Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista 2011 São Paulo, SP, 28 e 29 de Outubro de 2011 Intervenção Coronária Percutânea na Doença Coronária Multiarterial e no Tronco da Coronária Esquerda Não Protegido: O Estado da Arte em 2011 Dante Pazzanese J. Eduardo Sousa Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Hospital do Coração
Intervenção Coronária Percutânea na Doença Coronária Multiarterial e no Tronco da Coronária Esquerda Não Protegido: O Estado da Arte em 2011 J. Eduardo Sousa Sem conflito de interesses a declarar.
Doença Coronária Multiarterial e TCE Emprego dos Stents Farmacológicos O que Sabemos? registros unicêntricos registros multicêntricos estudos randomizados metanálise
DESIRE Registry - Hospital do Coração (Drug-Eluting Stents In the Real World) PI: J.Eduardo Sousa May 2002 June 2010 São Paulo, Brazil
DESIRE Registry Hospital do Coração Objectives The DESIRE Registry was conceived to evaluate the very long-term outcomes (up to 8 years), of a real world non-selected complex patients, treated with the market available DES.
2 0 1 1 Registro DESIRE : Desenho do Estudo Maio 2002 Maio 2011 População (n= 3.878 P) Implante do Stent Farmacológico Doses de ataque: AAS: 100 200 mg Clopidogrel: 300-600 mg Pós-procedimento: AAS: indefinitivamente Clopidogrel (75 mg): 12 m Seguimento Clínico*: 1, 6 e 12 meses e a partir de então anualmente *Consulta ou contato telefônico IP: J. EduardoSousa
2 0 1 1 Registro DESIRE : Indicações para SF n=3.878 Pacientes (%) 70 60 65.8 On-label (23%) Off-label (77%) 50 41.4 40.6 40 30 23 26.0 AI 32.9 28.6 26 25 20 10 15.4 IM 6 4.6 3 1.1 0
Angiographic Data: Multivessel Disease (856 P) 1,835 Treated Vessels; Implanted Stents 2,107 (# Stents/Patient: 2.4) Variables % Type C lesion Treated vessels - 2 vessels - 3 vessels Treated territories - RCA - LDA - CX - LMCA Ejection fraction (%) - > 55-30 54 Angiographic success 51.9 86.4 13.6 28.7 35.8 34.0 1.5 63.4 36.6 99.0
55 anos: TCE + CX 2 Stents Taxus 09/05/2005 2,5 x 8mm 3,5 x 12mm
55 anos: TCE + CX - 2 Stents Taxus Angiografia: 2 anos
Caso Clínico GTB, 77 anos, fem 01/10/2009 MID CD Ocluída MIE DA Ocluída
Caso Clínico GTB, 77 anos, fem 01/10/2009 TCE Não Protegido
Caso Clínico GTB, 77 anos, fem 01/10/2009 Implante do stent Cypher 3,0x13mm
FAV, 87 anos Síndrome Coronária Aguda - TCE 90%
FAV, 87 anos Síndrome Coronária Aguda - TCE 90% Pré-Dilatação
FAV, 87 anos Síndrome Coronária Aguda - TCE 90% Stent
FAV, 87 anos Síndrome Coronária Aguda - TCE 90% Pós-Stent
DESIRE Registry: Multivessel Disease (856 Pts.) Late Follow-up; up to 7 years Variables Nº Death - Cardiac - Non cardiac MI CVA New Revascularization - CABG - Stent Definite Thrombosis MACCE (D + MI + CVA + Revasc.) MACCE Free Survival 50 22 28 67 8 29 23 6 12 117 702 (856) % 5.9 2.6 3.3 8.0 0.9 3.5 2.7 0.8 1.4 17.3 82.0%
Conclusões A abordagem percutânea dos pacientes com doença coronária complexa (multiarteriais e TCE) deve ser individualizada. Considerar sempre se a técnica é factível, analisando presença de cálcio, tortuosidades, anatomia, tamanho do vaso e extensão das lesões. Avaliar riscos, benefícios, experiência da equipe, tendo em perspectiva os resultados dos ensaios clínicos pertinentes ao caso.
Doença Coronária Multiarterial e TCE Emprego dos Stents Farmacológicos O que Sabemos? CABG x PCI
New Era: CABG versus DES Randomized Trials, Multicenter Registries 2000 2009 Studies # Patient SYNTAX CARDIA FREEDOM Multicenter Registry 3,075 424 2,000 2,240 Total 7,739
The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery: The SYNTAX Study The 3-year Outcomes of SYNTAX Trial in the Subset of Patients with Left Main Disease Patrick W. Serruys, MD PhD Erasmus Medical Center On behalf of the SYNTAX Investigators 6:00-6:10PM, Sept 21, 2010 Featured Clinical Research I Conflicts of Interest: None
Cumulative Event Rate (%) All-Cause Death to 3 Years LM Subset CABG (N = 348) TAXUS (N = 357) P = 0.64 40 Before 1 year* 4.5% vs 4.2% P = 0.88 1-2 years* 1.9% vs 1.5% P = 0.68 2-3 years* 2.3% vs 1.8% P = 0.67 20 8.4% 0 0 12 24 Months Since Allocation 7.3% 36 Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population
Cumulative Event Rate (%) All-Cause Death/CVA/MI to 3 Years LM Subset CABG (N = 348) TAXUS (N = 357) P = 0.60 40 Before 1 year* 9.2% vs 7.0% P = 0.29 1-2 years* 2.8% vs 3.2% P = 0.76 2-3 years* 2.6% vs 3.0% P = 0.76 20 14.3% 13.0 0 0 12 24 Months Since Allocation 36 Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population
Conclusions For patients with left main disease: Revascularization with PCI has comparable safety and efficacy outcomes to CABG. PCI is therefore a reasonable treatment alternative in this patient population, in particular, when the SYNTAX score is low (< 22) or intermediate (23-32).
Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery in Left Main Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Data Davide Capodanno, Gregg W. Stone, Marie C. Morice, Theodore A. Bass, and Corrado Tamburino JACC 2011;58(14):1426-32
Studies Included in the Meta-Analysis Study/First Author Year PCI DES CABG LIMA to LAD, % LEMANS 2008 52 35 53 81 SYNTAX Left Main 2009 357 100 348 97 Boudriot et al 2010 100 100 101 99 PRECOMBAT 2011 300 100 300 94 Capodanno D et al. JACC 2011;58(14):1426-32
1-Year Outcomes in Left Main Patients Revascularized by PCI or CABG Endpoint PCI (n = 809) CABG (n = 802) Absolute Difference (95% CI) p Value MACCE 14.5 11.8 2.7 (0.6 to 6.0) 0.11 Death/MI/CVA 5.3 6.8-1.5 (-4.1 to 1.2) 0.26 Death 3.0 4.1-1.1 (-3.0 to 0.8) 0.29 MI 2.8 2.9-0.1 (-1.8 to 1.6) 0.95 CVA 0.1 1.7-1.6 (-2.9 to 0.6) 0.013 TVR 11.4 5.4 6.0 (3.3 to 8.7) <0.001 Capodanno D et al. JACC 2011;58(14):1426-32
Conclusions In patients wigh LMCA disease, PCI was associated with nonsignificantly different 1- year rates of MACCE, death, and MI, a lower risk of stroke, and a higher risk of TVR compared with CABG. Capodanno D et al. JACC 2011;58(14):1426-32
EXCEL: Study Design 4000 pts with left main disease SYNTAX score < 32 Consensus agreement by heart team Yes (N = 2500) R No (N = 1500) PCI and CABG registries (limited in-hosp data) PCI (Xience Prime) (N = 1250) CABG (N = 1250) Clinical follow-up: 30 days, 6 months, yearly through 5 years
FREEDOM (Valentin Fuster) Multivessel Cypher/Taxus - Stenting Vs. Surgery in Diabetics Eligibility: Type II DM patients with MV-CAD eligible for stent or surgery Exclude: Patients with acute STEMI, cardiogenic shock Randomized 1:1 MV-stenting With Cypher/Taxus-coating And ReoPro CABG With or without CPB All concomitant Meds shown to be beneficial are encouraged, including: Plavix, ACE inhibitors, b-blockers, statins etc PRIMARY: MACE/stroke at 12 months SECONDARY: 3-year & 5-year mortality; 1-, 3- & 5-year MACES
FREEDOM: 138 International Centers 1901 Randomized Patients: 04/2010 Countries North America - Canada - United States South America - Argentina - Brazil - Colombia - Mexico Europe - Czech Republic - France - Germany - Israel - Italy - Poland - Spain - Switzerland - UK Asia-Pacific - Australia - India - New Zealand Total # Centers 66 18 48 12 54 2 1 36 25 7 3 3 6 6 1 3 24 15 63 138 # Patients 704 344 360 520 63 366 19 72 481 31 70 94 16 51 95 99 6 19 196 80 80 36 1901
FREEDOM: Paciente Diabético Dante Pazzanese: 101 Casos Randomizados (26/04/2011) Variáveis Idade (anos) Sexo feminino (%) Insulina (%) Vasos tratados (%) - DA - CD - CX - DG Stent: Cypher/Taxus N = 52 62 34,6 30 38 31 27 4 Cirurgia N = 49 62 51 28 37 25 31 6
FREEDOM: Paciente Diabético Dante Pazzanese: 101 Casos Randomizados (26/04/2011) Stent (N = 52); Cirurgia (N = 44) Variáveis Stents Enxertos Stents (n) 175 - Stent/Paciente 3,36 - Stents - Cypher (%) - Taxus (%) Enxertos (n) Enxerto/Paciente - MIE - MID - Radial 59 41 - - - - - - - 118 2,68 39/44 (88%) 3/44 (7%) 1/44 (2%)
FREEDOM: Paciente Diabético Dante Pazzanese: 101 Casos Randomizados (26/04/2011) Variáveis Stent 52 P Cirurgia 44 P Evolução Tardia (anos) Óbitos IAM s/supra AVC Trombose do Stent Oclusão do Enxerto Nova Revascularização MACCE Média 3,5 (1-5) 1 (2,0%) 2 (3,8%) 1 (2,0%) 0-5 (9,6%) 9 (17,4%) Média 3,5 (1-5) 5 (11,5%) - 1 (2,2%) - 0 2 (4,4%) 8 (18,1%)
Conclusões Os stents farmacológicos (Sirolimus ou Paclitaxel) diminuíram significativamente as taxas de reestenose em diabéticos e, consequentemente, melhoraram a evolução clínica e os parâmetros angiográficos destes pacientes. Por outro lado, estudos multicêntricos mostraram que a cirurgia reduz a reintervenção de eventos cardíacos maiores em pacientes diabéticos quando comparada com os stents farmacológicos.
Conclusão: CABG X PCI Baseado nos dados disponíveis podemos destacar: A ICP com Stent Farmacológico se acompanha de menor número de AVCs, menor período de internação hospitalar e mostra-se eficaz para casos com lesão do tronco + acometimento de 1 vaso. A cirurgia implica em menor número de reintervenções e se recomenda, mais freqüentemente, em casos com lesões de tronco + lesões de 2 ou 3 vasos. Ambas as técnicas são, portanto, seguras e eficazes. Tanto o cardiologista clínico como o próprio paciente têm papel importante na escolha da técnica da resvascularização a ser empregada.
Doença Coronária Multiarterial e TCE Emprego dos Stents Farmacológicos Procedimentos Associados
PRM - Male 75 years old - 06/2005 Distal RCA (VP) Pre Post 1 Cypher Stent Saphenous Vein Bypass Graft AO-MG Pre Post 1 Cypher Stent
PRM - Male 75 years old - 06/2005 Carotid Artery Pre Post 1 Stent Renal Artery Pre Post 1 Stent
88 anos, 11/2009: Angina Instável Coronária Direita, Tronco da Coronária Esquerda Não Protegido Pré Pré
88 anos, 11/2009: Implante de 3 Stents Farmacológicos Implante do Balão Intra-aórtico; Coronária Direita (2 Stents Cypher ) Tronco da Coronária Esquerda (1 Stent Endeavor ) Pós Pós
88 anos, 11/2009: Implante de 3 Stents Farmacológicos Implante do Balão Intra-aórtico; Coronária Direita (2 Stents Cypher ) Tronco da Coronária Esquerda (1 Stent Endeavor ). 24/11/2009: Tratamento Percutâneo do Aneurisma Roto da Aorta Torácica Descendente Pré Pós
Tratamento Percutâneo da Doença Coronária Associado ao Implante de Prótese Aórtica
Dante Pazzanese Centro de Intervenções em Doenças Estruturais do Coração - CIDEC - Programa Corevalve / Edwards Sapien - Intervencionista Eduardo Sousa Alexandre Abizaid Dimytri Siqueira Manuel Cano Adriana Moreira Antonio Kambara Cardiologista Amanda Sousa Auristela Ramos Tomografia Ibraim Pinto Tiago Senra Anestesista Caetano Nigro Cirurgião L. C. Bento Souza Magaly Arrais Ecocardiografista Jorge Assef Rodrigo Barreto David Bihan
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Hospital do Coração Programa CoreValve / Edwards Sapien 17/07/2009 10/2011 Tipo de Prótese nº de casos CoreValve 62 Edwards Sapien 4 Total 66 Dante Pazzanese
Caso clínico LPA, 84 anos, masc 14/10/2009 MIE - DA
Caso clínico LPA, 84 anos, masc 14/10/2009 Ponte de safena Aorta- diagonalis
Caso clínico LPA, 84 anos, masc 14/10/2009 Artéria coronária esquerda Enxerto radial-mg1- Mg2 ocluído
Intervenção coronária percutânea p/ Cx - 15/outubro/2009 Pré Pós Cypher 3,0x8mm Cypher 2.5x18mm
Valvoplastia com balão
Posicionamento da prótese
Prótese liberada
Aortografia final
Caso Clínico - LPA, 84 anos, sexo masculino Pressões simultâneas VE-Ao VE Ao = sem gradiente sistólico
MPS, 80 anos, sexo feminino 29/10/2010 Implante do stent Liberté 3,5x12mm
MPS, 80 anos, sexo feminino 29/10/2010 Valvoplastia com balão
MPS, 80 anos, sexo feminino 29/10/2010 Prótese valvar aórtica Core Valve nº26
Conclusão Na prática rotineira dos dias atuais, a incorporação de procedimentos associados à ICP, para tratamento de: - estenoses carotídeas e/ou renais - aneurisma de aorta - estenose aórtica grave em idosos com sérias co-morbidades, enriquece sobremaneira a cardiologia intervencionista, que passa a oferecer alternativas seguras de recuperação a pacientes que perderam a oportunidade de tratamento cirúrgico.
Thank You!