PRINCIPAIS PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS Jayme de Oliveira Filho Thaís Cruz Berti Franchin A PELE DO RECÉM-NASCIDO A pele do neonato é 40 a 60% mais fina, menos pilosa e com menor coesão entre a epiderme e derme. A criança tem, portanto risco maior de sofrer lesões cutâneas, de absorção percutânea e infecções associadas à pele. A dermatologia neonatal envolve um espectro de doenças cutâneas que surgem nas primeiras 4 semanas vida. Muitas dessas condições são transitórias, manifestam-se nos primeiros dias ou semanas de vida e desaparecem logo em seguida. As principais lesões são: Alterações transitórias: 1. Descamação fisiológica: é a alteração mais comum do recém-nascido. Ocorre descamação fina e não aderente, principalmente nas mãos, pés e tornozelos nas primeiras semanas de vida. 2. Icterícia fisiológica: ocorre a partir do 2º dia de vida e involui espontaneamente em poucos dias. 3. Cutis marmorata: manchas produzidas pela dilatação de capilares e vênulas, conferindo uma coloração marmórea ou azulada à pele. Diferencia-se da cútis marmorata congênita, que persiste até o segundo ano de vida. 4. Hiperplasia sebácea: pápulas esbranquiçadas localizadas em dorso nasal, lábio superior, fronte e região malar. Representa hiperatividade sebácea por estímulo androgênico. 5. Mília: representa cistos de inclusão epidérmicos. Micropápulas esbranquiçadas, principalmente no nariz, fronte e regiões malares. Ocorre em 40% dos RN. 6. Manchas vasculares: a mais comum é a mancha salmão, que ocorre em mais de 50% dos RN. São máculas de coloração avermelhada que se localizam na nuca, glabela, região nasolabial ou pálpebras e que se acentuam quando a criança chora. Podem persistir até a idade adulta. 7. Manchas pigmentares: a mancha mongólica é a mais comum de todas. Localiza-se na região sacral e apresenta-se como mácula hiperpigmentada azulada que regride nos primeiros meses de vida. Dermatoses inflamatórias: 1. Miliária: dermatose neonatal comum causada pela retenção de suor. Caracteriza-se por erupção vesicular com maceração subsequente e obstrução dos ductos écrinos. A incidência é maior nas primeiras semanas de vida. A terapia consiste em evitar calor e a umidade em excesso. Roupas leves de algodão, banhos frios, talcos ajudam no tratamento.
Foto 1: miliária 2. Eritema tóxico neonatal: erupção cutânea autolimitada e benigna. As lesões consistem em máculas, pápulas e pústulas eritematosas e podem aparecer em qualquer parte do corpo. Inicialmente aparece eritema macular focal e em seguida desenvolve uma pápula de coloração esbranquiçada. Exacerbações e remissões podem ser observadas nas primeiras 2 semanas de vida. É assintomática e autolimitada. 3. Dermatite seborreica: quadro comum e autolimitado em couro cabeludo, face, orelhas e troncos, caracterizado por descamação gordurosa, vermelhidão, formação de crostas. Normalmente acomete lactentes em couro cabeludo, sendo chamada de crosta láctea. DOENÇAS EXANTEMÁTICAS DA INFÂNCIA Na maioria dos casos, os exantemas infantis são causados por vírus e, menos comumente por bactérias e riquetsias. Na avaliação de um paciente com exantema, várias características devem ser consideradas, incluindo morfologia das lesões, padrão de distribuição, sintomas prodrômicos e concomitantes, exposição conhecida, enantema associado e exame físico. 1. Varicela Resulta da infecção primária pelo Varicela zoster vírus. Transmitida por aerossol e pelo contato com as lesões cutâneas da doença. O período de incubação é de cerca de 15 dias e os pródromos incluem hiperemia da orofaringe, febre alta, astenia e tosse seca. As lesões cutâneas iniciam-se com máculas eritematosas, de distribuição craniocaudal, que evoluem num período de 8 a 12 horas para vesículas, pústulas e crostas, em um processo contínuo que gera polimorfismo regional. Localizam-se mais no eixo central do corpo e poupam parcialmente as extremidades. Algumas lesões evoluem com umbilicação central bastante
característica. O diagnóstico é clinico, mas podem ser utilizados: método citológico de Tzanc, sorologia ELISA, PCR para detecção de DNA viral. O tratamento é realizado apenas com sintomáticos. Não se recomenda utilizar antivirais para crianças menores de 12 anos, somente em casos de doença grave, está indicado a aciclovir na dose de 20mg/kg. A profilaxia pode ser feita utilizando vacinas específicas. O VZV permanece latente nos gânglios paravertebrais por muitas décadas, podendo reativar-se na vida adulta. É o herpes zoster. Foto 2: Varicela 2. Exantema súbito (roséola infantum) Conhecida também como sexta doença, pseudo-rubéola ou febre de 3 dias. É causada pelo herpes vírus tipo 6. A doença tem curso benigno e acomete crianças entre 6 meses e 3 anos de idade. Tem período de incubação de 3 a 7 dias. Inicia-se por febre alta por 3 a 5 dias, com estado geral bom, poucos sintomas respiratórios e ocasional adenopatia cervical. Na fase inicial os sintomas são inespecíficos, como pápulas eritematosas na mucosa do palato mole e úvula, tosse, inflamação do tímpano. A febre cessa em crise surgindo então uma erupção de lesões eritematopapulosas, algumas rodeadas por halo claro, podendo desaparecer à compressão. Inicia-se no tronco, extremidades proximais e eventualmente face. A involução dá-se após 2 a 3 dias, sem descamação. O exame de sangue periférico pode revelar uma linfocitose atípica e relativa neutropenia. O tratamento é sintomático. 3. Rubéola É uma doença exantemática causada por um togavírus que ocorre endemicamente durante todo o ano. A transmissão é pelas vias respiratórias superiores e o período de incubação é de 14 a 21 dias. Apresenta-se clinicamente com febre baixa ou moderada, aumento dos gânglios linfáticos pós-auriculares e suboccipitais e um rash maculopapuloso que inicia na cabeça e se generaliza para região cervical e tronco. Tem duração de 3 a 4 dias.
A principal complicação é a síndrome da rubéola congênita, que se caracteriza por surdez, catarata e retardo mental, microcefalia e cardiopatias congênitas. O tratamento é realizado com sintomáticos. 4. Sarampo Causada por um paramixovírus do gênero morbiliforme. Altamente contagiosa. Hoje erradicada no Brasil, devido à vacinação. A transmissão é por via respiratória e o período de incubação tem duração de 10 a 12 dias. A viremia se inicia na fase prodrômica, caracterizada por febre alta, tosse, coriza, e lacrimejamento. Na mucosa oral há o aparecimento do sinal de Koplic, 48 horas antes do exantema. Este se inicia com máculas e pápulas na cabeça e progride de maneira descendente, finalizando 3 a 5 dias após, com descamação fina. As complicações que podem ocorrer são encefalite, pneumonia, laringite, miocardite e gastroenterite. O tratamento é sintomático. 5. Eritema infeccioso Atinge crianças e jovens em especial do sexo feminino. É epidêmica, com manifestações sistêmicas leves ou ausentes. Inicia-se com lesões eritematosas ou eritematopapulosas na face, poupando quase sempre região de mento e perioral. Aspecto de face esbofeteada. Após 2 a 3 dias surge no tronco e nos membros um eritema reticulado, em geral não pruriginoso, que involui após 1 ou 2 semanas. Pode ocorrer enantema. Tratamento com sintomáticos. DOENÇAS CAUSADAS POR VÍRUS 1. Verrugas São proliferações epidérmicas benignas causadas pelo papiloma vírus humano (HPV). Embora inofensivas e frequentemente autoinvolutivas, as verrugas ocasionalmente são dolorosas e podem acarretar um estigma social negativo. A maioria das lesões ocorre em mãos, dedos, cotovelos e plantas. Existem 4 tipos básicos de verrugas: verruga vulgar, verruga plana, verruga plantar e condiloma acuminado. 1.1. Verruga vulgar: ocorre predominantemente na superfície dorsal das mãos ou regiões periungueais, mas pode acometer qualquer parte do tegumento. As lesões podem ser isoladas ou múltiplas e apresentam-se clinicamente como pápulas verrucosas, com superfície rugosa, na cor da pele, que podem ser em forma de cúpula, exofítica ou filiformes. Lesões orais apresentam-se como pápulas e placas róseas ou brancas nas mucosas labial, lingual, bucal ou gengival.
Foto 3: Verruga vulgar em mão 1.2. Verruga plana: ocorre principalmente na face, pescoço, braços e pernas. São pápulas lisas, cor da pele ou rosadas, de topo plano, medindo de 2 a 5 mm de diâmetro. Verrugas contínuas tendem a coalescer formando placas. A disposição linear das pápulas nas áreas de coçadura (koebnerização) é característica. 1.3. Verruga plantar: ocorrem lesões nas superfícies plantares dos pés e tendem a ser o tipo mais sintomático de verrugas. Em virtude da pressão da marcha, as lesões muitas vezes desenvolvem um componente endofítico e são muito dolorosas. 1.4. Condiloma acuminado: são lesões induzidas pelo HPV na região anogenital e uma das mais comuns doenças sexualmente transmissíveis. O diagnóstico de condiloma acuminado em crianças é repleto de ansiedade para os pais e os clínicos igualmente, e as implicações a respeito de abuso sexual versus transmissão benigna são controversas e muitas vezes não claras. Embora condilomas muitas vezes ocorram após contato sexual, outros formas de adquirir a infecção são a por transmissão vertical, heteroinoculação benigna (não sexual) e autoinoculação. Além disso, a disseminação por fômites é outro modo potencial de transmissão. Clinicamente apresenta-se mais comumente na região perianal, como pápulas verrucosas moles da cor da pele, geralmente múltiplas. Ocasionalmente as lesões podem aumentar rapidamente e se apresentarem como grandes massas exofíticas com aspecto em couve-flor. O tratamento das verrugas comuns e condiloma acuminado consiste em crioterapia, curetagem e eletrocauterização, cáusticos como ácido salicílico, ácido lático, podofilina e combinações. 2. Molusco contagioso É uma infecção cutânea viral comum em crianças causada por um poxvírus. A contaminação se dá por contato direto de pele com pele e fômites, de maneira rápida e fácil. Autoinoculação do vírus é um modo comum de alastramento nos pacientes infectados.
Clinicamente se apresenta como pápulas cor da pele ou róseas que parecem translúcidas, de vários tamanhos (2 a 8 mm), com umbilicação central característica. Mais frequentemente se apresenta com numerosas pápulas aglomeradas e configurações lineares (koebnerização). Pode ocorrer em qualquer área da pele, sendo mais comum em áreas de atrito ou regiões úmidas, incluindo axilas, fossas poplíteas e virilhas. Lesões genitais e perianais também são comuns e é quase sempre transmitida de maneira benigna. O tratamento é realizado por curetagem das lesões com anestésico tópico local, crioterapia, imiquimod, hidróxido de potássio, lasers. Foto 4: pápula umbilicada característica do molusco contagioso 3. Herpes vírus 3.1 Herpes simples: o vírus do herpes simples determina quadros variáveis benignos ou graves. É doença universal. Há 2 tipos de vírus: o tipo 1 (HSV-1) responsável pela maioria das infecções na face e tronco e o tipo 2 (HSV-2), agente das infecções genitais e de transmissão geralmente sexual. Cerca de 80-90% de infecção não genital é pelo HSV-1 e 10-20% pelo HSV-2 e a porcentagem inversa com a infecção genital. A transmissão ocorre por contato pessoal. As partículas virais infectam pela mucosa ou por soluções de contiguidade da pele. A primoinfecção herpética é encontrada em indivíduos que nunca tiveram contato prévio com o vírus, sem proteção imunológica. Ocorre em 80-90% das crianças com menos de 10 anos de idade. O tempo de incubação entre exposição e o aparecimento dos sintomas é de 3 a 10 dias. Apresenta-se como gengivoestomatite herpética. Pode variar de um quadro discreto com algumas lesões vésico-erosivas e subfebril, até quadros graves como erupção vesiculosa com febre alta, adenopatias e comprometimento do estado geral. Com o rompimento das vesículas formam-se exulcerações, logo recobertas de placas esbranquiçadas. A gengiva fica edemaciada e a alimentação torna-se difícil. A faringe pode ser comprometida.
A primoinfecção pode ocorrer no globo ocular com vesículas e erosões na conjuntiva e córnea. A duração da primoinfecção é de 2-6 semanas, com tendência à cura sem deixar sequelas. Na fase inicial a presença de vesículas agrupadas possibilita o diagnóstico. Quando o quadro evolui, deve ser distinguido da candidose, aftose, síndrome de Stevens-Johnson e infecções bacterianas. Após a infecção primária, o vírus permanece em latência em gânglios de nervos cranianos ou espinhais. Quando reativado por várias causas (trauma, exposição solar, queda da imunidade, etc.) migra através de nervo periférico e retorna à pele ou mucosa. É o herpes simples recidivante. O quadro se apresenta com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evolui com crostas e resolução em aproximadamente 7 a 14 dias, mais frequentemente em lábios, nariz e tronco. O tratamento é com aciclovir e sintomáticos. Foto 5: exulcerações na mucosa oral - gengivoestomatite herpética PARASITOSES 1. Escabiose É uma infestação comum causada pelo Sarcoptes scabiei. Este é um parasita humano obrigatório que vive em túneis escavados entre a epiderme. A fêmea deposita os ovos nesses túneis, propagando a infestação. É transmitida frequentemente por contato direto e também por fômites como vestuário e roupas de cama. O período de incubação é de 3 semanas. O sintoma inicial é prurido que piora à noite. Os achados cutâneos incluem pápulas, nódulos, túneis e vesicopústulas localizadas mais comumente nos espaços interdigitais, punhos, tornozelos, axilas, abdome, palmas e plantas. Em lactentes, as lesões também podem ser vistas no couro cabeludo e comumente apresentam lesões em palmas, plantas e axilas. Escoriações comumente são evidenciadas. As complicações da escabiose geralmente são leves. Incluem infecção secundária e dor.
O diagnóstico de escabiose é sugestivo em crianças com prurido, erupção papulovesicular com presença de túneis e pelo padrão de distribuição característico. Pode ser confirmado com raspado de pele da lesão, onde pode ser encontrado o parasita. O diagnóstico diferencial inclui dermatite atópica, dermatite de contato, dermatite seborreica, impetigo, urticária papular. O tratamento é feito com permetrina 5% loção no corpo, do pescoço para baixo, à noite, por 3 dias consecutivos. Repetir após 1 semana. Não usar em crianças abaixo de 2 anos. Enxofre 6% creme pode ser usado em lactentes e gestantes com segurança. A ivermectina é usada na dose de 200ug/kg/dose VO por 2 doses e não deve ser usada em crianças menores que 5 anos. Foto 6: escabiose em lactente 2. Pediculose A pediculose capitis afeta crianças entre 3 e 12 anos de idade. É transmitida por contato direto e por fômites (pentes, chapéus, toalhas). É uma infestação comum em crianças. O agente é um artrópode, o Pediculus humanus capitis. Os ovos dos piolhos são chamados de lêndeas e são firmemente aderidos aos fios de cabelo. Tem período de incubação de 1 semana e, depois disso, nascem os parasitas passando por vários estágios de ninfas, até atingirem a fase adulta, em 1 a 2 semanas. Os achados clínicos consistem primariamente em prurido e escoriações secundárias. Pode ocorrer infecção secundária. Podem ocorrer pápulas na região cervical. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com permetrina 1% shampoo por 3 dias e repetir após 1 semana. Ivermectina oral 200mcg/kg/dose, dose única. INFECÇÕES FÚNGICAS 1. Dermatofitoses Os fungos dermatófitos vivem no solo, animais ou nos humanos. Eles digerem a queratina invadindo a pele, os cabelos e as unhas, produzindo lesões clínicas diversas.
Tinea capitis é a dermatofitose mais comum na infância, caracterizada por uma alopecia descamativa e distribuída em placas. Os cabelos são fraturados próximos à pele, produzindo as típicas áreas de tonsura, caracterizadas por pequenos cotos de cabelos implantados. Na tinha tricofítica, as áreas de deglabração são pequenas, ao contrário das microspóricas, cuja área em geral é única e grande. Nessas os cabelos voltam ao normal com o tratamento. É comum em crianças pré-puberes, especialmente entre 3 e 7 anos de idade. A causa da resistência à infecção após a puberdade não é conhecida, porém deve estar relacionada com um aumento da quantidade de ácidos fungicidas na secreção sebácea de indivíduos pós-púberes. Esses fungos podem ser antropofílicos (transmitidos por humanos), zoofílicos (transmitidos por animais) ou geofílicos (transmitidos pelo solo). O agente mais comum no Brasil é o Microsporum canis, um fungo zoofílico que se manifesta clinicamente como placa de alopecia única não cicatricial com eritema e descamação. Pode apresentar infecção secundária e evoluir como uma placa infiltrada com pústulas e secreção purulenta conhecida como kerion celsi. Esse quadro pode evoluir com uma alopecia cicatricial. Na variedade favosa ocorre atrofia com alopecia definitiva e é mais frequentemente causada pelo Trichophyton schoenlein. O diagnóstico é realizado através do exame micológico direto, onde em um raspado da lesão e KOH podem ser encontradas as hifas. A cultura em meio ágar também ajuda a identificar o agente. O tratamento para crianças é feito com griseofulvina na dose de 10 a 20 mg/kg/dia em 2 tomadas por dia logo após as refeições por 30 a 45 dias. Foto 7: Tinea capitis. Área de alopecia com tonsura Tinea corporis é representado por lesões eritematoescamosas circinadas, isoladas ou confluentes, com crescimento centrífugo, de modo que a parte externa é mais ativa. Pode ser acompanhada de prurido e a localização usual é nos braços, face e pescoço. O diagnóstico é feito pelo exame
micológico direto e cultura e o tratamento é feito com antifúngicos tópicos como terbinafina, derivados imidazólixos (cetoconazol, miconazol isoconazol). Onicomicose caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada e geralmente há hiperceratose do leito ungueal. O tratamento é feito com antifúngicos sistêmicos por tempo prolongado. Tinea incógnita: o uso de corticoide tópico, ou mesmo sistêmico, pode mascarar o quadro clínico, devido à falta de características clínicas, porém por ser pruriginosa e pela história de recidivas quando da suspensão do mesmo, suspeita-se do diagnóstico, que é confirmado pelo exame micológico direto. É muito comum ocorrer na área das fraldas, sendo confundida com dermatite de contato. DERMATITES ECZEMATOSAS 1. Dermatite atópica Trata-se de doença genética, de herança poligênica, com evidentes alterações imunológicas, fortemente influenciada por fatores ambientais e, eventualmente emocionais. A prevalência da dermatite atópica entre crianças brasileiras encontra-se ao redor de 10-15%. As alterações fundamentais no eczema atópico permanecem desconhecidas. Até o momento, os conhecimentos indicam existir uma interação de fatores constitucionais e ambientais, onde as imunidades humoral e celular ocupam lugar de destaque. Clinicamente caracteriza-se como doença crônica de evoluçãp flutuante, podendo ocorrer em qualquer idade a partir do terceiro mês de vida. O prurido é intenso e está sempre presente. A morfologia e distribuição das lesões variam com a idade, tendendo a ser mais exudativa na primeira infância e liquenificada nas faixas etárias mais avançadas. A dermatite atópica infantil (até 2 anos) surge em geral entre os 3 e 6 meses como áreas eritematocrostosas, inicialmente nas regiões malares, disseminando-se principalmente para couro cabeludo, pescoço, fronte, punhos, face de extensão de membros e área de fraldas. Ao término do segundo ano de vida, observa-se resolução espontânea em menos da metade dos casos. Na maioria as lesões tornam-se menos exudativas, mais papulosas e com tendência à liquenificação, comprometendo principalmente as dobras antecubitais e poplíteas, punhos, pálpebras, face e pescoço. Com a chegada da adolescência, as lesões se tornam papulodescamativas e mais caracteristicamente liquenificadas, sujeitas a surtos de agudização. A doença tende a atenuar-se com a idade, sendo rara sua persistência após os 30 anos.
Foto 8: Dermatite atópica em lactente O diagnóstico é geralmente clínico e o tratamento é realizado com antihistamínicos anti-h1 para aliviar o prurido, antibióticos antiestafilocócico mesmo na ausência de infecção secundária, corticoides tópicos e hidratação intensa. Orientações como evitar banhos quentes e demorados, sabões, lã, roupas sintéticas ajudam no tratamento. Em casos extremos podem ser indicados corticoterapia sistêmica, PUVA, ciclosporina e interferon gama é bastante efetivo, sobretudo em crianças. 2. Dermatite seborreica infantil Dermatite seborreica na população pediátrica é mais comumente encontrada em lactentes e adolescentes. Inicia-se entre a primeira e a segunda semana de vida, desaparecendo em semanas ou meses. Compromete a área das fraldas, face e couro cabeludo, com lesões eritematodescamativas não pruriginosas, sem comprometimento do estado geral, podendo haver disseminação para outras áreas seborreicas. No lactente inicia no couro cabeludo (crosta láctea) ou na área da fralda e é manifestada por escamas finas e secas ou manchas ovais ou redondas bem definidas cobertas por crostas marrom amareladas untuosas ou espessas. O tratamento é realizado com corticoides tópicos e imunomoduladores tópicos como tacrolimus e pimecrolimus. Também shampoos à base de enxofre, ácido salicílico e cetoconazol são usados no couro cabeludo.
Foto 9: Crosta láctea 3. Dermatite de contato Dermatite das fraldas: reação inflamatória aguda, que acomete as regiões cobertas pelas fraldas, geralmente em crianças abaixo dos 2 anos de idade, com início frequente entre o primeiro e segundo mês de vida. A epiderme úmida é mais suscetível ao dano friccional ocasionado pela fralda, tornando-se mais permeável aos irritantes presentes na urina e nas fezes. Manifesta-se por lesões clínicas variadas, sendo mais intensa nas superfícies convexas, enquanto as dobras são tipicamente poupadas. Inicialmente a pele apresenta eritema de intensidade variável, com brilho e pregueamento característicos. Se houver agravamento do quadro, podem surgir edema, pápulas, vesiculações crostosas, vesiculações, erosões e ulcerações. Numa fase tarda, o eritema perde o brilho e ocorre descamação, que pode ser intensa. Às vezes surgem nódulos e pápulas simulando condiloma sifilítico ou erosões e ulcerações arredondadas, o que se denomina dermatite das fraldas erosiva de Jacquet. Quando ocorre infecção por cândida a pele torna-se brilhante com descamação fina e induto esbranquiçado, acometendo primordialmente as dobras e, frequentemente com lesões satélites papulosas ou vesicopustulosas características. O tratamento é baseado em emolientes espessos que agem como barreira protegendo da urina e das fezes à base de óxido de zinco, elemento que tem ação anti-inflamatória. Quando houver candidíase associada, cremes com nistatina ou cetoconazol devem ser aplicados. Nos casos mais intensos, hidrocortisona 1% pode ser usada por curto período de tempo. O uso de corticoides potentes não é recomendado.
Foto 10: Dermatite das fraldas 4. Pitiríase alba Caracteriza-se por manchas hipopigmentadas assintomáticas, geralmente em face e pescoço, porção superior do tronco e extremidades proximais. Acredita-se que essa disfunção represente uma dermatite não específica com hipopigmentação pós-inflamatória residual e ocorre mais frequentemente em indivíduos de pele escura. A aplicação de corticoides leves tópicos seguida de hidratação diminui a xerose e as escamas finas, permitindo a repigmentação das áreas acometidas. Bibliografia AZULAY DA, AZULAY DR, AZULAY ABULAFIA L. Dermatologia. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. SAMPAIO SAP, RIVITTI EA. Dermatologia. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007. PALLER AS, MANCINI AJ, et al. Hurwitz Dermatologia Pediátrica. Tratado de doenças da Pele na infância e na Adolescência. 3ª ed. Rio de Janeiro: Livraria e editora Revinter Ltda, 2009.