AUDITORIA DE ENFERMAGEM E SEUS REFLEXOS NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA.

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL CURSO: AUDITORIA DE ENFERMAGEM INDIRA SILVA MATOS AUDITORIA DE ENFERMAGEM E SEUS REFLEXOS NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA. Salvador 2011

INDIRA SILVA MATOS AUDITORIA DE ENFERMAGEM E SEUS REFLEXOS NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA. Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Auditoria de enfermagem, sob a orientação do professor Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador 2011

M433a Matos, Indira Silva Auditoria de enfermagem e seus reflexos na qualidade da assistência prestada / Indira Silva Matos. Salvador, 2011. 38f.; 30 cm. Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) Especialização em Auditoria em Enfermagem, Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação Cultural, 2011. 1. Auditoria em enfermagem 2. Assistência prestada 3. Qualidade 4. Parto I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título. CDU 614.2

DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha família, em especial a minha filha, por se constituir diferentemente enquanto pessoas, igualmente belas e admiráveis em essência, estímulos que me impulsionaram a buscar vida nova a cada dia, meus agradecimentos por terem aceitado se privar de minha companhia durante meus estudos, concedendo a mim a oportunidade de me realizar ainda mais.

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por ter me concedido possibilidades para realizar este trabalho. Aos meus pais pela força e dedicação a mim. A minha filha pelo amor, carinho e força que me dedicou em meus momentos de agitação durante o desenvolvimento deste trabalho. Ao meu orientador Fernando Reis do Espírito Santo pela paciência e empenho ao me orientar. A coordenação do curso pela colaboração no transcorrer do curso. Aos amigos e colegas da turma por terem participado deste momento comigo, me ajudando em minhas dificuldades. Por fim agradeço a todos que de maneira integral ou parcial participaram, e me ajudara durante essa caminhada.

EPÍGRAFE A enfermagem é uma magnífica epopéia de serviços à humanidade. Através de sua evolução, desde os seus primórdios até o presente, a promoção da humanidade foi o seu objetivo central e sempre presente. Wanda de Aguiar Horta

RESUMO O estudo em questão é uma abordagem do processo de auditoria de enfermagem, sua história, papel do enfermeiro neste processo e suas influências na assistência, Os profissionais enfermeiros têm o papel primordial de promover a qualidade da atenção prestada, como também na auditoria, que é uma área a ser explorada pelos enfermeiros, que se dotados de experiência poderão fazer com que a auditoria traga benefícios para a enfermagem e para o paciente, pois isso poderá ser traduzido em qualidade, baixo custo, rápida recuperação do paciente e maior satisfação do paciente/cliente. Tendo como objetivo analisar, a partir da literatura, o processo de auditoria de enfermagem e seus reflexos na melhoria da assistência prestada. Quanto a metodologia, trata-se de uma revisão bibliográfica aplicada, de natureza qualitativa e caráter descritivo, baseada na investigação de livros e artigos utilizando os sites indexados BIREME, LILACS, SCIELO, BVS e BVENF. Os resultados desta pesquisa mostraram que a enfermagem é uma profissão que se desenvolveu através do tempo conservando uma restrita afinidade com a coordenação e gerenciamento de todo o processo assistencial a ser desenvolvido junto ao paciente e tudo o que o abarca no hospital. Concluindo-se que a auditoria em enfermagem cumpre não só a finalidade institucional pautada em um enfoque empresarial e mercadológico, mas também, está voltada para o cliente, portanto, pautada na qualidade do produto ou serviço. A busca pela qualidade nos serviços de Saúde e Enfermagem é hoje uma necessidade incorporada à gestão hospitalar a fim de assegurar a assistência livre de riscos ao usuário, dessa forma, a prática da Auditoria de Enfermagem pode se constituir em uma intervenção de grande importância, que pode chegar além da função de servir apenas aos interesses das organizações onde atuam, estando inserida em uma política de saúde e num contexto de organização de saúde cuja finalidade explicite o que se espera desta prática, tal como a contribuição para a qualidade da assistência de enfermagem e a atenção à saúde da população de um modo geral. Palavras-chave: Auditoria. Enfermagem. Assistência prestada.

RESUMEN Este estudio es un enfoque basado en procesos de auditoría de enfermería, su historia, el papel de las enfermeras en este proceso y su influencia en la atención, las enfermeras tienen un papel primordial en la promoción de la calidad de los atención, así como en la auditoría, que es un área a explorar por las enfermeras, porque con la experiencia puede hacer la auditoría aportar beneficios para la enfermería y el paciente ya que puede ser traducido a la calidad, bajo costo de recuperación, rápida del paciente y el mayor satisfacción del paciente. Con el objetivo de analizar, desde la literatura, el proceso de auditoría de la enfermería y su impacto en la mejora de lo cuidado de la salud. En cuanto a la metodología, se trata de una revisión de la literatura aplicada, cualitativa y descriptiva, basada en la investigación libros y artículos a través de los sitios indexados BIREME, LILACS, SciELO, BVS y BVENF. Los resultados han demostrado que la enfermería es una profesión que ha desarrollado a través del tiempo manteniendo una afinidad con la coordinación y gestión de todo el proceso de atención a la actuación con el paciente y todo lo que abarca el hospital. Se concluyó que la auditoría no sólo de enfermería cumple el criterio objetivo institucional basada en un negocio y de marketing, sino que también se encuentra orientado al cliente, por lo tanto, basado en la calidad del producto o servicio. La búsqueda de la calidad en los servicios de salud y de enfermería es ahora necesidad de la gestión para garantizar sin riesgos la asistencia al usuario, por lo tanto la práctica de la enfermería de auditoría puede ser una intervención muy importante, que puede ir más allá de la función de servir sólo a los intereses de las organizaciones donde trabajan, que se inserta en un contexto de políticas de salud y la organización de salud cuyo propósito explícito lo que se espera de esta práctica, es la contribución a la calidad de los cuidados de enfermería y cuidado de la salud de la población en general. Palabras clave: Auditoría. Enfermería. Atención.

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 8 2. REVISÃO DE LITERATURA... 11 2.1 Mas afinal, o que seria Auditoria... 11 2.2 Auditoria baseada na eficiência, eficácia e economicidade: fundamentações básicas... 14 2.3 A importância da qualidade e seus indicadores nos serviços de saúde, especificamente na enfermagem... 16 2.4 Auditoria de Enfermagem, breve histórico... 21 2.5 Auditoria em saúde suplementar, mesmo sentido, ou nova característica?... 26 2.6 Funções do Enfermeiro Auditor e reflexos deste na qualidade da assistência prestada... 29 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 34 REFERÊNCIAS... 35

8 1. INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo Atualmente a auditoria é utilizada principalmente para subsidiar o planejamento das ações de saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação qualitativa dos resultados. No Brasil o Ministério da Saúde validou a atividade ao criar o Sistema Nacional de Auditoria SNA em 1993 (BRASIL, 1998). As ações de auditoria são acompanhadas e desenvolvidas pelas diversas instituições de saúde (hospitais, centros de saúde, clínicas, hospital-dia, assistência domiciliar, entre outros) são realizadas especialmente através das equipes de auditores, compostas geralmente por médicos (as) e enfermeiros (as), objetivando avaliar os aspectos técnicos, científicos, financeiros, patrimoniais e estruturais (COSTA et. al., 2004). No entanto, Scarparo e Ferraz (2008), afirmam que no Brasil, criou-se a idéia equivocada de que a auditoria em saúde é aquela relacionada a atividades estritamente burocráticas, de cunho contábil e financeiro. Entretanto, o objetivo principal da auditoria de enfermagem é a aperfeiçoamento da qualidade da assistência de enfermagem que os estabelecimentos de saúde, sejam eles privados ou públicos, se propõem a oferecer à sociedade. Isso pode ser conseguido pela análise da quantidade de materiais e medicamentos contidos na conta hospitalar e uma observação minuciosa dos registros e anotações de enfermagem. A temática qualidade da assistência à saúde tem inúmeras procedências e todas elas decorrem do aumento e inovações da procura por serviços de saúde, custos crescentes e recursos limitados para manter estes serviços, direitos humanos e conscientização dos usuários, reivindicações de gestores e profissionais de saúde por condições dignas de trabalho (MOTA et. al. 2007). O que se busca atualmente é a auditoria da qualidade da assistência com redução de custos, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos. Melhorar a assistência de enfermagem deve ser o foco de atenção da equipe de enfermagem, para que possam estar em consonância com as expectativas do cliente. (CAMELO, PINHEIRO, CAMPOS e OLIVEIRA 2009). Desta forma, O objeto

9 deste estudo se concentra em analisar os reflexos da Auditoria de Enfermagem na qualidade da assistência prestada. Justificativa Este estudo se justifica por procurar verificar a importância da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência prestada ao cliente, bem como provocar uma reflexão dos profissionais enfermeiros acerca da necessidade de conhecer o seu papel no processo de auditoria. Mostra-se relevante também ao passo em que contribui para um processo de aperfeiçoamento da assistência de enfermagem de forma sistematizada, diminuindo assim a falta de atualização do enfermeiro, já que só por meio do embasamento técnico-científico se consegue desenvolver tanto uma auditoria de qualidade quanto a assistência propriamente dita. Além disso, possibilita a continuidade e consolidação do núcleo de pesquisa no qual esta inserido, contribuindo na melhoria dos conhecimentos acerca do tema e servindo de instrumento de consulta para acadêmicos e enfermeiros no aprofundamento para vivência em assistência e auditoria de enfermagem. Problema prestada? Quais os reflexos da auditoria de enfermagem na qualidade de assistência Objetivo Evidenciar, a partir da literatura, os reflexos da auditoria de enfermagem na qualidade de assistência prestada.

10 Metodologia Trata-se de uma revisão da literatura com abordagem qualitativa de caráter descritivo sobre o processo de auditoria de enfermagem e seus reflexos na melhoria da assistência prestada. A coleta de dados foi realizada, através das bases de dados nos sites indexados BIREME (Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino - americana em Ciências de Saúde), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) e BVENF (Biblioteca Virtual de Enfermagem), entre os meses de setembro e dezembro de 2011. Utilizando-se dos seguintes descritores: Auditoria. Enfermagem. Assistência prestada. Os artigos incluídos neste estudo deveriam ser publicados em revistas científicas, na língua portuguesa, que contemplassem todos os objetivos propostos sem limitação temporal de publicação dos artigos. Foram excluídos os artigos que não contemplaram os critérios de inclusão. Os artigos científicos foram analisados, respeitando os critérios de seleção, inclusão e exclusão. A análise do conteúdo dos diversos artigos científicos foi realizada a fim de atingir os objetivos propostos, responder às questões de pesquisa e de detectar as semelhanças e disparidades encontradas entre os autores a respeito do tema. Sendo a análise dos dados baseado nos achados dos artigos (GIL, 2010). O estudo foi realizado respeitando os princípios contidos no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem do COFEN nº 311/2007 dos artigos 91, 92 e 93 do Capítulo III do Ensino, da Pesquisa e da Produção técnica, atendendo as normas vigentes para a pesquisa segundo a especificidade da investigação, respeitando os princípios da honestidade e fidedignidade, como também foi respeitados os direitos autorais no processo de pesquisa à comunidade científica e sociedade em geral, promovendo a defesa e o respeito aos princípios éticos e legais da profissão no ensino, na pesquisa e produções técnico-científicas (COFEN, 2007).

11 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Mas afinal, o que seria Auditoria A palavra Auditoria tem sua origem no latim, vem de "audire", que significa ouvir. Segundo o Dicionário Aurélio (2009), Auditoria significa: cargo de auditor, lugar ou repartição onde o auditor exerce as suas funções, contabilidade, exame analítico e pericial que segue o desenvolvimento das operações contábeis, desde o início até o balanço, auditagem. Mas, existem outras definições mais amplas, reconhecendo a atuação da Auditoria para diversas áreas onde sejam necessárias análises e pareceres sobre os diversos assuntos organizacionais. É difícil informar exatamente quando se dá início a história da Auditoria, pois toda pessoa que possuía a função de verificar a legitimidade dos fatos econômicos financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado como auditor. Os imperadores romanos nomeavam altos funcionários que eram encarregados de supervisionar as operações financeiras de seus administradores provinciais e lhes prestar contas verbalmente. Na França, no século III, os barões tinham que realizar leitura pública das contas de seus domínios, na presença de funcionários designados pela Coroa. Na Inglaterra, por ato do Parlamento, Rei Eduardo I dava direito aos barões de nomear seus prepostos. Ele próprio mandou verificar as contas do testamento de sua falecida esposa. A aprovação desses auditores é atestada em um documento que constitui um dos primeiros relatórios de Auditoria, denominado "probatur sobre as contas" (ROCHA et. al., 2002). No Brasil colonial, tinha a figura do juiz colonial, o olho do rei, que era destacado pela Coroa Portuguesa para verificar o correto recolhimento dos tributos para o Tesouro, reprimindo e punindo fraudes, o que se nota, com isso, é que em todos os casos, a preocupação desses dirigentes era com a fraude. O grande salto da Auditoria ocorreu após a crise econômica americana de 1929. No início dos anos 30, é criado o famoso Comitê May, um grupo de trabalho instituído com a finalidade de estabelecer regras para as empresas que tivessem suas ações cotadas na bolsa,

12 tornando obrigatória a Auditoria Contábil Independente nos demonstrativos financeiros dessas empresas (SANTOS, 1996). Esses auditores independentes, segundo Araújo (2001), no desenrolar de suas atividades, necessitavam ter acesso a informações e documentos que levassem ao conhecimento mais profundo e análises das diferentes contas e transações, para tanto, foram designados funcionários da própria empresa. Lançavase então a ideia inicial de Auditoria Interna, pois os mesmos, com o decorrer do tempo, foram aprendendo e dominando as técnicas de Auditoria e utilizando - as em trabalhos solicitados pela própria administração da empresa. As empresas notaram que poderiam reduzir seus gastos com Auditoria externa, se utilizassem melhor esses funcionários, criando um serviço de conferência e revisão interna, contínua e permanente, a um custo reduzido. Os auditores externos, também ganharam com isso, pois puderam se dedicar exclusivamente ao seu principal objetivo que era o exame da situação econômico financeira das empresas. Santos (1996), quando se refere à Auditoria ainda afirma: [...] a Auditoria deve ser entendida em seu sentido amplo, onde se busca prevenir as organizações das possíveis conturbações em seu processo normal de atividades. É preciso insistir em uma visão ampla da Auditoria, projetando o futuro e atuando no presente, tendo o passado apenas como parâmetro nas análises efetivas, para possibilitar uma melhor gestão organizacional [...] O Sistema de Auditoria conhecido como Auditoria Médica, instituído pelo extinto Instituto de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), através da RS/45, de 12/07/84, foi a primeira normatização de Auditoria na área do atendimento à saúde, que a exprime como um conjunto de ações administrativas, técnicas e observacionais, que buscam a caracterização definida do desempenho assistencial, efetuado pelos integrantes de todos os níveis de execução, notadamente os referenciados às Unidades médico-assistenciais próprias, contratadas, conveniadas e em regime de co-gestão (BRASIL, 1998). De maneira geral, a Auditoria procura determinar se as demonstrações, os resultados e os respectivos registros de uma entidade merecem ou não confiança.

13 Nessa formulação, visa-se preservar o perfeito cumprimento das normas, índices e parâmetros regulamentares, para o alcance do objetivo final da melhoria progressiva da qualidade médico-assistencial, da produtividade e os ajustes operacionais, sob a garantia dos princípios éticos tradicionais (ROCHA et. al, 2002). A Auditoria, nos dias atuais, se sobressai como ponto de convergência de todos os feitos, fatos e as informações originadas dos diversos segmentos de uma Unidade, cuja finalidade é avaliar as informações no sentido de que sejam confiáveis, adequadas, totais e seguras. Consequentemente, a execução de uma Auditoria, necessariamente, obriga-se a analisar os diversos segmentos da Unidade, assim como os fatores externos que, de alguma forma, os influenciam, gerando dados para análise (MOTA, 2003). As atividades de qualquer Sistema de Avaliação e Controle em Saúde devem ser realizadas por profissionais de níveis superior e médio, com perfis funcional e ético adequados aos seus objetivos (BRASIL, 1998). Dependendo do seu objetivo, a Auditoria pode ser desenvolvida de forma regular, periódica, sistemática, previamente programada, ou de forma especial, tendo como objetivo apurar alguns fatos indicativos de que as atividades de determinadas unidades não estão conforme o esperado no seu modelo de desempenho. Para o SUS (BRASIL, 1998), as ações de Auditoria médico-administrativas podem ser, basicamente, de três tipos: a) tipo 1: Auditoria Analítica baseia-se nas análises de relatórios, documentos de acompanhamento dos serviços prestados, implantados, a fim de controlar e avaliar o desempenho das Unidades de Saúde; b) tipo 2: Auditoria Operacional procede a verificação, in loco, quanto à propriedade das informações obtidas para análises, coletando dados quantitativos de resolubilidade e desempenho das unidades. Pode medir a eficiência e eficácia das ações, a qualidade e o cumprimento das metas de programação e a satisfação do usuário;

14 c) tipo 3: Auditorias Especiais destinadas a instruir processos na apuração de denúncias que envolvam responsabilidades funcionais de maior gravidade, cobranças indevidas ou alcance às verbas ou dinheiro público, negligências, imperícias ou imprudências no âmbito do SUS. Nesse processo, o controle está presente e consiste em atividades e serviços de saúde prestados pelas unidades públicas e privadas, analisadas com relação aos planos, programas, metas e normas estabelecidas. Faz parte do conjunto de atividades correspondentes as etapas de execução de ações do planejamento governamental, no qual os bens e serviços são produzidos e analisados, sinalizando as mudanças a serem efetuadas, quer no conteúdo das ações implantadas, quer nos instrumentos de gestão empregados. 2.2 Auditoria baseada na eficiência, eficácia e economicidade: fundamentações básicas Para estar constantemente com um bom funcionamento, qualquer organização, deve desenvolver seus projetos e planos de ações embasados no conceito de avaliação operacional da eficiência, eficácia e economicidade, e que se apresenta subdividido em duas espécies: avaliação operacional e avaliação de programas, abrangendo assim a revisão das próprias funções de gestão, procurando mensurar critérios de efetividade (NÓBREGA, 2008). Segundo o Manual de Auditoria de Desempenho, do Tribunal de Contas da União (TCU), ao se proceder a uma avaliação operacional deve-se abordar, entre outras, as seguintes questões: I. A adequação da estrutura organizacional aos objetivos do órgão ou entidade; II. A existência de sistemas de controle adequados, destinados a monitorar, com base em indicadores de desempenho válidos e confiáveis, aspectos ligados à economicidade e à eficiência; III. O cumprimento das práticas recomendadas pela legislação para aquisição

15 de bens e serviços; IV. A adequação das aquisições no que se refere aos prazos, à quantidades, ao tipo e à qualidade dos preços; V. A guarda e manutenção dos bens móveis e imóveis; VI. A existência de rotinas e procedimentos de trabalho documentados e atualizados; VII. O uso adequado dos recursos humanos, instalações e equipamentos voltados para a produção e prestação de bens e serviços na proporção, qualidade e prazos requeridos; VIII. A extensão do cumprimento das metas previstas pela administração ou legislação pertinente. A avaliação de programa, segundo este manual, tem por objetivo examinar o impacto dos programas, projetos e atividades governamentais; entendendo-se esse impacto como o resultado líquido produzido por um programa; projeto ou atividade, ou seja, as modificações verificadas no objeto da ação que podem ser atribuídas única e exclusivamente àquelas modalidades de intervenção estatal. Entre os aspectos abordados por uma avaliação de programa, destacam-se: I. A sua concepção lógica; II. A adequação e a relevância de seus objetivos, declarados ou não, e a consistência entre esses e as necessidades previamente identificadas; III. A consistência entre as ações desenvolvidas e os objetivos estabelecidos; IV. As consequências globais para a sociedade; V. Os efeitos não incluídos explicitamente nos seus objetivos; VI. A relação de causalidade entre efeitos observados e política proposta; VII. Os fatores inibidores do seu desempenho; VIII. A qualidade dos impactos alcançados; IX. A existência de outras alternativas de ação, consideradas ou não pela administração, e os respectivos custos envolvidos ( análise custoefetividade); X. O cumprimento de dispositivos legais aplicáveis à sua natureza, aos seus objetivos e à população- alvo.

16 Baseando-se em Rocha, Silveira Filho, Sant anna (2002), alguns dos efeitos causados pela falta de eficiência, eficácia e economicidade podem ser citados, como: Resultados de desempenho abaixo dos padrões mínimos estabelecidos; Insatisfação do usuário; Uso indevido ou não autorizado de ativos da empresa; Aplicação de procedimentos ineficazes que aumentam o custo da operação, sem produzir o respectivo benefício. Insatisfação profissional; Sobrecarga exacerbada e contínua de contingente profissional inadequado; Aumento dos esforços para a consecução dos objetivos traçados pela administração; 2.3 A importância da qualidade e seus indicadores nos serviços de saúde, especificamente na enfermagem A temática qualidade da assistência à saúde tem inúmeras procedências e todas elas decorrem do aumento e inovações da procura por serviços de saúde, custos crescentes e recursos limitados para manter estes serviços, direitos humanos e conscientização dos usuários, reivindicações de gestores e profissionais de saúde por condições dignas de trabalho (MOTA et. al. 2007). O atual modelo de gerencia, em busca de fatores diferenciadores que cedam credibilidade às organizações prestadoras de serviços relacionados a saúde, interage com os avanços tecnológicos e científicos sempre atualizados, sofrendo, desta forma, melhorias contínuas também quanto à qualidade da assistência (BACKES et. al., 2007). Duarte e Ferreira (2006) indicam que, o avanço significativo da informática e o desenvolvimento de novos sistemas hospitalares possibilitam ao gestor o acesso a um conjunto de informações e dados estratificados para a construção de indicadores, visando melhores condições de identificar corretamente um eventual problema ou desvio de rota, podendo implantar com mais segurança as medidas adequadas.

17 Para a ciência Administração, a qualidade conceitua-se como: "[...] o conjunto de atributos que inclui [...] nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos, mínimo risco e alto grau de satisfação dos usuários, considerando-se, essencialmente, os valores sociais existentes" [...] a qualidade deve observar padrões, estudo da estrutura, processo e resultados (TEIXIERA et. al., 2006). Duarte e Ferreira (2006) apud Donabedian (1990) tomam o conceito que "qualidade no campo da saúde deve ser entendida como obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos e custos para os usuários". Teixeira et. al. (2006), ainda observam que organizações responsáveis pelo desenvolvimento de programas e ações de saúde que atendam às exigências reais das diferentes situações dos usuários procuram melhorar a qualidade dos serviços prestados. Esta busca por qualidade dos serviços de saúde é antiga, inicia-se quando Nightingale adotou métodos e padrões sanitários que reduziram a mortalidade. E desde então a busca por qualidade passou a ser constantemente observada neste setor. Indicadores são instrumentos medidores da qualidade na assistência, no caso da enfermagem, que segue a padrões estabelecidos e constantemente revisados e que são construídos a partir de componentes da organização como a estrutura, o processo e o resultado (TEIXEIRA et al 2006). Já outro autor especifica que indicadores são normas, critérios, padrões e outras medidas quantitativas e qualitativas diretas usadas na definição da qualidade de um serviço (MOTA et. al., 2007). Para verificar a qualidade de serviços é preciso mostrar resultados e uma das formas encontradas para evidenciar estes resultados é a monitoração dos indicadores. Deste modo, o padrão mede quantidades do nível de assistência prestada verificando se está dentro dos limites considerados desejáveis, ou seja, dentro do padrão. Constrói-se um padrão utilizando-se de atributos da estrutura, dos processos e dos resultados. Estrutura constitui a situação estável da instituição de saúde como área física, recursos humanos, materiais financeiros e modelo organizacional. Processo é todo relacionamento entre profissionais e clientes/pacientes, desde a busca pela assistência até o diagnóstico e o tratamento. E resultado são os efeitos obtidos da assistência à saúde do cliente (TEIXEIRA et al, 2006).

18 Bittar (2001) conceitua estrutura, processo e resultados para facilitar o entendimento da atuação de indicadores, entretanto, seguem os mesmos princípios que o autor citado anteriormente. Processos são as atividades de cuidados realizadas para um paciente, freqüentemente ligadas a um resultado, assim como atividades ligadas à infra-estrutura para prover meios para atividades-fins como ambulatório/emergência, serviços complementares de diagnóstico e terapêutico e internação clínico cirúrgica para atingirem suas metas. Estrutura se define como a parte física de uma instituição, os seus funcionários, instrumentais, equipamentos, móveis, aspectos relativos à organização, entre outros. Resultados são demonstrações dos efeitos conseqüentes da combinação de fatores do meio ambiente, estrutura e processos acontecidos ao paciente depois de alguma ação, ou operação técnico-administrativa na instituição. Corrêa, Caixeta e Barros (2009) apud (MOTA et. al., 2007); (DUARTE e FERREIRA, 2006); (TEIXEIRA et. al., 2006) afirmaram que: Um indicador não é uma medida direta de qualidade. É uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado. É quantitativa e pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de cuidados importantes providos ao cliente e as atividades dos serviços de suporte. Identifica ou dirige a atenção para assuntos específicos de resultados, dentro de uma organização de saúde, que devem ser motivo de uma revisão Um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fato. Bittar (2001) aborda quatro importantes conceitos sobre uso de indicadores em saúde, os conhecimentos sobre o que são taxas, coeficientes, índices, números absolutos e fatos: o Taxa/coeficiente é o número de vezes que um fato ocorreu dividido pelo número de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido no tempo e no espaço. Por exemplo, para mortalidade geral a base é 1.000, para indicadores específicos de mortalidade é 100.000, bem como para outras situações pode ser 100, como para infecção hospitalar e letalidade o Índice é a relação entre dois números ou a razão entre determinados valores, tendo como exemplo o índice de giro ou de rotatividade dos leitos e camas.

19 o Números absolutos podem ser indicadores, à medida que se comparam valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, ações ou estudos de processos, resultados, estrutura ou meio ambiente. o Fatos, por sua vez, demonstram a ocorrência de um resultado benéfico ou não, como por exemplo um sangramento inesperado, uma reação alérgica, uma não conformidade ou outro resultado qualquer adverso ou não. Este autor ainda afirma que os indicadores medem aspectos qualitativos e/ou quantitativos relacionados ao meio, à estrutura, aos processos e aos resultados. Os de meio ou meio externo, relacionam-se às condições de saúde de uma determinada população, a fatores demográficos, geográficos, educacionais, socioculturais, econômicos, políticos, legais e tecnológicos e existência ou não de instituições de saúde. São atributos necessários para indicadores a validade, a especificidade, a simplicidade, a objetividade e o baixo custo. Sendo assim, para montar indicadores deve-se ser obedecidos os seguintes itens: nome do indicador, fórmula de expressão, tipo, fonte de informação, método, amostra, nome do responsável, frequência e objetivo eu se quer alcançar. Quando permeia-se pelos serviços de enfermagem, os indicadores possibilitam interpretar diversos dados quanto ao desempenho da assistência, como: perspectivas, dimensões, crescimento, estratégia, conhecimento dos clientes, satisfação dos clientes, melhora dos clientes, qualidade do serviço, relacionamento com clientes, imagem e reputação e processos internos administrativos (BITTAR, 2001). Mota (2007) sopesa que indicadores de qualidade de assistência podem ser: incidência de quedas do paciente; incidência de extubação acidental; incidência de perda de sonda nasogastrica enteral; incidência de úlcera por pressão; incidência de não conformidade relacionada a não administração de medicamentos pela enfermagem; incidência de flebite. Teixeira et. al. (2006), Bittar (2001) e Mota et. al. (2007) corroboram que as informações se dividem em externas e internas. As externas atendem à demografia,

20 geografia, economia, política, cultura, educação, psicossocial, tecnologia, existência ou não de outras instituições de saúde e epidemiológicas. A análise de informações externas dos indicadores de saúde deve se fundamentar em ouras análises para maior credibilidade das condições de promoção da saúde, prevenção da doença, diagnóstico, tratamento e cura, enfim, dos fatores ou influências que formam o perfil epidemiológico verificado. E as internas que são caracterizadas pelas estruturas de recursos, distribuídos em áreas e subáreas, de infra-estrutura, ambulatório/ emergência, complementar de diagnóstico e terapia e internação clínico-cirúrgica. Estes recursos possibilitam a formação de uma série de indicadores importantes para a administração das instituições de saúde. Em relação às informações internas há de se considerar importante a formação de equipes multidisciplinares de auditoria de enfermagem, de prevenção e controle de infecções hospitalares, de ética em pesquisa, de gerenciamento de riscos, de prevenção interna de acidentes, serviço de educação continuada e de atendimento ao cliente. Quanto às externas verifica-se a qualidade objetivando a acreditação hospitalar (TEIXEIRA et. al., 2006). Sobre esta abordagem, Corrêa, Caixeta e Barros (2009) apud Teixeira et. al., (2006), sopesam que: Os instrumentos de que um serviço de enfermagem dispõe para a gestão da qualidade podem ser subdivididos em: internos e externos. Quanto aos internos, destacam-se as comissões de avaliação interna da qualidade, constituída de elementos da equipe multidisciplinar, de auditoria de enfermagem, de prevenção e controle de infecções hospitalares, de ética em pesquisa, de gerenciamento de riscos, de prevenção interna de acidentes e os serviços de educação continuada e de atendimento ao cliente. Com relação aos externos, a acreditação hospitalar, preconizada por órgãos governamentais, é considerada uma prática relevante para a gestão da qualidade e que vem sendo, gradativamente, empregada nas instituições de saúde. Backes et. al. (2007), defende a idéia de se usar indicadores de qualidade em enfermagem ouvindo queixas e insatisfações de profissionais da saúde e clientes/pacientes. Através da escuta, da compreensão, do acolhimento, do reconhecimento e, sobretudo, através do respeito, muitos problemas podem ser

21 resolvidos ou pelo menos, minimizados. Deste modo, deixa claro que observa a humanização enquanto um conjunto de valores humanos e éticos também como um indicador de qualidade em enfermagem que aponta novas vertentes e novas possibilidades para atingir a qualidade e credibilidade. 2.4 Auditoria de Enfermagem, breve histórico Historicamente a atividade de auditoria foi introduzida pelos administradores de indústrias como auditoria contábil. No setor saúde, a primeira auditoria foi feita em 1918 com o objetivo de aferir as práticas médicas. Inicialmente, essa atividade se mostrava como uma ação de coerção, mas aos poucos, foi recebendo um novo destaque (COSTA et. al., 2004). Com o aumento da concorrência entre serviços de saúde, passou-se a oferecer tratamentos mais onerosos, necessitando de maiores financiamentos, reforçando a preocupação em enxugar seus custos. Isso passou a requerer a atuação de profissionais capacitados nesta área, o que exigiu também uma visão econômico/contábil de forma a operacionalizar o processo de auditoria. Desta forma, ela incorporou-se à rotina das instituições de saúde com o intuito de avaliar os aspectos qualitativos da assistência requerida pelo paciente, os processos internos e as contas hospitalares (URBANI E HAUSER, 1991 apud SCARPARO e FERRAZ, 2008). No Brasil a auditoria de enfermagem surgiu juntamente com o processo inflacionário que atingiu o país no início da década de 90, em que a redução de custos, antes realizada somente pelo médico e pelos planos de saúde, tornou-se o foco principal na gestão dos hospitais. Estando posteriormente estabilizada a moeda, a evolução da assistência à saúde e a busca pelo aperfeiçoamento na qualidade assistencial, percebeu-se a importância do desenvolvimento do enfermeiro na auditoria, sendo ele o profissional mais envolvido em tal assistência (BRASIL, 1998).

22 Atualmente a auditoria é utilizada principalmente para subsidiar o planejamento das ações de saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação qualitativa dos resultados. No Brasil o Ministério da Saúde validou a atividade ao criar o Sistema Nacional de Auditoria SNA em 1993 (BRASIL, 1998). As ações de auditoria são acompanhadas e desenvolvidas pelas diversas instituições de saúde (hospitais, centros de saúde, clínicas, hospital-dia, assistência domiciliar, entre outros) são realizadas especialmente através das equipes de auditores, compostas geralmente por médicos (as) e enfermeiros (as), objetivando avaliar os aspectos técnicos, científicos, financeiros, patrimoniais e estruturais (COSTA et. al., 2004). No entanto, Scarparo e Ferraz (2008), afirmam que no Brasil, criou-se a idéia equivocada de que a auditoria em saúde é aquela relacionada a atividades estritamente burocráticas, de cunho contábil e financeiro. A auditoria está em todos os ambientes prestadores de serviços de saúde, do setor público e privado, seja ele conveniado ao SUS ou não. Sobre o modelo de estratégia da auditoria em saúde atual, Costa et. al.(2004), afirmam que: As estratégias de ações são utilizadas de forma contínua sobre as estruturas organizacionais e funcionais de forma a dimensionar a eficácia e a eficiência das atividades de saúde, cujos resultados são apresentados à administração do Sistema de Saúde. Ao lado dessa estrutura de ações burocráticas funcionais da produção de serviços e controle do equilíbrio financeiro, os auditores executam em seus planos, a avaliação do desempenho na rede de serviço como forma de buscar um bom marketing junto ao usuário e a sociedade de um modo geral. No ano de 2001 o Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução n. 266/01 aprovou as atividades exercidas pelo enfermeiro auditor, o qual tem seu conhecimento e experiência profissional utilizados para a organização dos custos envolvidos na assistência, atuando em instituições hospitalares ou em operadoras de planos de saúde (COFEN, 2001). A enfermagem é uma profissão que se desenvolveu através do tempo conservando uma restrita afinidade com a coordenação e gerenciamento de todo o processo assistencial a ser desenvolvido junto ao paciente e tudo o que o abarca no hospital. Desse modo, os profissionais enfermeiros têm o papel primordial de

23 promover a qualidade da atenção prestada, considerando sua individualidade e dignidade, atuando na promoção da saúde, prevenção de enfermidades e no processo de morrer, portanto devendo ser realizada de forma eficiente, com comprometimento de seus membros, garantindo qualidade do cuidado prestado e, principalmente, a satisfação do paciente e seus familiares (RIOLLINO, 2003). Em uma era globalizada e informatizada, aonde o acesso às informações através da internet, jornais, televisão entre outros meios de comunicação se dá de forma espontânea, as pessoas que procuram os serviços de saúde, estão cada vez mais instruídos e conscientes de sua responsabilidade sobre a saúde e seu bemestar estando mais interessados pelo cuidado e promoção a saúde, tornando-se intensamente crentes de que o cuidado a saúde com qualidade constitui um direito básico a todos e não apenas para pessoas privilegiadas. Barbosa e Melo (2008), afirmam que, com as modificações no padrão de comportamento da sociedade, o cidadão comum passa a exigir qualidade ao consumir serviços e produtos, deixando de agir de forma passiva e condescendente. Com esta sensibilização e aquisição de conhecimento, em relação da interação de serviços ofertados, por parte dos usuários e pleno reconhecimento do surgimento de pacientes mais exigentes, a qualidade dos produtos e serviços ofertados num âmbito hospitalar está cada vez mais em foco nos últimos tempos. E quando se refere à assistência em saúde, os benefícios e a satisfação dos usuários quanto ao nível da qualidade dos serviços proporcionados, e o vínculo destes com o impacto que é causado na contabilidade das instituições tornaram-se peças de extrema relevância (MARQUIS e HUSTON, 2005). De tal modo, Chiavenato (1999) aborda a qualidade como consenso, é a capacidade de adequar o produto ou serviço com as necessidades e expectativas do cliente. A qualidade dos cuidados em saúde para o Institute of Medicine (1994, apud MARQUIS e HUSTON, 2005) é mensurada pelo grau em que serviços para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de obter resultados da saúde desejados e consistentes com o atual conhecimento profissional, argumentando que a qualidade dos cuidados de saúde pode ser medida.

24 A tentativa de definir e medir a qualidade da assistência prestada ao paciente não se caracteriza como algo novo. Segundo Camelo et. al. (2009), é possível assegurar o caráter imprescindível de um controle da qualidade e da eficácia da assistência prestada. Tornando a qualidade em saúde em um processo contínuo, com sua meta voltada aos serviços prestados, sujeita a avaliação e enfatizando os resultados. Diante do exposto, Kazandjian (1995, apud MARQUIS; HUSTON, 2005) afirma que "o atendimento de saúde é um bem social altamente valorizado, cujo ritmo de transição da avaliação subjetiva para a medição objetiva de desempenho está se acelerando". Consequentemente, as instituições de saúde vêem a estabelecer os critérios de medida de qualidade e implantar programas de qualidade em seus processos permitindo que acompanhem as mudanças, dando ênfase as melhorias contínuas de seus serviços, através de métodos científicos de mensuração dos dados que embasam o processo de aplicação da auditoria como instrumento mensurador, oferecendo um meio de controle da qualidade de cuidados, requerendo satisfazer as necessidades dos clientes a fim de que os mesmos não sejam logrados dos seus direitos a assistência à saúde com melhor qualidade, bem como garantir também que atinjam os seus objetivos internos de custos e produtividade. Luz, Martins e Dynewicz (2007) informam a este respeito que: A auditoria de enfermagem pressupõe a avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. Sendo, portanto, uma atividade dedicada à eficácia de serviços, que utiliza como instrumentos o controle e análise dos registros. De acordo com Motta, Leão, Zagatto (2005) "os auditores fazem um bom trabalho quando logram sintetizar os dois fluxos de informações num fluxo coerente de informações sobre eficácia do sistema". Deste modo, a finalidade da auditoria é apontar as áreas deficientes da assistência de enfermagem, como equipe e não indivíduo; fornecer dados para a equipe avaliar os aspectos positivos e negativos da assistência; verificar e analisar erros quanto a sua natureza; fornecer subsídios para modificação dos processos e técnicas; obter e fornecer dados para uma atualização

25 profissional. Indicando, dessa forma, com exatidão, a qualidade do cuidado prestado, sem, no entanto, o intuito de assinalar culpados e sim de discutir os resultados adversos estimulando a equipe a refletir sobre a assistência (SCARPARO, 2005). As anotações de enfermagem são os registros feitos pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente que devem abranger as condições de saúde de maneira geral, todos os fatos ocorridos e a assistência prestada, fornecendo dados que auxiliarão a elaborar o plano de cuidados e obtenção dos resultados esperados, sendo fundamental elemento para assegurar o seguimento da assistência e o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Faz-se notório também que, as anotações não abarcam todas as práticas da atenção de enfermagem e por ainda estarem susceptíveis a imprecisão em seus registros, faz-se necessário uma análise precisa e justa de seu conteúdo. Valendose dos registros das ações de cuidado contidas nas anotações e evoluções dos prontuários para evidenciar e apontar as não concordâncias com relação a assistência prestada, passa a servir de base para as tomadas de decisão de ações preventivas e posterior indicação de alternativas corretivas e de caráter educacional (COREN-SP, 2008-2011). O prontuário, segundo Camelo et. al, (2009), por sua vez, é o conjunto de documentos padronizados e de utilização multiprofissional, direcionado ao registro de elementos administrativos e dados sobre o estado de saúde geral e cuidados profissionais promovidos ao cliente desde a admissão à alta hospitalar. Desta forma, Rodrigues (2004), ressalta que o registro do prontuário do cliente além de servir de ferramenta à auditoria para fins de faturamento e obtenção de dados estatísticos sobre as atividades realizadas, é um instrumento legal que promove a reflexão sobre o atendimento prestado ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade mensurando tanto o processo quanto os resultados da assistência de enfermagem, cabendo uma conexão positiva entre os registros e a qualidade dos cuidados; tendo por um dos indicadores utilizados para tal verificação a forma como ela é prestada considerando a competência do profissional que a executa, a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma como ela é registrada.

26 A lei 7498/86 art. 14 vincula a todo profissional de enfermagem da importância e necessidade das anotações no prontuário médico de todas as atividades da sua assistência respeitando as diretrizes pré-estabelecidas e levando em consideração seus aspectos legais e éticos (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007). Para Riollino (2003) "as atribuições do enfermeiro auditor de prontuário estão ligadas às necessidades das instituições hospitalares de garantir a uniformidade dos registros pela equipe." A resolução do COFEN 191/96, já citada anteriormente, refere que o registro deve ser claro, objetivo e com precisão de dados; verificar cabeçalho do impresso; deve ser feita em horário e não em turno; o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotação é individual; deve ser feita no início do plantão e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma sequência cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos?digo?,?correção? e nunca corretores ortográficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo, assinatura e número do COREN do profissional que a realizou. Cabe ressaltar que o enfermeiro auditor está se apresentando como um ramo em crescente ascensão, seguindo as vertentes de enfoques financeiros quanto de qualidade dos serviços, cuja percepção coopera para uma atenção em saúde mais eficiente e científica, através da sua essência de educador e sendo co-responsável pelos resultados obtidos pela equipe de enfermagem (CAMELO et.al. 2009; SILVA et. al. 2009). 2.5 Auditoria em saúde suplementar, mesmo sentido, ou nova característica? Desde a década de 60 o mercado de planos e seguros privados de atenção à saúde no Brasil, vem apresentando crescimento desordenado e funcionamento sem regulação. No período em que o país passava por uma situação de inflação sem igual, os reajustes quase semanais de preços constituíam a rotina e os planos de saúde mantinham excelente relacionamento com seus prestadores de serviço, pois

27 os lucros financeiros na gangorra econômica da época eram impressionantes. Com a consolidação da economia, as operadoras deixaram de lucrar com as aplicações financeiras e passaram a focalizar sua atenção em economizar na assistência à saúde (JUNQUEIRA, 2001). A partir desta nova condição, as empresas começaram a auditar contas médicas e hospitalares com caráter limitativo, baseado em autorizações de internações hospitalares e suas necessidades, passando pela autorização de procedimentos em diagnose e terapia, órteses, próteses, materiais e medicamentos especiais (PRISZKULNIK, 2008). Neste mesmo período, era regulamentado o Código de Defesa do Consumidor, que estabeleceu como direitos básicos do cliente a proteção à saúde e a segurança contra riscos decorrentes da prestação de serviços à saúde (BRASIL, 1990). E, como já foi dito anteriormente, os consumidores passaram a ser mais cautelosos, críticos e exigentes, buscando no mercado aqueles planos e seguros de saúde que lhes oferecem a melhor relação entre custo e benefício, cada vez mais fazendo uso de seus direitos estabelecidos e levando suas reclamações aos órgãos existentes (PAIM; CICONELLI, 2007). Perante a péssima repercussão que este modelo de atenção à saúde teve diante da opinião pública, passou a ser alvo de preocupação dos agentes públicos, percebendo-se a necessidade de intervenção estatal sobre a atuação das operadoras de planos de saúde (GOUVEIA, 2004; JUNQUEIRA, 2001). Esses fatos culminaram com a aprovação da lei nº 9.656/1998 (BRASIL, 1998), que estabeleceu as normas de regulação para os planos e seguros privados de assistência à saúde, e a lei nº 9.961/2000 (BRASIL, 2000), que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A partir destes fatos, a regulação de planos e seguros de saúde passou a ser uma atividade do governo federal, que por meio de leis e resoluções, tem procurado melhorar a qualidade dos contratos, corrigindo as falhas de mercado, visando contribuir para que as empresas se sustentem e gerem incentivos que beneficiem os consumidores. Para tanto, foram propostas ações para ampliação de cobertura, ressarcimento ao SUS, registro das operadoras, acompanhamento de preços pelo governo, obrigatoriedade da comprovação de solvência, reservas técnicas,

28 permissão para a atuação de empresas de capital estrangeiro e proibição do monopólio dessas atividades. As organizações que formam o setor de saúde suplementar tiveram de se adequar e cumprir a regulamentação estabelecida. Ademais, para manter posição competitiva no mercado, precisaram se reorganizar e reestruturar, passando por uma série de transformações que permitissem sua adaptação aos novos processos de trabalho (MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005). Ao fornecer conhecimentos sobre o verdadeiro estado da organização, a auditoria tornou-se facilitadora dessas mudanças, deixando de ser apenas um instrumento fiscalizador para promover a contenção de custos. Lançando mão das atividades de auditoria interna, a organização consegue atingir os seus objetivos internos de custos, produtividade, qualidade e satisfação dos clientes. O auditor, por sua vez, tem o papel de melhorar as formas de atendimento, disponibilizar os recursos de forma técnica, acompanhar a qualidade dos serviços oferecidos e verificar a exatidão na indicação de sua execução. Desta forma, deve agir sempre de forma conciliadora, atuando de forma a propiciar orientação, incentivo à parceria e melhoria da relação entre prestadores e usuários na execução dos benefícios previstos nas regras do sistema (JUNQUEIRA, 2001). Sua análise criteriosa, aliada a sugestões de melhoria, aperfeiçoa sobremaneira o desempenho operacional, bem como a qualidade técnica dos serviços ou mesmo da produção. Essa regulação trouxe avanços que tornaram o ambiente da saúde suplementar melhor na atualidade que no período anterior a ela. Embora ainda haja inúmeros conflitos entre os diversos atores sociais, existe um ponto de convergência de objetivos, que é a qualificação daqueles que atuam no setor. Focada nessa nova perspectiva, a regulação da ANS passou a dar ênfase à qualificação de todos os envolvidos no processo, como operadoras, prestadores de serviços, beneficiários e órgão regulador. Oportunizando a qualificação, a ANS procura significar o setor de saúde suplementar como local de produção de saúde, conduzindo as operadoras de planos de saúde a transformar-se em gestoras de saúde, os prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde, os beneficiários em usuários com consciência sanitária e o próprio órgão regulador qualificando-se para corresponder à tarefa de regular um setor cujo objetivo é produzir saúde (BRASIL, 2007).