Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:1 de 17 1. Objectivo Caracterizar o da Unidade de Consulta Externa do e definir os seus procedimentos. 2. Aplicação Centro Hospitalar da Cova da Beira. 3. Referências Bibliográficas Não se aplica. 4. Definições Não se aplica. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:2 de 17 5. Responsabilidades Tipo de documento Elaboração/Modificação Aprovação Distribuição/Divulgação Serviço de Psicologia Responsável pelo cumprimento CHCB.PI.HF.02 Clínica Unidade de Consulta Externa do Conselho de Administração Serviços Psicóloga Clínica 6. Procedimento 1. Procedimentos e Caracterização do Serviço O, adstrito à Unidade de Consulta Externa do Departamento do Fundão, apresenta-se como um serviço fornecedor que presta o apoio psicológico (definido nas competências profissionais da área em questão) a serviços e unidades previamente definidas. Trata-se de um apoio que se concretiza em serviços prestados directamente ao doente em duas situações distintas; internamento e consulta externa. Os serviços onde é prestado apoio de forma sistemática no internamento, são a Unidade de Tratamento de Alcoologia e o Serviço de Medicina Paliativa. No Serviço de Medicina e na Unidade de Infecciologia o apoio só é prestado se tal for solicitado por escrito pelos médicos responsáveis pelo doente a referenciar. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:3 de 17 Apoio do Serviços de Internamento Apoio Sistemático Apoio Após Solicitação Unidade de Tratamento de Alcoologia Serviço de Medicina Serviço de Medicina Paliativa Unidade de Infecciologia Fig. 1- Organigrama do Apoio do Serviço de Psicologia ao Internamento Relativamente ao apoio prestado aos doentes em ambulatório, ele é efectuado em Consulta Externa, dividindo-se em três áreas distintas: os doentes dependentes de álcool que são provenientes da Unidade de Alcoologia, os doentes do Serviço de Medicina Paliativa ou os seus familiares e doentes com diversos quadros clínicos (com ou sem psicopatologia), que se enquadrem num contexto de seguimento psicoterapêutico individual e que são enviados pelos médicos dos serviços de internamento já referidos, através de um impresso existente para o efeito, onde são referidas a identificação completa do doente, o seu diagnóstico e os motivos da necessidade de avaliação/seguimento psicológico. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:4 de 17 Apoio do Ambulatório Seguimento Sistematizado Seguimento por solicitação Alcoólicos Psicologia Clínica Doentes da M. Paliativa Fig. 2- Organigrama do Apoio do Serviço de Psicologia ao Ambulatório 1.1. Procedimento do Serviço na área da Alcoologia Todos os doentes que dão entrada na Unidade de Tratamento de Alcoologia são acompanhados pelo psicólogo clínico do serviço. O atendimento destes doentes é de forma imediata. São inicialmente avaliados nas variáveis psicológicas intervenientes e determinantes do padrão do comportamento aditivo de alcoolismo, considerando-se o abuso de álcool como um padrão comportamental socialmente aprendido, onde intervêm factores de ordem cognitiva, fisiológica, social e psicológica. Assim torna-se relevante avaliar também o seu funcionamento psicológico do doente em questão aos níveis emocional, interpessoal, familiar, ocupacional e social, Nessa avaliação são utilizados como instrumentos privilegiados a entrevista (estruturada e não estruturada) com o doente e familiares (quando estes existem e se mostram colaborantes para o efeito) e a aplicação de questionários de auto-resposta. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:5 de 17 Após a fase avaliativa inicial, segue-se a fase interventiva, que é levada a cabo em contactos individuais e/ou em grupo 1. Esta fase de intervenção tem diversos objectivos terapêuticos, integrados numa perspectiva psicológica de que o tratamento do alcoolismo é essencialmente uma modificação de um comportamento (de bebedor a não bebedor), pelo que se torna essencial intervir nas seguintes áreas; Promoção do estado de motivação para a mudança, com a utilização de estratégias e técnicas psicoterapêuticas específicas; Definição clara dos objectivos do tratamento no pós-alta, nomeadamente a abstinência de bebidas alcoólicas, procurando sempre que o doente compreenda e aceite as razões e argumentos que justificam os objectivos; Permitir a ventilação de emoções e expectativas relativamente ao seu percurso de vida anterior, tratamento e antecipação do futuro póstratamento; Preparar o doente para o aspecto central que é a prevenção da recaída no pós-alta, utilizando estratégias específicas de intervenção psicoterapêutica do Modelo de Prevenção de Recaída; Debater e modificar as Expectativas Positivas dos Efeitos do Álcool (construto cognitivo altamente relacionado com os consumos elevados e as recaídas); Resolução/Minimização de situações de conflituosidade/ ruptura familiar; Modificação de expectativas desadequadas face ao processo de tratamento e consequências futuras; 1 A definição da realização de um maior número de contactos individuais ou em grupo é uma decisão técnica do psicólogo clínico e que se relaciona directamente com as características especificas de cada grupo de doentes internados, o seu número mais ou menos reduzido e com as necessidades específicas de contactos individuais avaliadas inicialmente para cada doente. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:6 de 17 Psicoterapia individual em situações de presença de alterações emocionais significativas (estados depressivos, ansiógenos, etc.). No momento da alta, todos os doentes são encaminhados para o seguimento em ambulatório, sendo informados de tal facto pelo psicólogo clínico. É-lhes entregue informação escrita onde consta o dia e a hora da consulta, a designação da mesma e a identificação do profissional que irá acompanhá-lo. Verbalmente transmite-se informação sobre a localização do serviço de Consulta Externa. No ambulatório os doentes são acompanhados durante cerca de um ano, com uma periodicidade variável em função da disponibilidade da agenda, mas sobretudo das necessidades específicas de cada doente e forma de evolução mais ou menos favorável do seu seguimento. A primeira sessão dura aproximadamente uma hora e as subsequentes cerca de meia hora, sendo que em cada sessão é agendado o dia e hora exacta da sessão seguinte. Os objectivos terapêuticos deste acompanhamento são um pouco coincidentes com os já referidos anteriormente para o internamento, enfatizando sobretudo os aspectos relacionados com a prevenção da recaída e o debate de estratégias de resolução dos problemas e dificuldades que vão surgindo ao longo do percurso de abstinência, nomeadamente a dificuldade em mantê-la. 1.2. Procedimento do Serviço na área da Medicina Paliativa Os doentes que dão entrada no Serviço de Medicina Paliativa não são todos avaliados e seguidos pelo Psicólogo Clínico do Serviço uma vez que, num considerável número de situações a sua situação clínica não o permite (por exemplo, estado de inconsciência, situação terminal avançada, dificuldades de comunicação devidas à própria patologia, Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:7 de 17 etc.) Assim, só os doentes que são referenciados na reunião clínica semanal do serviço 2 são avaliados e acompanhados pelo Psicólogo Clínico. O atendimento destes doentes é de forma imediata, após a solicitação. Os doentes são avaliados numa série de parâmetros previamente definidos, numa entrevista estruturada, com vista a avaliar as principais alterações e preditores de problemas a nível psicológico decorrentes da situação em que se encontram relativamente à sua doença neoplásica e confronto com a morte mais ou menos eminente. Nomeadamente são avaliados nas seguintes áreas: situação familiar, laboral e financeira, dinâmica familiar e alterações devidas à situação de doença, breve história da doença neoplásica e informação recebida do médico assistente, história de doença oncológica em familiares próximos, história de lutos anteriores, preditores de risco do processo de luto (como relações de ambivalência, dependência, projectos de vida cortados pela doença, entre outros), existência de preocupações e necessidades psicológicas específicas do estado terminal em que se encontram, presença de estados depressivos, ansiosos, exacerbação de sentimentos como cólera, raiva e processos de negação. Numa perspectiva teórica dos Cuidados Paliativos, o apoio à família dos doentes é tão importante como o apoio dado ao próprio doente, pelo que também os familiares são avaliados e acompanhados sempre que tal se demonstra necessário. Aqui as áreas importantes são a resolução de problemas de ordem prática, que muitas vezes não se solucionam por bloqueios comunicacionais, a ventilação de sentimentos de perda que muitas vezes não são passíveis de o serem com o doente, a orientação em atitudes e comportamentos mais adequados na fase terminal, preparação para o processo de luto e avaliação de preditores de processos de luto complicado. Este último factor implica muitas vezes o seguimento dos familiares em ambulatório, após a morte do doente, como forma de apoio ao luto, nas situações em que um dos 2 Ver mais adiante Articulação entre Serviços para mais pormenores. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:8 de 17 médicos do serviço de Medicina Paliativa ou o Psicólogo Clínico o considere necessário e o familiar sentir essa necessidade e vontade. As sessões prolongam-se pelo tempo considerado necessário para a resolução dos problemas existentes a nível emocional e vão sendo combinadas com o doente sessão a sessão. 2. Articulação entre Serviços 2.1. Articulação entre a Psicologia Clínica e a Unidade de Tratamento da Alcoologia Como já foi referido anteriormente todos os doentes internados na Unidade de Tratamento de Alcoologia (UTA) são objecto de avaliação e intervenção do Serviço de Psicologia Clínica, pelo que não há necessidade de encaminhamento dos mesmos pelos médicos da Unidade. A informação relevante de cada doente é registada no seu processo clínico. A integração dos cuidados entre os membros da equipa da UTA é concretizada através de uma reunião semanal onde são analisadas as situações relativas à evolução de cada doente no tratamento que está ser levado a cabo. Além disso, analisam-se soluções para as dificuldades/problemas específicos que vão surgindo, bem como dos procedimentos necessários com vista à planificação da alta de cada doente, ou seja procede-se a uma articulação dos cuidados dos diversos profissionais que dão apoio à Unidade. Nesta reunião é também feita a triagem dos pedidos de internamento de novos doentes, bem como a planificação da sua admissão. Sempre que surgem situações pontuais que não podem esperar pela reunião para serem resolvidas, o psicólogo clínico contacta ou é contactado pelos profissionais intervenientes, no sentido de articularem as suas actuações. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:9 de 17 Na altura da alta, o psicólogo clínico coloca no processo clínico um impresso com a data e hora da primeira sessão de seguimento em ambulatório, que é entregue ao doente pela Secretária de Unidade no momento exacto da saída do doente do Hospital, juntamente com outra documentação (receitas, por exemplo). É também a Secretária de Unidade, o profissional responsável pelo registo escrito da identificação do doente, data e hora da sessão, que depois entrega nos serviços administrativos da Consulta Externa, para que possa ser feito o seu registo no programa informático (SONHO). No dia da primeira sessão, o doente vai aos serviços administrativos da Consulta Externa confirmar a sua presença, munido do impresso que lhe foi entregue na altura da alta. O administrativo regista a sessão no programa informático e levanta o processo do doente, que é depois entregue ao psicólogo clínico. O doente é então orientado para o gabinete de consulta por um auxiliar de acção médica. No final da sessão, o doente é informado pelo psicólogo clínico de qual o dia em que deverá voltar, ficando com um registo escrito da data e hora no seu Cartão de Doente. O psicólogo clínico entrega ao administrativo da Consulta Externa uma listagem com os dias e as horas das sessões subsequentes para cada doente, para que este proceda ao seu agendamento informático. 2.2. Articulação entre a Psicologia Clínica e o Serviço de Medicina Paliativa O Serviço de Medicina Paliativa realiza semanalmente uma reunião multidisciplinar com as diversas áreas profissionais que prestam apoio no Serviço. Nesta reunião são analisadas as necessidades dos doentes que estão internados, são trocadas informações entre as diversas áreas profissionais, no sentido de as articular e integrar nos cuidados ao doente, são apresentados os doentes novos, cabendo aos médicos do Serviço pedir a avaliação pelo Psicólogo Clínico dos doentes que preenchem os requisitos para tal. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:10 de 17 Quando há necessidade de encaminhar uma familiar de um doente falecido no Serviço de medicina Paliativa para um acompanhamento em ambulatório, o Psicólogo Clínico define o dia e a hora, informa por escrito o administrativo da Consulta Externa, que procede à marcação informática e à transmissão da informação ao familiar via carta ou telefone (em função da brevidade da data definida). O seguimento em ambulatório prolonga-se pelo tempo considerado necessário pelo psicólogo clínico, sendo em cada sessão marcada a sessão subsequente, ficando o doente com o registo escrito da mesma no seu Cartão de Doente. Nesse mesmo dia, o psicólogo clínico entrega ao administrativo da Consulta Externa a listagem dos doentes e das respectivas marcações de sessões subsequentes, para que este proceda ao seu agendamento informático. 2.3. Articulação entre a Psicologia Clínica e o Serviços de Medicina e Unidade de Infecciologia O apoio dado pelo psicólogo clínico a estas áreas médicas é feito em função das necessidades verificadas pelos médicos dos serviços. Assim, quando é sentida a necessidade de avaliação/intervenção psicológica, o médico preenche um impresso existente para o efeito, que contem a identificação completa do doente, os motivos que levam o profissional médico a requerer o apoio da Psicologia, a data e a assinatura do médico responsável pelo doente. Este impresso é entregue ao psicólogo clínico pela Secretária de Unidade, cabendo ao psicólogo clínico definir a hora a que vai estabelecer o primeiro contacto com o doente e a necessidade de manter ou não um acompanhamento do doente, quer no internamento, quer no pós-alta, em ambulatório. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:11 de 17 3. Definição das áreas de competências dos profissionais de Psicologia Clínica Os profissionais que exercem funções no âmbito da psicologia no hospital têm que possuir um certificado de licenciatura em Psicologia, ramo de Psicologia Clínica. A certificação no ramo ou área da Psicologia Clínica pode ser verificada directamente no Certificado de Habilitações, ou, caso se verifique a ausência desta informação no mesmo, através da fotocópia autenticada da ficha curricular, que contém informação sobre a área de estágio frequentada. Esta formação académica garante que estes profissionais possuam as seguintes competências gerais, específicas de um profissional em Psicologia Clínica: Saber realizar uma avaliação psicológica (com ou sem recurso a testes de avaliação psicológica, neuropsico-lógica, etc.); Saber conduzir uma entrevista de avaliação psicológica; Possuir conhecimentos teóricos sobre as diversas áreas de intervenção da Psicologia Clínica e da Saúde, nomeadamente conhecer o background teórico da problemática dos conhecimentos sobre comportamentos aditivos, doentes terminais, psicopatologias diversas, etc. 3 Ter formação teórica e experiência clínica supervisionada em intervenção psicoterapêutica pelo menos num modelo teórico de intervenção (e.g. Cognitivo-comportamental, dinâmico, desenvolvimentista). Para além destas competências gerais, a intervenção na área da Psicologia Clínica exige algumas competências específicas, directamente relacionadas com as áreas fortes da sua intervenção, que em seguida discriminamos. 3 Obviamente, este conhecimento iniciado na formação de base deverá ser complementado com formação pós-graduada específica, que não só complemente os conhecimentos já adquiridos, mas também permita manter uma actualização constante dos mesmos. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:12 de 17 3.1. Competências específicas relacionadas com a área dos comportamentos aditivosalcoolismo Ter formação teórica de base em modelos psicológicos do alcoolismo, e.g. modelo cognitivo-comportamental, o que permitirá a conceptualização e o know-how para a implementação dos processos terapêuticos de modificação do comportamento alcoólico através da aplicação de técnicas específicas de um profissional de Psicologia Clínica; Saber realizar uma avaliação completa destes doentes, no que concerne aos aspectos psicológicos relevantes para o consumo de álcool, sendo esta integrada numa perspectiva do alcoolismo como um fenómeno biopsico-social, onde são essenciais os seguintes factores: Factores biológicos como a severidade da dependência ou síndrome de privação; Saber distinguir entre Abuso e Dependência de Álcool, através da aplicação de critérios pré-definidos como os da DSM-IV ou ICD- 10; Estar familiarizado com as variáveis psicológicas a avaliar relacionadas com o internamento actual (se é a primeira vez, se veio por iniciativa própria, atribuições causais, índice inicial de motivação, expectativas relativas ao processo de tratamento, entre outros); Saber aplicar, cotar e interpretar instrumentos de avaliação específicos, como os questionários de auto-avaliação que avaliam aspectos diversos como a dependência, a deterioração cognitiva, as Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:13 de 17 crenças e expectativas pessoais acerca do álcool, o estádio de mudança, etc.; Saber proceder a uma análise funcional do comportamento de bebida, relacionando as variáveis antecedentes (estímulos para beber), os factores mediacionais (atitudes, expectativas acerca dos efeitos do álcool, expectativas de auto-eficácia, Efeito da Violação da Abstinência, Auto-Estima, Expectativas Negativas do Deixar de beber), os padrões de consumo de álcool (tipo e quantidade de bebida, local e hora do consumo, companhias habituais) e as consequências do consumo (efeitos directos do consumo, reacções comportamentais); Saber avaliar as consequências e repercussões do consumo aos níveis familiar, laboral, social e psico-físico, bem como a existência de eventuais variáveis potenciadoras do abuso de álcool como as aptidões sociais do doente, a existência de apoio conjugal ou familiar, as oportunidades de reforço positivo por outras actividades (trabalho, por exemplo) e o nível de stress experienciado com o tratamento e objectivos terapêuticos futuros; Saber pesquisar e detectar a presença de eventual psicopatologia primária ou secundária ao consumo (perturbações do humor, da ansiedade, debilidade mental, psicoses, etc.); Ter competências teóricas e práticas 4 na intervenção psicoterapêutica na modificação do comportamento aditivo de alcoolismo nomeadamente: 4 Conferidas pela licenciatura em Psicologia Clínica, que deve incluir um estágio com prática clínica supervisionada com a duração de um ano lectivo e que deverão ser complementadas com formação posterior em modelos de intervenção terapêutica em comportamentos aditivos- alcoolismo. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:14 de 17 Estar familiarizado e saber implementar estratégias psicoterapêuticas motivacionais de promoção da mudança do comportamento de consumo de álcool, que pretendem que os doentes atinjam uma decisão de mudança e gerem um compromisso com essa decisão, numa linha teórica dos Modelos Transteórico de Prochaska e DiClementi e Entrevista Motivacional de Miller e Rollnick; Possuir competências técnicas de transmissão de informação sobre alguns aspectos relevantes acerca do álcool, como a sua acção bifásica, os seus efeitos imediatos e a médio e longo prazo; Possuir competências teóricas e práticas que permitam implementar estratégias de reestruturação cognitiva, que envolvem um conjunto de processos psicoterapêuticos dirigidos à modificação directa das crenças e expectativas acerca dos efeitos do álcool, factores cognitivos altamente relacionados, quer com o padrão de consumo, quer com o processo de recaída; Saber conduzir sessões psicoterapêuticas (individuais e/ou de grupo) onde se promova a aprendizagem de estratégias de enfrentamento de situações problema e de alto risco, bem como o treino de aptidões de recusa e resistência à pressão para beber; Ter competência teórica e prática que permita saber conduzir sessões especificamente dirigidas para o componente de prevenção da recaída, especialmente orientadas para os três principais factores associados com a recaída: incapacidade para lidar com estados emocionais negativos intrapessoais, incapacidade para lidar com conflitos interpessoais com pessoas significativas e incapacidade para lidar com a pressão social para beber; Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:15 de 17 Ter competências em psicoterapia individual (por exemplo cognitivo-comportamental) para intervenção individual em problemas eventualmente existentes mas não directamente relacionados com o consumo de álcool; Saber efectuar intervenções familiares no sentido de os orientar enquanto participantes activos do processo de mudança (e não meros espectadores), promovendo comportamentos de monitorização do comporta-mento, mas sobretudo de efectivação de suporte/apoio no quotidiano pós-alta. Além disso, também é importante saber identificar e intervir terapêuticamente em eventuais patologias sistémicas da relação familiar/conjugal/filial. 3.2. Competências específicas relacionadas com a área dos Cuidados Paliativos Ter formação teórica básica em Cuidados Paliativos, nomeadamente no que se refere aos seus pilares teóricos básicos como seja: Cuidados Paliativos são cuidados activos; O doente é considerado na sua globalidade; O trabalho em equipa multidisciplinar é essencial; O objectivo é melhorar a qualidade de vida; O alvo dos cuidados é a pessoa doente e não a doença. Ter formação pré ou pós graduada que confira competências teóricas e práticas em Cuidados Paliativos, especialmente nas seguintes áreas de avaliação/intervenção: Avaliação das necessidades psicológicas e emocionais específicas dos doentes e familiares do Serviço de Medicina Paliativa (SMP), Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:16 de 17 nomeadamente as suas preocupações, medos, alterações ocorridas no sistema familiar devidas à doença, etc.; Comunicação adequada (entre profissionais, doente e família e também entre os elementos da família e o doente); Apoio ao luto (do doente e família), através de técnicas psicoterapêuticas específicas; Apoio directo ao doente e família nomeadamente para: fomentar os seus recursos de enfrentamento adaptativo da situação de doença, aumentar a sensação de controle, reduzir a sensação de ameaça, promover uma atitude de apoio incondicional e apoio emocional, resolver/minimizar problemas emocionais específicos (como sentimentos de solidão, raiva, ansiedade, perda de interesse, etc.). Possuir as seguintes aptidões: Comunicação Treino de Resolução de problemas Controle de reacções Emocionais Intensas Auto-Controle Reconhecer situações de ruptura emocional, nele próprio e nos outros profissionais da equipa, prevenindo assim o burnout tão comum nas equipas de Cuidados Paliativos. Por último parece-nos importante salientar que o psicólogo clínico na equipa de Cuidados paliativos tem que possuir um background teórico-prático que lhe permita ser formador dos restantes membros da equipa nos aspectos psicológicos dos cuidados e também na prevenção de situações de burnout. Director do /
Código: CHCB.PI.HF.02 Edição: 1 Revisão: 1 Páginas:17 de 17 4. Colaborações O Serviço de Psicologia está também vocacionado para colaborar com o Departamento de Psicologia e Educação da Universidade da Beira Interior. 7. Registos Designação Indexação Responsável pelo Arquivo Arquivo Activo Arquivo Semiactivo CHCB.PI.HF.02 Intranet Colaborador destinado 3 Anos 2 Anos 8. Anexos Não se aplica. Director do /