ANÁLISE DA RESISTÊNCIA AO DESTORQUE DE PARAFUSOS PROTÉTICOS E PARAFUSOS DE PILAR EM REABILITAÇÕES TOTAIS FIXAS CONCEITO ALL-ON-FOUR

Universidade Sagrado Coração Pós- graduação: Mestrado acadêmico em Biologia Oral - área de concentração Implantologia ANÁLISE DA RESISTÊNCIA AO DESTORQUE DE PARAFUSOS PROTÉTICOS E PARAFUSOS DE PILAR EM REABILITAÇÕES TOTAIS FIXAS CONCEITO ALL-ON-FOUR CAIÊ GUSTAVO MATHEUS PIRES DE ALMEIDA Orientador: Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho Co orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone Bauru / 2012

Universidade Sagrado Coração Pós- graduação: Mestrado acadêmico em Biologia Oral área de concentração Implantologia ANÁLISE DA RESISTÊNCIA AO DESTORQUE DE PARAFUSOS PROTÉTICOS E PARAFUSOS DE PILAR EM REABILITAÇÕES TOTAIS FIXAS CONCEITO ALL-ON-FOUR CAIÊ GUSTAVO MATHEUS PIRES DE ALMEIDA Orientador: Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho Co orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração: Implantologia. Bauru / 2012

Aluno: Caiê Gustavo Matheus Pires de Almeida Orientador: Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho Co-orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francishone Programa de Pós-Graduação em Odontologia Nível - Mestrado Área de Concentração - Implantologia Linha de pesquisa: Implantes em Odontologia Palavras chave: Dental implants; Screw; All - on - four

Dedico este trabalho: Aos meus pais, Sergio e Simone, Exemplos de determinação e amor à nossa família. À minha irmã, Amanda, Por meu orgulho de ser irmão dessa pessoa tão especial. À minha namorada, Lilian, Pelo incentivo, dedicação e amor dedicado às horas mais difíceis.

AGRADECIMENTOS A DEUS, que me criou e me deu força e determinação para chegar até aqui e subir mais esse degrau na minha curva de aprendizado. Ao meu orientador, Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho, pelo incentivo e colaboração na construção desse trabalho. À família Francischone; Ana Luiza, Ana Carolina, Fabrício e, especialmente, ao meu co-orientador, Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, primeiramente, por me acolher como se fosse integrante sanguíneo da família. Não podendo esquecer de seu dinamismo, profissionalismo, apoio à pesquisa e dedicação irrestrita. Ao amigo, Prof. Dr. Juliano Milanesi de Almeida, pelo incentivo à pesquisa e busca do conhecimento. Ao amigo e companheiro, Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone Júnior, pela iniciação à pesquisa e todo o apoio desde o início de minha carreira profissional. Ao amigo, Prof. Ms. Bruno Aiello Barbosa, pelos conselhos, orientações e busca pela perfeição. Aos funcionários da Clínica Dr. Francischone, Juliana, Zé Roberto, Ana Cláudia, pelo apoio e amizade. Aos funcionários da USC, Apareida, Célia, Marli, Rosa, Vanilza pelo carinho com os pacientes e conosco nas clínicas. Aos Professores do programa, Ana Elisa, Ana Carolina Francishone, Leda Francischone, Paulo Rosseti, Eduardo Sanches Gonçales, Walter, pelo suporte nas atividades clínicas. Ao meu sogro, Adilson, sogra Lúcia e cunhada Vivian, pelos ensinamentos e caminhos a serem seguidos. Aos meus amigos Paulo, Marcos, Fernando, Thiago, Mauricio, que entenderam minha ausência nas horas de sol. A todos os amigos e conhecidos que, de alguma forma, contribuíram para realização desta etapa de minha carreira.

SUMÁRIO RESUMO... 1 1 INTRODUÇÃO... 2 2 REVISÃO DE LITERATURA... 5 2.1 - OS PARAFUSOS... 2.2 - PRÉ CARGA... 2.3 FORÇAS OCLUSAIS... 2.4 PILARES... 2.5 TORQUE DO PARAFUSO... 2.6 FENÔMENO DO AFROUXAMENTO DOPARAFUSO... 5 7 9 10 10 15 3 OBJETIVOS... 18 4 MATERIAL E MÉTODOS... 19 4.1 MATERIAL... 4.2 MÉTODOS... 4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 5 - RESULTADOS... 5.1 RESULTADO ESTATÍSTICO... 6 DISCUSSÃO... 7 CONCLUSÕES... 8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÄFICAS... 19 20 21 22 22 25 28 29

Resumo

RESUMO Introdução: Os afrouxamentos dos parafusos protéticos e parafuso dos pilares cônicos se apresentam como fator de risco para as próteses sobre implante. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o valor do destorque dos parafusos, protético e parafuso de pilar cônico reto. Material e Métodos: Em 18 pacientes foram analisadas 10 maxilas e 8 mandíbulas reabilitadas pelo conceito All on four. O torqueamento de 35 N.cm foi realizado em 72 parafusos de pilar cônico e de 15 N.cm em 72 parafusos protéticos e torque. Após 24 meses da instalação protética, sob o conceito em carga imediata, realizou-se o destorqueamento dos parafusos protéticos e de pilar cônico. Resultados: Em parafusos de pilares cônico, em mandíbula, observou-se uma média do valor de destoque de 26,1 N.cm em pilares distais e de 30,9 N.cm em pilares intermediários. Em maxila, a média do destorque para parafusos de pilar cônico foi 29,7 N.cm em distais e 31,5 N.cm em pilares intermediários. Em parafusos protéticos observou-se uma média do destorque em mandíbula de 11,3 N.cm em parafusos distais e 12,6 N.cm em parafusos intermediários. Parafusos protéticos torqueados em maxila apresentaram um valor médio de destorque de 11,8 N.cm em parafusos distais e 12,3 N.cm em parafusos protéticos intermediários. Conclusão: Dentro dos limites do presente estudo, podemos concluir que o afrouxamento do parafuso ocorreu tanto nos pilares protéticos como nos parafusos protéticos. Foi encontrado o menor valor do destorque em parafusos protéticos e parafusos de pilares distais. A partir dos resultados encontrados sugere-se que se deve realizar o reaperto periódico. Palavras-chave: implante dental, parafusos, All on four 1

1. Introdução

1 INTRODUÇÃO A consagração da osseointegração, apoiada nos altos índices de sucesso dos implantes osseointegrados, tem motivado o uso clinico deste tipo de terapia reabilitadora (RAGHOEBAR et al., 2003; NYSTRON et al., 2004). Desta forma, parece compreensível que os implantes figurem como opção de primeira escolha dentre pacientes e profissionais para o restabelecimento estético - funcional após perda(s) dentária(s). Corroboram com esta preferência os constantes avanços incorporados às próteses implanto-suportadas de maneira que, não há restrições, quanto à área a ser reabilitada (LANEY et al., 1994; BUSER et al., 2002; VAN STEENBERGHE et al., 1997). Em função da dinâmica oclusal, as quais as próteses implanto-suportadas são inexoravelmente submetidas, o comportamento a médio e longo prazo de tais reabilitações pode, entretanto, apresentar particularidades, exigindo do clínico conhecimento e cuidados com o intuito de aumentar sua sobrevida. Desta forma, é fundamental compreender que, por exemplo, reabilitações unitárias da região anterior são submetidas a demandas funcionais diferentes daquelas da região posterior (MACHADO, 2009). Esta observação pode ser extrapolada às reabilitações parciais extensas ou totais, estas últimas, objetos deste estudo. O surgimento do conceito All on four, utilizando-se de apenas quatro implantes para se reabilitar um arco, tanto superior como inferior fez com que pesquisadores e clínicos colocassem a prova o novo conceito, testando-o em diferentes aspectos para se comprovar sua efetividade. Maló et al. (2011), avaliou a taxa de sobrevida dos implantes em 5 e 10 anos em 245 pacientes com um total de 980 implantes instalados sob carga imediata. Obteve- 2

se um resultado satisfatório, no qual 21 implantes falharam em 13 pacientes, taxas de sucesso relacionadas aos pacientes e implante de 94,8% relacionados e 98,1%, respectivamente, de cinco anos, e 93,8% e 94,8%, respectivamente, com até 10 anos de controle. A taxa de sobrevivência das próteses foi de 99,2 por cento com até 10 anos de acompanhamento. Com objetivo de verificar se o tipo de prótese poderia influenciar na perda óssea e na taxa de sobrevida dos implantes, Agliard et al. (2010), analisou a utilização de uma prótese provisória previamente à definitiva nos casos de reabilitação total utilizando o conceito All on four. O estudo em cinco anos analisou 154 próteses imediatas em acrílico instaladas em implantes inclinados, distais e retos mesiais. Constatou-se que não houve diferença na perda óssea marginal para implantes inclinados e implantes retos. Com uma taxa de sobrevida acima dos 98% em maxila e 99% em mandíbula, a técnica se mostrou valiosa para os casos de desdentados totais que necessitam receber uma prótese imediata. Utilizando-se desta configuração dos implantes, um cantilever distal é gerado, onde cargas podem incidir e aumentar a tensão nos parafusos distais do sistema protético (PALACCI et al.., 1995). Em um estudo in vitro realizado por Nacomecy et al. (2010), alisaram a força de tensão submetidos os pilares com reabilitações utilizando-se 3 implantes, 5 implantes e o conceito All on four. Por meio de extensores conectados ao implante, possibilitou empregar uma força de 50 N.cm para verificar qual configuração reabilitadora sofreria menor força de flexão em cantilever de 15mm. Observou-se que a utilização de 4 a 5 implantes, inclinando os implantes distais, possibilitou uma menor tensão aos pilares, resultando em um menor afrouxamento do pilar protético. 3

Carlson e Carlsson (1994), afirmam que, dentre as complicações encontradas na terapia com implantes e prótese sobre implantes, o afrouxamento do parafuso da conexão protética corresponde a 10%. Observações clínicas, levam a concluir que, próteses totais, tanto de maxila quanto de mandíbula, construídas sob a filosofia All on four via de regra, exibem soltura ou afrouxamento dos parafusos distais. Esta observação parece ser comprovada à medida que controles clínicos de longo prazo são efetuados nestas próteses. 4

2. Revisão de literatura

2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 OS PARAFUSOS O sistema de retenção protético pode ser de duas formas, conexão passiva utilizando-se parafusos, ou como forma de atrito, onde não existe espaço entre os componentes, pilar e implante. Os parafusos são classificados como elementos de união entre peças (SHIGLEY, 1983). Além da mecânica os parafusos são amplamente utilizados na odontologia, o entendimento do seu funcionamento é importante para que o parafuso desempenhe corretamente sua função. O parafuso é composto por duas partes: cabeça e corpo. O corpo apresenta uma parte lisa (pescoço) ou apresentar- se totalmente rosqueado (SHIGLEY, 1983). De acordo com Bickford (1995), o fato da rosca interna do implante e a rosca do parafuso serem do mesmo metal (titânio) faz com que possa haver adesão das superfícies durante o carregamento do conjunto. Este fato pode acontecer quando a camada mais externa de óxidos formada é removida durante o deslizamento das superfícies em contato, havendo uma reação química e, consequente, adesão de tais partes. Basten et al.. (1996) afirmam que o coeficiente de atrito entre duas superfícies de titânio, comercialmente puros, pode ser tão elevado que pode ocorrer uma deformação nas superfícies de contato. O fator individual mais importante que determina as características de apertamento do parafuso é o material de construção. Os fabricantes têm feito inúmeras mudanças a esse respeito. O atrito do titânio do implante com as roscas do parafuso do mesmo material resulta em desgaste, devido ao contato íntimo dos materiais no momento da pré-carga (BICKFORD, 1995). 5

Parafusos de liga de ouro apresentam menor coeficiente de atrito comparado aos parafusos de titânio. Um parafuso de liga de ouro pode atingir o dobro da pré-cargas do que o atingível com um parafuso de titânio (MACHADO, 2009). Como as roscas são destinadas a deformar na medida em que se aperta, recomenda-se que o uso do parafuso de ouro seja limitado ao processo de instalação protética final (ELIAS e FIGUEIRA, 2003). Considerando os parafusos de ouro uma maior pré-carga poderá ser empregada quando utilizamos estes parafusos, por apresentarem menor coeficiente de atrito entre as paredes em contato. Dessa forma os parafusos de ouro oferecem maior segurança para serem utilizados (BINON, 2000; HENRY et al., 1996; SCHELLER et al., 1998). Pelo fato do ouro ser um material nobre e de alto custo, as empresas estão desenvolvendo melhorias na qualidade do titânio a ser utilizado nos parafusos protéticos. Um exemplo de melhorias na superfície do parafuso protético de titânio é o TorqTite - Nobel Biocare onde sua superfície é recoberto por um material lubrificante, DLC. O coeficiente de atrito é reduzido em 60%, gerando uma maior pré-carga (BINON, 2000). Outra questão seria sobre a vida útil deste parafuso, ou seja, devemos utilizar parafusos novos para instalações definitivas de trabalhos protéticos? Segundo Tzenakis et al. (2002) concluíram, em seu trabalho, que um maior pré-torque poderá ser alcançado em parafusos de ouro lubrificados com saliva previamente utilizados em provas de trabalhos protéticos. Esta conclusão se da ao fato de repetitivos torques, vão, gradualmente, eliminando as microrrugosidades presentes nos componentes unidos, inclusive nos parafusos. 6

Após 20 apertamentos e afrouxamentos em parafusos de ouro não se verificou alterações nas características e nem no comprometimento da função desempenhada pelos mesmos (RAFEE et al., 2002). 2.2 PRÉ- CARGA Pré-carga é o termo dado à tensão gerada no parafuso de aperto. É um determinante direto da força de aperto. A elasticidade do material utilizado na fabricação de parafuso é importante no desenvolvimento e manutenção de pré-carga (SHIGLEY, 1983). A pré-carga ideal para um parafuso é obtido quando o parafuso é alongado, mas não a um ponto onde a elasticidade é ultrapassada. Parafusos do pilar cônico do implante são, na maioria das vezes, feitos de ligas de titânio ou ligas de ouro (KEATING, 1999). De acordo com Burguette et al. (1994), a vida útil do parafuso será determinada de acordo com o torque ótimo alcançado através da pré-carga evitando a fadiga do parafuso. Na mesma sequencia de pensamento, Elias e Figueira (2003), relataram que a baixa intensidade não garante boa união e pré-cargas elevadas causam deformações plásticas do parafuso, não mantendo a estabilidade do conjunto protético. O atrito gerado no momento do aparafusamento entre as roscas pode resultar em menores pré-cargas. Para minimizar a fricção, revestimentos de lubrificante seco foram desenvolvidos, tais como ouro puro e carbono amorfo (TEIXEIRA, 2005). Clinicamente, um pilar pode ser colocado, sobre o implante, várias vezes durante a fabricação de uma prótese, por exemplo, para verificar o seu perfil de emergência ou para verificar o ajuste protético. Repetitivos apertos e desapertos, de 7

parafusos não revestidos, podem gerar deterioração progressiva e futura diminuição dos torques. Afrouxamento do parafuso, também, pode ocorrer por degradação do parafuso. Esse fenômeno depende da presença de irregularidades na superfície que impeçam o contacto máximo do parafuso com o pilar. Estas irregularidades se desgastam durante a função e uma perda da pré-carga pode acontecer (MACHADO, 2009). Ranger et al. (1989), em um estudo constataram que quando os implantes são submetidos a cargas axiais, angulares ou a forças oclusais de grande intensidade, é gerado sobre o sistema protético uma alta carga mecânica podendo ser excessiva e gerar problemas de afrouxamento e quebra do parafuso protético e pilar protético. Relatos sobre a frequência do afrouxamento do parafuso protético de tratamentos realizados com implantes na literatura são bastante altas (ADELL, 1990; WALTON et al., 1994; MCGLUMPHY et al., 1994). Quando um parafuso é apertado, coloca-se sobre ele uma força de tração. Patterson et al. (1992), demonstraram que o parafuso se afrouxa, somente, se as forças externas que agem sobre os componentes são maiores do que a força para mantê-los unidos. O comprimento do cantilever cria uma desvantagem mecânica para aumentar a aplicação das forças e pode exacerbar o afrouxamento ou fratura do parafuso (WALTON, 1998). Em um indivíduo com prótese implanto-suportada, a força de incisar os alimentos (aplicando forças compressivas anteriores e forças de tração na porção posterior da prótese), bem como moagem (aplicando forças de compressão na parte posterior da prótese e forças de tração na porção anterior), criam modificações na tração e compressão (movimento de gangorra) sobre os parafusos de fixação, que tendem ao afrouxamento. Em um estudo, Nigro et al. (2010), avaliou se a lubrificação do parafuso do pilar protético pode gerar maiores valores de pré-carga em comparação com os 8

parafusos não lubrificado. Um pilar de titânio foi aparafusado a um análogo do implante e digitalizado com o Sistema Procera, para gerar 20 pilares de zircônia MKIII. Implantes Brånemark foram acoplados a um torquímetro de precisão e os pilares foram distribuídos em grupos de secos e molhados, com 10 unidades cada grupo. Nos grupos molhado, os fios internos dos implantes foram preenchidos com saliva artificial. Todos os pilares foram fixados com um parafuso Torq/tite a 32 N.cm. Dez medidas de destorque foram realizadas por grupo. Os valores de destorque foram controlados logo após o afrouxamento do parafuso. A condição úmida apresentou um valor de destorque significativamente maior do que a média de destorque do grupo seco (31,5 ± 1,2 versus 27,5 ± 1,5 N.cm, respectivamente, p = 0,0000024). Em conclusão, havia sempre uma perda nos valores de torque inicial, quando o torque de remoção foi medido em ambas as condições. A condição úmida apresentou maior média de torque do que a condição seca. Valores de melhor pré-carga foram estabelecidas no grupo molhado, sugerido que o parafuso do pilar deve ser lubrificado com saliva, para evitar o afrouxamento adicional, e ainda os autores sugerem que para minimizar o efeito de sedimentação, parafuso do pilar protético deve ser reapertados pelo menos duas vezes com 30 N.cm de torque em um intervalo de 10 min para todos os procedimentos clínicos e laboratoriais. 2.3 FORÇAS OCLUSAIS Controles periódicos de higiene oral e retorqueamento dos parafusos protético e ajustes oclusais das forças mastigatórias são importantes para longevidade do tratamento reabilitador. Recentemente, a estabilidade terciária, ou Ado`s Factor, estabeleceu normas para distribuição correta das forças oclusais por meios de ajustes que visam aumentar a longevidade dos implantes e prótese sobre implantes. (FRANCISCHONE et al., 2008). 9

O desajuste oclusal faz com que forças oblíquas incidam incorretamente sobre a prótese, podendo formar espaços entre a prótese e o pilar protético, fratura ou deformação da prótese, perda óssea marginal, fratura óssea e fratura ou afrouxamento da prótese ou parafuso do pilar protético (TAYLOR, 1998). 2.4 OS PILARES PROTÉTICOS O foco inicial dos tratamentos reabilitadores era reabilitar funcionalmente pacientes desdentados totais, utilizando-se de implantes múltiplos conectados por barra metálica rígida. Inicialmente os resultados reabilitadores foram altamente funcionais, mas limitados pela estética. A ampla utilização dos implantes resultou numa enorme diversidade de pilares para suprir os inúmeros desafios cada vez maiores na clínica. O afrouxamento do parafuso protético é um problema comum e que pode comprometer todo o tratamento reabilitador. Empresas, fabricantes e pesquisadores estão engajados para solucionar ou minimizar este problema. 2.5 O TORQUE DOS PARAFUSOS A pré-carga dada nos parafusos protético e de pilar cônico sobre os implantes dependem do torque que será dado. Cada fabricante de implante e componentes protéticos estipula e recomenda um torque ideal, que será dado e controlado ao final do trabalho protético, geralmente, indicando torquímetro manual. A maioria dos fabricantes oferece torquímetros mecânicos manuais. No entanto, os torquímetros manuais não são habitualmente utilizados e a capacidade de aplicar a pré-carga ideal, recomendada nos parafusos sem este dispositivo, foi questionada (GOHEEN et al., 1994). 10

Em um estudo realizado Gross et al.. (1999), avaliaram valores de torque médio de 9 operadores que realizaram cinco aparafusamentos cada para 5 sistemas protéticos montados em manequins. Os resultados demostraram uma variação de 7-14,6 N.cm para o aparafusamento habitual, e 9,4-19,9 N.cm de aparafusamento máximo. O aparafusamento manual, ou pré-carga manual, não esteve entre o torque recomendado para qualquer um dos sistemas, mas todos estavam dentro de uma faixa segura, que não prejudicaria a interface osso implante. Contudo, esses mesmos autores concluíram que a aderência dos dispositivos manuais e a variação entre as forças dos operadores influenciam nos diferentes torques finais. Com o objetivo de comparar a precisão de dispositivos mecânicos de aplicação de torque em próteses sobre implantes, Standlee et al. (2002), avaliaram três sistemas de torque. No experimento, utilizaram a mesma metodologia desenvolvida, em que o torque gerado pelos diferentes dispositivos é transferido a uma máquina Instron por meio da utilização de um torno em miniatura. Seis dispositivos do tipo Nobel Biocare (em 10 e 20 N.cm), cinco do tipo Strauman ITI (em 15 e 35 N.cm) e seis do tipo Dyna Torq ITL (em 10, 20 e 30 N.cm) foram testados, sendo realizadas dez repetições em cada nível de torque, no mínimo. Os resultados obtidos mostraram que, no dispositivo da marca Nobel Biocare, houve tendência à maior precisão na aplicação do menor torque (10 N.cm), porém variações significantes entre 8% e 41% foram encontradas nesses dispositivos de forma individual. No dispositivo ITI e ITL, observou-se menor variabilidade nos valores de torque gerados, com variação não maior de 10%, sendo os valores de torque gerado próximos aos programados pelo fabricante. Contudo, os mesmos autores acima concluíram que o torque gerado por dispositivo individual tem variação, em diferentes graus de torque, para os quais os mesmos são programados. 11

Após efetuarem sucessivos torque de apertamento e afrouxamento do parafuso, sem submeter os corpos a qualquer carregamento, Martin et al. (2001), observaram que no afrouxamento imediato, logo após ao primeiro torque, era inferior ao torque inicialmente dado. Spazzin et al. (2010) avaliaram a influência do retorque no Ti (torque inicial) dos parafusos protéticos em próteses implanto-suportadas com diferentes níveis de adaptação. Foram confeccionadas 10 próteses mandibulares implanto-suportadas. Vinte modelos de gesso foram fabricados utilizando as estruturas protéticas para criar os 2 níveis de adaptação: adaptação passiva (AP) e desajuste (D). Foram avaliadas 2 técnicas de aperto do parafuso: torque inicial (T1); e torque inicial e retorque após 10 min (T2). Foram usados parafusos de ouro e titânio, resultando em 4 grupos para cada material do parafuso: AP/T1, AP/T2, D/T1, D/T2. O Ti foi mensurado 24 h após o torque de aperto utilizando torquímetro digital. Para os parafusos de titânio, não foi encontrada diferença estatística significante entre AP/T1 e AP/T2, ou AP/T2 e D/T2; porém, diferenças significantes foram encontradas entre AP/T1 e D/T1, ou D/T1 e D/T2. Onde, D reduziu a Ti utilizando T1; e T2 aumentou o Ti para D. Retorque e adaptação não apresentaram influência significante no Ti dos parafusos de ouro. A aplicação do retorque tornou insignificante o efeito do desajuste no Ti dos parafusos de titânio, sugerindo que este procedimento deveria ser usado rotineiramente durante os parafusos protéticos de titânio em próteses múltiplas. O parafuso deve ser visto como uma mola rígida (algo que tenha elasticidade, mas que não tenha seu formato facilmente modificado), ou seja, logo que o torque rotacional é aplicado há um alongamento, por conseguinte, tensionamento entre a cabeça e os filetes em trabalho do parafuso. Quando uma carga funcional é aplicada na prótese, como por exemplo, durante a mastigação, a cabeça do parafuso é comprimida 12

contra o implante, podendo assim, reduzir a força de atrito das roscas. Caso haja um desgaste das roscas com diminuição da pré-carga o parafuso se afrouxa (MARTIN et al. 2001). Sakagushi e Borgersen (1995) utilizaram um método computadorizado, análise por elementos finitos, e chegaram a conclusões importantes. Por meio da Figura 1, os autores demonstraram que as áreas de contato não deformáveis (superfície do pilar protético e implante, e também, parte angulada na cabeça do parafuso e sua correspondente no pilar protético) recebem muita força quando é dado o torque recomendado pelo fabricante de 20 N.cm no parafuso de pilar cônico. Além destas, áreas de contato deformáveis (segundo e terceiro filete do parafuso) também apresentaram elevadas forças axiais. Figura 1. Forças axiais no pilar, no parafuso do pilar cônico e no implante antes do torque de 20 N.cm (SAKAGUSHI e BORGERSEN, 1995). A Figura 2 demonstra a tensão axial concentrada em áreas específicas após o torque ter sido efetivado. O pescoço do parafuso do pilar cônico apresentou a mais elevada tensão axial (240.7 MPa) e esta é uma das áreas mais susceptíveis à fratura. 13

Figura 2. Tensão axial no pilar cônico, no parafuso do pilar cônico e no implante depois de 20 N.cm (SAKAGUSHI e BORGERSEN, 1995). Em um estudo in vitro Martin et al. (2001), realizaram testes para medir a rotação e o torque de remoção em quatro diferentes sistemas composto de pilar protético e parafuso protético, avaliando o potencial de geração de pré-carga. Os parafusos de materiais e superfícies diferentes avaliados foram: Gold Tite (Gt)/3i, TorqTite (Tt)/ Steri-Oss, Gold alloy (Ga)/ 3i e Titanium alloy (Ta)/ 3i. Em sua metodologia, 20 parafusos de cada tipo foram utilizados sobre 80 implantes hexágono externo 3,75x 15mm 3i, sendo estes divididos em dois grupos de dez, para serem aplicados 20 N.cm e 32 N.cm. Cinco medidas em casa torque foram realizadas. Cada conjunto foi fixado e, com um dispositivo de plástico de 360, fabricado com a finalidade de medir o ângulo de rotação de cada parafuso. Os conjuntos que apresentavam as maiores medidas de cada grupo foram levados ao microscópio eletrônico de varredura para verificação da relação de contato entre as roscas e sua localização. Os resultados mostraram que os maiores ângulos de rotação foram vistos para os grupos de parafusos Tt (21,2 ± 3,1 e 38,1 ± 8,7 graus em 20 e 32 N.cm respectivamente). Os maiores valores de pré-carga 14

em 20 e 32 N.cm foram encontrados nos grupos Gt (596,8 ± 101,2 N.cm e 1015,3 ± 191,2 N.cm), respectivamente. A análise de varredura mostrou que os contatos das roscas localizaram-se na porção média da rosca do parafuso do pilar protético. O maior número de contatos nas roscas foi encontrado no grupo Gt (14 dos possíveis 20 contatos). Contudo, esses mesmos autores concluíram que os parafusos Gt e Tt reduziram os coeficientes de fricção, produzindo maiores ângulos rotacionais e maiores valores de pré-carga do que os parafusos convencionais Ga e Ta. 2.6 O FENÔMENO DO AFROUXAMENTO DO PARAFUSO Carlson e Carlsson (1994) afirmam que, dentre as complicações encontradas na terapia com implantes e prótese sobre implante, o afrouxamento do parafuso da conexão protética corresponde a 10% das falhas. Em um estudo sobre os aspectos biomecânicos dos parafusos, Binon (1994) afirmou que o deficiente aperto dos parafusos, próteses inadequadas, má adaptação dos componentes, carga excessiva, falta de assentamento dos parafusos, desenho inadequado do parafuso e a elasticidade do osso contribuem para a instabilidade dos parafusos. Segundo esse autor, para se obter uma união estável, valores de torque recomendado nos vários tipos de componentes devem ser seguidos, sendo que, para os mesmos, devem ser utilizados dispositivos mecânicos de torque que ofereçam maior consistência nas diferentes áreas da cavidade oral. Assim mesmo, afirmou que a adaptação passiva dos componentes se torna essencial para evitar micromovimentos e instabilidade do parafuso. Outro fator comentado pelos autores é a condição de carga excessiva, devido ao número e à localização dos implantes, assim como o desenho de um esquema oclusal deve ser adequadamente observado para evitar sobrecargas que levem à instabilidade dos parafusos. Desta forma, a maxila, por apresentar maior quantidade de osso esponjoso, há maior deformação quando forças compressivas são 15

aplicadas resultam em maior tensão osso implante e na união do implante com a prótese, desta forma maior carga é transmitida ao sistema de parafusos gerando maior instabilidade. Jörnéus et al. (1992), estabeleceram que quanto maior for o limite de escoamento do parafuso, menor será a chance deste sofrer uma deformação plástica sobre determinada carga. O efeito alavanca e micromovimentos ou vibrações, são os fatores determinantes para que possa ocorrer separação das peças. Bickford (1981) estabeleceu que a falência do conjunto de parafusos em prótese sobre implante ocorre em dois estágios. O primeiro ocorre quando forças externas funcionais são aplicadas ao conjunto durante a mastigação levando a perda gradual da pré-carga. O parafuso pode ser comparado a uma mola, alongado pela précarga, onde tal alongamento é mantido através de forças de atrito nos filetes de rosca. Qualquer força externa transversal ou axial que seja aplicada e cause um pequeno deslizamento entre as roscas libera tensão do alongamento e assim, parte da pré-carga é perdida. Quanto maior for a pré-carga aplicada ao conjunto durante o torque, maior será a resistência a este primeiro estágio do afrouxamento. Enquanto as forças de atrito entre as roscas permanecerem elevadas, somente uma grande força externa será necessária para causar o deslizamento. Já no segundo estágio de afrouxamento, a pré-carga está em um valor baixo do crítico e então forças externas e vibrações de menor intensidade (quando comparadas com as do primeiro estágio) causam desgastes das roscas. Assim que esse estágio é alcançado, o conjunto aparafusado não funciona mais da maneira para a qual foi projetado e, assim, o fracasso é estabelecido. Segundo os autores McGlumphy et al. (1998), há uma explicação clara para o fenômeno de afrouxamento do parafuso. Para os autores, as forças que tendem a separar 16

o sistema em união são maiores que as forças existentes para manter os componentes em união. Essas forças dependem da pré-carga, obtida, através dos seguintes fatores: 1. Torque aplicado; 2. Material do parafuso; 3. Desenho da cabeça do parafuso; 4. Material do pilar cônico; 5. Superfície do pilar cônico; 6. Lubrificante. 17

3. Objetivos

3 OBJETIVO O presente estudo tem por objetivo avaliar os valores de destorque dos parafusos protéticos e parafusos do pilar cônico no conceito All on four após 24 meses de função. O comportamento mecânico dos parafusos protéticos e de pilar cônico, utilizados para reabilitações totais tipo All on four, é um estudo de relevância, principalmente, em relação ao afrouxamento ou perda do destorque dos parafusos. As mensurações, resultantes deste trabalho, contribuirão para melhor aplicação clínica da modalidade terapêutica em estudo. 18

4. Material e Métodos

4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 MATERIAL Instalaram-se 72 implantes com diâmetro 4.1 e comprimentos variando entre 11,5 mm e 13,0 mm. Dez pacientes receberam os implantes na região de mandíbula e 8 pacientes na região de maxila. Com o objetivo de realizar uma reabilitação oral total imediata, utilizou-se 4 implantes por procedimento (Figura 3, 4 e 5). Instalaram-se 32 pilares cônicos retos em maxila, e 40 em mandíbula dispostos em posições distais e intermediárias à prótese sob um torque de 35 N.cm. As próteses totais retidas por implantes foram instaladas de 3 a 7 dias após a cirurgia, estágio único ou carga imediata. Os parafusos protéticos receberam uma pré - carga de 15 N.cm. Figuras 3 e 4. Demonstração da técnica de reabilitação total com implantes, sob o conceito All on four. 19

4.2 MÉTODOS Após o período funcional de 24 meses das próteses, realizou-se o destorque nos parafusos protéticos e pilares cônicos. Para este procedimento foi utilizado um torquímetro manual da marca TOHNICHI (BTG60CN/JAPAN), figura 5 e 6, possibilitou registro do destorque no momento da soltura dos parafusos do sistema protético. Figura 5. Torquímetro manual TOHNICHI (BTG60CN/JAPAN). Figura 6. Torquímetro em posição para destorque do parafuso protético. 20

Figura 7. Torquímetro em posição para destorque do pilar cônico. Após análise, os parafusos protéticos e os pilares cônicos receberam os torques de 15 N.cm e 35 N.cm ajustes oclusais foram conferidos e instruções de higiene foram repassadas. 4.3 Análise Estatística A análise estatística da quantidade do destorque em parafusos protéticos e parafusos de pilares cônicos foi realizada pelo software BioEstat 3.0. Após análise da normalidade dos dados pelo teste Shapiro-Wilk, a análise intragrupo e intergrupo foi realizada pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis (p<0,05). 21

5. Resultados

5 RESULTADOS Nosso estudo mostrou haver uma redução do torque nos grupos de parafuso protético e de pilar cônico de prótese total de maxila e mandíbula no conceito All on four após o período de função de dois anos. Nos grupos testes, observaram-se as seguintes médias: G1 (parafusos protéticos distais em maxila) 11,55 N.cm; G2 (parafusos protéticos intermediários em maxila) 11,67 N.cm; G3 (parafusos protéticos distais em mandíbula) 10,95 N.cm; G4 (parafusos protéticos intermediários em mandíbula) 12,15 N.cm; G5 (parafusos distais de pilar cônico de maxila) 26,85 N.cm; G6 (parafusos protéticos intermediários de pilar cônico de maxila) 29,14 N.cm; G7 (parafusos protéticos distais de pilar cônico em mandíbula) 27,05 N.cm; G8 (parafusos protéticos intermediários de pilar cônico em mandíbula) 29,85 N.cm. 5.1 Resultados Estatísticos 5.1.1 Análise Intragrupo (mandíbula ou maxila) com implantes em mesma posição (mesial 1 x mesial 2 e distal 1 x distal 2): Na análise estatística dos resultados dos pilares e dos parafusos protéticos na maxila e na mandíbula, não houve diferença estatisticamente significativa (p>0.05) entre os parafusos protéticos e pilares localizados nos implantes na posição mesial e distal. Tabela I. (mesial x distal): 5.1.2 Análise Intragrupo (mandíbula ou maxila) com implantes adjacentes Na análise estatística dos resultados dos pilares e dos parafusos protéticos na maxila e na mandíbula, quando foi realizada a comparação entre mesial e distal houve diferença estatisticamente significativa (p<0.05) entre os pilares localizados em 22

implantes instalados na mandíbula (29,63 N.cm x 27,25 N.cm). Houve também diferença significativa (p<0.05) entre os parafusos protéticos localizados em implantes instalados na mandíbula (11,81 N.cm x 10,63 N.cm) (Tabela II). Tabela I Comparação dos valores de destorque em N.cm em parafusos de mesma localização em pacientes distintos (grau de liberdade = 14). Pilar Cônico Mandíbula X ± dp X ± dp Valor de t p F-ratio P da variância Mesial 1 vs. Mesial 2 29,75 ± 3,28 29,50 ± 2,39 0,174 0,86 1,887 0,421 ns Distal 1 vs. Distal 2 Pilar Cônico Maxila 26,13 ± 2,53 28,38 ± 2,83-1,677 0,116 1,245 0,780 ns Mesial 1 vs. Mesial 2 28,88 ± 2,59 28,63 ± 2,88 0,183 0,858 1,235 0,788 ns Distal 1 vs. Distal 2 Parafuso Protético Mandíbula Parafuso Protético Maxila 27,75 ± 3,28 26,88 ± 2,42 0,61 0,554 1,847 0,437 ns Valor P da X±dp X±dp de t p F-ratio variância Mesial 1 vs. Mesial 2 12,13 ± 0,99 11,5 ± 1,20 1,139 0,274 1,455 0,633 ns Distal 1 vs. Distal 2 10,5 ± 1,20 10,75 ± 1,67-0,344 0,736 1,95 0,398 ns Mesial 1 vs. Mesial 2 11,63 ± 1,30 11,5 ± 1,60 0,171 0,867 1,516 0,597 ns Distal 1 vs. Distal 2 11,88 ± 1,46 11,5 ± 1,07 0,587 0,567 1,859 0,432 ns X = média; dp = desvio padrão; ns = diferença não significativa ao nível de 5%. 23

Tabela II Comparação dos valores de destorque em N.cm entre as posições mesial e distal em pilar cônico de mandíbula e maxila e em parafuso protético de mandíbula e maxila (grau de liberdade =30). Valor F-ratio P da Pilar Cônico X ± dp X ± dp de t p variância Mandíbula Mesial vs. Distal Pilar Cônico Maxila 29,63 ± 2,78 27,25 ± 2,84 2,391 0,023 1,045 0,933 P<0,05 Mesial vs. Distal 28,75 ± 2,65 27,31 ±2,82 1,487 0,148 1,138 0,806 Ns Parafuso Protético Mandíbula Valor F-ratio P da X ± dp X ± dp de t p variância Mesial vs. Distal 11,81 ± 1,11 10,63 ± 1,41 2,65 0,013 1,61 0,364 P<0,05 Parafuso Protético Maxila Mesial vs. Distal 11,56 ± 1,41 11,69 ± 1,25-0,265 0,793 1,28 0,641 Ns X = média; dp = desvio padrão; ns = diferença não significativa ao nível de 5%; P<0.05 = significativo ao nível de 5% 24

6. Discussão

6 DISCUSSÃO O atrito gerado no momento do aparafusamento entre as roscas pode resultar em menores valores de pré-cargas. Para minimizar a fricção, revestimentos e lubrificante seco foram desenvolvidos, tais como ouro puro (Gold-Tite - 3i Innovations Implant, Inc., West Palm Beach, FL) e carbono amorfo (Torq Tite - Nobel Biocare UK, Ltd., County Wicklow, Irlanda). Parafusos de liga de ouro apresentam menor coeficiente de atrito comparado aos parafusos de titânio. Um parafuso de liga de ouro pode atingir o dobro da pré-carga do que o atingível com um parafuso de titânio (MACHADO, 2009). Desta forma, alguns autores, tais como (MARTIN et al., 2001, TAVAREZ et al., 2002) relatam que o valor de destorque é menor que o valor de torque pois o fenômeno está relacionado ao coeficiente de atrito existente no momento do torque. Burguete et al. (1994), estabelece que na realização do torque o atrito dos passos de rosca é maior porque implica um estiramento e amassamento da superfície superior da rosca para que ocorra o máximo de contatos entre as partes. No destorque, este fenômeno é reverso, liberando esta força de compressão gerada. Além disso, a pré-carga gerada no momento do torque pode haver redução à custa da deformação plástica das estruturas submetidas à força de compressão, gerando, assim, um menor destorque. Segundo Bickford (1995), Henry (1986), Scheller et al. (1998) e Binon (2000), parafusos de pescoço alongado, que apresentem oito passos de roscas podem não apresentar um bom desempenho na estabilização da prótese, já que suas características implicam em um grande coeficiente de atrito e reduzida capacidade de elongação, gerando pré-cargas menores. Desta forma alguns autores relatam utilizar parafusos de ouro ou de superfície tratada, por apresentarem menor coeficiente de atrito de tal forma 25

que os dois materiais permitem a não adesão das superfícies de contato (implante - parafuso). Com base nas análises estatísticas dos resultados obtidos por Haack (1995), acredita-se que pode ser possível apertar os parafusos além dos níveis de torques recomendados para minimizar os problemas de perda gradual do torque inicial, porém as forças mastigatórias provavelmente atuam para elevar a tensão de estresse nos parafusos. Ao avaliar o torque de afrouxamento observou-se que este foi entre 12,5-25% menor que o torque de aperto. McGlumphy et al. (1994) encontraram resultados semelhantes. Neste estudo, utilizamos parafusos de titânio e a um torque de 15 N.cm e 35 N.cm (parafuso protético, parafuso de pilar respectivamente). Sabendo que o limite de deformação plástica deste tipo de parafuso é de 20 N.cm e 40 N.cm (BINON, 1994), para parafuso protético e parafuso de pilar cônico, respectivamente, estando com um torque de 15 e 35 N.cm, estamos com a pré-carga máxima possível, porém, mais próximos do limite de fratura do parafuso. Dois fatores limitam a quantidade do torque que pode ser aplicada: o limite de resistência mecânica do parafuso e o modo como o torque é aplicado. A máxima pré-carga é obtida antes de ocorrer a falha, consequentemente, um ótimo torque de aperto pode ser calculado utilizando 75% do máximo valor obtido. Clinicamente, um pilar pode ser colocado, sobre o implante, várias vezes durante a fabricação de uma prótese, por exemplo, para verificar o seu perfil de emergência ou para verificar o ajuste protético. Repetitivos apertos e desapertos de parafusos não revestidos podem gerar deterioração progressiva e futura diminuição dos torques. Um parafuso é eficiente e tolera no máximo 10 apertos e desapertos, quer seja ele utilizado como sistema protético, quer seja utilizado como peça de automóvel ou na indústria em geral (CARLOS ELIAS- comunicação pessoal). 26

Outro fator que pode levar ao afrouxamento do parafuso é o comprimento do cantilever distal do tipo de prótese testada no estudo (All-on-four). Cria-se uma desvantagem mecânica para aumentar a aplicação de forças, que podem exacerbar o afrouxamento ou fratura do parafuso Walton (1998). Em um indivíduo com prótese fixa por implantes, através dos movimentos mastigatórios a força de incisar os alimentos (aplicando forças compressivas anteriores e forças de tração na posterior da prótese), bem como moagem (aplicando forças de compressão para a parte posterior da prótese e forças de tração para o anterior). Estes movimentos criam modificações na tração e compressão (movimento de gangorra) sobre os parafusos de fixação, que tendem ao afrouxamento. Para minimizar os toques em áreas de cantilever, devem-se realizar sucessivos ajustes oclusais evitando-se que, forças oblíquas incidam incorretamente sobre a prótese, podendo formar espaços entre a prótese e o pilar cônico, fratura ou deformação da prótese, perda óssea marginal, fratura óssea e fratura ou afrouxamento da prótese ou, ainda, parafuso do pilar protético de região distal. Protocolos de instalação devem ser seguidos para que as falhas nas reabilitações sejam diminuídas. A obtenção de parafusos de trabalho, principalmente, os parafusos protéticos, faz com que não haja degradação prévia à instalação final protética. Devemos adotar o uso de parafusos de ouro, mas esta é uma prática que deve ser avaliada, principalmente, pelo custo. A carga imediata, quando adotada em reabilitações totais, não foge das necessidades dos ajustes. Uma perfeita estabilidade oclusal entre as partes deve ser respeitada. Após o período de osseointegração (4 a 6 meses) a prótese deve ser removida e um novo torqueamento nos parafusos deve ser realizado utilizando torquimetros manuais juntamente com o controle da estabilidade oclusal. 27

7. Conclusões

7. CONCLUSÕES concluir que: Dentro dos limites do presente estudo e da metodologia adotada podemos - Não há perda significativa nos valores de torque dos parafusos protético e do pilar cônico em próteses no conceito All on four, após 24 meses de função em mandíbula e maxila. - Na comparação entre mesial e distal houve melhor comportamento dos primeiros no que se refere à manutenção do torque original. 28

8. Referências Bibliográficas

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