Qual o melhor tratamento? A favor da radioterapia Eduardo Weltman Hospital Israelita Albert Einstein Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Radioterapia Meningiomas do seio cavernoso Possibilidades radioterápicas Resultados

Radioterapia Meningiomas do seio cavernoso Possibilidades radioterápicas Resultados

Crescimento tumoral en tre os teci dos nor mais

5

Cirurgia Tratamento de escolha: ressecção microcirúrgica macroscópica total Meningiomas do seio cavernoso infiltram bainha nervosa e fascículos nervosos Ressecção macroscópica nem sempre é factível e frequentemente t está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade Recidiva: 6% -25 25% / Progressão: 4,5% -60 60% Sobrevida livre de progressão em 5 anos: 50% 6 Metellus P et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:836-843, 2010

Radioterapia Meningiomas do seio cavernoso Possibilidades radioterápicas Resultados

Radioterapia Pode ser uma opção menos agressiva Possibilidades: Radiocirurgia (Dose única) Radioterapia Estereotáxica Fracionada 8

Órgãos de Risco na Radioterapia 9

Órgãos de Risco na Radioterapia Encéfalo Trato Óptico Estruturas Óticas Hipófise Tronco Cerebral Nervos Cranianos Nervos Ópticos Quiasma Óptico 10

Radioterapia Fracionada TD 5/5 (Gy) / Volume TD 50/5 (Gy) / Volume Órgão 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 Sequela específica Encéfalo 60 50 45 75 65 60 Necrose / Infarto Tronco Cerebral 60 53 50 - - 65 Necrose / Infarto Nervo Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira Quiasma Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira Medula Espinal 50 50 47 70 70 - Mielite / Necrose (5/10/20cm) Cauda Eqüina** - - 60 - - 75 Neuropatia clínica. Plexo Braquial 62 61 60 77 76 75 Neuropatia clínica Cristalino*** - - 10 - - 18 Catarata t Retina*** - - 45 - - 65 Cegueira Conduto auditivo** - - 30 / 55 - - 40 / 65 Otite serosa aguda / crônica *Emami et cols. Modificado (fracionamento de 1,8 Gy a 2,5 Gy/dia, 5 dias por semana); **volume não influencia; ***sem volume parcial

12

Radioterapia Fracionada X Radiocirurgia 13

Radioterapia Estereotáxica Fracionada Sistema de estereotaxia Mesmas técnicas da radiocirurgia Radioterapia Estereotáxica Fracionada Dose-dia: 1,8 Gy 2,5 Gy Dose Total: 45 Gy 54 Gy Dose máxima ao quiasma e aos nervos ópticos: 50Gy 54Gy 14

Radiocirurgia EUA: 45% das RC com GK para tumores benignos / 15% do total de radiocirurgias Dose máxima a nervos cranianos do seio cavernoso: 18 Gy Dose terapêutica recomendada para fração única: 12 16Gy Dose máxima a quiasma e nervos ópticos: 8 9 Gy 15

Radioterapia Meningiomas do seio cavernoso Possibilidades radioterápicas Resultados

Radioterapia Estereotáxica Fracionada 22/06/2005: Pré-radioterapia radioterapia 09/03/2007: Um ano e nove meses após a radioterapia (30 X 1,8 Gy = 54 Gy) 17

Avaliação retrospectiva (1990 2002) Johns Hopkins 53 pacientes tratados (88 88,7% com REF) 28 primeiro tratamento 25 adjuvante ante à cirurgia rgia Dose total mediana: 52,9 Gy (50 50,4 Gy 58 Gy) Dose-dia mediana: 1,9 Gy (1,8 Gy 2,2 Gy) Seguimento mediano: 6,9 anos (3 19 anos) 18 Metellus P et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:836-843, 2010

Radioterapia Conformada Fracionada Volume mediano pré-tratamento tratamento: 12,6 cm 3 + 8,2 cm 3 Distância mediana ao aparato óptico: 1,62 mm + 1,2 mm Radiológico: Melhora: 30,2% + Estável: 66% =96 96,2% Quadro clínico: Melhora: 58,5% + Estável: 37,7% =96 96,2% Sobrevida livre de progressão em 5e10 anos: 98,1% e95 95,8% 19 Metellus P et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:836-843, 2010

Radioterapia Conformada Fracionada Total: 333 pacientes de 7 estudos Morbidade temporária: 1,8% a10 10,7% Morbidade permanente: 1,9% a 7,1% Melhora clínica: 20% a63 63% Sobrevida livre de progressão: 5 anos: 92% a 100 % / 10 anos: 81% a 100% Metellus P et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:836-843, 2010

Radiocirurgia 21 Correa SFM et al. Radiat Oncol 9:27-35, 2014

Avaliação retrospectiva (1992 2001) Mayo Clinic 49 pacientes tratados (sem tratamentos prévios) Dose mediana: 15,9 Gy (12 Gy 20 Gy) Seguimento mediano: 4,8 anos (1,3 12 anos) Nenhuma lesão cresceu: 29 lesões diminuíram de tamanho (59 59%) e20 permaneceram inalteradas (41 41%) 22 Pollock BE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62:1427-1431, 2005

Radiocirurgia 12 / 38 pacientes (26 26%) com diplopia ou paralisia facial prévias melhoraram dos sintomas Cinco pacientes (10 10%) tiveram piora neurológica (2) apresentaram nova (3) disfunção trigeminal ou Um paciente apresentou paralisia de nervo oculomotor Um paciente apresentou AVC relacionado (oclusão porção cavernosa da carótida interna) Sobrevida livre de eventos em 1, 3e7 anos: 98%, 85% e80 80% 23 Pollock BE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62:1427-1431, 2005

Radiocirurgia Total: 643 pacientes de 10 estudos Morbidade: Permanente: 0% a 8,2% / Temporária: 0% a11 11% 24 Sobrevida livre de progressão: 5 anos: 78,5% a 98 % / 10 anos: 80% a97 97,5% Metellus P et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78:836-843, 2010

Radioterapia Fracionada e Radiocirurgia Estudo retrospectivo 89 pacientes: 32 REF /57 RC 25 Respostas sintomática e radiológica equivalentes Correa SFM et al. Radiat Oncol 9:27-35, 2014

Radioterapia Fracionada e Radiocirurgia Brell M et al. Surg Neurol 65:28-34, 2006

Radioterapia Fracionada e Radiocirurgia Melhora Clínica: RF: 44,8% - 50% / RC: 9% - 46% Piora Clínica: RF: 2,1% -7,1% /RC RC: 0% -6% Resposta Radiológica: RF: 12,5% -20 20% /RC RC: 34,5% - 56% RC com melhor resposta radiológica, repercussão na resposta clínica mas sem 27 Brell M et al. Surg Neurol 65:28-34, 2006

Radioterapia Tanto a radioterapia radiocirurgia são eficazes fracionada como a A radiocirurgia dá uma resposta radiológica mais significante A radioterapia fracionada tem risco de morbidade potencialmente menor Faltam estudos aleatorizados para comparar a radioterapia estereotáxica fracionada com a radiocirurgia 28

Obrigado! HIAE FMUSP eweltman@einstein.br t i