Workshop de Ventilação Mecânica Modos Ventilatórios Controlados Luiz Fernando R. Falcão, MD, PhD, TSA Professor e Chefe do Serviço de Anestesia, EPM-UNIFESP Pós-doutorado em Bioengenharia Pulmonar, Harvard Medical Schoo, MGHl Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista, GAAP Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista Campo Grande, 04 de Dezembro de 2015
Disclosure Research Grants: o NIH HL5R01HL086827 o FAPESP 2013/12889-2 o MISP 2013/P002309 Speaker, Merck Sharp and Dohme & Pfizer Board Adviser, Philips Healthcare Resolução CFM n o. 1595/2000 Resolução RDC n o. 96/2008, ANVISA
CO 2
Pressão Negativa Pressão Positiva VC ml Fluxo L/min Pva cmh 2 O Pes cmh 2 O
Pressão pleural % dos valores iniciais V/Q Retorno venoso Respiração espontânea Respiração parcial esp/mec Respiração mecânica Trabalho respiratório
Lung derecruitment during general anesthesia with constant PEEP Rafael Ribeiro, Thiago Macruz, Arthur Sevalho, Vinícius Torsani, Camila Cestaro de Almeida, David Ferez, Masashi Munechika, Maria Angela Tardelli, José Luiz Gomes do Amaral, Luiz Fernando dos Reis Falcão Falcão et al., 2015
Regional lung aeration 20.00 10.00 0.00-10.00-20.00-30.00-40.00-50.00-60.00-70.00-80.00 Non-dependent Dependent Falcão et al., 2015
Pressão pleural % dos valores iniciais Retorno venoso Respiração espontânea Respiração parcial esp/mec Respiração mecânica
Interação Coração x Pulmão Pressão (mbar) Coração direito ê Pré-carga VD é Pós-carga VD Tempo de trânsito do sangue pelo pulmão ê Ejeção VD ê Pré-carga VE ê Ejeção VE Coração esquerdo é Pré-carga VE ê Pós-carga VE é Ejeção VE Inspiração Expiração Tempo (s) MÁXIMA pressão de pulso e pressão sistólica Final da inspiração MÍNIMA pressão de pulso e pressão sistólica Durante a expiração
Interação Coração x Pulmão Pressão (mbar) DeltaPP > 10% Inspiração Expiração Tempo (s) MÁXIMA PP MÍNIMA PP
Ventilação Mecânica Básica: os pulmões como um simples balão Disparo Inspiração Expiração Ciclagem
Modos de Ventilação Mecânica Baseado na fase inspiratória CICLOS CONTROLADOS: totalmente controlado pelo ventilador. CICLOS ASSISTIDOS: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador. CICLOS ESPONTÂNEOS: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente.
VENTILAÇÃO CONTROLADA Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, são determinadas pelo ventilador. Disparo Inspiração Expiração Ciclagem
VENTILAÇÃO CONTROLADA VOLUME: o ventilador fornece um volume corrente previamente escolhido, que é o fator de ciclagem. PRESSÃO: o ventilador fornece um fluxo de ar para que se alcance uma pressão de vias aéreas préestabelecida.
RASTREAMENTO NACIONAL SOBRE O PADRÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NO INTRAOPERATÓRIO Bruno Zampaulo, David Ferez, Masashi Munechika, Maria Angela Tardelli, José Luiz Gomes do Amaral, Luiz Fernando dos Reis Falcão Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Figura 5 Modos ventilatórios utilizados no intraoperatório de pacientes eutróficos e obesos. Falcão et. al. 2015 [no prelo]
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME O ventilador controla a válvula de fluxo, ou seja, o fluxo é controlado e a pressão na via aérea é livre. Fluxo L/min Pva cmh 2 O
CURVA DE FLUXO Diferentes formas do fluxo inspiratório. Fluxo constante Melhor distribuição do gás inspirado Retardam o pico de pressão
COMPONENTES DA CURVA DE PRESSÃO X TEMPO Pressão (mbar) Pressão de Pico Pressão de platô Driving Pressure PEEP Tempo inspiratório Tempo expiratório Tempo (s)
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME Problema: oferta insuficiente de fluxo, aumento do trabalho respiratório.
Breve Revisão! Muito alto fluxo > 4 L.min -1 Alto fluxo 2 4 L.min -1 Médio fluxo 1 2 L.min -1 Baixo fluxo 500 1000 ml.min -1 Fluxo mínimo 250 500 ml.min -1 Fluxo metabólico < 250 ml.min -1 Baxter AD. Can J Anaesth 1997; 44: 643-52.
Reservatório Reinalação Aberto FGF VM Semiaberto FGF VM Semifechado, parcial VM > FGF > Captação Fechado, completo FGF = Captação Anesthesiology, 1953.
Prof. Samuel Brody Relação do metabolismo vs. massa corpórea.
Bioenergetics and growth 1945.
Fórmula de Brody (Captação de oxigênio) VO 2 = 10 x peso [kg] 3/4 [ml/min] Finalidades clínicas, o consumo de oxigênio pode ser calculado como: VO 2 = 3,5 x peso [kg] [ml/min]
Baixo fluxo: problema
Baixo fluxo: problema
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO O ventilador controla a pressão na via aérea e o fluxo é livre.
CONSTANTE DE TEMPO A constante de tempo está relacionada com o tempo necessário para que ocorra o enchimento completo dos pulmões, ou para que a pressão nos pulmões atinja o mesmo valor da pressão da via aérea. CT = R va x C sr (s) 1 CT = 63% 3 CT = 95% 2 CT = 86,5% 4 CT = 98,2%
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO O ventilador controla a pressão na via aérea e o fluxo é livre.
Modo Ventilatório Sugestão: 1. Utilizar ventilação com pressão-controlada (PCV) em pacientes submetidos à cirurgia videolaparoscópica visando melhor mecânica pulmonar. Observar adequado valor de VC expirado. 2. No restante dos cenários não existe benefício de um modo ventilatório em detrimento de outro, se respeitada a mecânica ventilatória.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) Combinação de ciclos assistidos ou controlados com ciclos espontâneos Ao se ajustar a frequência respiratória na SIMV, estabelecem-se janelas de tempo dentro das quais o primeiro ciclo será assistido ou controlado e todos os demais serão espontâneos. Por exemplo, em um paciente ventilado em SIMV com frequência de 3 respirações por minuto, estabelecem-se janelas de 20 segundos. O primeiro esforço do paciente identificado dentro desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido por uma pressão de suporte. Se, no entanto, ao final dos 20 segundos da janela de tempo, não houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
Obrigado Luiz Fernando R. Falcão, MD, PhD, TSA luizfernandofalcao@gmail.com Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista