foi realizado. Ressalta que agiu dentro da lei, não havendo nenhuma ilicitude em sua conduta e que não ocorreu, como alegado na sentença, a transferência de sua responsabilidade para a Autora. Salienta que a Autora, ora Apelada, sequer logra êxito em comprovar a existência de abalo psíquico, de dor, de sofrimento, enfim, a ocorrência dos supostos danos morais alegados, ônus que lhe cabia na forma do artigo do art. 333, I, do CPC, representando a situação mero aborrecimento do cotidiano, que não gera dano moral indenizável. Requer, assim, o provimento do recurso, com a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos. Contrarrazões da Autora às fls. 218/225 É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR O recurso merece ser conhecido, posto que preenchidos os requisitos de admissibilidade. Inicialmente, registre-se que a hipótese comporta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a GEAP presta serviços de saúde no mercado de consumo, enquadrando-se na figura de prestador e a Autora os adquire, caracterizando-se como consumidora. A responsabilidade civil da prestadora é, portanto, objetiva, somente sendo afastada pela demonstração de fato exclusivo de terceiro, do consumidor ou fortuito externo, o que não ocorreu no caso concreto. Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 7
No que se refere à limitação do valor de reembolso, inobstante a previsão do artigo 12, VI da Lei 9.656/98, não deve esta prevalecer uma vez que não se tratou de opção voluntária da Autora pela rede não credenciada, mas sim de situação de emergência na qual a saúde de sua genitora estava em risco, inexistindo espaço para voluntariedade, sendo que não houve comprovação da existência de nenhum tipo de suporte por parte do plano, motivo pelo qual deve o reembolso ser integral, eis que o descaso da Ré foi equivalente à recusa no atendimento. Outro ponto a ser levado em conta e que, embora a jurisprudência pacífica admita a limitação do reembolso na forma pactuada, na hipótese não foi apresentada a Tabela GEAP utilizada para os cálculos e muito menos explicitada a forma de cálculo do reembolso, sendo que o documento citado na Apelação, se refere a outro plano, o GEAPSaúde, e não ao plano da Autora, GEAPEssencial Ressalte-se, ainda, que a situação era de emergência, aplicando-se o artigo 35-C, I da Lei 9.656/98, e que as cláusulas que limitam direitos não podem ser vagas, nem de alteração puramente unilateral, mas tem de estar expressas e com o conteúdo bem definido, permitindo que o consumidor perceba claramente quando e em que proporções não contará com a cobertura do serviço, o que não é o caso do item 9.2 da Norma Técnica Específica do GEAPSaúde - MPP/NTE-001/07, que como já dito acima, ainda por cima, se refere a outro plano. Por outro lado, evidente a negligência ao plano em dar suporte à consumidora, uma vez que este que não comprovou ter informado a consumidora do descredenciamento de diversos hospitais, sendo que a redução da rede credenciada e a falta de apoio do plano resultaram nos gastos com a internação particular e necessidade de posterior internação em rede pública, conforme comprovam os documentos juntados por linha. Outro elemento que reforça o entendimento de que o reembolso deve ser integral é que, pelo exame do contrato do Plano GEAP Essencial, às fls. 147 v., vê-se que a hipótese é de aplicação do artigo 8º, 3º e não do 6º, do Capítulo IV Das Coberturas, uma vez que a Autora tentou sem sucesso a internação na rede credenciada, para só então encaminhar sua genitora para o hospital privado. Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 8
GEAPEssencial, in verbis: É o teor do Artigo 8º do Regulamento do Plano Art. 8 - A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos e listados no artigo 6, em regime de internação, inclusive, cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto, e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, e inclui: [...] [...] 2 - Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos contratados, na acomodação coletiva - enfermaria, ao beneficiário será garantido o acesso à acomodação em nível superior à prevista, sem ônus adicional, na rede contratada, até que haja disponibilidade de leito, quando será providenciada a transferência. 3 - Não havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos contratados, o ônus da internação em outro hospital fora da rede de serviço é de responsabilidade da GEAP.[...] (g.n). [...] 6º - Nas situações de urgência/emergência ou nos casos em que não haja prestador habilitado na rede contratada para realizar o procedimento, bem assim quando houver paralisação dos serviços em determinada especialidade, é assegurado o reembolso das despesas assistenciais dos Beneficiários efetuadas com entidades e/ou profissionais não contratados, de acordo com a Tabela GEAP, e descontadas as devidas participações do Beneficiário nas despesas. 7 - O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela da GEAP, vigente à data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso parcial: [...] Nesse sentido, decisão desta Corte em caso análogo. AGRAVO INTERNO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. FALTA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. Em princípio, havendo hospitais credenciados aptos a realizar o Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 9
procedimento pretendido, não é cabível o reembolso, se o contrato assim não dispôs. Mas, em se tratando de casos peculiares, tais como, inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente ou urgência do atendimento, é admitido o reembolso. A cláusula contratual na qual a apelante fundamenta sua negativa esvazia o contrato de sua função social. Ofensa aos princípios da transparência, da boa-fé objetiva, e da confiança. Súmula 209 do TJRJ. A falta de conhecimento sobre os problemas ocorridos não a exime a ré de responsabilidade ou exclui o nexo causal entre seu comportamento e a lesão imaterial sofrida pelo autor. A falta de vagas nos dois hospitais em que o autor esteve, já com risco efetivo de falecer, são indicativos da insuficiência dos estabelecimentos credenciados pela AMIL. Se elegeu rede credenciada incapaz de oferecer tratamento aos seus segurados, responde por culpa in eligendo fundada no oferecimento de serviço insuficiente à plena satisfação do objeto contratual. Não estamos a falar de terceiro estranho à relação contratual, mas sim de hospitais credenciados pela ré, para prestar o importantíssimo serviço de saúde nesse caso emergencial ao consumidor final. Configuração do dano moral, tendo em vista que os fatos narrados ultrapassam o mero inadimplemento contratual. Valor adequadamente arbitrado, com observância dos postulados da razoabilidade e proporcionalidade. Nega-se provimento ao recurso. (Apelação nº 0367618-66.2009.8.19.0001. DES. MARIA AUGUSTA VAZ - Julgamento: 02/10/2012 - PRIMEIRA CAMARA CIVEL). De outra parte, não se sustenta o argumento de que o dano moral restou incomprovado ou de que a situação representou mero aborrecimento. Isso porque, o dano extrapatrimonial decorre da inegável dor e angústia sofridas em decorrência da impossibilidade da Autora, ora Apelada, de encontrar um hospital credenciado com vagas na UTI, para internação emergencial de sua mãe idosa e com quadro grave, face à diminuição não noticiada da rede credenciada, bem como por ter ficado a Autora desassistida, no momento em que mais necessitava, sem suporte do plano, que Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 10
não mantém um serviço de apoio ao usuário nos fins de semana, fato não impugnado pela Ré. A fixação do valor da indenização por danos morais geralmente suscita controvérsias, eis que, de um lado a indenização deve ser suficiente para compensar, na medida do possível, a dor moral sofrida pelo ofendido e de outro não pode se constituir em fonte de enriquecimento. Na hipótese, a fixação do dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e consentânea ao parâmetro usualmente utilizado pela jurisprudência desta Corte em casos análogos, bem como atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e ao caráter pedagógico-punitivo da indenização por dano moral. Trata-se de matéria pacífica que comporta aplicação do art. 557, 1º-A do CPC. Pelo exposto, nego provimento ao recurso. Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2013. LUCIO DURANTE DESEMBARGADOR RELATOR Apelação Cível nº 0228218-03.2010.8.19.0001 VB 11