Boletim Epidemiológico Núcleo Hospitalar de Epidemiologia HNSC ANO III NÚMERO 8 Dezembro 2010 EDITORIAL Neste boletim apresentamos os primeiros resultados da vigilância epidemiológica da pesquisa de vírus no Hospital da Criança Conceição. Este tema assume relevância porque as infecções respiratórias agudas (IRA) são as principais causas da mortalidade mundial em crianças menores de cinco anos de idade, sendo a maioria dessas mortes devido à bronquiolite e pneumonia. Recentes evidências de estudos utilizando reação em cadeia da polimerase apontam que, na maioria dos casos, essas mortes são causadas ou precipitadas por vírus. A bronquiolite aguda é um diagnóstico frequente de internação hospitalar em pediatria, e é mais comumente determinada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), entretanto, pode ser ocasionada por um espectro muito amplo de vírus. Adicionalmente, durante a epidemia pelo vírus influenza A (H1N1) 2009 a população com idade inferior a dois anos constituiu um dos grupos de risco para o desenvolvimento de complicações por este vírus. A distribuição sazonal é comum, nos meses de outono e inverno, determinando o aumento significativo nos atendimentos em Emergências e superlotação de hospitais, em nosso meio. Diante deste cenário, a vigilância epidemiológica de vírus respiratórios em crianças é essencial para acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença, responder a situações inusitadas e detectar e oferecer resposta rápida à circulação de novos subtipos virais, conforme os objetivos da vigilância de influenza determinados pelo Ministério da Saúde. Descreveremos, também nesta publicação, os resultados da vigilância de Dengue no HNSC e HCC, uma vez que houve o surgimento dos primeiros casos autóctones na cidade de Porto Alegre, em 2010.
Vigilância de Vírus Respiratórios em crianças hospitalizadas no Hospital da Criança Conceição Ivana S. Varella Maria da Glória A. Sirena Ilda Maria Germano Introdução A bronquiolite aguda é a síndrome do sistema ventilatório mais freqüente e grave que acomete a criança jovem nos dois primeiros anos de vida (sendo encontrada em crianças até 2-3 anos de idade) e o pico de incidência ocorre abaixo dos 12 meses de idade. Tem um padrão epidêmico com prevalência no outono e inverno. Durante o período de inverno, é a causa mais freqüente de hospitalização de lactentes. Inicia-se com os sintomas das infecções virais do sistema ventilatório superior (febre e coriza), que progridem em quatro a seis dias, evoluindo para o acometimento sistema ventilatório inferior (tosse e chiado). Em geral, é uma doença autolimitada, com uma taxa de mortalidade baixa (<1%), embora possa ser mais elevada (30%) em grupos de crianças de alto risco (prematuros, com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita e imunocomprometidos, desnutridos, entre outros), em que está associada à doença prolongada e maior risco de óbito. Crianças com idade inferior a seis meses apresentam risco de doença grave decorrente da bronquiolite aguda. A doença é sazonal coincidindo com as epidemias de infecções secundárias a patógenos respiratórios virais. Ocasiona a inflamação e a obstrução dos bronquíolos. O agente etiológico mais freqüente é o VSR, mas também pode ser ocasionada pelo parainfluenza, adenovírus, influenza, Mycoplasma pneumoniae, rinovírus, Chlamydia pneumoniae, metapneumovírus humano, coronavírus e bocavírus. Aspectos metodológicos O rastreamento de vírus respiratórios no HCC é realizado por critério dos médicos assistentes do hospital, independente da vigilância de casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG). O NHE/HNSC realizou a coleta de informações a partir da solicitação do exame laboratorial desde 01/01/2009 até 31/07/2010 (SE 01/2009 a SE 30/2010), com o objetivo de identificar os vírus circulantes e a sazonalidade destes, entre crianças internadas por doenças respiratórias no HCC. A identificação de vírus foi realizada no laboratório central do HNSC, utilizando o método de imunofluorescência indireta com pesquisa direta de material de nasofarínge para os seguintes agentes VSR, adenovírus, influenza A, influenza B e parainfluenza I, II e III.
Resultados Em 2009 foram solicitados 317 exames para pesquisa de vírus e, em 2010, até 30/10/2010, 510 exames foram solicitados. A idade das crianças variou entre 4 dias e 12 anos (mediana: 5 meses). A solicitação de exames se concentrou em crianças menores de 5 anos de idade (97,3%). A figura 1 demonstra a distribuição do número de solicitações mensais de pesquisa de vírus em 2009 e 2010 no HCC. 200 150 100 50 0 janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro 2009 2010 Figura 1. Número de solicitações mensais de exames para pesquisa de vírus em 2009 e 2010. As frequências de vírus identificados no período estão detalhadas na tabela 1. Em 2009 houve 3 casos de coinfecção que ocorreram na faixa etária até 1 ano (0,9%): adenovírus e parainfluenza I; VSR e parainfluenza III; VSR e influenza B. Em 2010 identificamos 2 casos de coinfecção (0,4%): VSR e adenovírus; VSR e parainfluenza III. Tabela 1 Tipos de vírus identificados entre e janeiro/2009 e julho/2010. 2009 (n = 317) 2010 (n = 471) Tipos de vírus nº (%) VSR 102 (32,2) 243 (51,6) Parainfluenza III 34 (10,7) 11 (2,3) Adenovírus 14 (4,4) 4 (0,8) Influenza B 6 (1,9) 2 (0,4) Influenza A 1 (0,3) 2 (0,4) Parainfluenza I 1 (0,3) 4 (0,8) Descartados 156 (49,2) 203 (43,1) 3
Houve 3 casos de óbito entre as 471 internações com solicitação de pesquisa de vírus (0,6%) em 2010, que ocorreram na faixa etária até 1 ano de vida. Em 2 casos houve identificação do VSR e no outro caso, o resultado da pesquisa de vírus foi negativa. As figuras 2 e 3 apresentam a distribuição dos tipos de vírus mais frequentemente identificados (2009-2010), por mês no momento da coleta do exame. Em 2009, entre 292 crianças investigadas na faixa etária até 1 ano, predominou o VSR (33,9%). A freqüência de doença respiratória por VSR, por faixa etária, aumentou em 2010 (53,1%) (tabela 2). 60 50 40 30 20 10 0 janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro 2009 VSR Adenovírus Parainfluenza III Figura 2.. Distribuição do número de casos de VSR, adenovírus e parainfluenza III por mês, em 2009. 120 100 80 60 40 20 0 janeiro fevereiro março abril maio junho julho 2010 VSR Adenovírus Parainfluenza III Figura 3.. Distribuição do número de casos de VSR, adenovírus e parainfluenza III por mês, em 2010. 4
Tabela 2 Frequência de vírus conforme faixa etária e ano de coleta da d amostra (n=788). 2009 2010 0 a 1 ano > 1 ano 0 a 1 ano > 1 ano Tipo de vírus n=292 n=25 n=437 n=34 VSR 99 (33,9) 3 (12,0) 232 (53,1) 11 (32,4) Parainfluenza III 33 (11,3) 1 (4,0) 10 (2,3) 1 (2,9) Adenovírus 13 (4,5) 1 (4,0) 3 (0,7) 1 (2,9) Influenza B 5 (1,7) 1 (4,0) 2 (0,5) 0 Influenza A 1 (0,3) 0 2 (0,5) 0 Parainfluenza I 0 1 (4,0) 3 (0,7) 1 (2,9) Coinfecções 3 (0,9) 0 2 (0,4) 0 Descartados 138 (47,3) 18 (72,0) 183 (41,9) 20 (58,8) Conclusão No Hospital Santa Cruz, no Rio Grande do Sul, a vigilância epidemiológica para vírus em pediatria demonstrou que, entre 123 crianças acompanhadas, 26 (44,8%) tiveram resultados positivos para os vírus analisados e 39,6% dos casos tinham menos de 1 ano de idade. Entre o total de casos positivos, houve 69,2% de casos de VSR, 23,2% de influenza A, 3,8% de parainfluenza I e 3,8% de parainfluenza 3. No Hospital da Criança Conceição, na amostra estudada, entre o total de 429 casos positivos para vírus respiratórios houve predomínio de VSR (80,4%) e 95,9% dos casos de infecção por VSR ocorreram em menores de um ano de idade. Observamos, também, que houve aumento do número de casos de infecção por VSR em 2010 (51,6%) em comparação à proporção de casos identificados em 2009 (32,2%). Este achado poderia ser explicado pelo predomínio de infecções respiratórias causadas pelo vírus pandêmico influenza A(H1N1) em 2009. A profilaxia de infecções causadas por VSR com palivizumabe tem se mostrado efetiva nas crianças consideradas de risco para desenvolverem doenças mais severas e deve ser administrada meses antes do período de maior incidência da doença. Nosso estudo mostrou que o pico de infecções respiratórias causadas por VSR ocorreu em julho no ano 2009, e foi mais precoce em 2010 (maio). É necessário monitorarmos as tendências da sazonalidade do vírus para direcionar o momento oportuno para a profilaxia, que mostrou eficiência para a redução da necessidade de hospitalização, e da necessidade de oxigenioterapia na população de risco. 5
Dengue Ivana S. Varella Maria da Glória Accioly Sirena Paulina Rosa de Marco Crestani Andréia Pedroso Situação atual da Dengue no Brasil Entre os anos de 2000 e 2009, foram notificados cerca de quatro milhões de casos de dengue no Brasil, com destaque para os anos de 2002 e 2008, nos quais ocorreram as maiores epidemias registradas até o momento. Durante essa década, houve uma alternância entre os sorotipos predominantes do vírus da dengue, resultando na ocorrência de ciclos de alta transmissão para cada sorotipo. O pico de transmissão de DENV3 no país ocorreu em 2002/2003, enquanto o ciclo de DENV2 teve seu ápice em 2008. Ao longo de 2009, observou-se a reemergência do DENV1, que passou a predominar no primeiro semestre de 2010 na maioria dos estados do Centro-Oeste, Sudeste e Sul do Brasil, levando a uma importante transmissão da doença nessas regiões. Este padrão descrito para o país como um todo é a síntese do que ocorre na maioria dos espaços urbanos, especialmente daqueles mais populosos. Prevenção da Dengue As atividades de prevenção da dengue no Brasil contam com o monitoramento contínuo dos Índices de Infestação pelo Aedes aegypti nos municípios do país como forma identificar as áreas de maior densidade vetorial, por meio do LIRAa. Para a realização do LIRAa os municípios são estratificados em áreas com cerca de 10 mil imóveis, que são avaliados quanto a presença do mosquito vetor da doença ao longo de uma semana. Dessa forma, é possível a obtenção de um rápido diagnóstico da situação entomológica do município, com o direcionamento de atividades de controle para áreas com maiores índices de infestação. A identificação de áreas de maior risco nos espaços intra-urbanos parte do princípio que existe nas cidades uma distribuição heterogênea dos diferentes fatores determinantes para ocorrência de transmissão de dengue. Alguns estudos realizados recentemente apontam para um padrão que se caracteriza pela transmissão inicial dos processos epidêmicos em aglomerados urbanos na maioria das vezes circunscritos. Na medida em que as ações de controle não são efetuadas de forma precoce o vírus da dengue se dispersa para outras regiões da cidade. Em alguns municípios, a incidência de dengue é sempre mais elevada em determinados espaços geográficos, que quase sempre parecem ser os mesmos. 6
Vários estudos têm apontado a densidade populacional como um dos fatores que influenciam a dinâmica de transmissão do vírus da dengue. Isto tem sido explicado pelo fato da fêmea infectada do Aedes aegypti ser capaz de, durante seu repasto sanguíneo, infectar um grande número de pessoas em um curto intervalo de tempo. Assim, a elevada densidade populacional aumenta a probabilidade de esse vetor adotar mais facilmente este comportamento. Aliado a isto, a concentração de indivíduos susceptíveis a um determinado sorotipo circulante, aumenta estas chances de transmissão. Por fim, destaca-se que a fêmea do Aedes aegypti necessita de criadouros contendo água para efetuar sua oviposição. Dessa forma, a insuficiência de serviços básicos de saneamento, especialmente de água corrente, exige que a população reserve água nos domicílios, muitas das vezes em recipientes sem tampas. Esse cenário aumenta a disponibilidade de criadouros potenciais. Da mesma forma, a coleta irregular de lixo, ou limitações na mesma, pode levar à manutenção de criadouros do vetor em diversas áreas, o que acena para a existência de áreas quentes para transmissão da doença. Por sua vez, existem muitos criadouros no meio ambiente que não são decorrentes da insuficiência de saneamento, mas sim do modo de vida da população, inclusive em áreas com elevado padrão sócioeconômico. Esses criadouros favorecem igualmente a proliferação do mosquito, a exemplo de piscinas sem tratamento adequado, vasos de plantas, características arquitetônicas, dentre outras. Figura 1. Classificação das áreas de vulnerabilidade de ocorrência da dengue por Unidade Federada, Brasil, 2010/2011. 7
Situação atual da Dengue no Rio Grande do Sul O Rio Grande do Sul não confirmou casos autóctones em 2009, mas no início de 2010, enfrentou uma epidemia de dengue na Região Noroeste e seis municípios apresentaram circulação viral: Ijuí, Santo Ângelo, Santa Rosa, Crissiumal, Cândido Godói e Três de Maio. Foram identificados os sorotipos Den 2 em Ijuí e Santo Ângelo e Den 1 em Santa Rosa. No período de maio a agosto, o município de Porto Alegre registrou casos de dengue autóctone, registrando-se circulação viral também na Região Metropolitana. Até o final de 2010, foram notificados no SINAN 4.658 casos suspeitos de dengue e confirmados 3.495, sendo 3.367 autóctones do Estado e 128 importados de outros estados brasileiros. O Estado do Rio Grande do Sul encontra-se em situação pré-epidêmica para dengue e todos os municípios infestados correm risco de apresentar surtos da doença na próxima temporada de verão 2010-2011 (tabela 1). Tabela 1- Municípios infestados por Aedes Aegypti no RS em 2010. CRS MUNICÍPIOS 1 Alvorada Porto Alegre 1 Cachoeirinha São Leopoldo 1 Canoas Viamão 1 Gravataí 4 Santiago 10 Santana do Livramento Uruguaiana 11 Erechim 12 Bossoroca Salvador das Missões 12 Caibaté Santo Ângelo 12 Cerro Largo Santo Antônio das Missões 12 Dezesseis de Novembro São Borja 12 Entre-Ijuís São Luiz Gonzaga 12 Garruchos São Miguel das Missões 12 Guarani das Missões São Nicolau 12 Porto Xavier São Pedro do Butiá 12 Roque Gonzales Sete de Setembro 14 Alecrim Porto Mauá 14 Boa Vista do Buricá Porto Vera Cruz 14 Campina das Missões Santa Rosa 14 Cândido Godói Santo Cristo 14 Doutor Maurício Cardoso São José do Inhacorá 14 Giruá São Paulo das Missões 14 Horizontina Senador Salgado Filho 14 Independência Três de Maio 14 Novo Machado Tucunduva 14 Porto Lucena Tuparendi 15 Constantina 17 Ajuricaba Crissiumal 17 Augusto Pestana Humaitá 17 Catuipe Ijuí 17 Chiapeta Santo Augusto 17 Coronel Barros São Martinho 18 Imbé 19 Frederico Westphalen Tenente Portela 19 Seberí Três Passos Total 65 municípios Fonte SIS/FAD/RS 8
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Figura 2. Municípios do Rio Grande do Sul Infestados por Aedes aegypti,, até dezembro de 2010. Situação atual da Dengue em Porto Alegre Em 01 de junho de 2010 a Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/SMS (EVDT/SMS) alertou que, no dia 31 de maio, foram confirmados dois casos de Dengue em pacientes moradores do bairro Jardim Carvalho, sem história de deslocamento para áreas de transmissão (casos autóctones), com início dos sintomas em 01 e 08 de maio de 2010, demonstrando a transmissão da doença em Porto Alegre. Desde então se reitera a necessidade de atenção máxima no atendimento a pacientes que apresentarem critérios para caso suspeito. Os resultados do último levantamento de 2010 indicam que houve manutenção na condição de baixo risco, com baixos índices de infestação do vetor nos bairros. O Índice de Infestação Predial (IIP) médio da cidade foi de 0,1%. Os recipientes pequenos e móveis continuaram sendo os mais encontrados, representando 69% do total de recipientes com larvas. Em janeiro de 2010, o IIP médio foi de 2 %, em maio foi de 2,9 % e em agosto diminuiu para 0,1% e se manteve em 0,1% em outubro. Já a presença do mosquito vetor foi identificada em 21 bairros, em baixas densidades. O IIP máximo registrado foi de 0,3% (figura 3). O Quadro 1 apresenta a situação da investigação de Dengue em residentes de Porto Alegre. 10
( Figura 3. Índices de infestação predial do vetor da dengue nos bairros s de Porto Alegre. 11
Quadro 1. Situação S atual da investigação de Dengue em residentes de Porto Alegre. Casos COM Casos SEM Situação atual Total de Bairros de residência dos Casos história de viagem história de da investigação casos SEM história de viagem nos últimos 21 dias viagem São José (1), Morro Santana (1), Em andamento 0 6 6 Sarandi (1), Guarujá (1), Rio Branco (1), Santa Tereza* (1) Casos confirmados 33 17 50 Jd Carvalho (7), Navegantes (1), Santa Tereza (1), Protásio Alves (4), Cel Aparício Borges (1), Arquipélago (1),Rubem Berta (1), Sarandi** (1) óbitos zero zero zero **Última semana epidemiológica de início de sintomas de caso CONFIRMADO SE 33 (15 a 21/08/2010) *Última semana epidemiológica de início de sintomas de caso SUSPEITO SE 46 (14/11/2010 a 20/11/2010) Resultados da Vigilância Epidemiológica de Dengue no HNSC e HCC Metodologia Definição de caso suspeito: febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-ocular, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Confirmação diagnóstica O Lacen está disponibilizando a prova de Elisa NS1 para diagnóstico da Dengue. Esta técnica detecta proteína do antígeno do primeiro até o quinto dia do início dos sintomas e tem adequado desempenho diagnóstico. A partir do 5º dia do início dos sintomas utilizamos o protocolo com o teste Elisa com captura de IgM, isto é, a amostra deve ser coletada após o 7º dia do início dos sintomas. Amostras coletadas no 6º dia não são processadas, pois a sensibilidade para ambas as técnicas é menor neste período. Resultados Entre 01/10/2007 e 31/12/2010 houve 65 casos suspeitos de Dengue notificados ao NHE/HNSC atendidos no HNSC (49,2%) e HCC (36,9%), e 13,8% dos casos foram encaminhados para a coleta de sorologia específica pelo Serviço de Saúde Comunitária. Houve predomínio de casos suspeitos atendidos nos ambulatórios ou emergências destes hospitais (61,5%) em relação aqueles que necessitaram internação (38,5%). Observamos um aumento significativo do número de casos suspeitos de Dengue notificados em 2010 (54 casos) em relação a 2009 (1 caso), a 2008 (9 casos) e a 2007 (1 caso). O mesmo ocorreu com 12
o número de casos confirmados de Dengue Clássico: 4 casos em 2010, e apenas 1 caso confirmado em junho/2008. A figura 1 demonstra a distribuição dos casos suspeitos e confirmados de Dengue por mês e ano de notificação (2007 a 2010). Ainda há 1 caso suspeito, notificado em dezembro/2010, aguardando resultado da sorologia específica. 14 Nº absoluto de casos 12 10 8 6 4 2 0 out/07 dez/07 fev/08 abr/08 jun/08 ago/08 out/08 dez/08 fev/09 abr/09 jun/09 ago/09 out/09 dez/09 fev/10 abr/10 jun/10 ago/10 out/10 dez/10 Mês/Ano Nº de casos suspeitos Nº de casos confirmados Dengue Clássico Figura 1. Distribuição dos casos suspeitos e confirmados de Dengue por mês e ano de notificação (2007 a 2010). Todos os casos confirmados de Dengue foram atendidos no HNSC. A figura 2 demonstra o número de casos suspeitos e confirmados de Dengue Clássico conforme categorias de idade. Observamos que houve predomínio de casos suspeitos notificados de pacientes com idade inferior a 19 anos, entretanto os 5 casos confirmados ocorreram em pacientes com idade entre 28 e 65 anos. Um maior detalhamento dos casos confirmados de Dengue está apresentado na tabela 1. Identificamos que um dos casos autóctones de Dengue da cidade de Porto Alegre foi notificado pelo NHE/HNSC a partir da suspeita pelo médico assistente. Nº absoluto de casos 20 15 10 5 0 < 2 2 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 Idade, anos Casos suspeitos Casos confirmados Figura 2. Número de casos suspeitos e confirmados de Dengue Clássico conforme categorias de idade. 13
Caso Data da notificação Tabela 1 Descrição dos casos confirmados de Dengue notificados no HNSC. Idade Gênero Raça Cidade de residência História de viagem Local de atendimento 1 02/06/2008 50 F B Viamão Ijuí, RS Ambulatório Não 2 09/02/2010 31 F B Porto Alegre Não viajou Internação (evoluiu para alta) Não 3 08/03/2010 65 F B Porto Alegre 4 02/07/2010 35 M Ignorado Porto Alegre 5 21/12/2010 28 M B Porto Alegre F, feminino; M, masculino; B, branca Santos, SP Internação (evoluiu para alta) Ignorado Ambulatório Não Porto de Galinhas, PE Ambulatório Manifestações hemorrágicas Gengivorragia, petéquias, plaquetopenia, prova do laço positiva Ignorado As freqüências de manifestações clínicas entre o total de casos suspeitos e de casos confirmados são observadas na figura 3. Entre os casos confirmados houve predomínio de febre, mialgia, artralgia e prostração. 250,0 200,0 150,0 % 100,0 50,0 0,0 Febre Cefaléia Dor retroorbital Mialgia Artralgia Prostração Exantema Diarréia Náuseas Vômitos SINTOMAS Casos suspeitos Casos confirmados Figura 3. Freqüência de manifestações clínicas entre o total de casos suspeitos e de casos confirmados. Conclusão A quase totalidade dos óbitos por Dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da qualidade da assistência prestada e da organização da rede de serviços de saúde. A organização da rede de serviços de saúde é condição para o enfrentamento de uma epidemia de Dengue. O estabelecimento de protocolos clínicos, um sistema de referência e contra-referência, com base na classificação de risco, tornam possível o atendimento oportuno e de qualidade ao doente e é condição para evitar a ocorrência de óbitos. 14
Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 816 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)..Nota Técnica N.º 118 / 2010. Dispõe sobre Identificação de áreas de maior vulnerabilidade para ocorrência de Dengue no período de Transmissão 2010/2011 com vistas a subsidiar a intensificação das ações de controle. Disponível em: <portal.saude saude.gov.br/portal/.../nt_aval_vul_epid_dengue dengue_verao_10_11.pdf.> Acesso em: 20 dez. 2010. CARNEIRO M. : KRUMMENAUER E. C. : MACHADO J. A.. Vigilância de vírus respiratórios em crianças hospitalizadas durante a pandemia de H1N1. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 2, p. 259-260, abr./jun. 2010. CARVALHO, Werther Brunow de ; JOHNSTON, C. ; FONSECA, Marcelo Cunio. Bronquiolite aguda, uma revisão atualizada. Revista da Associação Medica Brasile ileira ira, São Paulo, v. 53, n. 2, p. 182-188. 2007. HART, Charles Anthony ; CUEVAS, Luis E. Infecções respiratórias agudas em crianças. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil il, Recife, v. 7, n. 1, p. 23-29. jan./ mar. 2007. PECCHINI, Rogério et al. Incidence and Clinical Characteristics of the Infection by the Respiratory Syncytial Virus in Children Admitted in Santa Casa de São Paulo Hospital. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 12, n. 6, p. 476-479. 2008. PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Dengue. Boletim Informativo Semanal, Porto Alegre, n. 15, 2010. Disponível em: <lproweb.procempa.com.br/... /.../dengue/.../informativo dengue_15_19-11-10. doc> Acesso em: 20 dez. 2010.. Plano de d Contingência de Dengue de Porto Alegre (RS) 2010. Porto Alegre, 2010. Disponível em: : <www.conasems.org.br/.../817-plano-municipal-de-contingencia-da-dengue-de-porto-alegre-rs- < 2010>. Acesso em: 20 dez. 2010. 15
Para obter fichas de notificação: http://www2.ghc.com.br/gepnet/nhefichas.htm A equipe do NHE está disponibilizada para receber notificações de 2 ª a 6 ª feira, por telefone (ramal 2091) ou por e-mail: nhepidemio@ghc.com.br Diretoria do GHC Diretor-Superintendente Neio Lúcio Fraga Pereira Diretor Administrativo e Financeiro - Gilberto Barichello Diretor Técnico - Alexandre Paulo Machado de Britto Gerência de Internação do HNSC Dr Paulo Ricardo Bobek Equipe do NHE Ivana R. S. Varella (Pediatra e Epidemiologista), Estagiárias de enfermagem do NHE responsável técnica; Andréia Pedroso (Técnica de enfermagem); Adriana Aparecida dos Santos Ângela dos Santos Trindade (Aux. Enfermagem); Ellen Santos do Amaral Débora da Silva Meert (Aux. Enfermagem); Ilda Maria Germano Martins (Téc. enfermagem); Maria Cândida Baum (Aux. Administrativo); Maria da Glória Accioly Sirena (Médica de Família e Comunidade); Paulina Rosa de Marco Crestani (Téc. enfermagem); Rossana de Almeida Rocha (Aux.de enfermagem). 16