IDENTIFICAÇO DAS DIFICULDADES INICIAIS ENCONTRADAS NO ALEITAMENTO MATERNO ENTRE MÃES E BEBÊS A TERMO ALESSANDRA ALINE LOPES DE ASSIS SILVESTRE

PUC GOIÁS CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR IDENTIFICAÇO DAS DIFICULDADES INICIAIS ENCONTRADAS NO ALEITAMENTO MATERNO ENTRE MÃES E BEBÊS A TERMO ALESSANDRA ALINE LOPES DE ASSIS SILVESTRE GOIÂNIA 2011

PUC GOIÁS CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR IDENTIFICAÇÃO DAS DIFICULDADES INICIAIS ENCONTRADAS NO ALEITAMENTO MATERNO ENTRE MÃES E BEBÊS A TERMO ALESSANDRA ALINE LOPES DE ASSIS SILVESTRE Artigo científico apresentado como requisito para conclusão do curso de Pós-graduação Lato Sensu em Fonoaudiologia Hospitalar pela PUC-Go/CEAFI. Orientadora: Maria Aparecida Sumã Pedrosa Carneiro Co-orientadora: Lillian Christina Oliveira e Silva GOIÂNIA 2011

IDENTIFICAÇÃO DAS DIFICULDADES INICIAIS ENCONTRADAS NO ALEITAMENTO MATERNO ENTRE MÃES E BEBÊS A TERMO Alessandra Aline Lopes de Assis Silvestre Artigo apresentado em 25/11/2011, e aprovado pela banca examinadora: NOME ASS NOTA

IDENTIFICAÇÃO DAS DIFICULDADES INICIAIS ENCONTRADAS NO ALEITAMENTO MATERNO ENTRE MÃES E BEBÊS A TERMO IDENTIFICATION OF THE INITIAL DIFFICULTIES ENCOUNTERED IN BREASTFEEDING AMONG MOTHERS AND BABIES TO TERM Resumo: Objetivos: analisar as dificuldades encontradas na amamentação entre mães e bebês a termo do Banco de Leite Humano do Hospital Regional de Taguatinga do Distrito Federal- BLH-HRT-DF. Métodos: Coleta de dados de 3 díades, lactentes a termo e normais ao desenvolvimento neuropsicomotor e metabólico e que foram atendidos pela equipe multidisciplinar do BLH-HRT no ano de 2010. A coleta foi realizada por meio de uma ficha de evolução e analisada após a alta. Resultados: Considerando como sucesso, o aleitamento materno exclusivo, observou-se que o primeiro e terceiro caso alcançaram-no, diferente do segundo que não atingiu tal meta. Porém, apesar do aleitamento misto caracterizado no segundo caso, a criança ainda recebeu leite materno, fato que permitiu a díade receber algum dos benefícios que a amamentação garante. Conclusões: observouse que as mães apresentaram muitas dificuldades, dúvidas, questionamentos e insegurança quanto à amamentação. Percebeu-se que quanto mais precoce o atendimento da díade, melhor o resultado da amamentação. E, quando as mães receberem as orientações adequadas durante o período gestacional, pós- parto e nascimento, menores serão as dificuldades no aleitamento. Portanto, os profissionais de saúde necessitam de sensibilidade e conhecimento prévio na orientação e intervenção imediata e adequada na garantia do sucesso do aleitamento materno. Palavras-Chave: Amamentação, Bebê a termo e Banco de Leite Humano. INTRODUÇÃO O Aleitamento Materno é o primeiro alimento natural e ideal para os bebês, promove o vínculo, afeto, proteção e nutrição para as crianças. Além de econômico, fornece uma fonte de energia, proteínas, lipídeos e sais minerais, promove o

desenvolvimento cognitivo e sensorial da criança. Garante a proteção do lactente de doenças infecciosa e crônicas 1,2,3. A amamentação apresenta muitas vantagens para mãe e para o bebê. Segundo o Ministério da Saúde 4, o leite materno protege contra a diarréia; evita infecções respiratórias; diminui o risco de alergias; diminui o risco de hipertensão, colesterol e diabetes; reduz a chance de obesidade; o leite materno contém todos os nutrientes para o crescimento e o desenvolvimento da criança pequena; contribui para o desenvolvimento cognitivo; proporciona o desenvolvimento adequado da cavidade oral, inclusive o palato duro e alinha os dentes de forma correta, garantindo uma boa oclusão; reduz a prevalência de câncer de mama; a amamentação é um método anticoncepcional nos primeiros meses após o parto, desde que a mãe esteja amamentando exclusivamente; apresenta menor custo financeiro; promove o vínculo mãe e bebê; determina melhor qualidade de vida para as famílias, uma vez que as crianças adoecem menos, necessitam de menos atendimentos hospitalares e medicamentos e os componentes do leite materno protegem o bebê contra infecções e diminui o índice de mortalidade infantil. Para o sucesso da amamentação, a Organização Mundial da Saúde 5, recomenda o início da amamentação na primeira hora de vida; o aleitamento materno exclusivo que compreende como sendo somente leite materno, sem qualquer adicional de alimentos ou bebidas, nem mesmo água; e amamentação na demanda - que é tantas vezes quanto à criança quiser, dia e noite e a não utilização de mamadeiras, bicos ou chupetas. Segundo Xavier 6, o bebê a termo que não tenha sofrido intercorrências durante e após o parto encontra-se pronto para sugar, apresenta sucção vigorosa, vedamento labial necessário, bolsinhas de gorduras na região das bochechas, estabilidade de mandíbula eficiente para manter uma adequada e repetitiva sucção, sinais de fome e sede adequados, são neurologicamente mais organizados com reflexos oromotores íntegros e coordenação de ritmo de sucção-deglutiçãorespiração. No entanto, apesar das condições serem favoráveis, o lactente que apresenta alguma dificuldade inicial no processo da amamentação, pode afetar todo o seu desenvolvimento global e o vinculo mãe e bebê 7. Outros autores relatam, também, que lactentes saudáveis, sem intercorrências que interfiram na amamentação, ocasionalmente apresentam disfunções orais durante a mamada e dificuldades na amamentação, devido

alterações transitórias do funcionamento oral ou de características anatômicas individuais do recém-nascido (RN), ou ainda de fatores iatrogênicos. Estes movimentos orais atípicos podem gerar traumas mamilares, pouco ganho de peso do bebê e até desmame precoce 8,9,10. Portanto, sabe-se que bebê a termo, nascido em condições ideais também podem apresentar dificuldade na amamentação e risco de desmame precoce. De acordo com o Ministério da Saúde 11, existem vários fatores que podem interferir no aleitamento materno, entre eles: a falta de experiência da mãe com a prática da amamentação; desmame precoce do filho anterior; intenção de não amamentar ou fazê-lo num prazo insuficiente; mão adolescente; mãe que necessita trabalhar fora de casa; o uso de mamadeiras, chucas, bicos e chupetas; atitudes negativas do pai ou outros familiares, relativas à amamentação; insucesso familiar na prática da amamentação; dificuldade na pega e sucção do bebê ao seio; baixa produção de leite; problemas anteriores ou atuais com a mama (mamilos planos ou invertidos, ingurgitamento mamário, mamilos fissurados, candidíase ou monilíase, bloqueio de ductos lactíferos, mastite entre outros). Segundo Sanches 12, existem técnicas que facilitam a prática da amamentação entre elas: a estimulação dos reflexos orais (de procura e de sucção). A estimulação do reflexo de sucção, a autora subdivide em estimulação da sucção não nutritiva (SNN), com o uso da técnica de sucção digital ou do dedo enluvado e da técnica da mama vazia. Na estimulação da sucção nutritiva, Sanches descreve a técnica da translactação, técnica do cup feeding (copinho) e a técnica especial (finger-feeding). Neste presente estudo abordaremos apenas as técnicas utilizadas pelos sujeitos da pesquisa. A técnica da sucção digital ou dedo enluvado embebido em leite, de preferência o humano, consiste em toques na região da borda da boca e lábio inferior, com o objetivo de desencadear o reflexo de busca e iniciar o de sucção. Introduz-se o dedo na boca do RN, pressionando o palato com a polpa do dedo para estimular o reflexo da sucção 12. A técnica da translactação, idealizada pelo serviço de Neonatologia do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), com a finalidade de realizar a transição da alimentação por gavagem diretamente para o peito, em recém-nascidos de baixo peso cuja mãe mantém uma boa produção de leite. Inicialmente a mãe ordenha o leite da mama que será posteriormente oferecida ao bebê, coloca o RN

no peito para sugar e com uma seringa descartável de 10 ou 20 ml sem o êmbolo é acoplada a uma sonda estomacal infantil curta de número quatro e a outra extremidade com os orifícios posicionados acima dos mamilos. Coloca-se o leite ordenhado pela própria mãe e ao mesmo tempo em que o bebê suga o peito, se alimenta também com o leite proveniente da seringa 13. A técnica do copinho tem a finalidade de evitar o contato precoce do bebê com outros bicos que não o do peito, favorecendo o aleitamento materno, como também alimentar o bebê na ausência da mãe ou fazer complemento após as mamadas ao peito. Bebê deve estar sentando ou semi-sentado e em estado de alerta, a borda do copo deverá ser encostada no lábio inferior do bebê, seguido de atividade lingual, lambem, colocando a língua no leite, iniciando sua sucção. O leite não deve ser derramado na boca do bebê, evitando a broncoaspiração 13. Na tentativa de garantir o sucesso da amamentação e impedir o desmame precoce desses bebês, muitos hospitais, entre eles o Hospital Regional de Taguatinga do Distrito Federal (HRT-DF), possuem o Banco de Leite Humano (BLH) que tem o objetivo de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno e executar atividades de coleta da produção lática da nutriz, seleção, classificação, processamento, controle de qualidade e distribuição, sendo proibida a comercialização dos produtos por ele distribuídos 14,15,16,17. Portanto, este presente estudo tem o objetivo de identificar as dificuldades encontradas no aleitamento materno entre mães e bebês a termo do BLH-HRT-DF. METODOLOGIA A pesquisa foi aprovada sob o número 044/2011, pela Comissão Nacional de Ética e Pesquisa CONEP, criada através da Resolução 196/96 e atuante conjuntamente com o Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado e Saúde do Distrito Federal (CEP SES-DF). A pesquisa foi realizada no BLH- HRT-DF. Como critério de inclusão, participaram deste estudo 3 díades ( mãe e bebê), sendo os RNs com idade gestacional de 37 a 41 semanas, independente do gênero, bebês considerados normais no que se refere ao desenvolvimento neuropsicomotor e metabólico, que

nasceram na rede pública ou privada e que foram atendidos pela equipe multidisciplinar do BLH-HRT no ano de 2010. As mães concordaram com a sua participação e a dos bebês no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos da pesquisa as mães e seus bebês que não concordaram em participar da pesquisa; os lactentes de idade gestacional abaixo de 37 semanas e os acima de 41 semanas e 6 dias; os bebês que apresentaram alguma malformação craniofacial, doenças neurológicas, síndromes, doenças metabólicas e cardiopatas. A amostra foi selecionada de forma randomizada e retrospectiva do ano de 2010. Os dados foram coletados por meio de uma ficha de evolução, na qual estava relatada a história clínica da mãe e do bebê, padronizada pela Secretaria de Estado de Saúde do DF e rotineiramente utilizada pelo BLH do HRT. Foi analisado, além do atendimento fonoaudiológico, o atendimento da equipe multidisciplinar composta por pediatra, enfermeiro, técnicos de enfermagem e psicólogo. As fichas de evolução das díades foram analisadas após a alta do BLH. O presente estudo não acarretou riscos para a integridade física e mental dos participantes e seus responsáveis. Uma vez que a coleta de dados foi realizada apenas pela análise das fichas de evolução do BLH-HRT, não necessitando de nenhum procedimento que levasse ao risco de morte dos integrantes. A pesquisa contribuiu para a identificação das dificuldades encontradas na amamentação do RN a termo do BLH-HRT-DF e para o aprimoramento dos profissionais que atuam na área do aleitamento materno, na busca de melhores soluções para as dificuldades encontradas na amamentação. Promoção e incentivo na realização de projetos em aleitamento materno.

RESULTADOS PRIMEIRO CASO Tabela 1: Características do lactente Data de nascimento 8/04/2010 Data da alta hospitalar 9/04/2010 Data do primeiro atendimento no BLH 3/05/2010 Peso de nascimento Peso da alta hospitalar Peso do primeiro dia de atendimento no BLH 3380 g 3080g 3480g Idade gestacional Idade no momento do primeiro atendimento 39 semanas e 6 dias 25 dias Chegou ao BLH em uso de mamadeira Chegou ao BLH em uso de chupeta Chegou ao BLH com complemento/ quantidade sim não 90 ml Duração do acompanhamento ao BLH Equipe multidisciplinar Idade aproximada no momento da alta Peso no momento da alta 87 dias / 24 atendimentos Fonoaudióloga, enfermeira, técnicas de enfermagem e pediatra 3 meses e 20 dias 4970g

Situação no momento da alta Seio materno e complemento de leite humano materno A Tabela 1 mostra a situação do bebê do primeiro caso, no momento da admissão ao BLH. Constatou-se que com 25 dias de vida, o lactente ganhou em média 400g ou aproximadamente 16g/dia, sendo oferecido em média 90 ml de leite artificial na mamadeira. É importante ressaltar que nesse tempo, o bebê estava em uso de mamadeira e apenas após esse período os pais procuraram ajuda ao BLH. Na avaliação da mamada, observou-se movimentos inadequados de mandíbula-movimentos exagerados de mandíbula; movimentos inadequados de língua- língua levemente posteriorizada e sem canolamento; força de sucção fraca; forma incorreta de abocanhar a aréola- pega incorreta; movimentos mandibulares de mastigação do mamilo- padrão mordedor. No momento da alta do BLH, a criança ganhou em média 1590g em 87 dias. Na mamada, ainda apresentava esporadicamente padrão mordedor, porém com movimentos mais organizados de mandíbula; língua com postura adequada e canolada; a pega ao seio, às vezes abocanhava apenas o mamilo. Teve alta em seio materno, com complemento de leite humano ordenhado (LHO), oferecido pela técnica da translactação. Tabela 2: Características materna Idade Escolaridade Realizou pré-natal Local do parto Tipo do parto Número de gestações 27 anos Superior completo Sim Rede particular normal Duas, e um filho

Rede social Amamentou filho anterior Teve problemas com as mamas Produção de leite Aspectos emocionais e psicológicos Medicação Técnicas facilitadoras Apoio do companheiro Não (o primeiro foi a óbito com 11 dias de vida na UTI) Mamilos hiperemiados e sensíveis Mãe relata ter pouco leite insegura e com muitas dúvidas ansiolítico Sucção digital e translactação Tabela 2 aponta para uma mãe insegura e com muitas dúvidas a respeito da amamentação e de sua produção de leite. Primeiro filho foi a óbito com 11 dias de vida, fato que justificava e contribuiu para esses aspectos emocionais. Foi prescrito um ansiolítico, na tentativa de minimizar tais aspectos. Orientada a técnica de sucção digital e translactação para ser realizada no bebê; massagem das mamas e ordenha do leite materno anterior para oferecer como complemento alimentar e melhora na produção de leite; além de orientação quanto ao posicionamento e pega adequada do lactente ao seio materno. No momento da alta, mãe mais tranqüila e segura quanto à produção de leite e técnicas de amamentação. SEGUNDO CASO Tabela 3: Características do lactente Data de nascimento 28/05/2010 Data da alta hospitalar 29/05/2010 Data do primeiro atendimento no BLH 30/07/2010

Peso de nascimento Peso da alta hospitalar Peso do primeiro dia de atendimento no BLH 3350g 3125g 3320g Idade gestacional Idade no momento do primeiro atendimento 38 semanas e 5 dias 2 meses e 2 dias Chegou ao BLH em uso de mamadeira Chegou ao BLH em uso de chupeta Chegou ao BLH com complemento/ quantidade Não, mãe relata oferecer leite de soja na colher Sim Sim/ não há relato da quantidade Duração do acompanhamento ao BLH Equipe multidisciplinar Idade aproximada no momento da alta Peso no momento da alta Situação no momento da alta 41 dias/ 13 atendimentos Fonoaudióloga, enfermeira, técnicas de enfermagem e pediatra 3 meses e 8 dias 4505g Seio materno e complemento de leite artificial A Tabela 3 indica os aspectos relacionados ao lactente do segundo caso. No momento da admissão ao BLH, é importante ressaltar a procura tardia ao apoio a amamentação, lactente com 2 meses e 2 dias e com 30g a menos ao peso de nascimento. Desnutrido e desidratado, durante 15 dias a mãe ofereceu leite de soja na colher, utilizava chupeta. Na avaliação da mamada, observou-se movimentos inadequados de mandíbula-movimentos exagerados de mandíbula; movimentos inadequados de

língua- língua posteriorizada e sem canolamento; força de sucção fraca; forma incorreta de abocanhar a aréola- pega incorreta; movimentos mandibulares de mastigação do mamilo- padrão mordedor. Na alta foi constatado que bebê manteve os mesmos parâmetros de sucção detectados durante o processo do tratamento, sem muita evolução. Ainda percebiase alternância de movimentos inadequados de mandíbulas com os movimentos adequados; força de sucção fraca; pega incorreta ainda persistia em alguns momentos; Ganho de peso de 1155g em 41 dias de atendimento no BLH. Díade recebe alta com lactente em seio materno e 70 ml de complemento de leite artificial. Tabela 4: Características materna Idade Escolaridade Realizou pré-natal Local do parto Tipo do parto Número de gestações Rede social Amamentou filho anterior Teve problemas com as mamas Produção de leite Aspectos emocionais e psicológicos Medicação 28 anos Superior completo Sim Rede particular Cesárea Uma Apoio do companheiro É o primeiro filho Mamilo hiperemiado, sensível e dolorido Sim Insegura Ansiolítico

Técnicas facilitadoras Sucção digital, finger feeding e translactação De acordo com a tabela 4, mãe queixava-se de sensibilidade e dor no mamilo esquerdo pelo mau posicionamento do bebê ao seio e pelo padrão de sucção inadequado. Orientado a técnica de sucção digital, finger feeding e translactação para ser realizado no bebê. Foi ressaltado, aos pais, que a técnica do finger feeding deveria ser usada por pouco tempo, a fim de prevenir, de acordo com Sanches 12, o risco de interferência na aprendizagem correta da ordenha para a amamentação, além do reforço de padrões inadequados de sucção e possíveis disfunções orais. Orientado, também, massagem nas mamas e ordenha do leite anterior para oferecer como complemento alimentar e para melhora da produção de leite; posicionamento e pega adequada do lactente ao seio materno. Mãe recebe alta com bebê ao seio e 70 ml de leite artificial. A criança não apresentava sucção efetiva para permanecer apenas no seio materno; recebia complemento de leite artificial, pois a mãe não conseguia ordenhar todo o leite suficiente que o lactente necessitava. TERCEIRO CASO Tabela 5: Características do lactente Data de nascimento 19/07/2010 Data da alta hospitalar 21/07/2010 Data do primeiro atendimento no BLH 28/07/2010 Peso de nascimento 3345g

Peso da alta hospitalar Peso do primeiro dia de atendimento no BLH 3060g 3160g Idade gestacional Idade no momento do primeiro atendimento 40 semanas e 2 dias 9 dias Chegou ao BLH em uso de mamadeira Chegou ao BLH em uso de chupeta Chegou ao BLH com complemento/ quantidade Não há relato sim Não há relato Duração do acompanhamento ao BLH Equipe multidisciplinar Idade aproximada no momento da alta Peso no momento da alta Situação no momento da alta 38 dias/11 atendimentos Fonoaudióloga, enfermeira, técnicas de enfermagem e pediatra 1 mês e 3 dias 4060g Seio materno exclusivo A tabela 5, mostra os aspectos do lactente do terceiro caso. Demonstra que em 9 dias de vida, o bebê apresentava 185g a menos ao peso de nascimento. Utilizava chupeta. Na mamada, avaliou-se movimentos inadequados de língua- língua posteriorizada e sem canolamento; forma incorreta de abocanhar a aréola- pega incorreta e movimentos mandibulares de mastigação do mamilo- padrão mordedor. Na alta do BLH, lactente apresentava esporadicamente movimentos inadequados de mandíbulas - padrão mordedor; língua ainda levemente posteriorizada, com melhoras após treino oral; evolução no abocanhamento da

aréola e posição do bebê ao seio. Ganho de peso de 715g em 38 dias recebe alta em seio exclusivo, ou seja, recebendo apenas leite direto do peito. Tabela 6: Características materna Idade Escolaridade Realizou pré-natal Local do parto Tipo do parto Número de gestações Rede social Amamentou filho anterior Teve problemas com as mamas Produção de leite 31 anos Superior completo Sim Rede particular cesárea uma Não há relato É o primeiro filho Mamilos fissurados, monilíase no seio direito Sim Aspectos emocionais e psicológicos Medicação Técnicas facilitadoras Inseguras e muitas dúvidas antifúngico Sucção digital, translactação e copo A tabela 6, refere-se aos aspectos maternos do terceiro caso. Mãe relatava muita dificuldade em amamentar, insegura com muitas dúvidas. Dependente dos profissionais do BLH apresentava ambos os mamilos fissurados e com boa produção de leite. Diagnosticado e tratado monilíase na mama direita.

Orientado a técnica de sucção digital, translactação e copo. Orientado oferecer o complemento no copo, como forma de alívio e descanso da mama direita, mãe se queixava de muita dor ao amamentar. Além da massagem ao seio e ordenha do leite anterior; orientou-se posicionamento e pega adequada do lactente ao seio materno. Na alta do BLH, ao amamentar, mãe conseguia oferecer a mama direita com menos dor, mais tranqüila e segura. DISCUSSÃO Amamentação é um momento único e especial na vida da mãe e do bebê. Sabe-se que amamentar, muitas vezes, não é um processo que ocorre de forma natural e prazerosa. A dificuldade inicial do processo de alimentação, quando não trabalhada, pode acarretar o desmame precoce. Visando identificar e descrever as dificuldades encontradas na amamentação com mães e bebês a termo, e na identificação da díade que obteve sucesso no aleitamento materno, após a intervenção da equipe multidisciplinar, o presente estudo destaca algumas considerações. Na avaliação das mamadas observou-se que em todos os casos, os bebês apresentaram língua posteriorizada, sem canolamento, movimentos mandibulares de mastigação no mamilo-padrão mordedor e forma incorreta de abocanhar o mamilo- pega incorreta. Em um estudo realizado por Sanches 18, com 400 RNs a termo, saudáveis avaliados nas primeiras 24-48 horas, 134 (33%) apresentaram mamadas insatisfatórias, sendo 95 (23%) dos lactentes com padrão mordedor, 69 (17%) dos bebês com língua pouco posteriorizada e sem canolamento e 14 casos (3%) com língua totalmente posteriorizada. Bebês a termo saudáveis e sem intercorrências clínicas podem apresentar disfunções motoras orais, consequente de imaturidade neurológica, características anatômicas individuais, fatores iatrogênicos, como o uso de bicos artificiais 9,12,19,20,21,22. Nesta pesquisa, todos os casos ofereceram mamadeira ou chupeta, com menos de 1 mês de idade, por pelo menos uma vez. Sendo que nos três casos, os bebês apresentaram alterações orais; no caso 1, a mãe relatava ter pouco leite ; no caso 2, a díade teve alta com aleitamento materno misto.

Há vários estudos sobre o uso de chupeta e mamadeira e suas consequências com o aleitamento materno. De acordo Howard et al 23, pesquisa realizada nos Estados Unidos, no estado de Nova York, com 265 crianças prospectivamente, mostrou que 68% das mães introduziram a chupeta com menos de 6 semanas de idade e que as mães tinham tendência de amamentar menos vezes por dia, e apresentavam mais queixas sobre a amamentação e a insuficiência de leite. No Brasil, em Pelotas, Victora et al 24, avaliaram 249 crianças que ainda estavam amamentando com 1 mês de idade. O uso de chupetas foi de 67% com um mês de idade e 80% com 3 meses de idade. O risco de desmame entre 1 e 24 meses era maior para as crianças que usavam chupetas com um mês de idade. E as crianças com seis meses de idade ou mais, a possibilidade de estarem desmamadas era maior naquelas que usavam chupetas. Este contato precoce com os bicos artificiais sejam mamadeira, chupeta ou protetores de mamilos denomina-se confusão de bicos, ou seja, a dificuldade do bebê em realizar a configuração oral correta para uma pega e ordenha adequada, devido à habilidade limitada do neonato em adaptar-se a diversas configurações orais 25. Nos dois primeiros casos as mães apresentaram mamilos hiperemiados, sensíveis e dolorosos ao amamentar, no terceiro caso ambos os seios encontravase com fissuras, sendo o seio direito diagnosticado monilíase mamilar. Ao avaliar 30 mães e seus bebês a termo, sem intercorrências clínicas ou malformações que dificultassem o aleitamento materno, Andrade e Gulo 10, perceberam que mães com fissura mamilar estavam associadas com lactentes com alguma alteração no padrão oral. As principais alterações orais achadas foram às inadequações dos lábios e músculos orbiculares orais, que não permitia abocanhar o mamilo adequadamente, sendo a causa maior para os traumas dos mamilos, os movimentos de mastigação do mamilo. Outro estudo realizado por Frota e Marcopito 26, entrevistaram 476 mães e detectaram que das dificuldades iniciais encontradas para amamentar, 51 (28,5%) mães relataram problemas com os mamilos, 40 (22,3%) seguida de dor, 35 mães (19,5%) com fissuras mamilares, 24 (13,4%) ausência de leite, oito (4,5%) com mastite e outros motivos em 21(11,8%) mães.

Nesse mesmo estudo acima, observaram-se que 117 mães amamentaram exclusivamente ao seio, sendo 35 adolescentes (14,8%), com média de idade de 17,5 anos e 82 adultas (34,3%), com média de idade de 26,9 anos. Já a incidência de desmame até o momento da entrevista foi de 68 (28,7%) mães adolescentes e 54 (22,6%) adultas. Sendo a porcentagem para o desmame maior em adolescentes comparadas às adultas. No presente estudo, as mães apresentaram a mesma faixa etária, de 27 a 31 anos, considerando-se adultas. E, com todas as dificuldades que a amamentação demonstrou ser para essas mulheres, as mesmas acreditaram no aleitamento materno, mesmo que não fossem exclusivos (caso 2), entenderam a importância de se amamentar. Segundo a Organização Mundial da Saúde 27, o aleitamento materno exclusivo é quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. E o aleitamento materno misto ou parcial, quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. Nos sujeitos apresentados neste estudo, observou-se que, no momento da alta, no primeiro caso, o lactente estava em aleitamento materno exclusivo (seio e LHO), sendo atendido pelo BLH com 25 dias de vida; no segundo caso, em aleitamento materno misto (seio e leite artificial), com a primeira visita em 42 dias de vida e no terceiro caso, alta em seio exclusivo (seio) e com a primeira consulta aos 9 dias de idade. No primeiro caso, apesar do bebê estar em seio exclusivo, necessitava receber além de leite direto da mama, o ordenhado pela própria mãe, pois não apresentava sucção eficiente para um ganho de peso adequado. No segundo caso, a sucção também não era totalmente efetiva para a mamada somente no seio, recebia além do leite direto da mama outro tipo de leite como complemento. Apenas no ultimo caso, no momento da alta, o bebê já realizava uma sucção mais efetiva, em seio exclusivo sem necessidade de algum complemento. Esses dados mostram a importância da promoção do aleitamento materno em todos os momentos desde o pré-natal, pré-parto e nascimento. Os profissionais de saúde envolvidos na assistência a mulheres e crianças devem promover o aleitamento materno na sua forma mais ampla, através de ações objetivando a sensibilização, promoção, incentiva e apoio a esta prática 28. Os dados acima mostram como a assistência para essas mulheres falharam nos três momentos (pré-

natal, pré-parto e nascimento), comprovado pelas dificuldades apresentadas pela díade, questionamentos como o meu leite é fraco, dúvidas sobre a pega e a posição do bebê ao seio, utilização de bicos artificiais, introdução de leites artificiais, fissuras mamilares, falta de orientação quanto à ordenha do leite, entre outros. Considerando como sucesso, o aleitamento materno exclusivo, observa-se então, que o primeiro e terceiro caso alcançaram-no, diferente do segundo que não atingiu tal meta. No entanto, apesar do aleitamento misto caracterizado no segundo caso, a criança ainda recebeu leite materno, fato que permitiu ao bebê e a mãe receberem algum dos benefícios que a amamentação garante a díade. CONCLUSÃO Com este estudo conclui- se que as mães apresentaram dificuldades de entenderem que a amamentação é importante, não só para o desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios, mas também para a aprendizagem futura do bebê. Mães têm dúvidas a respeito de até quando amamentar e como fazer para não usar os bicos artificiais. Questionamentos como o meu leite é fraco, dúvidas sobre a pega e a posição do bebê ao seio, introdução de leites artificiais são freqüentes. São comuns as fissuras mamilares, monilíase mamilar, falta de orientação quanto à ordenha do leite, disfunções orais dos lactentes, insegurança, falta de confiança, entre outros. Estas foram às principais dificuldades e dúvidas encontradas na amamentação. Conclui-se ainda, que neste estudo, o atendimento precoce da díade foi um fator importante para o sucesso da amamentação. No primeiro caso, o atendimento ao BLH ocorreu após 25 dias de nascimento do bebê, com alta em seio materno e complemento de LHO; no segundo caso, após 64 dias de nascimento do lactente os pais procuraram auxílio do BL, a alta foi realizada com o bebê em seio materno mais 70 ml de leite artificial como complemento e no terceiro caso, o primeiro atendimento realizou-se com apenas 2 dias de vida da criança e a alta em seio materno exclusivo, sem necessidade de complementar com o LHO ou artificial. Esta pesquisa mostrou que quanto mais precoce o atendimento dessas mães e bebês, melhor o resultado na amamentação. E, quando as mães receberem as orientações adequadas durante o período gestacional, pós- parto e nascimento,

menores serão as dificuldades que a díade encontrará no aleitamento. Portanto, os profissionais de saúde necessitam de sensibilidade e conhecimento prévio na orientação e intervenção imediata e adequada na garantia do sucesso do aleitamento materno. REFERÊNCIAS 1. Akré J. Alimentação infantil: bases fisiológicas. São Paulo: IBFAN, Instituto de saúde de São Paulo; 1994. p.97. 2. Matuhara AM, Naganuma M. Manual instrucional para aleitamento materno de recém-nascidos pré-termo. Pediatria (São Paulo) 2006; 28(2): 81-90. 3. Bueno LGS, Teruya KM. Aconselhamento em amamentação e sua prática. J Pediatr (Rio J). 2004; 80(5Supl):S126-S130. 4. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar/ministério da Saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. Série A. Normas e Manuais Técnicos- Cadernos de Atenção Básica, n. 23.p.13-18. 5. Organização Mundial da Saúde. Evidências científicas dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno. Brasília: Organização Pan- Americana de Saúde; 2001. [Links] 6. Xavier C. Assistência à alimentação de bebês hospitalizados. In: Basseto MCA, Brock R, Wajnsztejn R. Neonatologia: um convite à atuação fonoaudiológica. São Paulo: Lovise; 1998.p.255-275. 7. Salcedo PHT. Trabalho fonoaudiológico específico em berçário com estimulação sensório-motor-oral. In: Oliveira ST. Fonoaudiologia hospitalar. São Paulo: Lovise; 2003.p.123-138.

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Alessandra Aline Lopes de Assis Silvestre, Pós-graduada em Audiologia pelo Centro Universitário Planalto do Distrito Federal UNIPLAN; Fonoaudióloga da UTI - Neonatal e do Banco de Leite Humano BLH do Hospital Regional de Taguatinga do Distrito Federal HRT-DF Lillian Christina Oliveira e Silva, Pós-graduada em Fonoaudiologia Hospitalar pela UNESA; Coordenadora do curso de pós- graduação em Fonoaudiologia Hospitalar pela PUC-Go/CEAFI. Maria Aparecida Sumã Pedrosa Carneiro, Especialista em Linguagem pelo CRFa; Pós graduada em Distúrbios da Comunicação pela Universidade do Sagrado Coração; Mestre em Psicologia pela Universidade Católica de Goiás.