MANUAL DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DA ULSM

MANUAL DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DA ULSM ELABORADO POR: Gabinete da Qualidade Data: 28 Abril de 2010 EDIÇÃO: 1.5 APROVADO POR: Conselho de Administração Data: Pág.1 de 30

ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO... 4 1.1. CAMPO DE APLICAÇÃO... 4 1.2 REFERÊNCIAS... 4 1.3 - ÂMBITO DA CERTIFICAÇÃO... 5 2 APRESENTAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS... 6 3 PROMULGAÇÃO DO MANUAL DA QUALIDADE... 7 3.1 - ORGANIGRAMA DA ULSM... 8 3.2 - ORGANIGRAMA DO GABINETE DA QUALIDADE... 9 4 MISSÃO, VISÃO, VALORES E POLITICA DA QUALIDADE DA ULSM... 10 5 - OBJECTIVOS DE QUALIDADE... 12 5.1 - PLANEAMENTO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE... 12 6 - RESPONSABILIDADE E AUTORIDADE... 13 6.1 COMUNICAÇÃO... 13 6.1.1. COMUNICAÇÃO INTERNA... 13 6.1.2. COMUNICAÇÃO EXTERNA... 13 7 - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE... 14 7.1 - DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE... 14 7.2 - ESTRUTURA DOCUMENTAL... 15 7.2.1. NIVEIS DA DOCUMENTAÇÃO... 15 7.2.2. PROCEDIMENTOS DOCUMENTADOS... 16 7.3 - REVISÃO DO SISTEMA E MELHORIA CONTÍNUA... 16 8 MODELO DE GESTÃO POR PROCESSOS DA ULSM... 17 8.1 O PERCURSO DO UTENTE... 18 8.1.1 URGÊNCIA... 18 8. 1.2 AMBULATÓRIO... 19 8.1.2.1 CONSULTA EXTERNA GERAL... 19 8.1.2.2 CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA... 20 8.1.2.3 CIRURGIA DE AMBULATÓRIO... 21 8.1.2.4 HOSPITAL DE DIA... 22 Pág.2 de 30

8.1.3 INTERNAMENTO... 23 8.1.3.1 INTERNAMENTO GERAL... 23 8.1.3.2 INTERNAMENTO DE PEDIATRIA... 24 9 MATRIZ DE PROCESSOS... 25 10 SIGLAS... 25 ANEXO - MATRIZ DE PROCESSOS... 28 Pág.3 de 30

1. INTRODUÇÃO 1.1. CAMPO DE APLICAÇÃO O, em conjunto com todos os outros documentos do Sistema de Gestão da Qualidade, é da responsabilidade da (ULSM), aplicando-se aos vários Departamentos/Serviços do Hospital Pedro Hispano e CSP. Para além de descrever a organização, apresenta ainda os meios e as metodologias adoptadas pela ULSM para assegurar uma gestão eficiente e eficaz do seu Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), com o objectivo de melhorar a sua competitividade. Este documento apresenta a Política da Qualidade, assim como, a responsabilidade pela gestão do Sistema de Gestão da Qualidade, de acordo com a norma NP EN ISO 9001:2008. A melhoria da Qualidade é uma preocupação constante de todos os profissionais da organização, sendo da responsabilidade de cada um cumprir todos os procedimentos e instruções definidos no Sistema de Gestão da Qualidade que lhe sejam aplicáveis, visando garantir a melhoria contínua e promover a satisfação de todos os profissionais, fornecedores, utentes e público em geral. 1.2 REFERÊNCIAS As principais referências normativas utilizadas na gestão do Sistema de Gestão da Qualidade são: NP EN ISO 9001:2008 Sistemas de Gestão da Qualidade Requisitos para SGQ NP EN ISO 9000:2005 - Sistemas de Gestão da Qualidade Fundamentos e vocabulário NP EN ISO 9004:2000 - Sistemas de Gestão da Qualidade Linhas de Orientação para melhoria do desempenho. Pág.4 de 30

1.3 - ÂMBITO DA CERTIFICAÇÃO Prestação de serviços de saúde na Urgência, Ambulatório e Internamento. Exclusões: Cláusula 7.3 - Concepção e desenvolvimento Não existe actividade de concepção e desenvolvimento de novos serviços. Em caso de abertura de um novo serviço, este reger-se-á por regras padronizadas de acordo com o estado da arte e será alvo de um rigoroso planeamento da qualidade (Requisito 5.4 e 7.1 da norma). Os procedimentos do SGQ não se aplicam às actividades de investigação clínica promovidas externamente, nem aos aspectos estritamente pedagógicos de avaliação do Internato Médico e Ensino Clínico de Enfermagem. Pág.5 de 30

2 APRESENTAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS A é uma unidade integrada, de prestação de serviços de saúde (cuidados primários e hospitalares) que foi criada em 1999 com base num estatuto jurídico que já proporcionava um modelo de gestão de tipo empresarial. Posteriormente, foi transformada em Sociedade Anónima de capitais exclusivamente públicos em 2002 e três anos mais tarde, em Entidade Pública Empresarial, Decreto-Lei nº 233/2005, de 29 de Dezembro, cuja missão se encontra enunciada no ponto 4 deste manual. A representação gráfica da ULSM dentro do concelho de Matosinhos, pode ser vizualizada na imagem seguinte. De referir que a Unidade de Convalescença, embora pertencente à ULSM, está situada geograficamente nas instalações do Hospital Magalhães Lemos. Unidade de Saúde de Lavra Rua da Cruz, 603 4455-116 Lavra Tf.: 229982060 Fax: 229982061 Unidade de Saúde de Perafita Lg. Da Igreja 4455 469 Perafita Tf.: 229956452 Fax: 229959826 Unidade de Saúde de Sta. Cruz do Bispo Largo da Viscondensa, 3481 4455 860 Sta. Cruz do Bispo Tf.: 229951342 Fax: 229959879 Unidade de Saúde Familiar Porta do Sol Praceta Recarei de Cima, 56 4465 Leça do Balio Tf.: 220969178 Fax: 220993521 CS de Leça da Palmeira Rua Alberto Laura Moreira Júnior, 63 4450 586 Leça da Palmeira Tf.: 22998000 Fax: 229980051 CS de S. Mamede de Infesta Rua Godinho Faria, 731 4465-156 S. Mamede de Infesta Tf.: 229051400 Fax: 229051456 CS de Matosinhos Rua Alfredo Cunha, 365 4450 024 Matosinhos Tf.: 220914600 Fax: 220914655 Hospital Pedro Hispano Rua Dr. Eduardo Torres 4454 509 Matosinhos Tf.: 229391000 Fax: 229391654 CS da Sra. da Hora Rua da Lagoa 4460 352 Sra. da Hora Tf.: 229568500 Fax: 229568562 Pág.6 de 30

3 PROMULGAÇÃO DO MANUAL DA QUALIDADE Certifica-se que o presente, descreve o Sistema de Gestão da Qualidade implementado na ULSM, EPE. O Conselho de Administração, compromete-se a fazer cumprir os requisitos da norma NP EN ISO 9001:2008, adoptando a mesma, como uma ferramenta de gestão, procurando utilizála de um modo eficiente, de forma a melhorar continuamente a efectividade dos serviços prestados. O Conselho de Administração definiu e divulgou a Política da Qualidade, assim como a sua Missão e Visão, através do Regulamento Interno da ULSM, EPE, procurando estimular e orientar toda a organização no sentido desta identificar as necessidades e expectativas dos utentes e assegurar a sua satisfação, numa perspectiva de melhoria contínua da organização. O Manual da Qualidade, encontra-se disponível na Aplicação Informática Gestão Documental do SGQ desenvolvida internamente. Poderá ser facultado de forma extraordinária internamente e/ou a entidades externas sempre que seja conveniente. O Manual será revisto sempre que seja necessário, como por exemplo em resultado de auditorias internas/externas, da revisão do sistema, alteração de referências normativas ou legislação aplicável, estratégia da organização, nomeadamente quanto aos processos que suportam a organização. Data: 28 de Abril de 2010 O Presidente do Conselho de Administração Dr. Torcato Santos A Coordenadora do Gabinete da Qualidade Dra. Maria Cabral Pág.7 de 30

3.1 - ORGANIGRAMA DA ULSM Pág.8 de 30

3.2 - ORGANIGRAMA DO GABINETE DA QUALIDADE Pág.9 de 30

4 MISSÃO, VISÃO, VALORES E POLITICA DA QUALIDADE DA ULSM VISÃO Acessibilidade simplificada e facilitada, equidade garantida, integração eficaz e comprometida, produtividade e eficiência na utilização dos recursos e diminuição das necessidades em saúde, desde logo para as doenças evitáveis, e uma população mais consciente para assumir estilos de vida saudáveis. MISSÃO Satisfazer todas as necessidades em saúde à população do Concelho de Matosinhos, assumindo a integração dos diferentes níveis, desde a educação para a saúde e dos auto-cuidados, aos tratamentos continuados e paliativos e à referenciação para outros níveis da rede hospitalar. Tem como rede de intervenção os Centros de Saúde, o Hospital Pedro Hispano e a rede de Cuidados Continuados e todos os pólos de intervenção social disponíveis para parcerias em saúde, sem esquecer as novas tecnologias de informação. VALORES: Valor primordial da vida e dignidade da pessoa humana, atitude de serviço, atenção e cortesia, compaixão e respeito, competência e eficiência. SÃO ATRIBUIÇÕES DA ULSM: a) Prestar cuidados primários e continuados de saúde à população do concelho de Matosinhos; b) Prestar cuidados diferenciados de saúde às populações residentes na área de influência da ULSM; c) Assegurar as actividades de saúde pública e os meios necessários ao exercício das competências da autoridade de saúde no Concelho de Matosinhos; d) Participar no processo de formação pré e pós-graduada de profissionais do sector, mediante a celebração de acordos com as entidades competentes. Pág.10 de 30 1687.1

POLÍTICA DA QUALIDADE A : Assume a qualidade, consubstanciada na satisfação dos seus utentes e profissionais, como valor fundamental. Define qualidade como o nível de prestação de serviços que assegura a mais alta probabilidade de efeitos desejáveis e minimiza a probabilidade de efeitos indesejáveis na prestação desses serviços, tendo em conta o estado da arte em matéria técnico científica e a maximização da sua efectividade ao melhor custo. Neste contexto, a ULSM tem como objectivo ir ao encontro das necessidades e superar as expectativas dos utentes/doentes a quem presta serviços e de outras partes interessadas. Sistematiza os processos de trabalho em políticas, regulamentos, procedimentos, protocolos e outros documentos que definem de uma forma clara os requisitos das prestações realizadas, traduzindo-se em fluxos de trabalho para todas as áreas de actividade e identificando todos os processos críticos e os respectivos procedimentos de gestão de risco, de acordo com a estratégia de risco da organização. Efectua auditorias regulares que permitem, simultaneamente, controlar os processos de trabalho e evidenciar orientações que possam ser adicionadas aos Planos de Actividades dos Serviços, garantindo a definição de medidas para a implementação de melhorias e por conseguinte uma estratégia de melhoria contínua de qualidade. Compromete-se em implementar práticas sistemáticas de gestão, cumprindo todos os requisitos normativos, legais, regulamentares e de boas praticas clínicas, que conduzam à satisfação dos seus utentes e profissionais, com particular atenção na melhoria contínua dos processos organizacionais e da eficácia do SGQ. Pág.11 de 30

5 - OBJECTIVOS DE QUALIDADE Os objectivos permitem desdobrar as linhas definidas na Política e constituem a sua parte tangível. Os objectivos são revistos anualmente, enquadrados nos Planos de Actividades de cada serviço, sendo estes designados como objectivos transversais da ULSM e contractualizados entre o CA e os Conselhos de Gestão dos Departamentos/Serviços. Os objectivos transversais são coerentes com a Política da Qualidade da ULSM, e com o compromisso de melhoria contínua. Trimestralmente, todos os objectivos são acompanhados face ao programa estabelecido para o seu cumprimento. O CA promove esta divulgação em auditório com os Conselhos de Gestão dos Departamentos/Serviços. 5.1 - PLANEAMENTO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE A organização identifica e planeia as actividades e os recursos necessários para alcançar os seus objectivos. Este planeamento é coerente com outros requisitos expressos nas normas de referência e com as necessidades e expectativas dos utentes. O planeamento é baseado numa filosofia de melhoria contínua, que inclui: A identificação dos processos do Sistema de Gestão da Qualidade e a interacção entre cada um dos processos e os respectivos indicadores de desempenho; As responsabilidades inerentes a cada um dos processos; O modo de realizar cada uma das actividades; Identificação dos recursos necessários. Assegura-se também o planeamento dos objectivos da Qualidade e das alterações organizacionais consideradas relevantes para o Sistema de Gestão da Qualidade, através da medição, monitorização e consequente avaliação. Após análise dos resultados, são estabelecidas novas prioridades de actuação modificando, se necessário, políticas e perfis estratégicos anteriormente traçados. Desta forma, alcançam-se progressivamente níveis de qualidade mais elevados, face ao princípio de melhoria contínua. Pág.12 de 30

6 - RESPONSABILIDADE E AUTORIDADE O Conselho de Administração, representado pela pessoa do Sr. Dr. Torcato Santos, é responsável por: Assegurar que é estabelecido, implementado e mantido na ULSM, e, no âmbito do definido neste documento, um Sistema de Gestão da Qualidade de acordo com a norma ISO 9001:2008, validado por entidade externa; Sensibilizar toda a organização para a necessidade de melhorar continuamente e de satisfazer as necessidades dos seus utentes. 6.1 COMUNICAÇÃO 6.1.1. COMUNICAÇÃO INTERNA A organização estabeleceu e mantém um conjunto de fluxos de comunicação interna entre os diferentes níveis e funções da organização, de forma a assegurar a eficaz implementação e melhoria do Sistema de Gestão da Qualidade. Foram desenvolvidas internamente duas aplicações informáticas: Gestão Documental (GD) do SGQ, onde são divulgados todos os documentos agregados à Instituição. Sempre que é emitido um documento, novo ou revisto, o Gabinete da Qualidade garante a sua divulgação a todos os Departamentos/Serviços da ULSM. Gestão de Não Conformidades (GNC), onde são registadas e tratadas Não Conformidades, Observações e Ocorrências resultantes quer de auditorias quer da actividade assistencial. Foi criada a figura do Interlocutor Interno da Qualidade nomeada como representante de cada Serviço/Departamento tanto para a GD como para a GNC. 6.1.2. COMUNICAÇÃO EXTERNA A ULSM tem como meios de comunicação externa: O sitio na Internet, de endereço www.ulsm.pt, onde se poderá encontrar a informação mais actualizada, desde a organização, actividade, oferta de formação, informação sobre o Sistema de Gestão da Qualidade, entre outras referências de promoção e divulgação, A Newsletter PULSAR; O Gabinete de Comunicação e Relações Públicas que organiza e gere a comunicação com os clientes internos e extrenos de acordo com o Regulamento Interno da ULSM. Pág.13 de 30

7 - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 7.1 - DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE O Sistema de Gestão da Qualidade assenta num claro compromisso de hierarquia e na responsabilidade básica de cada profissional. Neste sentido é atribuída, a cada Director/Chefe de Serviço/Enfermeiro Chefe/Téc. Coordenador, a responsabilidade pela implementação do Sistema de Gestão da Qualidade, no Departamento/Serviço respectivo e aos restantes profissionais, a dinamização e a melhoria dos processos de trabalho. Como tal, a par do Modelo de Gestão de Processos representado abaixo, o presente Manual será um documento de referência permanente para o seu enquadramento e pretende dar uma ideia clara da organização e dos processos existentes na ULSM, tendo por base a melhoria contínua. REALIZAR PLANEAR MELHORIA CONTÍNUA VERIFICAR CORRIGIR / PREVENIR Modelo de Gestão de Processos Ciclo da Melhoria Contínua Pág.14 de 30

7.2 - ESTRUTURA DOCUMENTAL 7.2.1. NIVEIS DA DOCUMENTAÇÃO NÍVEIS 1 2 3 4 DESCRIÇÃO Manual da Qualidade: documento que define as responsabilidades pela Gestão da Qualidade, a Organização, a Política e Objectivos do Sistema de Gestão da Qualidade e apresenta os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade. Procedimentos Obrigatórios e Transversais: descrevem os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade. Regulamentos: documento de carácter organizativo que define/regula a actividade num Departamento/Serviço, num Centro de Saúde ou na instituição Procedimentos Especificos / Protocolos dos Serviços / Instruções e Manuais de Processos de Trabalho: descrevem as funções, regulamentos, acções e operações elementares do Sistema de Gestão da Qualidade. Impressos / Formulários / Registos: evidenciam o cumprimento das regras do SGQ, bem como informações a ser utilizadas para o desenvolvimento do Sistema. Os Impressos são documentos onde se efectuam registos. Pág.15 de 30

7.2.2. PROCEDIMENTOS DOCUMENTADOS A organização possui, entre outros, procedimentos documentados que respondem às cláusulas normativas a saber: 1. Controlo de documentos internos e externos (Procedimento nº1) 2. Controlo de registos e impressos (Procedimento nº1225) 3. Auditorias da Qualidade (Procedimento nº 1200) 4. Tratamento de ocorrências, não conformidades e potenciais não conformidades (Procedimento nº 788) Para além destes, existe um conjunto de procedimentos documentados, tal como consta da aplicação informática Gestão Documental do Sistema de Gestão da Qualidade 7.3 - REVISÃO DO SISTEMA E MELHORIA CONTÍNUA A Revisão do Sistema assenta na necessidade de manter uma observação constante sobre o respectivo desempenho, os seus resultados e promover acções de melhoria contínua. A Revisão do Sistema é um acto formal da Direcção, que reúne periodicamente, de forma ordinária, ou extraordinária, para a análise de todos os pontos normativos destinados à Revisão do Sistema da Qualidade para assegurar que continua adequado, suficiente e eficaz. Procede-se, também, à análise da Política, dos Objectivos e de outros elementos do Sistema. De forma a assegurar uma eficaz acção de melhoria, após a reunião do Gabinete da Qualidade, é realizada uma reunião com o Conselho de Administração, para proceder à Revisão do Sistema da Qualidade e apreciar e/ou aprovar as melhorias propostas. A Revisão do Sistema da Qualidade é efectuada com a periodicidade anual. Na Revisão do Sistema de Gestão da Qualidade são analisados: Resultados de auditorias; Retorno da informação do cliente/utente; Desempenho do processo e conformidade do produto; Estado das acções preventivas e correctivas; Seguimento de acções resultantes de anteriores revisões pela gestão; Alteração que possam afectar o Sistema de Gestão da Qualidade; Recomendações para melhoria. A saída da revisão pela gestão inclui quaisquer decisões e acções relativas a: Melhoria da eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade e dos seus processos; Melhoria do produto relacionada com requisitos do cliente/utente; Necessidades de recursos. Pág.16 de 30

8 MODELO DE GESTÃO POR PROCESSOS DA ULSM REQUISITOS DOS UTENTES / LEGAIS PROCESSOS DE GESTÃO Politica e Planeamento Estratégico (Missão, Visão, Politica e Objectivos) SATISFAÇÃO DOS UTENTES Pág.17 de 30

8.1 O PERCURSO DO UTENTE 8.1.1 URGÊNCIA Pág.18 de 30

8. 1.2 AMBULATÓRIO 8.1.2.1 CONSULTA EXTERNA GERAL Serviço de Urgência Serviço de Internamento Centros de Saúde Outra Instituição ou Outra outros Instituição Médicos Consulta Externa Validação da Consulta/tratamentos MCDT Administrativos Avaliação Inicial/ História Clinica Requisição de MCDT Atendimento Médico Atendimento de Enfermagem Avaliação Inicial/ Planificação de Cuidados Execução do Plano de Cuidados e Tratamento Administrativo (da Consulta, central de MCDT ou Laboratórios) Remarcação de consulta subsequente Remarcação de tratamentos Marcação de MCDT Alta? Não Sim Outra Instituição Outro Serviço do Hospital Centros de Saúde Domicilio Pág.19 de 30

8.1.2.2 CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA/HOSPITAL DE DIA PEDIÁTRICO Serviço de Urgência Serviço de Internamento Referenciados do Centro de Saúde ou Médico Assistente Outra Instituição Consulta Externa Validação da Consulta Tratamentos Meios Complementares de Diagnóstico Administrativa Avaliação inicial/ história clinica/ Pedido de MCDT Atendimento médico Atendimento de Enfermagem Avaliação inicial/ planificação de cuidados Administrativa Remarcação de consultas susequentes/ marcação de MCDTS/ remarcação de tratamentos Revisão de cuidados / tratamentos Revisão de cuidados / tratamentos Outro serviço do Hospital Outra Instituição Follow up Consulta Externa Pediatria/Centro de Saúde / Médico Assistente Alta Pág.20 de 30

8.1.2.3 CIRURGIA DE AMBULATÓRIO Pág.21 de 30

8.1.2.4 HOSPITAL DE DIA DOENTE ONCOLOGICO DOENTE NÃO ONCOLOGICO MÉDICO DE FAMÍLIA SERVIÇO DE URGENCIA SERVIÇOS DE INTERNAMENTO CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA Qualquer especialidade Médica ou Cirúrgica Validação da consulta Tratamentos Meios Complementares de Diagnóstico ADMINISTRATIVA CONSULTA DE GRUPO Registo Oncológico Discussão terapêutica multidisciplinar UNIDADE História Clínica/ DE Avaliação Inicial (Consulta de Enfermagem) ATENDIMENTO ATENDIMENTO DE Avaliação Laboratorial/ MÉDICO ENFERMAGEM Planificação dos cuidados Decisão terapêutica Execução e avaliação de cuidados ONCOLOGIA ADMINISTRATIVA Remarcação de consultas Subsequentes Marcações de MCDTS Remarcação de tratamentos Reavaliação Médica do doente Reavaliação de enfermagem do doente SERVIÇOS DE INTERNAMENTO CONSULTA HOSPITAL DE DIA CONSULTA FOLLOW-UP ALTA SERVIÇOS DE INTERNAMENTO CONSULTA EXTERNA Pág.22 de 30

8.1.3 INTERNAMENTO 8.1.3.1 INTERNAMENTO GERAL Departamento Ambulatório Consulta externa Hospital de Dia Serviço de Urgência Outra Instituição Outro Serviço de Internamento ADMISSÃO AO INTERNAMENTO Médico admite Nota clínica, pedido MCDT Enfermeiro faz avaliação inicial Administrativo organiza processo clínico Plano de tratamento Planificação de cuidados médicos e de enfermagem Colaboração Interna e/ou externa Revisão de cuidados / tratamento Planeamento da alta Equipa multidisciplinar Coordenação com família e entidades de apoio - EGA Implementação do tratamento Médico / Enfermeiro / Serviços de Apoio Avaliação multidisciplinar contínua Morte ALTA CLÍNICA Casa mortuária da ULSM Médico Nota de alta, prescrição, referenciação Enfermeiro Nota de referenciação Administrativo check-list documentos, organiza processo clínico Serviços de Apoio Domicílio Outro serviço do Hospital Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Outra instituição Seguimento em Consulta externa / Centro de Saúde Pág.23 de 30

8.1.3.2 INTERNAMENTO DE PEDIATRIA Pág.24 de 30

9 MATRIZ DE PROCESSOS A matriz dos Processos é apresentada no Anexo I. 10 SIGLAS ACES Agrupamento de Centros de Saúde BE Boletim Estatístico BI - Boletim Informativo BN - Boletim Normativo BO Bloco Operatório CA - Conselho de Administração CDP - Centro de Diagnóstico Pneumológico CCI - Comissão de Controlo de Infecção CG Conselho de Gestão CS - Centro de Saúde CSP - Cuidados de Saúde Primários DEMI - Departamento de Emergência e Medicina Intensiva DGF - Departamento de Gestão Financeira DGRHGD - Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental DGS - Direcção Geral da Saúde DL - Decreto-lei DMJC - Departamento da Mulher do Jovem e da Criança DOL - Departamento de Operações e Logística DOSI - Departamento de Organização de Sistemas de Informação DS - Director de Serviço EGA - Equipa de Gestão de Altas EPE - Entidade Pública Empresarial Pág.25 de 30

GC Gabinete Contratualização GD - Gestão Documental GQ Gabinete da Qualidade GNC - Gestão de Não Conformidades HPH - Hospital Pedro Hispano HCIS Health Care Information System IGAS - Inspecção-Geral das Actividades em Saúde IGIF - Instituto de Gestão Informática e Financeira INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica ISO - International Standard Organisation KPI Key Performance Indicators MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MFR - Medicina Física e Reabilitação NC - Não Conformidade RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SAD - Serviço de Admissão de Doentes SAM - Sistema de Apoio ao Médico SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SMI - Serviço de Medicina Intensiva SCL - Serviço de Compras e Logística SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade SIE - Serviço de Instalações e Equipamentos SIGIC - Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia SINUS - Sistema de Informação para Unidades de Saúde SISQUAL - Aplicação Informática de Assiduidade e Gestão de Horários SNS - Serviço Nacional de Saúde Pág.26 de 30

SONHO - Sistema Integrado Informação Hospitalar SU - Serviço de Urgência TAC - Tomografia Axial Computorizada TIGIS Temáticas de Interesse Geral para Instituições de Saúde UBU Unidade Básica de Urgência UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UCIN - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais UCPA - Unidade de Cuidados Pós Anestésicos ULSM - UMH - Unidade de Medicina Hiperbárica UPIP - Urgências Pediátricas Integradas do Porto URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados URD - Unidade de Rápido Diagnóstico USCP Unidade de Saúde de Cuidados Personalizados USF - Unidade de Saúde Familiar USP Unidade de Saúde Pública VMER - Viatura Médica Emergência Rápida Pág.27 de 30

ANEXO - MATRIZ DE PROCESSOS Pág.28 de 30

MATRIZ PROCESSOS Categ oria Processos Sub processos Descrição Responsabilidades Decidir Executar Colaborar Documentos e Registos GESTÃO Politica e objectivos ---------------------------------------- Planeamento, revisão e melhoria Urgência ---------------------------------------- Admissão Triagem Diagnóstico Final Definir a politica da qualidade, os objectivos da qualidade e proceder à sua monitorização Realizar o planeamento, monitorização, revisão e consequente melhoria contínua Definir o fluxo do utente desde a sua admissão no Serviço de Urgência (SU) até à definição do diagnóstico final CA CA Direcção Clínica do Departamento Direcção SU CA GC CG GQ CA GC CG GQ Chefe de Equipa Profissionais SU Todos os Serviços Todos os Serviços Todos os Profissionais do SU Politica da Qualidade da Unidade Local de Saúde de Matosinhos Objectivos Estratégicos definidos nos Planos de Actividades resultantes do processo de contractualização Documentos e registos associados ao planeamento, monitorização, revisão e melhoria Proc e registos associados aos serviços prestados no Serviço de Urgência CHAVE Ambulatório Consulta externa Exames Especiais Hospital Dia Cirurgia Ambulatório Med Física e Reabilitação Medicina Hiperbárica Serviço de Hemoterapia Definir o fluxo do utente desde a sua admissão no Serviço de CE/EE/HD/ CIR. A/MFR/MH até à definição do diagnóstico final Direcção Clínica do Departamento Direcções CE, EE, HD, CIR. A, MFR, MH Médicos e restantes profissionais Todos os Profissionais Proc e registos associados à consulta externa, hospital de dia, cirurgia de ambulatório, medicina fisica e reabilitação, medicina hiperbárica e Serviço de Hemoterapia Internamento Sub-processos associados aos vários Serviços de internamento Definir o fluxo do utente desde a sua admissão até à definição do diagnóstico final Direcções internamentos Médicos e restantes profissionais Todos os Profissionais Proc e registos associados ao processo internamento Assistenciais Departamento de MCDT (Serviço de Imagiologia, Patologia Clínica, Anatomia Patológica, Hemoterapia e Serviços Clínicos Subcontratados) Departamento de Saúde Mental (Serviço de Psiquiatria e Serviço de Psicologia) Definir o fluxo de ligação entre os Processos Chave e os Processos de Suporte Assistencias Direcção Clínica Médicos das diferentes áreas/especialidades Médicos e restantes profissionais Todos os Profissionais Proc e registos associados a MCDT S: - Proc e registos associados ao Serviço de Imagiologia - Proc e registos associados ao Serviço de Patologia Clínica - Proc e registos associados ao Serviço de Anatomia Patologica - Proc e registos associados ao Serviço de Hemoterapia - Proc e registos associados aos Serviços Clínicos Subcontratados Proc e registos associados ao Departamento de Saúde Mental: - Proc e registos associados ao Serviço de Psiquiatria - Proc e registos associados ao Serviço de Psicologia SUPORTE Área de Cuidados Continuados Área de Suporte à Prestação de Cuidados Área de Gestão e Logistica Departamento de Cuidados Continuados - Equipa de Gestão de Altas - Unidade de Cuidados Paliativos - Unidade de Convalescença Serviço de Nutrição Serviço Social Gabinete de Assistência Espiritual Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental Departamento de Operações e Logística (Compras e logistica, Esterilização Central, Farmácia, Hoteleiros, Instalações e Equipamentos) Departamento de Organização e Sistemas de Informação (Informática e Serviço de Admição de Doentes) Departamento Financeiro Planeamento e Controlo de Gestão (Serviços Financeiros, Serviço de Planeamento e Ccontrolo de Gestão) Departamento de Formação e Investigação (Internato Médico, Centro de Formação, Serviço de Biblioteca, Gabinete Investigação) Gabinete de Contratualização Gabinete de Saúde Ocupacional Gabinete de Higiene e Segurança Gabinete de Codificação Gabinete Comunicação e Relações Públicas Encaminhar o utente cumprindo critérios da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e da ULSM Apoiar a área de prestação de cuidados clínicos Definir o fluxo de ligação entre os processos de gestão e os processos de suporte que apoiam a gestão Definir o fluxo de ligação entre os processos Chave e os Processos de Suporte que apoiam Direcção de Departamento Direcção de Departamento/Serviço CA Direcções Serviço Médicos e restantes profissionais Todos os Profissionais Profissionais dos Serviços Todos os Profissionais Todos os Profissionais Todos os Profissionais Proc e registos associados ao processo do utente Proc e registos associados ao Suporte à Prestação de Cuidados Proc e registos associados a: - Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental - Departamento de Operações e Logística (Compras e logistica, Esterilização Central, Farmácia, Hoteleiros e Instalações e Equipamentos) - Departamento de Organização e Sistemas de Informação (Informática e Serviço de Admição de Doentes) - Departamento Financeiro Planeamento e Controlo de Gestão (Serviços Financeiros, Serviço de Planeamento e Ccontrolo de Gestão) - Departamento de Formação e Investigação (Internato Médico, Centro de Formação, Serviço de Biblioteca, Gabinete Investigação) - Gabinete de Contratualização - Gabinete de Saúde Ocupacional (Vigilância da saúde dos profissionais) - Gabinete de Higiene e Segurança (Acidentes/Incidentes de trabalho, Gestão de resíduos hospitalares, Segurança dos profissionais e utentes) - Gabinete de Codificação - Gabinete Comunicação e Relações Públicas - Gabinete Jurídico Pág.29 de 30 revisão 5 de 30/04/2010

MATRIZ PROCESSOS Categ oria Processos Sub processos Descrição Responsabilidades Decidir Executar Colaborar Documentos e Registos Gabinete Jurídico Gabinete da Qualidade Gabinete Utente - Gabinete da Qualidade (Risco Clínico) - Gabinete Utente - Subcontratados com entidades externas: Impresso 332_01_1345 Comissões Fornecimento de outros bens/serviços conforme listagem dos subcontratados com entidades externas: 332_01_1345 Catástrofe Controlo de Infecção Coordenação Oncológica Enfermagem Apoio a Crianças e Jovens em Risco Ética para a Saúde Farmácia e Terapêutica Qualidade e Segurança do Doente Médica Normalização do equipamento e Material de Consumo Processo Clínico Promoção do Aleitamento Materno Técnica de Certificação Transfusional Conselho Técnico dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica Equipas multidisciplinares abrangendo todos os processos quer sejam processos chave ou de suporte Coodenadores das comissões Elementos das comissões Outros Profissionais Proc e registos associados às comissões ANÁLISE Avaliação de desempenho organizacional Avaliação de desempenho decorrente da contratualização interna com os Departamentos/Serviços Internos --------------------------------- -------------------------------- Avaliação de fornecedores ---------------------------------------- Define os critérios para avaliação do sistema implementado, através da realização de auditorias internas e externas da Qualidade, tendo como resultado o desenvolvimento de acções de melhoria contínua Define os critérios para avaliação do desempenho da contratualização interna com os Departamentos /Serviços Internos, tendo como resultado o acompanhamento, monitorização e desenvolvimento de acções de melhoria contínua Define os critérios de selecção e avaliação dos fornecedores, tendo como resultado a lista de fornecedores qualificados CA CA Operações e Logistica, Instalações e Equipamentos, Informática, Farmácia, Hoteleiros Outros Serviços CA GQ CG Departamento s/ Serviços Compras e Logística, Esterilização Central, Hoteleiros, Instalações e Equipamentos GQ Auditores Internos da Qualidade, Outros profissionais GQ Outros profissionais GQ Outros profissionais Proc e registos associados às auditorias internas da qualidade (clínicas e não clínicas) Proc e registos associados às auditorias externas da qualidade Registos de acções de melhoria Proc e registos associados à avaliação de desempenho da contratualização interna com os Departamentos /Serviços Internos Plano de Actividades dos Departamentos/Serviços Internos Proc e registos associados à selecção e avaliação dos fornecedores Inquérito de satisfação dos fornecedores Avaliação da satisfação dos utentes ------------------------------------- Define os critérios para avaliação da satisfação dos utentes, tendo como resultado o desenvolvimento de acções de melhoria contínua CA CG departamentos Serviços/Depa rtamentos GQ Outros profissionais Proc e registos associados à avaliação da satisfação dos utentes Inquérito de satisfação dos utentes Avaliação da satisfação dos profissionais ------------------------------------- Define os critérios para avaliação da satisfação dos profissionais, tendo como resultado o desenvolvimento de acções de melhoria contínua CA Serviço Psicologia GQ Serviço Psicologia Biblioteca DGRHGD GQ Todos os profissionais Proc e registos associados à avaliação da satisfação dos profissionais; Inquérito de satisfação dos profissionais Pág.30 de 30 revisão 5 de 30/04/2010