Características de um grupo de pacientes com fissura labiopalatina atendidos na clínica de fonoaudiologia do CENTRARE PUC Minas/Hospital da Baleia Marisa de Sousa Viana Jesus, Renata Caroline Lima, Patrícia Valente, Etienne Barbosa da Silva, Emiliane Ferreira Matos, Camila Queiroz de Moraes Silveira Di Ninno Resumo O estudo teve por objetivo traçar o perfil dos pacientes com fissura labiopalatina atendidos pelos fonoaudiólogos do Centro de Tratamento e Reabilitação de Fissuras Labiopalatinas e Deformidades Craniofaciais (CENTRARE PUC - Minas / Hospital da Baleia), tanto no Setor de Fonoaudiologia, como nos exames de nasofaringoscopia. Por meio da análise dos prontuários clínicos dos pacientes atendidos, os mesmos foram caracterizados quanto à idade; tipo de fissura; alterações de fala apresentadas; motivo do encaminhamento para nasofaringoscopia, classificação da função velofaríngea e do padrão de obstrução respiratória. Os dados relativos aos 65 pacientes em atendimento regular no Setor de Fonoaudiologia mostraram que os pacientes tinham entre 17 dias e 38 anos de idade; a fissura transforame incisivo foi a mais freqüente (57%); quase todos (98%) apresentavam hipernasalidade e articulações compensatórias e, dentre elas, o golpe de glote (98%) e a fricativa faríngea (55%) foram as mais comuns. Quanto aos 52 pacientes submetidos à nasofaringoscopia, em 87% o motivo do encaminhamento foi a avaliação da função velofaríngea e em 13% a identificação do padrão de obstrução respiratória. Dos pacientes encaminhados para avaliação da função velofaríngea, 42% tiveram o diagnóstico de insuficiência, 38% de incompetência, e 20% de função normal. Dos bebês avaliados a maioria (71%) apresentou obstrução respiratória do tipo I. Palavras-chave: fissura palatina; interdisciplinar; incidência. Introdução Fonoaudiólogas do Centro de Tratamento e Reabilitação de Fissuras Labiopalatinas e Deformidades Craniofaciais (CENTRARE) Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 48
A reabilitação do paciente com fissura labiopalatina demanda um tratamento interdisciplinar, com a presença de pediatra, cirurgião plástico, fonoaudiólogo, ortodontista, otorrinolaringologista, psicólogo, assistente social, dentre outros, com maior ou menor participação desses, conforme as especificidades de cada caso. A concentração de esforços para dar ao portador de fissura um atendimento mais amplo, em consonância com suas necessidades, levou à criação do Centro de Tratamento e Reabilitação de Fissuras Labiopalatinas e Deformidades Craniofaciais (CENTRARE), uma parceria entre o Hospital da Baleia e a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas). Este Centro, credenciado pelo Ministério da Saúde como alta complexidade no tratamento de pacientes com fissuras labiopalatinas, iniciou suas atividades em fevereiro de 2005 e, desde então, foram cadastrados 1100 pacientes, com uma média atual de 40 novos casos/mês. A equipe do CENTRARE é constituída por profissionais da área de saúde (cirurgião plástico, fonoaudiólogo, ortodontista, pediatra, otorrinolaringologista, enfermeiro, odontopediatra, cirurgião buco-maxilo-facial, protesista, periodontista, fisioterapeuta e geneticista) e da área humana (assistente social e psicólogo) que fornecem um tratamento sistematizado ao paciente e sua família. Somam-se a esta equipe alunos dos cursos de Pós-Graduação da PUC Minas das áreas da Fonoaudiologia e Odontologia, além de residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Baleia. No CENTRARE, o atendimento começa pelo acolhimento ao paciente e sua família. Neste primeiro contato, o paciente é atendido pela equipe de caso novo (cirurgião plástico, fonoaudiólogo, ortodontista, psicólogo e assistente social), sendo realizada uma avaliação do caso e elaborado o plano de tratamento. A partir do acolhimento, de acordo com a necessidade de cada caso, o paciente passa a ser assistido pelos demais profissionais da equipe. O tratamento, na maioria das vezes, inicia-se com as cirurgias plásticas reparadoras, com base no tipo de fissura apresentada. No caso de bebês, a intervenção pediátrica e fonoaudiológica geralmente se constituem prioritárias, quando são necessárias orientações quanto à alimentação. A odontologia, com suas diferentes especialidades (odontopediatria, ortodontia, periodontia, cirurgia buco-maxilofacial e prótese) acompanha o paciente durante as várias etapas do tratamento, favorecendo um crescimento craniofacial mais adequado e minimizando alterações nas funções estomatognáticas. Essas abordagens clínicas, terapêuticas e cirúrgicas constituem parte de um longo processo de tratamento que visa restabelecer a estética e as funções do paciente. Especificamente quanto à área da fonoaudiologia, pacientes portadores de fissura palatina podem apresentar dificuldades alimentares e distúrbios da comunicação, gerando a necessidade de intervenção (BLEIBERG & LEUBLING, 1971; AMARAL & GENARO, 1996; BZOCK, 1997). O fonoaudiólogo, desde o nascimento, acompanha o bebê em relação à alimentação, hábitos orais, audição e desenvolvimento da linguagem, orienta os pais nos períodos pré e pós-operatórios sobre as massagens labiais e preconiza medidas de prevenção dos distúrbios da comunicação (SIDOTI & SHPRINTZEN, 1995; WITZEL, 1995; ALTMANN et al, 1997; DI NINNO, 2005). Quando os distúrbios de fala já estão instalados, o fonoaudiólogo desenvolve um processo terapêutico visando adequar a produção articulatória. As alterações que mais comumente são encontradas são a perda auditiva condutiva, articulações compensatórias e hipernasalidade (GOLDING-KUSHNER, 1995; FENIMAN et al, 1999; Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 49
FERNANDES et al, 2001). Além disso, a partir do conhecimento da etiologia e diagnóstico da função velofaríngea, cabe ao fonoaudiólogo discutir junto à equipe, a necessidade de intervenção cirúrgica, protética ou fonoterápica para cada paciente (PEGORARO-KROOK et al, 2004). A equipe de Fonoaudiologia do CENTRARE está presente também nos exames de nasofaringoscopia, juntamente com o otorrinolaringologista e pediatra; no atendimento pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia buco-maxilo-facial e no serviço de audiologia. Os diferentes setores do CENTRARE atuam de forma integrada, desenvolvendo o tratamento a partir das demandas identificadas no acolhimento ou que possam surgir no decorrer dos processos terapêuticos. A caracterização da população de pacientes com fissura labiopalatina atendidos em um centro especializado é importante para melhor definir estratégias de atuação, além de servir de referência para outros serviços. Considerando tais aspectos, este trabalho teve como objetivo caracterizar tanto os pacientes com fissura labiopalatina atendidos em terapia regular, como os submetidos ao exame de nasofaringoscopia. Material e método Para a coleta dos dados foram analisados os prontuários clínicos de todos os 65 pacientes com fissura labiopalatina que se encontravam em atendimento terapêutico regular no Setor de Fonoaudiologia do CENTRARE no momento da coleta dos dados e dos 52 pacientes que foram submetidos ao exame de nasofaringoscopia, realizado conjuntamente pelas equipes de fonoaudiologia, otorrinolaringologia e pediatria do CENTRARE, no período de seis meses anterior à coleta. Os dados coletados dos pacientes em atendimento regular referiram-se à sua idade na época dos atendimentos, o tipo de fissura de acordo a classificação de Spina (1973), e as alterações de fala apresentadas. Quanto aos pacientes submetidos à nasofaringoscopia, as informações coletadas diziam respeito ao motivo do encaminhamento do paciente para a realização do exame, bem como o seu resultado, com a classificação da função velofaríngea ou do padrão de obstrução respiratória. A função velofaríngea foi classificada em normal, incompetente ou insuficiente, conforme proposto por Pegoraro-Krook et al. (2004). A obstrução respiratória foi classificada em tipo 1, com retro posicionamento do dorso da língua, em contato com a parede posterior da faringe, abaixo do palato mole; tipo 2, com retro posicionamento do dorso da língua e compressão do palato mole contra a parede posterior da faringe; tipo 3, mesialização das paredes laterais da faringe obstruindo as vias aéreas; tipo 4, contração esfinctérica da faringe, de acordo com a classificação apresentada por Marques et al. (2005). Para a análise das informações coletadas foram consideradas a freqüência absoluta e a proporção (%) dos dados. Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 50
Resultados e discussão No período investigado, 65 pacientes encontravam-se em atendimento fonoaudiológico regular (semanal ou mensal) no Setor de Fonoaudiologia. Destes pacientes, 21 (32%) eram bebês entre 17 dias e dois anos de idade e 44 (68%) tinham entre três e 38 anos na época. Considerando o trabalho fonoaudiológico existente no Hospital da Baleia desde 1993, observou-se uma tendência a se ter uma procura cada vez maior por atendimento mais precoce. Isso possivelmente se deve ao trabalho de conscientização das diversas áreas de profissionais envolvidos na reabilitação de fissurados, os quais reconhecendo a importância do trabalho fonoaudiológico precoce, na comunicação e socialização do paciente, passam a indicar o tratamento já para o recém-nascido. Estudos posteriores, caracterizando melhor essas faixas etárias, bem como a origem do encaminhamento para a Fonoaudiologia, poderão elucidar e comprovar melhor essas questões. Há que se considerar ainda, que outros pacientes fazem terapia fonoaudiológica, em outros locais mais próximos ao seu domicílio, sob a orientação da equipe do CENTRARE. Dos 65 pacientes, 37 (57%) apresentavam fissura transforame incisivo, sendo 15 do tipo unilateral à esquerda, 5 à direita e 17 bilaterais; 20 (31%) fissura pós-forame; 5 (8%) fissura de palato submucosa, 2 (3%) pré-forame e um caso (1%) de necrose de palato. Nota-se, que a grande maioria apresentava o comprometimento do palato, visto que somente 3% apresentam fissura isolada de lábio. Isso se justifica porque as alterações de fala apresentadas por esse grupo podem ser decorrentes de ou ter como agravantes as alterações na arcada dentária e as perdas auditivas a que estes indivíduos estão sujeitos, mas a causa primeira é a pouca pressão intra-oral provocada pela inadequação velofaríngea (TROST-CARDAMONE, 1997; JESUS, 1999). Esse funcionamento inadequado do palato provoca a alteração na ressonância oro nasal, peculiar ao paciente com fissura a hipernasalidade e pode provocar também alteração na forma de produzir as consoantes as compensações articulatórias. Isso explica o alto índice de sujeitos com fissura no palato no Setor de Fonoaudiologia. Quanto aos 44 pacientes acima de três anos de idade que se encontravam em terapia no Setor de Fonoaudiologia, 43 (98%) apresentam fala com sinais de disfunção velofaríngea, caracterizada por hipernasalidade e articulações compensatórias. As compensações mais freqüentes foram o golpe de glote (98%) e a fricativa faríngea (55%), o que está de acordo com a literatura (VICENTE & BUCHALA, 1991; AMARAL & GENARO, 1996). Dentre os 21 bebês em atendimento fonoaudiológico no CENTRARE, 6 (28%) apresentavam disfagia e o trabalho fonoaudiológico era semanal e realizado de forma integrada ao pediátrico. Nesses casos, o trabalho visava adaptar o lactente à alimentação por via oral, bem como realizar manobras que facilitassem a nutrição do bebê (NASSAR, 2002). Nos demais casos, os bebês eram acompanhados periodicamente e eram dadas orientações aos familiares no que diz respeito à consistência alimentar e sua evolução, ao uso de utensílios adequados para tal; aos hábitos orais, ao desenvolvimento de fala e linguagem e às formas de prevenir a instalação de compensações articulatórias (HAHN, 1997; DI NINNO, 2005). Bebês com fissura podem apresentar dificuldade inicial para se alimentar, relacionada à malformação de lábio e ou palato. O grau de dificuldade está diretamente relacionado ao tipo de fissura, sendo a transforame incisivo a que mostra maiores limitações (SILVA et al, 2005). Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 51
Exames objetivos muitas vezes são necessários para definição da conduta terapêutica nos casos de portadores de fissura, sendo a nasofaringoscopia um exame bastante usual nesses casos pela riqueza de informações fornecidas (SHPRINTZEN & BARDACH, 1995). No CENTARE, tais exames são realizados contando sempre com a participação de um fonoaudiólogo e um médico otorrinolaringologista e, no caso de bebês com Seqüência de Pierre Robin, também de um médico pediatra. Desde a implantação do serviço de nasofaringoscopia, realizou-se 52 exames, 26 (50%) em indivíduos do sexo feminino e 26 (50%) do sexo masculino, sendo 45 (87%) para avaliação da função velofaríngea em pacientes com idades entre 4 e 43 anos e 7 (13%) em bebês portadores da Seqüência de Pierre Robin, com até 19 meses de idade, para identificação do tipo de obstrução respiratória. Dos 45 pacientes encaminhados para avaliação instrumental da função velofaríngea, 38 (84%) apresentavam sinais de disfunção velofaríngea e destes, 34 (89%) eram operados de fissura labiopalatina e 4 (11%) apresentavam hipernasalidade sem causa aparente. Dos outros 7 pacientes avaliados (16%), 6 (86%) seriam submetidos à cirurgia ortognática para avanço de maxila e 1 (14%) apresentava a Síndrome de Crouzon com indicação para adenoidectomia sendo que o exame visava identificar risco de uma disfunção velofaríngea no pós-operatório. Esse alto índice de disfunção velofaríngea na amostra estudada (84%) justifica-se pelos critérios adotados pela equipe para encaminhar o paciente para o exame. Um destes critérios é indicar o exame para os casos operados em que houve adequação da fala, mas nota-se nasalidade residual. O que se busca, dentre outras informações que o exame fornece, é identificar se o palato é incompetente, sendo para esses casos indicada a terapia ou se é insuficiente, sendo então recomendado o uso de prótese de palato ou palatoplastia secundária (PEGORARO-KROOK et al, 2004). Assim, dos 45 pacientes avaliados, 19 (42%) foram diagnosticados com insuficiência velofaríngea, 17 (38%) com incompetência velofaríngea e 9 (520%) com função velofaríngea normal. Esse dado é interessante na medida em que mostra uma grande parte dos pacientes com potencial de fechamento velofaríngeo em algum(s) fonema(s), sendo o palato considerado incompetente, isto é, apresenta uma limitação funcional e não anatômica. Dessa forma, a terapia fonoaudiológica pode, a partir dos fonemas em que se consegue atingir o fechamento velofaríngeo, estimular a mobilidade das paredes laterais e posterior da faringe e do véu palatino durante a produção dos demais sons orais, tornando desnecessário um procedimento cirúrgico secundário. Todos os pacientes que seriam submetidos à cirurgia ortognática ou adenoidectomia apresentaram função velofaríngea normal, não sendo considerados pacientes de risco para desenvolverem uma disfunção velofaríngea no pós-operatório. Dos 7 bebês portadores da Seqüência de Pierre Robin avaliados, 5 (71%) apresentaram obstrução respiratória do tipo I com indicação de adequação postural, estimulação fonoaudiológica para anteriorização de língua e adequação da alimentação por via oral, sendo dois destes casos associados ao uso de cânula nasofaríngea; e 2 (29%) apresentaram obstrução do tipo II com indicação de traqueostomia. Estes achados estão de acordo com os dados relatados no estudo de Marques et al (2005). A caracterização desta população é relevante na medida em que permite o direcionamento, organização e planejamento estratégico do serviço com ênfase na Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 52
demanda específica desta população, norteando assim, ações futuras. Este levantamento poderá subsidiar estudos envolvendo outros centros especializados em fissura labiopalatina no Brasil, tendo em vista a escassez deste tipo de estudo na literatura brasileira. Conclusões Esse estudo mostrou que o grupo de pacientes com fissura labiopalatina atendidos no Setor de Fonoaudiologia do CENTRARE tem entre 17 dias e 38 anos de idade; o tipo de fissura mais freqüente é a transforame incisivo e quase todos apresentam hipernasalidade e compensações articulatórias, sendo o golpe de glote e a fricativa faríngea as mais comuns. A maioria dos pacientes é encaminhada para nasofaringoscopia visando a avaliação da função velofaríngea, encontrando-se um equilíbrio entre o diagnóstico de insuficiência e incompetência velofaríngea. Quanto aos portadores de Seqüência de Pierre Robin, cuja indicação para nasofaringoscopia visa a identificação do tipo de obstrução respiratória, o diagnóstico mais freqüente é o de obstrução tipo I. Abstract The aim of this study was to trace the profile of patients with cleft lip and palate, attended by the Speech Pathology at the Treatment and Rehabilitation Center for Cleft Lip and Palate and Craniofacial Deformities (CENTRARE PUC - Minas/ Hospital da Baleia), both in the Speech Pathology Sector and in nasopharyngoscopy exams. By analyzing the clinical charts of the patients attended, they were characterized with regard to age, type of fissure, speech alterations presented; reason for referral to undergo nasopharyngoscopy, classification of velopharyngeal function and pattern of respiratory obstruction. The data relative to the 65 patients being regularly attended by the Speech Pathology Sector showed that the patients were between the ages of 17 days and 38 years of age; the incisor transforamen cleft was the most frequent (57%); almost all patients (98%) presented hypernasality and compensatory articulations, among them glottal stop (98%) and pharyngeal fricative (55%) were the commonest. With regard to the 52 patients submitted to nasopharyngoscopy, in 87% the reason for referral was the velopharyngeal function evaluation, and in 13% identification of obstructive respiratory pattern. Of the patients referred for velopharyngeal function evaluation, 42% had the diagnosis of insufficiency, 38% of incompetence, and 20% of normal function. Of the babies evaluated, the majority (71%) presented Type I respiratory obstruction. Keywords: cleft palate; interdisciplinary; incidence. Referências ALTMANN EBC; VAZ ACN; PAULA MBSF; KHOURY RBF. Tratamento precoce. In: Altmann EBC. Fissuras Labiopalatinas. 4a ed. Carapicuiba: Pró-Fono, 1997. AMARAL SA; GENARO, KF. Análise da fala em indivíduos com fissura labiopalatina. Prófono 1996. Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 53
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