Trauma de orelha: quando reconstruir com cartilagem costal

Trauma de orelha: quando reconstruir com cartilagem costal RTIGO ORIGINL Trauma de orelha: quando reconstruir com cartilagem costal Ear trauma: when reconstruct with costal cartilage Talita Franco 1, Diogo Franco 2 RESUMO Introdução: Lesões que incidem sobre a orelha são de difícil reparação e carregam um simbolismo constrangedor, pois estão, com certa frequência, associadas a atos criminosos. maneira como é conduzido o primeiro atendimento tem grande importância na obtenção do resultado. Método: No período de janeiro de 2003 a dezembro de 2009, no Serviço de irurgia Plástica do Hospital Universitário lementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUFF UFRJ) e na clínica particular, atendemos 25 pacientes que haviam sofrido traumas de orelha, cuja extensão exigiu a utilização de cartilagem costal para a reconstrução. onclusão: reconstrução de orelha com o uso de cartilagem costal é um procedimento de médio porte, demorado, elaborado e que implica em pelo menos dois tempos cirúrgicos. ostuma, entretanto, possibilitar os melhores resultados. SUMMRY Introduction: Trauma can be complex situations because they do not follow clear patterns. Lesions that affect the ear are difficult to repair and carry a symbolism because are usually associated with criminal acts. The first treatment choice is very important to obtain a good result. Methods: From January 2003 to December 2009, were treated 25 patients who had suffered trauma to the ear and needed a costal cartilage graft for reconstruction. onclusion: The ear reconstruction using costal cartilage is an elaborate procedure and involves at least two surgical procedures. Usually, however, enable the best results. Descritores: Orelha/cirurgia. Orelha/ lesões. Deformidades adquiridas da orelha. Orelha externa. Descriptors: Ear/surgery. Ear/injuries. Ear deformities, acquired. Ear, external. 1. Professora Titular de irurgia Plástica da Universidade Federal de irurgia Plástica (UFRJ); Membro Titular da cademia Nacional de Medicina. 2. Professor djunto de irurgia Plástica UFRJ. orrespondência: Talita Franco Rua Ramon Franco, 98 Urca Rio de Janeiro, RJ, rasil EP: 22290-290 E-mail: talita@openlink.com.br Rev ras ir raniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8 143

Franco T & Franco D INTRODUÇÃO Traumas são ocorrências complexas porque não seguem padrões nítidos. ada situação é diferente da outra e o inesperado, por si mesmo, acrescenta dificuldades. extensão da lesão, as lesões associadas, o local da ocorrência, a possibilidade de contaminação, o risco de morte e o comprometimento estético são aspectos significativos a serem considerados. Lesões que incidem sobre a orelha são de difícil reparação e carregam um simbolismo constrangedor, pois estão, com certa frequência, associadas a atos criminosos. maneira como é conduzido o primeiro atendimento tem grande importância na obtenção do resultado. Noções preliminares Orelhas têm rede vascular importante e extensamente anastomótica, proveniente de um ramo da artéria temporal superficial e ramos da artéria auricular posterior, esta última fornecendo o maior suprimento. vascularização da hélice é feita por uma rede formada entre o ramo para a fossa triangular, da artéria temporal superficial, e a artéria do lóbulo, presente em 100% das orelhas, ramo da artéria auricular posterior 1,2. Sendo assim, mesmo estreitos pedículos vasculares podem ser capazes de suprir uma orelha quase totalmente decepada 3. Se houver sangramento nas bordas do segmento ferido, é válida a tentativa de ressutura. Pequenos segmentos amputados poderão pegar como enxertos compostos. Entretanto, a noção de que orelhas totalmente seccionadas poderão ser reimplantadas, se transportadas em condições de assepsia e refrigeração, só é válida se a vítima for encaminhada a hospitais com recursos de microcirurgia. Reimplante total de orelha, sem anastomose vascular, está fadado ao insucesso. O aproveitamento apenas da cartilagem amputada, hospedada no subcutâneo para posterior reimplante, também não se justifica. cartilagem auricular é delgada e tem pouca capacidade de sustentação. Funciona muito bem em seu local de origem, com sua pele natural de revestimento, mas não tem capacidade de manter seus relevos quando introduzida sob uma pele tensa, como é a da região mastóide, utilizada no momento da reconstrução. O mesmo se aplica à cartilagem auricular contralateral, que pode auxiliar no reparo de pequenos defeitos, mas não é suficiente nem adequada para reconstruções maiores. Pacientes que foram instruídos sobre a possibilidade de reimplante e chegam ao hospital com sua orelha cuidadosamente acondicionada, ficam muito decepcionados e desconfiados ante a informação de que não será aproveitada. conversa clara com o cirurgião é um primeiro e fundamental passo para o restabelecimento da confiança e a aceitação do longo período necessário para a confecção de uma neo-orelha, que pode chegar a um ano. Primeiro atendimento À exceção dos casos em que é possível, pelo tipo de lesão e de condições hospitalares, tentar o reimplante, os traumas de orelha são, geralmente, de tratamento expectante e conservador. limpeza local e a cobertura antibiótica, sobretudo se houver restos de cartilagem a preservar, são os principais cuidados iniciais. Por serem avasculares, cartilagens resistem mal à infecção que, uma vez instalada, será agravada pelos próprios fragmentos presentes, que precisarão ser retirados. s amputações totais de orelha costumam produzir uma área cruenta estreita e alongada, que poderá ser deixada para cicatrizar por segunda intenção ou ter suas bordas simplesmente suturadas, se isto não impuser a dissecção de seu contorno. Deve-se pensar sempre em preservar todos os tecidos para a futura reconstrução e não comprometê-los em reparos temporários. preciosa pele que cobre a mastóide e servirá para cobrir a estrutura cartilaginosa da reconstrução, se for descolada para fechar a área cruenta, perderá sua elasticidade e a deposição de tecido fibroso inviabilizará sua futura utilização. cobertura da área cruenta com enxerto temporário perpetuará o espaço entre as bordas da ferida e terá que ser removido antes da futura reconstrução, voltando-se à situação original. cicatrização por segunda intenção aproximará as bordas naturalmente, sem interferir nos tecidos vizinhos (Figura 1). evolução dos processos cicatriciais, até que haja condições locais para a reconstrução, levará cerca de 4 a 6 meses. Isto constitui um inconveniente psicológico e social importante e o paciente deve receber suporte adequado de seu cirurgião, mediante consultas periódicas. omo a reconstrução não é imediata, o paciente tem a possibilidade de programar-se e escolher o momento que lhe for mais conveniente. Deverá dispor de, pelo menos, quinze dias. Figura 1 : Área cruenta observada após extensa amputação de orelha direita; : specto pós-operatório após cicatrização por segunda intenção; : specto final. Escolha do procedimento técnica a ser escolhida para a reparação dependerá do tamanho da orelha, do tamanho da lesão e de sua localização. Defeito pequeno em orelha grande pode ser reparado por sutura direta. Em defeitos de até 1/3 da orelha, em sua parte média, retalho de pele da mastóide, complementado por segmento Rev ras ir raniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8 144

Trauma de orelha: quando reconstruir com cartilagem costal Quadro 1 Distribuição dos pacientes quanto ao sexo, à etiologia da lesão, ao lado comprometido e à localização. Sexo Etiologia da lesão Lado Localização 1 M Mordida de cão E Terço médio 2 M Mordida humana E Dois terços superiores 3 M cidente de automóvel E mputação total 4 M cidente de automóvel D Dois terços superiores 5 F Sequela de varicela E Terço médio 6 F Queimadura E Terço superior 7 M gressão com faca E mputação total 8 F ondrite (piercing) E Dois terços superiores 9 F gressão com faca E Dois terços inferiores 10 M cidente de automóvel D mputação total 11 M Mordida humana D Terço médio 12 M cidente de automóvel D mputação total 13 M taque com faca D Terço médio 14 F cidente de automóvel E Dois terços superiores 15 M cidente de automóvel E mputação total 16 M Queimadura D Terço superior 17 F Queimadura D Terço superior 18 F ondrite E Dois terços superiores 19 M Mordida de cavalo E Dois terços inferiores 20 M Mordida humana E Dois terços superiores 21 M Mordida humana D Terço médio alargado 22 F cidente de automóvel E Dois terços superiores 23 F Queimadura E Perda total 24 M Infecção hospitalar D Perda total 25 F taque com faca (marido) D+E mputação total E = esquerdo; D = direito; M = masculino; F = feminino. de cartilagem conchal, costuma ser suficiente. Para o lóbulo, sutura direta ou retalhos locais estão indicados. O uso de cartilagem costal deve ser usado em perdas maiores do que 1/3, sobretudo se a parte superior da orelha tiver sido afetada. Só a cartilagem costal tem condições de ser modelada para reproduzir os contornos complexos da metade superior da orelha. Neste trabalho, foram considerados apenas os casos de trauma reparados com cartilagem costal. MÉTODO No período de janeiro de 2003 a dezembro de 2009, no Serviço de irurgia Plástica do Hospital Universitário lementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUFF UFRJ) e na clínica particular, atendemos 25 pacientes que haviam sofrido traumas de orelha, cuja extensão exigiu a utilização de cartilagem costal para a reconstrução. lém dos traumas acidentais, incluímos os traumas cirúrgicos, as queimaduras e as infecções, quando resultantes de algum tipo de manipulação instrumental ou hospitalar. O Quadro 1 especifica o tipo de lesão, sua localização, o lado afetado e o sexo do paciente. RESULTDOS s agressões por faca ou por mordidas foram as principais causas, totalizando oito pacientes, em seguida, vieram os acidentes automobilísticos e as queimaduras, com sete e quatro indivíduos, respectivamente. O acompanhamento pós-operatório mínimo foi de sete meses. Todos os pacientes evoluíram sem intercorrências, tanto nas áreas doadoras quanto nas receptoras. obtenção da cartilagem obedeceu à mesma rotina usada nas microtias 4. modelagem do bloco dependeu da área lesada. DISUSSÃO Neste trabalho, incluímos apenas casos em que, pela extensão e pelas características da lesão, foi necessário o uso Rev ras ir raniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8 145

Franco T & Franco D de cartilagem costal. Lesões menores ou passíveis de resolução mediante sutura direta ou retalhos locais não foram computadas. omo não dispomos de atendimento emergencial, nossos pacientes já nos chegaram na fase de reconstrução. Em apenas um caso havia ainda estreita área cruenta, que foi deixada cicatrizar por segunda intenção. Os dados epidemiológicos são, porém, semelhantes aos de outros Serviços que também atendem emergências 5. s agressões (32%) e os acidentes automobilísticos (28%) foram as ocorrências mais comuns e afetaram mais os homens (6 das 8 agressões e 5 dos 7 acidentes automobilísticos). Esta prevalência masculina é normal nas ocorrências extralar. Queimaduras domésticas (16%), como era de se esperar, afetaram mais as mulheres (3 em 4) e o único homem foi queimado em acidente doméstico, na infância. s lesões por faca (16%) atingiram homens e mulheres igualmente (2:2), porém a motivação foi diferente. Os homens foram atacados por criminosos, em assaltos. s mulheres foram agredidas pelos maridos, por motivos fúteis, e uma delas teve as duas orelhas amputadas. Mordidas, tanto humanas (4), quanto animais (2), incidiram apenas sobre homens. Nossa casuística de condrite pelo uso de piercing é pequena (8%), pelo fato de que só computamos lesões que impuseram o uso de cartilagem costal e a maioria destes casos é de menor extensão. Entretanto, a incidência de condrite tem aumentado consideravelmente com a difusão da moda do piercing porque, diferentemente dos brincos comuns que perfuram o lóbulo, o brinco do piercing perfura a cartilagem, muito menos resistente a contaminações. Dois casos de infecção atípica, por varicela e por contaminação hospitalar, podem sugerir atendimento inadequado na fase inicial do processo, mas não foi possível esclarecê-los. o contrário dos casos de microtia em que os pacientes só percebem tardiamente sua deficiência e a família entende, e até aprecia, a necessidade de aguardar o tempo oportuno, pacientes vítimas de trauma auricular são, na maioria, adultos e extremamente ansiosos para empreender a reconstrução, posto que o defeito prejudica sua atividade laboral e sua vida social. boa relação médico-paciente é fundamental para que o tempo de espera transcorra com tranquilidade. Embora os tempos básicos de reconstrução de orelha após trauma sejam semelhantes aos das microtias, a tática varia bastante. Na maioria dos casos, os pacientes são adultos. s cartilagens costais são maiores e mais espessas, oferecendo quantidade satisfatória de material para a montagem do arcabouço. Os blocos podem ser bipartidos, aumentando o volume disponível, ou podem ser escavados para produzir relevos mais nítidos. São, porém, menos elásticas, às vezes ossificadas, dificultando o encurvamento da peça que formará a hélice. Será, então, necessário o picoteamento de seu contorno, com muito cuidado para que ela não se fragmente (Figura 2). omo as lesões são muito variadas, os blocos cartilaginosos também o serão. É mais difícil modelar pedaços de orelha do que uma orelha inteira. Quando a lesão é parcial, a peça será modelada, completando os contornos que já existem. No local do encaixe, partes do bloco devem penetrar atrás das porções residuais de cartilagem para que a estrutura ganhe unidade. aso contrário, serão observadas irregularidades no contorno e mobilidade atípica entre os segmentos da orelha reconstruída (Figuras 3 e 4). Mesmo nas amputações totais, a concha e o tragus são preservados, contribuindo para o bom aspecto final da neo-orelha. Nas reconstruções de terço médio, em que o retalho de mastoide é a primeira opção de cobertura, o planejamento e a experiência fazem grande diferença. Este retalho, após incisado, tende a contrair-se e tornar-se incapaz de cobrir totalmente o bloco enxertado. Sendo um retalho ao acaso, sujeito à pressão da cartilagem subjacente, precisa ter uma base larga e ser descolado o suficiente para acomodar o bloco sem muita tensão. s deformidades auriculares resultantes de condrite não costumam envolver o lóbulo e a extensão da lesão cartilaginosa é variável. pele de revestimento acompanha o processo inflamatório, tornando-se retraída e fibrosada. Em casos pouco extensos, esta pele às vezes pode ser dissecada da cartilagem doente, que será ressecada, e cobrir um segmento de cartilagem conchal da orelha oposta, suficiente para a reconstrução. Em lesões mais extensas, porém, a pele deve ser retirada juntamente com a cartilagem e a reconstrução será feita com cartilagem costal e pele da mastóide (Figura 5). Queimaduras que atinjam a cabeça geralmente comprometem a ou as orelhas devido a sua proeminência. Quando graves, abrangem a pele do contorno e tornam impossível a reconstrução usando apenas os tecidos locais. Se a fáscia temporal estiver preservada, poderá revestir o bloco cartilaginoso, sendo depois coberta com enxerto de pele. aso contrário, será preciso restaurar a cobertura local antes de tentar a reconstrução. Tegumentos obtidos desta forma, entretanto, não têm condições semelhantes à da pele mastoidea, fina e com mínimo tecido adiposo, e prestam-se mal à formação de uma neo-orelha. Eventualmente, o uso de prótese externa ou osteointegrada pode ser uma solução mais simples e eficaz (Figura 6). Figura 2 : mputação dos 2/3 superiores de orelha esquerda; : Seguimento de cartilagens costais ressecadas e molde para reconstrução da orelha; : rcabouço da neo-orelha pronto para enxertia; D: specto pós-operatório. D Rev ras ir raniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8 146

Trauma de orelha: quando reconstruir com cartilagem costal Figura 3 : specto pré-operatório; : artilagem costal modelada; : specto pós-operatório. Figura 5 : Sequela de condrite por uso de piercing; : specto pós-operatório. Figura 6 : Sequela de queimadura; : specto pós-operatório. Figura 4 : specto pré-operatório; : artilagem costal modelada; : specto pós-operatório. Durante a primeira semana pós-operatória, a neo-orelha deverá permanecer coberta com curativo que compreende o enfaixamento da cabeça e, quase sempre, é conveniente o resguardo domiciliar. Na segunda semana, dependendo da evolução, o enfaixamento poderá ser dispensado, mas a área operada deve permanecer coberta com faixa de malha macia, que proteja sem comprimir. s atividades profissionais e sociais poderão ser reiniciadas, evitando-se atividades esportivas e deitar sobre o lado afetado. ferida torácica pode ser bastante dolorosa, mesmo tendo sido infiltrada com loridrato de upivacaína (Marcaína ) antes do fechamento. nalgésicos potentes devem estar previstos. reconstrução de orelha com o uso de cartilagem costal é um procedimento de médio porte, demorado, elaborado e que implica em pelo menos dois tempos cirúrgicos. ostuma, entretanto, possibilitar os melhores resultados. Dependendo da extensão da deformidade, alguns pacientes podem preferir procedimentos mais simples e menos demorados. Será sempre conveniente que tenham conhecimento da diferença na qualidade dos resultados para que possam escolher a melhor opção. Rev ras ir raniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8 147

Franco T & Franco D REFERÊNIS 1. Park, Lineaweaver W, Rumly TO, uncke HJ, Park. rterial supply of the anterior ear. Plast Reconstr Surg. 1992;90(1):38-44. 2. Medeiros J, elerique M, ntunes E, Franco D, Franco T. hondrocutaneous marginal ear flap. J raniofac Surg. 2009;20(3):862-3. 3. Franco T, Franco D, Medeiros J, Rebello M, Grossi, ndrade D. Reconstrução parcial da orelha após ressecção tumoral. Rev Soc ras ir raniomaxilofac. 2007;10(1):19-24. 4. Franco T, Franco D, Faveret P. aponeurose epicraniana no segundo tempo da reconstrução de orelha. Rev Soc ras ir Plást. 2005;20(1):1-7. 5. ittencourt R, Kaimoto, Jeziorowski, Grippa MM, Garcia MJ, Nunes ES, et al. Epidemiologia no trauma auricular. rq at Med. 2009;38(supl 1):123-6. Trabalho realizado no Serviço de irurgia Plástica do Hospital Universitário lementino Fraga Filho UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, rasil. rtigo recebido: 6/5/2010 rtigo aceito: 2/8/2010 Rev ras ir raniomaxilofac 2010; 13(3): 143-8 148